KUISIONER STUNTING

A. IDENTITAS
1. Inisial/ Nama Ibu Penderita :
2. Inisial/ Nama Penderita :
3. Usia/ Jenis Kelamin Penderita :
4. BB/TB Penderita : kg/ cm
5. Pekerjaan Orang Tua Penderita` :
6. Pendidikan Terakhir Orang Tua :
7. Pendapatan keluarga :
o ≥Rp 2.000.000,-/ bulan
o Rp 2.000.000,- – Rp 5.000.000,-/ bulan
o ≥ Rp 5.000.000,- / bulan
8. Jarak rumah dengan fasilitas kesehatan terdekat:
9. Nomor Telepon :

B. RIWAYAT KEHAMILAN IBU

1. Mengkonsumsi tablet tambah darah minimal 90 tablet selama kehamilan (ya/ tidak)
a. Apakah petugas kesehatan memberikan penjelasan mengenai pentingnya
mengkonsumsi tablet tambah darah? (ya/ tidak)
b. Apaka ibu menolak mengkonsumsi tablet tambah darah? (ya/ tidak)
c. Apakah petugas kesehatan tidak memberikan tablet tambah darah? (ya/ tidak)
2. Perubahan berat badan ibu selama kehamilan
………………………………………………………………………………………….
3. Anemia saat kehamilan (ya/ tidak)
4. Ukuran LILA selama kehamilan (≤ 23,5 cm/ >23,5 cm)
5. Imunisasi lengkap selama kehamilan (ya/ tidak)
a. Apakah petugas kesehatan memberikan penjelasan mengenai pentingnya
melakukan imunisasi selama kehamilan? (ya/ tidak)
b. Apaka ibu menolak melakukan imunisasi? (ya/ tidak)
c. Apakah ibu tidak melakukan imunisasi dikarenakan terkendala jarak? (ya/ tidak)
d. Apakah ibu tidak melakukan imunisasi dikarenakan terkendala waktu? (ya/ tidak)

1
 2
e. Apakah ibu tidak melakukan imunisasi dikarenakan terkendala transportasi? (ya/
tidak)
6. Ante Natal Care (ANC) selama kehamilan minimal sebanyak 4 kali (ya/ tidak)
a. Apakah petugas kesehatan memberikan penjelasan mengenai pentingnya
melakukan ANC selama kehamilan? (ya/ tidak)
b. Apaka ibu menolak melakukan imunisasi? (ya/ tidak)
c. Apakah ibu tidak melakukan ANC dikarenakan terkendala jarak? (ya/ tidak)
d. Apakah ibu tidak melakukanANC dikarenakan terkendala waktu? (ya/ tidak)
e. Apakah ibu tidak melakukan ANC dikarenakan terkendala transportasi? (ya/
tidak)
7. Pada ibu hamil dengan KEK, mendapatkan PMT (ya/ tidak)
a. Apakah petugas kesehatan memberikan penjelasan mengenai pentingnya
mengkonsumsi PMT pada ibu hamil dengan KEK? (ya/ tidak)
b. Apaka ibu menolak mengkonsumsi PMT? (ya/ tidak)
c. Apakah petugas kesehatan tidak memberikan PMT? (ya/ tidak)
8. Usia ibu saat menikah
………………………………………………………………………………………….

Banjarmasin,…………….

(IbuPenderita)