SK- SK DALAM AKREDITASI NASIONAL

NO JENIS SK
1 SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan
2 Identifikasi Kebutuhan Masyarakat
3 Monitoring dan evaluasi
4 SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja
5 Koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan penyelenggaraan pelayanan

6 Kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di
Puskesmas.
SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko baik dalam pelaksanaan program maupun
7 pelayanan di Puskesmas
8 Penyelenggaraan program dan penyelenggaraan pelayanan
9 Tertib administratif, Pengembangan teknologi untuk mempercepat proses pelayanan.
10 Keluhan dan umpan balik dari masyarakat, pengguna pelayanan
11 SK Evaluasi Kinerja / Penilaian kinerja
12 SK Ka Puskesmas tentang tahapan untuk mencapai target
13 SK Ka Puskesmas tentang Stuktur organisasi Puskesmas
14 SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung jawab program Puskesmas (UKM, UKP )
15 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab program dan pelaksana kegiatan yang baru( Orientasi)
16 Mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan.
17 SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas
18 Pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh Penanggungjawab UKM dan Penanggung jawab UKP dalam
pelaksanaan tugas dan tanggung jawab
19 Pencatatan dan pelaporan.
20 Pemberdayaan masyarakat
21 Komunikasi dengan sasaran
22 SK Kepala Puskesmas tentang pendelegasian wewenang
23 Pengendalian dokumen dan rekaman
24 SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal
25 Kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap lingkungan
26 SK Kepala Puskesmas tentang Uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.
27
SK Kepala Puskesmas tentang ketersediaan data dan informasi di Puskesmas. (Persediaan data dan informasi)
28 SK Kepala Puskesmas tentang pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggung jawab
29 SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran kegiatan UKM dan pasien pengguna pelayana
Puskesmas
30 SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang peraturan internal
31 SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga
32 SK Kepala Puskesmas tentang Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
33 Monitoring kinerja pihak ketiga
34 SK Kepala Puskesmas tentang Uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang.
35 SK Kepala Puskesmas tentang Penanggungjawab kebersihan Puskesmas
36 SK Kepala Puskesmas tentang Penanggungjawab kendaraan
37 SK Kepala Puskesmas tentang Penanggung jawab manajemen mutu
38 SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu
39 Audit internal ( Audit Keuangan)
40 Rujukan
41 Mendapatkan asupan pengguna
42 Tindakan korektif dan preventif
43 SK Kepala Puskesmas tentang Rencana kegiatan UKM
44 SK Kepala Puskesmas tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan
45 SK Kepala Puskesmas tentang Media komunikasi
46 SK Kepala Puskesmas tentang Persyaratan kompetensi Penanggungjawab UKM Puskesmas
47 SK Kepala Puskesmas tentang Tujuan, sasaran, tata nilai tiap-tiap UKM
48 Pembinaan
49 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat.
50 Pelaksanaan SMD
51 SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas
52 SK Kepala Puskesmas tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program
53 SK Kepala Puskesmas tentang Pengelolaan dan pelaksanaan program
54 SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
55 SK Kepala Puskesmas tentang Hak dan kewajiban sasaran program
56 SK Kepala Puskesmas tentang Aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
57 SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja
58 SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan program
59 SK Kepala Puskesmas tetang pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja
60 SK Kepala Puskesmas tentang pembentukan tim Penanggulanggan HIV/AIDS
61 SK Kepala Puskesmas tentang Pelaksanaan PONED
62 Penanganan kasus-kasus yang boleh ditangani Puskemas
63 SK Kepala Puskesmas tentang pembentukan tim Penanggulanggan HIV/AIDS
64 SK Kepala Puskesmas tentang Ketentuan menerapkan DOTS di Puskesmas
65 Pendaftaran
66 Menilai kepuasan pelanggan
67 Identifikasi pasien
68 Penyampaian informasi
69 Alur pelayanan pasien
70 Kajian awal klinis
71 Pelayanan medis
72 Triase
73 Pembentukan tim interprofesi
74 Pemeliharaan Peralatan dan sarana
75 Sterilisasi peralatan
76 Penyusunan rencana layanan medis
77 SK Kepala Puskesmas tentang hak pasien untuk memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan
78 Layanan terpadu
79 Pemberian informasi ttg efek samping dan risiko pengobatan
80 Pendidikan/penyuluhan pasien
81 Informed consent
82 Penanganan pasien gawat darurat, risiko tinggi
83 Kewaspadaan universal
84 SK Kepala Puskesmas penanganan, penggunaan dan pemberian darah dan produk darah
85 Identifikasi dan penanganan keluhan

SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam medis semua tindakan dan
86 pengobatan yang diberikan pada pasien dan kewajiban perawat atau petugas kesehatan lain untuk
mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan yang tidak perlu
87 SK Kepala Puskesmas layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan
88 SK Kepala Puskesmas tentang hak menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
89 SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di puskesmas.
90 SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi
91 Tindakan pembedahan
92 Pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat inap
93 Asuhan gizi
94 SK tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien
95 SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia
96 SK Pelayanan di lua jam kerja
97 Kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
98 Pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, reagen, limbah
99 SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan lab
100 SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pem lab untuk pasien urgen (cito)
101 Pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
102 SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia
103 SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order)
104 Penyimpanan dan distribusi reagensia, pelabelan
105 SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan lab
106 SK Kepala Puskesmas pengendalian mutu laboratorium
107 SK Kepala Puskesmas tentang Pemantapan Mutu Eksternal (PME)
108 SK tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
109 Penerapan manajemen risiko lab
110 Orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja
111 SK Penanggung jawab pelayanan obat
112 SK tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
113 SK tentang pelayanan obat 24 jam
114 SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep
115 SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat
116
SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan menyediakan obat tetapi belum sesuai persyaratan
117 SK tentang peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
118 SK tentang peresepan psikotropika dan narkotika
119 SK penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
120 Penyimpanan obat
121 Pemberian obat dan informasi penggunaan obat
122 SK tentang penanganan obat kedaluwarsa/rusak
123 Pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD
124 SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
125 SK penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja.
126 SK tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik
127 SK tentang penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya
128 SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik
129 SK tentang persyaratan penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik
130 SK tentang ketentuan petugas yang menginterpertasi hasil pemeriksaan radio diagnostik
131 SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan radio diagnostik
132 SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan
133 SK tentang film, reagensi, dan perbekalan yang harus disediakan
134 SK tentang persyaratan penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik
135 SK tentang persyaratan pelaksana pelayanan
136 SK tentang standardiasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan
137 SK tentang akses terhadap rekam medis
138 SK pelayanan rekam medis dan metoda identifikasi
139 SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
140 SK penyimpanan rekam medis
141 SK tentang isi rekam medis
142 SK pemantauan lingkungan fisik puskesmas
143 SK tentang pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan
144 SK inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
145 SK pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
146 pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya
147 SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik puskesmas

SK Kepala Puskesmas tentang memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan
148 sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya
149 SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
150 SK Kepala Puskesmas tentang kewenangan
151 SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis
152 SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai persyaratan
153 SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.
154 SK tentang penanganan KTD, KPC, KNC.
155 SK tentang penerapan manajemen risiko klinis

156
SK tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya
157 SK tentang standar layanan klinis

158
SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam penyusunan standar pelayanan klinis
159 SK tentang indikator mutu layanan klinis
160 SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
161 SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien
162 SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
163 Ketetapan tentang petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan yang direncanakan
164 SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan
165 SK penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
 BAB
1.1.1.1
1.1.2.2 / 4.1.1.1
1.1.5.1/ 4.2.4.3
1.1.5.2/ 3.1.6.1 / 4.3.1.1
1.2.5.1
1.2.5.3

1.2.5.10 / 2.3.13.2

1.2.5.10
1.2.5.10
1.2.6.1
1.3.1.1 / 5.5.3.1
1.3.1.4
2.3.1.1
2.3.1.2 / 5.1.1.2
2.3.5.1 / 4.1.2.3/ 5.1.2.1

2.3.5.3
2.3.6.1
2.3.7.1

2.3.7.4
2.3.8.2
2.3.8.3 / 5.1.6.4
2.3.9.2
2.3.11.4
2.3.12.1
2.3.13.1
2.3.15.2/ 2.3.16.1

2.3.17.1
2.3.17.1
2.4.1.1/ 2.4.1.3

2.4.2.1
2.5.1.1
2.5.1.1
2.5.2.2
2.6.1.1
2.6.1.6
2.6.1.8
3.1.1.1
3.1.1.4
3.1.4.1
3.1.4.5
3.1.5.1
3.1.6.3
4.1.1.1
4.2.4.1
4.2.6.1
5.1.1.1
5.1.3.1
 5.1.4.1

5.1.6.1
5.1.6.3
5.3.3.1
5.4.2.1
5.5.1.1
5.5.2.1
5.7.1.1
5.7.2.1
6.1.1.2
6.1.1.3
6.1.5.1
6.1.9.2
6.1.8.2
6.1.8.7
6.1.9.2
6.1.10.1
7.1.1.1
7.1.1.5
7.1.1.7
7.1.2.3
7.1.4.1
7.2.1.1
7.2.1.3
7.2.3.1
7.3.1.2
7.3.2.2
7.3.2.2
7.4.1.1
7.4.2.4
7.4.3.1
7.4.3.5
7.4.3.7 / 7.8.1.1
7.4.4.1
7.6.2.2
7.6.2.5
7.6.3.1
7.6.5.1
7.6.6.1

7.6.6.2
7.6.7.1
7.7.1.1
7.7.1.2
7.7.2.2
7.9.1.1
7.9.3.1
7.10.1.2
8.1.1.1
8.1.2.5
8.1.2.7
8.1.2.9
8.1.3.1
8.1.3.1
8.1.4.1
8.1.5.1
8.1.5.2
8.1.5.3
8.1.6.1
8.1.7.1
8.1.7.5
8.1.8.4
8.1.8.5
8.1.8.6
8.2.1.3
8.2.1.4
8.2.1.5
8.2.2.1
8.2.2.2

8.2.2.3
8.2.2.4
8.2.2.7
8.2.2.8
8.2.3.1
8.2.3.3
8.2.3.6
8.2.4.2
8.2.5.3
8.2.6.1
8.3.1.1
8.3.2.4
8.3.3.1
8.3.3.2
8.3.3.3
8.3.3.4
8.3.4.1
8.3.6.1
8.3.7.1
8.3.7.2
8.4.1.1
8.4.2.1
8.4.3.1
8.4.3.2
8.4.3.3
8.4.4.1
8.5.1.1
8.5.1.4
8.5.2.1
8.5.2.2
8.5.2.3
8.5.3.2

