BAB I

IDENTITAS PASIEN

Pasien Suami Pasien

Nama : Ny. RL Nama : Tn. S
Jenis kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 28 tahun Usia : 35 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Alamat : Jagakarsa Alamat : jatipadang
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : swasta
Tanggal masuk 6/9/2019

A. SUBJEKTIF
Anamnesis didapatkan dari alloanamnesis dan autoanamnesis dari status
pasien dan pasien pada tanggal 9/2019 di RSUD Pasar Minggu

1. Keluhan Utama :
Pasien rujukan dari Klinik Cahaya Murni dengan G4P2A1 Hamil 37 minggu
dengan suspek PEB (dengan TD : 180/110 mmHg)

2. Kronologi Keluhan/Penyakit Sekarang :

Pasien rujukan dari Klinik Cahaya Murni dengan G4P2A1 Hamil 37
minggu dengan suspek PEB (dengan TD : 180/110 mmHg). HPHT pasien
05/12/2018, TP : 20/9/2019. Saat ini pasien mengeluhkan nyeri kepala (+).
Keluhan lain yang diakui pasien adalah perut terasa kencang (+) namun masih
jarang. Keluhan seperti mual (-), muntah (-), penglihatan kabur (-) disangkal
oleh pasien, namun pasien mengeluhkan kedua kaki pasien bengkak sejak usia
kehamilan 7 bulan. Perut mulas (-), keluar air – air (-), flek (-), darah (-), lendir
(-), keputihan (-), gerak janin (+) aktif.
Pasien rutin kontrol di bidan, pasien melakukan USG pertama kali di RS
Andhika untuk mengkonfirmasi apakah pasien hamil atau tidak. USG terakhir
pasien dilakukan pada bulan Juli 2019 di RS Andhika dengan hasil keadaan

1
 janin baik, placenta di anterior tidak menutupi jalan lahir, Air ketuban baik,
kepala di bagian bawah, dan TBJ : 2400 gram.
3. Riwayat Haid :
Usia menarche 13 tahun, siklus teratur setiap 28 hari, berlangsung selama 6-7
hari, 2-3x ganti pembalut/hari, dismenorea disangkal pasien.
Menstrual diary :
Juni November Desember
10/10/2018 6 hari 6/11//2018 6 5/12/2018  5 hari
hari

4. Riwayat Perkawinan :
Pernikahan pertama, selama 10 tahun.

5. Riwayat Kehamilan Persalinan :

1. Tahun 2012/perempuan/lahir secara normal/di bidan/BBL 3600gram, PB
50 cm/ASI +/sehat
2. Tahun 2017/laki-laki/lahir secara nomal/di bidan/BBL 3800 gram, PB 50
cm/ ASI +/sehat
3. Tahun 2018/Abortus saat usia 3 bulan  dilakukan kuretase
4. Hamil ini
6. Riwayat Penyakit Dahulu
Asma, diabetes melitus, penyakit jantung, alergi disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi pada saat kehamilan pertama dan kedua pada usia
kehamilan 7 bulan, dan tekanan darah turun kembali setelah melahirkan.

7. Riwayat Penyakit dalam keluarga

Riwayat penyakit serupa disangkal
Hipertensi, asma, diabetes melitus, penyakit jantung, alergi disangkal

8. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien : Ibu rumah tangga, merokok (-), minum alkohol (-)
Suami : pekerja swasta, merokok (-), minum alkohol (-)

2
9. Riwayat Penggunaan KB
KB suntik setelah melahirkan anak kedua, dilanjut dengan KB pil hingga tahun
2018

B. OBJEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 61 kg
BMI : 25.3 (Obese 1 menurut Asia Pasifik)
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TANDA VITAL
Tekanan Darah :160/110 mmHg
Nadi : 86 x/min
Suhu : 36.3 o C
Pernafasan : 19 x/min
KEPALA
Konjungtiva : Anemis -/-
Sklera : Ikterik -/-
Gigi : karies (-)
THT : dbn
LEHER : dbn
THORAX
a. Payudara : Kedua payudara simetris, perubahan warna (-), massa (-)
b. Jantung : BJ I & II regular, murmur (-), gallop (-)
c. Paru : Suara Dasar vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
ABDOMEN
a. Inspeksi : Striae gravidarum (+)
b. Auskultasi : Bising usus terdengar (+)
c. Perkusi : Pekak (+)