8.6.1.1
8.6.2.2
8.7.1.2
8.7.2.3
8.7.4.2
9.1.1.1
9.1.1.6
9.1.1.8

9.1.2.3
9.2.2.1

9.2.2.3
9.3.1.1
9.3.1.2
9.4.1.1
9.4.1.2
9.4.1.6
9.4.1.7
9.4.4.1
 KERANGKA ACUAN AKREDITASI NASIONAL

NO KERANGKA ACUAN BAB

1 Program orientasi 2.3.5.2

2 penilaian akuntabilitas Penanggung jawab program dan Penanggung jawab pelayanan 2.3.9.1
3 Kaji banding 3.1.7.1
5 Kebutuhan masyarakat/sasaran program 4.1.1.2
6 Memperoleh umpan balik (asupan) pelaksanaan kegiatan UKM 4.1.2.1
7 Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas 5.1.2.2
8 Kerangka acuan pembinaan 5.1.4.2
9 Kerangka acuan kegiatan program 5.1.4.4
10 Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor 5.1.4.6
11 Kerangka acuan pemberdayaan masyarakat 5.1.6.2
12 Kerangka acuan tiap-tiap UKM 5.2.1.4
13 Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor 5.4.1.4
14 Kerangka acuan penilaian kinerja 5.6.3.2
15 Kerangka acuan pelaksanaan program KIA 6.1.7.4
16 Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat 7.2.3.2
17 Kerangka acuan pelatihan 7.3.1.4
18 Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium 8.1.8.1/ 2
19 Kerangka acuan program radiasi 8.3.2.1
20 Kerangka acuan atau panduan program pemeliharan peralatan radiologi 8.3.5.1
21 Kerangka acuan keselamatan pasien 9.1.1.10
22 Kerangka acuan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien 9.1.3.2
 NOTULEN - NOTULEN AKREDITASI NASIONAL

NO NOTULEN BAB
1 Penyusunan RUK/RPK mempertimbangkan informasi kebutuhan masyarakat 1.1.1.5

penyusunan perencanaan Puskesmas: keselarasan rencana dengan informasi

2 1.1.1.6
kebutuhan harapan masyarakat, serta visi, misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas

3 Pembahasan mendapatkan umpan balik 1.1.2.1

4 Analisis umpan balik masyarakat 1.1.2.2
5 Hasil identifikasi dan Tindak lanjut peluang pengembangan 1.1.3.1
6 Lintas sektor dan lintas program 1.1.4.3
7 Analisis terhadap hasil monitoring dan tindak lanjut 1.1.5.3

8 Revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan program berdasar hasil monitoring 1.1.5.4

Hasil evaluasi dan tindaklanjut terhadap penyampain informasi kepada masyarakat,

9 1.2.2.2
sasaran kegiatan UKM, lintas program, lintas sektor
Hasil evaluasi tentang akses masyarakat terhadap pelayanan puskesmas baik UKM
10 1.2.3.1
maupun UKP
11 Hasil evaluasi tentang kemudahan untuk memperoleh pelayanan yang dibutuhkan 1.2.3.2
pelaksanaan evaluasi bahwa penyelenggaraan pelayanan Puskesmas memudahkan
12 1.2.3.4
akses masyarakat terhadap Puskesmas

13 pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan akses 1.2.3.5

14 Penyusunan Jadual 1.2.4.2
Hasil kajian terhadap masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan program dan
15 1.2.5.3
pelayanan di Puskesmas
Hasil kajian da tindak lanjut thd masalah-masalah yang potensial terjadi dalam
16 1.2.5.4
penyelenggaran pelayanan
17 Rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik 1.2.6.2
18 Hasil penilaian kinerja 1.3.1.2
19 Hasil analisis penilaian kinerja 1.3.1.3
20 Tindak lanjut penilaian kinerja untuk perbaikan kinerja 1.3.1.4
21 Pembinaan, komunikasi dan koordinasi dengan pihak-pihak tekait 2.3.10.3
22 Hasil evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut 2.3.10.4
23 manajemen risiko 2.3.13.2
24 Peningkatan mutu dan kinerja puskesmas. 3.1.1.3
25 Kebijakan mutu 3.1.1.4
26 pertemuan tinjauan manajemen 3.1.2.2
rapat atau catatan yang menunjukkan adanya penjaringan aspirasi atau inovasi dari
27 3.1.3.3
pihak terkait.
28 Pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai 3.1.6.5
29 Analisis hasil kaji banding 3.1.7.4
30 Rencana tindak lanjut kaji banding 3.1.7.5
31 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan kegiatan kaji banding 3.17.6
32 kebutuhan masyarakat/sasaran program 4.1.1.2
33 Rencana kegiatan UKM 4.1.1.4
Pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, dan
34 4.1.1.5
sasaran
35 Koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas sektor 4.1.1.6
36 Perbaikan rencana pelaksanaan kegiatan UKM 4.1.2.4
37 Identifikasi masalah, perubahan regulasi, dsb 4.1.3.1
38 Identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif 4.1.3.2
 pembahasan melalui forum-forum komukasi dengan masyarakat, sasaran kegiatan
39 4.1.3.3
UKM, lintas program, lintas sektor
40 Perbaikan inovatif, evaluasi 4.1.3.4
41 Pelaksanaan sosialisasi 4.1.3.5
42 Pelaksanaan sosialisasi 4.2.1.3
43 Kegiatan UKM Puskesmas 4.2.1.4
44 Pelaksanaan penyampaian informasi Toma, Kelompok masyarakat 4.2.2.1
45 Pelaksanaan penyampaian informasi lintas program 4.2.2.2
46 Pelaksanaan penyampaian informasi lintas sektor 4.2.2.3
47 Pelaksanaan evaluasi 4.2.2.4
Tindak lanjut evaluasi tentang metoda dan tehnologi dalam pelaksanaan kegiatan
48 4.2.3.2
UKM
49 Kesepakatan bersama sasaran program atau masyarakat 4.2.4.1
50 Kesepakatan bersama dengan lintas program dan lintas sektor 4.2.4.2
51 Hasil monitoring 4.2.4.3
52 Hasil evaluasi dan tindak lanjut 4.2.4.4
53 Identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan program 4.2.5.1
54 Pelaksanaan analisis masalah dan hambatan dan tindak lanjut 4.2.5.2
55 Pencapaian indikator pencapaian program 4.3.1.3
56 Pelaksanaan tindak lanjut indikator pencapaian program 4.3.1.4
57 Evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai 5.1.3.3
58 Pelaksanaan pembinaan 5.1.4.1
59 Identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UK 5.1.5.1
60 Hasil analisis risiko 5.1.5.2
61 Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasis risiko 5.1.5.4
62 Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko 5.1.5.5
63 Hasil kajian kebutuhan masyarakat 5.2.2.1
64 Hasil kajian kebutuhan sasaran 5.2.2.2
65 Hasil analisis kajian kebutuhan masyarakat dan kajian kebutuhan sasaran 5.2.2.3
66 RPK Puskesmas 5.2.2.4
67 Hasil monitoring 5.2.3.1
68 Pembahasan hasil monitoring RTL dan TL ) 5.2.3.3
69 Sosialisasi urairan tugas pada lintas program 5.3.1.7
70 Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas 5.3.2.1
71 Tindak lanjut hasil monitoring uraian tugas. 5.3.2.4
72 Kajian ulang dan Hasil tinjauan ulang uraian tugas 5.3.3.2
73 Uraian tugas yang direvisi 5.3.3.3
74 Identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing 5.4.1.1
75 Pertemuan lintas program dan lintas sektor 5.4.1.5
76 Komunikasi lintas program dan lintas sektor 5.4.2.2
77 Pelaksanaan koordinasi 5.4.2.3
78 Hasil evaluasi koordinasi lintas program dan lintas sektor (RTL dan TL ) 5.4.2.4
79 Hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas 5.5.2.1
80 Hasil monitoring dan evaluasi thd kebijakan dan prosedur monitoring 5.5.2.4/ 5
81 Rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut hasil monitoring 5.6.1.2
82 Pelaksanaan kajian pencapaian kinerja 5.6.2.2
83 Penilaian kinerja 5.6.2.5
84 Hasil penilaian kinerja 5.6.3.1
85 Sosialisasi hak dan kewajiban sasaran 5.7.1.2
86 Aturan, tata nilai, dan budaya dalam penyelenggaraan program 5.7.3.3
87 Tindak lanjut pelaksanaan tidak sesuai dengan aturan, tata nilai, dan budaya 5.7.3.4
88 Kegiatan penggalangan komitmen 6.1.1.1
89 Perbaikan kinerja UKM Puskesmas 6.1.1.5
90 Inovasi program atas masukan pelaksana, lintas program, lintas sektor 6.1.1.6
 91 Pembahasan kinerja dan upaa perbaikan kinerja 6.1.2.1
92 Rencana perbaikan kinerja berdasar hasil monitoring 6.1.2.4
93 Pelaksanaan perbaikan kinerja 6.1.2.5
94 Pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja yang melibatkan lintas program dan lintas te 6.1.3.1
95 Saran inovatif dari lintas program dan lintas sektor 6.1.3.2
96 Keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja 6.1.3.3
97 Keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja 6.1.3.4
98 Pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM, sasaran untuk memperoleh masukan 6.1.4.2
99 Sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja program ke lintas program dan lintas sektor 6.1.5.3
100 Rencana kajibanding pelaksanaan UKM Puskesmas 6.1.6.1
101 Instrumen kajibanding 6.1.6.2
102 Rencana perbaikan pelaksanaan program berdasar hasil kajibanding 6.1.6.4
103 Hasil evaluasi kegiatan kajibanding 6.1.6.6
104 Perencanaan Program penanggulangan HIV/AIDS di Puskesmas 6.1.9.1
105 upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan 7.1.5.2
106 Hasil evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat terhadap formularium 8.2.1.7
107 Hasil evaluasi dan tindak lanjut evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium 8.2.1.8
108 Hasil evaluasi dan tindak lanjut penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis 8.7.2.1
109 Monitoring indikator mutu klinis 9.1.1.4
110 Tindak lanjut KTD, KPC, KNC 9.1.1.7
111 Tindak lanjut dan evaluasi keselamatan pasien 9.1.1.10
112 Peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien 9.1.3.2
113 Evaluasi dan tindak lanjut peningkatan mutu dan keselamatan pasien 9.1.3.3
Keterlibatan kepala puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan prioritas
114 9.2.1.4
pelayanan yang akan diperbaiki
115 Penyusun rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas 9.2.1.5
Monitoring dalam pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pelayanan klinis
116 9.2.1.6/7
yang prioritas
117 Monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis 9.3.1.3/ 4
Evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan
118 9.4.3.2
keselamatan pasien
 SPO - SPO AKREDITASI NASIONAL