3
 EKSTRIMITAS
a. Superior : Akral hangat, edema -/-
b. Inferior : Akral hangan, edema -/-
STATUS OBSTETRI
1. Pemeriksaan Luar
a. Inspeksi: Tampak membuncit sesuai usia kehamilan, Striae gravidarum (-)
b. Palpasi :
Leopold I : lunak, bulat kesan bokong, TFU : 32 cm
Leopold II : Teraba keras, memanjang pada bagian kanan ibu kesan
punggung, DJJ : 150 x/menit
Leopold III : keras, bulat, melenting kesan kepala, belum masuk ke PAP

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Dilakukan pemeriksaan CTG pada saat pasien di IGD
CTG kategori II.
b. USG pada tanggal 5/9/2019
Usia kehamilan 37-38 minggu, JPKTH
TBJ : 3000 gram
TP : 20/9/2019
c. Hasil lab 6/9/2019
Hb : 12.6 gr/dL
Ht : 38 %
Trombosit : 248.000/uL
Leukosit : 13.200 /uL
Eritrosit : 4.640.000/uL
PT : 13.50 detik
INR : 1.00
APTT : 29 detik
HbSAg : non reaktif
Anti –HIV :non reaktif

ASSESMENT

4
Diagnosis kerja
Preeklampsia pada G4P2A1 Hamil 37 minggu, CTG Kategori II

Prognosis
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

PLANNING
- Nifedipin 2x10 mg PO
- Dopamet 2x500 mg PO
- Cek UL  jika protein urine +  protap PEB

5
 PERKEMBANGAN PASIEN DI RUANG VK, OK, ICU, dan RAWAT
INAP
S O A P
06-09-2019
Jam 12.31 KU : Sedang Preeklampsia - Nifedipin 2x10 mg PO
pada G4P2A1
Di IGD Kesadaran : CM - Dopamet 2x500 mg PO
hami 37 mnggu
Nyeri kepala TD : 180/100 mmHg JPKTH - Cek UL  jika protein
(+), kedua kaki N : 86 x/mnt urine +  protap PEB
bengkak (+), RR : 20 x/mnt
muak (-), S : 36.5 0C Pukul 16.30 :
muntah (-) Status generalis : dbn Protein urine +3 
Status Obstetri, protap PEB
DJJ : 145x/menit
CTG Kategori 2 Pukul 17.00 :
VT : pembukaan (-) Rencana SC cito pukul
19.30
Pukul 13.08 TD : 180/100
DJJ 147x/menit
CTG kategori 2
VT : tidak ada pembukaan

TD : 140/90
Pukul 14.49
DJJ 162x/menit
CTG kategori 2
VT : tidak ada pembukaan

Pukul 18.38 TD : 150/90

DJJ 150x/menit
CTG kategori 2
VT : tidak ada pembukaan
Hasil lab 6/9/2019
Hemoglobin:13.9 g/dL
Hematokrit:44%

6
Leukosit:13.9
Trombosit:305
Eritrosit:5.16
MCV:85fl
MCH:27pg
MCHC:32g/dL
Golongan Darah:A
Rhesus:POSITIVE
HEMOSTASIS
Masa Protrombin
PT:11.50
INR:0.80
APTT:32.00
KIMIA DARAH
Fungsi Hati
SGOT:22 U/L
SGPT:14U/L
Glukosa Darah Sewaktu:77mg/dL
Enzim Jantung
LDH:303 U/L
Fungsi Ginjal
Ureum:21mg/dl
Kreatinin:0.69mg/dL
IMUNO - SEROLOGI
HBsAg Rapid: Non Reaktif IU/mL
Anti HIV I:Non Reaktif
Anti HIV II:- * Non Reaktif
Anti HIV III:-*Non Reaktif
URINALISA
Kimia
pH:6.0 *
Berat Jenis:1.010

7
 Protein Urin:3+
Glukosa Urin:Negatif
Keton:Negatif
Bilirubin: Negatif
Urobilinogen:0.2 E.U/dL
Nitrit:Negatif
Leukosit Esterase Negatif
Blood:1+

Pukul 20.37 S  Drip oksi 2 amp/kolf 28 tpm

P3A1 Partus
Post op SC
maturus dengan  protab MgSO4 lanjut
O
SC ai PEB +  ceftriaxone 2x1 gr iv
perdarahan 200cc, dilakukan
CTG kategori 2  Asam Tranexamat 3x500 mg
anestesi spinal, melahirkan bayi iv
perempuan 2600 gram, 44 cm , AS  Anestesi :
8/9  Tramadol injeksi 100 mg
drip dalam RL 500 cc/8 jam.
 injeksi ondansentron 4 mg
IV pelan jika mual/muntah
 cek H2TL post op

VK TD : 160/100
pukul 21.39 Kontraksi baik, globuler
TFU 1 jari bawah pusat
luka operasi tertutup kassa kering,
rembesan (-)
PPV: minimal
terpasang DC, produksi (+)

VK Keadaan umum: Baik

Pukul 23.23 Kesadaran: Compos mentis
Tekanan Darah : 206/168 mmHg

8
Pasien Kejang Nadi : 160 x/mnt
seluruh tubuh Suhu : 36,5 C
Pernafasan : 40 x/mnt
kontraksi baik, globuler
TFU 1 jari bawah pusat
luka operasi tertutup kassa kering,
rembesan (-)
PPV: minimal
terpasang DC, produksi (+)
Jam 23.24 Memberikan Inj. MgSo4
40% 2 gr / IV perlahan ------>
pasien masih kejang ------> masuk
MgSo4 40 % 2 gr ke-2 ------->
kejang (-) ------> Pasien gelisah
# Inj. Diazepam / IV perlahan
# Pasang NGT, SIT (+)
Jam 23.45 Memberikan Inj.
Diazepam / IV perlahan ------>
masuk Diazepam 5 mg/ IV perlahan
-------> pasien tenang
# Rawat ICU
# Konsul Syaraf
# Konsul IPD
7/9/2019
Di ICU K/U TSB, Kes CM,GCS E4M6V5 - co syaraf (+) dr wiwit SpS :
06.17 Puil isokor 3/3,reflek cahaya +/+ saran CT brain NK
Nyeri luka Nadi teraba cukup,perfusi cukup - co IPD
bekas operasi Akral perifer dingin - lab H2TL dan AGD TH
Motorik 5/5/5/5.
TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi
baik

9
 perdarahan pervagina 1 1/2 softex ,
lochea rubra
TD ; 144/97 mmhg
Hr : 110 x/mnt
S : 37 C
Rr : 27x/mnt
Sa02: 99 %
balance cairan dalam 7 jam
input : 478 ml
output : 510 ml
Urine : 300 ml
IWL : 210 ml
Diuresis : 0,59 cc/kgbb/jam
balance : -32 ml

Lab tanggal 7/9/19

ELEKTROLIT
* natrium : 143 mEq/L
* kalium : 4,5 mEq/L
* chlorida : 106 mEq/L
Hemoglobin:15,8 g/dL
. Hematokrit:49%
. Leukosit:29.3
. Trombosit:100
. Eritrosit:5.85
Pasien kejang Keadaan umum: Sakit sedang  drip oksi 2 amp/kolf 28 tpm
pada pukul Kesadaran: Compos mentis --> STOP
08.05 selama 1 Tekanan Darah : 150/110 mmHg  protab MgSO4 lanjut
menit Nadi : 93 x/mnt  ceftriaxone 2x1 gr iv
Obgyn Suhu : 36,6 C  Asam Tranexamat 3x500 mg
Pernafasan : 24 x/mnt iv--> stop
abdomen :  ketorolac 3x1 amp/iv