NO SPO BAB

1 SOP identifikasi kebutuhan masyarakat dan tanggap masyarakat terhadap mutu

pelayanan. 1.1.2.2
2 SPO Monitoring 1.1.5.1
3 SPO koordinasi dan integrasi penyelenggaraan UKM dan UKP 1.2.5.1
4 SPO tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-masalah yang
potensial terjadi dalam proses penyelnggaraan pelayanan. 1.2.5.3
5 SOP koordinasi dalam pelaksanaan program 1.2.5.9
6 SOP tentang penyelenggaraan program 1.2.5.10
7 SOP tentang penyelenggaraan pelayanan 1.2.5.10
8 SOP tentang tertib administratif, Pengembangan teknologi untuk mempercepat
proses pelayanan. 1.2.5.10
9 SPO keluhan dan umpan balik dari masyarakat, pengguna pelayanan 1.2.6.1
10 SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan Penanggung jawab 1.3.1.1
11 SPO komunikasi dan koordinasi 2.3.1.1
12 SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan. 2.3.5.3
13 SPO tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas 2.3.6.2
14 SPO ttg peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas 2.3.6.3
15 SPO tentang penilaian kinerja apakah sesuai dengan visi, misi, tujuan, tata 2.3.6.4
nilai Puskesmas
SPO pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh Penanggungjawab
16 UKM dan Penanggung jawab UKP dalam pelaksanaan tugas dan tanggung 2.3.7.1
jawab
17 SPO penilaian kinerja 2.3.7.2
18 SPO pencatatan dan pelaporan 2.3.7.4
19 SPO pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan
kegiatan Puskesmas baik UKM maupun UKP 2.3.8.2
20 SPO Komunikasi dengan sasaran dan masyarakat 2.3.8.1
21 SOP tentang penilaian akuntabilitas Penanggung jawab program dan Penanggung
jawab pelayanan. 2.3.9.1
22 SOP pendelegasian wewenang 2.3.9.2
23 SPO umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggungjawab dan
kepada Kepala Puskesmas untuk perbaikan kinerja 2.3.9.3
24 SPO Pembinaan, komunikasi dan koordinasi dengan pihak-pihak tekait 2.3.10.3
25 SPO evaluasi peran pihak terkait 2.3.10.4
26 SPO-SPO pelaksanaan kegiatan UKM dan kegiatan UKP 2.3.11.3
27 SPO pengendalian dokumen 2.3.11.4
28 SPO pengendalian rekaman 2.3.11.4
29 SPO komunikasi internal 2.3.12.2
30
SPO tentang kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap lingkungan 2.3.13.1
31 SPO audit penilaian kinerja pengelola keuangan. 2.3.15.6
32 SPO pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali) data 2.3.17.2
33 SPO analisis data 2.3.17.3
34 SPO pelaporan dan distribusi informasi 2.3.17.4
35 SOP untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna 2.4.1.3
36 SOP monitoring kinerja pihak ketiga. 2.5.2.2
37 SOP pertemuan tinjauan manajemen. 3.1.2.3
38 SPO audit internal. 3.1.4.2
39 SPO rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit
internal 3.1.4.5
40 SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja Puskesmas 3.1.5.1
41 SOP tindakan korektif 3.1.6.3
42 SOP tindakan preventif 3.1.6.4
43 SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/ sasaran terhadap
kegiatan UKM 4.1.1.1
44 SPO koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas sektor 4.1.1.6
45 SPO pembahasan umpan balik 4.1.2.3
46
SPO pengaturan jadual perubahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan 4.2.3.6
SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan yang
47 mencerminkan kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan UKM dan/atau
masyarakat 4.2.4.1