10
 kontraksi baik, globuler  nifedipin 3x10 mg SL
TFU 1 jari bawah pusat  lain-lain lanjut sesuai TS
luka operasi tertutup kassa kering, anestesi
rembesan (-)  Rawat bersama dengan IPD
PPV: minimal dan Saraf
terpasang DC, produksi (+)  Trombositopenia 
balance cairan dalam 7 jam dexamethasone 1x1 amp
input : 478 ml
output : 510 ml
Urine : 300 ml
IWL : 210 ml
Diuresis : 0,59 cc/kgbb/jam
balance : -32 ml
7/9/2019 Hasil CT Scan kepala tanpa
kontras:
Kortikal sulci dan fissure sylvii
baik.
Diferensiasi grey dan white matter
baik
Tak tampak lesi hipo/hiperdens
intraperenkimal hemisfer cerebri
kanan-kiri.
Bansal ganglia, kapsula interna, dan
thalamus dalam keadaan baik.
Sella dan parasella baik
Infratentorial : pons, cerebellum,
dan CPA tidak tampak kelainan.
Sinus maxillaris kanan
berselubung.
Pneumatisasi mastoid baik
Kedua orbita simetris

11
 Kesan :
Tidak tampak perdarahan,
infark maupun SOL
intraparenkimal cerebri dan
cerebelli.
Sinusitis maxillaris kanan.
Pukul 13.18 TD : 167/118 mmhg, MAP 129 - co IPD (+) Dr.Ardi SP.PD >>
Hr : 90 x/mnt cek ca tatol dan albumin
S : 36.0 C
Rr : 15x/mnt
Sa02: 99 %
balance cairan/7 jam
input:701 ml
output:324 ml
iwl:204 ml
urine:120 ml
diuresis:0.2 ml/kgbb/jam
balance:(+)377 ml
Pukul 20.20 TD : 140/113 mmHg
N : 83 x/menit
RR: 14 x/menit
S : 36,5 oC
SpO2 : 100%
Analisa Gas Darah (sample tanggal
7-9-2019) :
- pH : 7.43 (7.37 - 7.45)
- PCO2 : 34.2 mmHg (33.0 - 44.0)
- PO2 : 152.2 mmHg (71.0 - 104.0)
- HCO3 : 22.8 mmol/L (22.0 - 29.0)
- SO2 : 99.4 % (94.0 - 100.0)
- BE (Base Excess) : -0.3 mmol/L

12
 (-2 - +3)
- TCO2 : 23.9 mmol/L (23.0 - 27.0)

Albumin 2,46
Calcium total 9.8
Input : 721 ml / Output : 554 ml /
Urine : 350 ml / IWL : 204 ml /
Balance : +167 ml / Diuresis : 0,7
ml/kgBB/jam
8/9/2019
Pukul 06.35 TD : 137/107 (118) mmhg
HR : 68 x/i
RR : 16 x/i
SaO2 : 100 %
Balance Cairan : (+) 1032 ml/24jam
Diuresis : 0,3 ml/kgbb/jam
Urine : 520 ml/24jam
Pukul 13.06 TD : 122/94 (104) mmhg
HR : 69 x/menit
RR : 11 x/menit
SaO2 : 100 %
balance cairan/7 jam
input: 861 ml
output:504ml
urine: 300 ml
diuresis:0.6 ml/kgbb/jam
balance: (+)357 ml
Pukul 19.19 TD : 133/96 mmHg
HR : 73 x/mnt
RR : 12 x/mnt
SH : 35.9 C
SaO2 : 100 %