48 SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan yang

mencerminkan kesepakatan bersama dengan lintas program dan lintas sektor. 4.2.4.2
49 SPO monitoring 4.2.4.3
50 SPO evaluasi 4.2.4.4
51 SPO Orientasi 5.1.2.3
52 SPO tentang pelaksanaan pembinaan 5.1.4.1
53 SOP pemberdayaan masyarakat. 5.1.6.2
54 SOP pelaksanaan SMD 5.1.6.3
55 SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM Puskesmas 5.1.6.4
56 SPO monitoring 5.2.3.2/5.5.2.2
57 SPO pembahasan hasil monitoring 5.2.3.3
58 SPO perubahan rencana kegiatan program 5.2.3.5
59 SPO kajian ulang uraian tugas 5.3.3.1
60 SPO tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program 5.4.2.1
61 SPO pengelolaan dan pelaksanaan program 5.5.1.1
62 SPO Pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan pengendalian 5.5.1.3
63 SPO Penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan
penyelenggaraan UKM Puskesmas 5.5.1.4
64 SOP evaluasi kinerja. 5.5.3.2/ 4
65 SPO monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan 5.6.1.1
66 SPO pengarahan kepada pelaksana 5.6.2.1
67 SPO pertemuan penilaian kinerja 5.6.3.2
68 SPO sosialisasi hak dan kewajiban sasaran 5.7.1.2
69 SPO pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja 6.1.5.1
70 SPO pelaksanaan PONED 6.1.8.2
71 SPO rujukan Data rujukan ke dalam dan ke luar 6.1.8.6
72 SPO penanganan kasus-kasus yang boleh ditangani Puskemas 6.1.8.7
73 SPO rujukan ke rumahsakit PONEK 6.1.8.8
74 SPO pelaksanaan program penanggulangan HIV/AIDS di Puskesmas 6.1.9.2
75 SPO penangangan TB dengan strategi DOTS 6.1.10.3
76 SPO pendaftaran 7.1.1.1/3
77 SPO untuk menilai kepuasan pelanggan 7.1.1.5
78 SPO identifikasi pasien 7.1.1.7
7.1.2.3
SOP penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain, yang meliputi tarif,
79 jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur dan informasi lain yang
dibutuhkan oleh pasien
80 SPO penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas 7.1.3.3
7.1.3.7
81 SPO koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit
penunjang terkait (misal SPO rapat antar unit kerja, SPO transfer pasien).
82 SPO alur pelayanan pasien 7.1.4.1/2
 SPO untuk mengidentifikasi hambatan (misal SPO untuk memberikan angket
83 untuk mengidentifikasi hambatan, SPO rapat untuk mengidentifkasi
hambatan) 7.1.5.1
84 SPO pengkajian awal klinis 7.2.1.1
85 SPO pelayanan medis 7.2.1.3/ 4
86 SPO asuhan keperawatan 7.2.1.3
87 SPO kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh
selama proses 7.2.2.1/2
88 SPO Triase 7.2.3.1
89 SPO rujukan pasien emergensi 7.2.3.4
90 SOP pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan
perawatan kesehatan masyarakat/home care 7.3.1.2
91 SPO pendelegasian wewenang 7.3.1.3
92 SPO pemeliharaan peralatan 7.3.2.2
93 SPO sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi 7.3.2.2/3
94 SPO pemeliharaan sarana (gedung) 7.3.2.3
95 SPO penyusunan rencana layanan medis 7.4.1.1
96 SPO penyusunan rencana layanan terpadu 7.4.1.1
97 SOP audit klinis 7.4.1.3
98 SPO melibatkan pasien dalam penyusunan rencana layanan 7.4.2.1
99 SPO layanan terpadu 7.4.3.1/2/3
100 SPO penyusunan layanan terpadu 7.4.3.4
101 SPO pemberian informasi ttg efek samping dan risiko pengobatan 7.4.3.5
102 SPO pendidikan/penyuluhan pasien 7.4.3.7/ 7.8.1.1
103 SPO informed consent 7.4.4.1/3
104 SPO evaluasi informed consent 7.4.4.5/7.7.2.4
105 SPO rujukan 7.5.1.1/7.5.1.2
106 SPO persiapan pasien rujukan 7.5.1.3
107 7.5.2.1/7.5.2.
SPO rujukan 2/7.10.1.2
108 SPO pelayanan klinis 7.6.1.1
109 SPO penanganan pasien gawat darurat 7.6.2.2
110 SPO penanganan pasien berisiko tinggi 7.6.2.3
111 SPO kewaspadaan universal 7.6.2.5
112 SPO penanganan, penggunaan dan pemberian darah dan produk darah 7.6.3.1
113 SPO identifikasi dan penanganan keluhan 7.6.5.1/2
114 SOP layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan 7.6.6.2
115 SPO tentang hak menolak atau tidak melanjutkan pengobatan 7.6.7.1
116 SPO pemberian anestesi lokal dan sedasi di puskesmas 7.7.1.3
117 SPO tindakan pembedahan 7.7.2.1
118 SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat
inap 7.9.1.1
119 SPO pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan 7.9.1.5
120 SPO penyimpanan makanan dan bahan makanan 7.9.2.2
121 SPO asuhan gizi 7.9.3.1/ 2
122 SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien 7.10.1.1/ 7.10.2.1
123 SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yang
merujuk balik 7.10.1.4
SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak 7.10.1.5
124 mungkin dilakukan
125 SPO evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi 7.10.2.3
126 SPO tranportasi rujukan 7.10.3.1
127 SPO pemeriksaan laboratorium 8.1.1.1/8.1.2.2
SPO permintaan pemeriksaan, penerimaan spesiamen, pengambilan dan 8.1.2.1
128
penyimpanan spesimen
129 SPO pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab 8.1.2.3
130 SPO penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil 8.1.2.4
131 SPO pelayanan di luar jam kerja 8.1.2.5
132 SPO pemeriksaan lab yang berisiko tinggi 8.1.2.6
133 SPO kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas 8.1.2.7
134 SOP penggunaan alat pelindung diri 8.1.2.8
135 SOP pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri 8.1.2.8
136 SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun 8.1.2.9
137 SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium 8.1.2.9
138 SOP pengelolaan reagen 8.1.2.10
139 SOP pengelolaan limbah 8.1.2.11
SPO pemantauan waktu penyampaian hasil pem lab untuk pasien 8.1.3.2
140
urgen/gawat darurat.
141 SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis 8.1.4.1/2 / 3
142 SPO monitoring 8.1.4.5
143 SPO penyimpanan dan distribusi reagensia 8.1.5.3
144 SPO pelabelan 8.1.5.5
145 SPO evaluasi terhadap rentang nilai 8.1.6.5
146 SPO pengendalian mutu laboratorium 8.1.7.1
147 SPO kalibrasi dan validasi instrumen 8.1.7.2
148 SPO perbaikan 8.1.7.4
149 SPO rujukan laboratorium 8.1.7.6
150 SPO Pemantapan Mutu Internal dan Pemantapan Mutu Eksternal 8.1.7.7
151 SPO pelaporan program keselamatan dan pelaporan insidens 8.1.8.3
152 SPO tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya 8.1.8.4
153 SPO penerapan manajemen risiko lab 8.1.8.5
154 SPO orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja 8.1.8.6
155 SPO pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru , bahan berbahaya peralat 8.1.8.6
156 SPO penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat 8.2.1.1
157 SPO penyediaan dan penggunaan obat 8.2.1.2
158 SPO tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat 8.2.1.4
159 SPO evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium 8.2.1.7
160 SPO evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium 8.2.1.8
161 SPO peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat 8.2.2.4
162 SPO menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluarsa 8.2.2.5
163 SPO peresepan psikotropika dan narkotika 8.2.2.7
164 SPO penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga 8.2.2.8
165
SPO pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika 8.2.2.9
166 SPO penyimpanan obat 8.2.3.1
167 SPO pemberian obat kepada pasien dan pelabelan 8.2.3.2
168 SPO pemberian informasi penggunaan obat 8.2.3.2
169 SPO pemberian informasi ttg efek samping obat atau efek yang tidak diharapk 8.2.3.4
170 SPO ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah 8.2.3.5
171 SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusak 8.2.3.6
172 SPO pelaporan efek samping obat 8.2.4.1
173 SPO pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD 8.2.4.2
174 SPO tindak lanjut efeksamping obat dan KTD 8.2.4.3
175 SPO identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC 8.2.5.1
176 SPO penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. 8.2.6.1
177 SPO penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan 8.2.6.2
178 SPO monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja 8.2.6.3
179 SPO tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik 8.3.1.1
180 SPO pelayanan radiodiagnostik 8.3.1.2
181 SPO pengamanan radiasi 8.3.2.1
SPO ttg pemenuhan standar dan peraturan perundangan penggunaan 8.3.2.3
182
peralatan radiodiagnostik
183 SPO penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya 8.3.2.4
184 SPO manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik 8.3.2.5
185 SPO penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi risiko radiasi 8.3.2.5
186 SPO program orientasi, pelaksanaan program orientasi 8.3.2.6
187 SPO pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya 8.3.2.7
188 SPO monitoring ketepatan waktu 8.3.4.2
189 SPO penyimpanan dan distribusi perbekalan 8.3.6.3
190 SPO monitoring ketersediaan perbekalan 8.3.6.4
191 SPO monitoring administrasi radiodiagnostik 8.3.7.4
192 SPO tentang akses terhadap rekam medis 8.4.2.1
193 SPO penyimpanan rekam medis 8.4.3.3
194 SPO penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis 8.4.4.2
195 SPO kerahasiaan rekam medis 8.4.4.3
196 SPO pemantauan lingkungan fisik puskesmas 8.5.1.1
197 SPO pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan
sistem lain 8.5.1.2
198 SPO jika terjadi kebakaran 8.5.1.3
199 SPO pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan 8.5.1.4
200 SPO inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya 8.5.2.1
201 SPO pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya 8.5.2.2
202 SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan
berbahaya 8.5.2.3
8.6.1.1

203 SPO memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan
sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai),
serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
204 SPO sterilisasi 8.6.1.2
205 SPO pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi
instrumen 8.6.1.3
206 SPO tentang bantuan peralatan 8.6.1.4
SPO kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan 8.6.2.3
207
klinis yang digunakan
208 SPO penggantian dan perbaikan alat yang rusak 8.6.2.5
209 SPO penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan 8.7.1.1
210 SPO kredensial 8.7.1.3
211 SPO peningkatan kompetensi 8.7.1.4
212 SPO penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis 8.7.2.1
213 SPO evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan 8.7.3.3
SPO evaluasi thd uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas 8.7.4.4
214
pemberi pelayanan klinis
215 SPO penanganan KTD, KPC, KNC 9.1.1.6
SPO tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi 9.1.2.3
216
layanan klinis dan penilaiannya
217 SPO untuk memilih fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk
diperbaiki 9.2.1.1
218 SPO layanan klinis 9.2.2.1
219 SPO klinis mengacu pada acuan yang jelas 9.2.2.2
220 SPO tentang prosedur penyusunan layanan klinis 9.2.2.4
221 SPO-SPO 9.2.2.5
 SPO penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan 9.4.4.1
221
keselamatan pasien
 PEDOMAN - PEDOMAN AKREDITASI NASIONAL

NO PEDOMAN BAB

1 Pedoman Mini lokakarya Puskesmas (Kementerian Kesehatan Republik Indonesia) 1.2.5.1

2 Pedoman pendokumentasian prosedur dan rekaman kegiatan 1.2.5.2

3 Pedoman/kerangka acuan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator dan 1.3.2.3

standar yang jelas
4 Permenkes No 75 tahun 2014 tentang Puskesmas 2.2.1.5
5 Permenkes No 81 tahun 2004 tentang Pedoman perencanaan SDM Kesehatan 2.2.2.1
6 Pedoman tentang standar dan kompetensi tenaga kesehatan 2.3.4.1
7 Panduan (manual) mutu Puskesmas 2.3.11.1
8 Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan kegiatan UKM dan UKP 2.3.11.2
9 Panduan/SPO penyusunan pedoman 2.3.11.5
10 Panduan manajemen risiko 2.3.13.2
11 Panduan penggunaan anggaran. 2.3.15.3

12 Pedoman Pengelolaan Keuangan (sesuai dengan dana yang tersedia di Puskesmas, 2.3.15.4
misalnya BOK, Jamkesmas, dsb).
13 Panduan pembukuan anggaran. 2.3.15.5
14 Panduan pengelolaan keuangan 2.3.16.3
15 Pedoman pengelolaan keuangan program dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. 2.3.16.3
16 Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas. 3.1.1.3
17 Pedoman-pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas dari Kemenkes 4.1.1.4
18 Pedoman penyelenggaraan program dari Kemenkes 4.1.1.6
19 Pedoman penyelenggaraan kegiatan UKM dari Kemenkes 4.1.3.1
20 Indikator dan target dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 4.3.1.1
21 Pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas 5.1.1.1
22 Pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas 5.4.1.1
23 Panduan dan instrumen survey 6.1.4.1
24 Pedoman program KIA dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 6.1.7.1
25 Pedoman PONED 6.1.8.1
26 Pedoman penyusunan program penanggulangan HIV/AIDS di Puskesmas 6.1.8.1
27 Pedoman pelaksanaan DOTS di Puskesmas 6.1.10.2
28 Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga 7.1.3.1
29 Standar profesi pelayanan medis, Standar asuhan keperawatan 7.2.1.3
30 Pedoman Triase 7.2.3.1
31 Form informed consent 7.4.4.2
32 Panduan kewaspadaan universal 7.6.2.5
33 Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani 7.6.2.1

34 Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis 7.6.4.1

35 Panduan penyuluhan pada pasien ( Materi ) 7.8.1.2

36 Panduan penyuluhan pada pasien ( Metode ) 7.8.1.3
37 Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi 8.1.5.4
38 Panduan Program Keselamatan Pasien di Puskesmas 8.1.8.2
39 Panduan program pemeliharaan 8.3.5.2
40 Panduan kalibrasi dan perawatan peralatan 8.3.5.4
41 Panduan monitoring dan tindak lanjut 8.3.5.5
42 Panduan pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik 8.3.7.5
43 Panduan pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik 8.3.8.2
44 Panduan program keamanan lingkungan fisik puaskesmas 8.5.3.1/ 3
45 Panduan Manajemen risiko klinis 9.1.1.8

46 Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self evaluation, peer review) mutu 9.1.2.1
klinis
47 Acuan yang digunakan untuk menyusun standar dan SPO layanan klinis 9.2.2.2
48 Pedoman pemeriksaan fisik diagnositik 9.3.1.3
49 Pedoman pemeriksaan penunjang medik 9.3.1.3
50 Pedoman pengobatan dasar 9.3.1.3
51 Pedoman Pengobatan rasional 9.3.1.3
52 Pedoman PI/UP 9.3.1.3
5.3.1/ 3
 KEBIJAKAN - KEBIJAKAN AKREDITASI NASIONAL

NO KEBIJAKAN BAB

1 Kebijakan ttg pemilihan indikator kinerja 1.3.1.1

Kebijakan tentang kewajiban menerapkan hasil pelatihan bagi petugas yang selesai
2 2.3.4.6
mengikuti pelatihan
Kebijakan penilaian kinerja apakah sesuai dengan visi, misi, tujuan, tata nilai
3 2.3.6.4
Puskesmas
4 Kebijakan audit penilaian kinerja pengelola keuangan 2.3.15.6
5 Kebijakan monitoring kinerja pihak ketiga 2.5.2.2
6 Kebijakan tentang penyimpanan barang termasuk bahan berbahaya 2.6.1.5
Kebijakan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/ sasaran terhadap kegiatan
7 4.1.1.1
UKM.
8 Regulasi yang terkait dengan Puskesmas dan kegiatan UKM 4.1.3.1
9 Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan SPO 5.5.2.2
10 Komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja (Ikrar) 6.1.1.1
11 UU No 36/2009 tentang kesehatan, UU No 44/2009 tentang rumah sakit 7.1.3.1
12 Peraturan tentang Rekam Medis 7.2.2.1
13 Lampiran Permenkes 75/2014 tentang Puskesmas 7.3.2.1
14 Penyusunan rencana layanan medis 7.4.1.1
15 Kebijakan penanganan pasien gawat darurat 7.6.2.2
16 Kebijakan penanganan pasien berisiko tinggi 7.6.2.3
17 Peraturan perundangan ttg pelayanan radiodiagnostik 8.3.1.1
Kebijakan pemenuhan standar dan peraturan perundangan penggunaan peralatan
18 8.3.2.3
radiodiagnostik
19 Peraturan perundangan ttg pelayanan radiodiagnostik 8.3.2.3