13
 Balance cairan/7 jam
input = 701 ml
output = 424 ml
urine = 220 ml
iwl = 204 ml/kgBB/jam
diuresis = 0.4 ml/kgbb/jam
ballance = (+) 277 ml
9/9/2019 12.30
ICU KU: berat Eklamsia pada  Cefadroxyl 2x 500 mg
Obgyn kesadaran: Compos Mentis P3A1 Post SC  Asam mefenamat 3x 500 mg
Pasien TD 153/103, MAP 117, RR 12, HR indikasi PEB  Nifedipin 2x 10 mg

mengatakan 63 dengan CTG  Metildopa 3x 500 mg

Kategori 2  boleh pindah ranap ---->
nyeri kepala NGT+, GRV-
bagian belakang RL 500 ml/8jam mobilisasi, aff kateter sore
 raber IPD, Neuro
(+), mual (-) Balance Cairan : (+) 702 ml/24jam
pandangan mata Diuresis : 0,5 ml/kgbb/jam
kabur atau Urine : 920 ml/24jam
ganda (-)
nyeri pada luka
operasi sudah
berkurang (skala
nyeri 1-2)
sesak (-)
9/9/2019 13.08 Haemodinamik :
TD : 150/101 MAP 115 mmhg
HR : 87 x/mnt
RR : 19 x/mnt
Sat : 100 %
S : 36,1 C

Balance/7j

14
 Input : 638 cc
Output : 704 cc
Urine : 500 cc
IWL : 204 cc
Balance : - 66 cc/7j
Diuresis : 1 cc/kgbb/j
9/9/2019 Haemodinamik : EB  saran IPD
IPD TD : 150/101 MAP 115 mmhg klinis perbaikan  IVFD RL 500 cc per 12 jam saja

14.30 HR : 87 x/mnt lekositosis infektif  obat hipertensi : adalat OROS

dd reaktif 1x30 mg , nifedipin saran Stop
kontak adekuat RR : 19 x/mnt
makan bisa per Sat : 100 %
Hipoalbuminemia  Dopamet 2x500 mg
 koreksi albumin 100 cc 20 %
oral S : 36,1 C
satu kali koreksi , setelah itu cek
keluhan saat ini
albumin ulang ( target albumin
pusing
>3 mg per dl )
 cek DPL yang ada hitung
jenisnya
9/9/2019 TD:124/81. HR:86. RR:17. Eklamsia pada  tramadol stop.
ANESTESI SpO2:99 P3A1 Post SC  RL 1000 cc/ 24 jam.

16.09 indikasi PEB  Diet rendah garam

dengan CTG  Batasi minum.
Kategori 2  Pindah ruangan sesuai DPJP.
 Terapi, cairan dll di ranap sesuai
DPJP
RANAP - O2 NK 3lpm
9/9/2019 - IVFD No.20 di vena cephalica
20.09 tangan kanan terpasang Tgl
09/09/2019
RL/12j
- DC No.16 terpasang Tgl
06/09/2019
Produksi (+) kuning jernih

15
 - NGT No.16 terpasang Tgl
06/09/2019
Haemodinamik :
TD : 138/94 MAP 108 mmhg
HR : 60 /mnt
RR : 16 x/mnt
Sat : 100 %
S : 36,4 C

Balance/7j
Input : 646 cc
Output : 704 cc
Urine : 500 cc
IWL : 204 cc
Balance : - 58 cc/7j
Diuresis : 1 cc/kgbb/j
9/9/2019 21.38 Perawatan hari ke 4
Infus hari ke 1 --> terpasang RL/12
jam
DC hari ke 4 --> produksi ada
NGT hari ke 4

keadaan umum : sedang

kesadaran : compos mentis

Tekanan darah : 152/98 mmHg

Nadi : 78 kalipermenit
Pernapasan : 16 kaipermenit
Suhu : 36,4 derajat celcius

TFU 1 JBP,kontraksi globuler

10/9/2019

16
POST Perawatan hari ke 5
TRANSFUSI tidak terpasang infus
ALBUMIN DC hari ke 5 --> produksi ada
04.00 NGT hari ke 5

keadaan umum : sedang

kesadaran : compos mentis

Tekanan darah : 150/90 mmHg

Nadi : 78 kalipermenit
Pernapasan : 20 kaipermenit
Suhu : 36,5 derajat celcius
TFU 2 JBP,kontraksi globuler
10/9/2019 keadaan umum : sedang Eklamsia pada  Cefadroxyl 2x 500 mg
OBGYN kesadaran : compos mentis P3A1 Post SC  Asam mefenamat 3x 500 mg
Pasien indikasi PEB  Nifedipin 2x 10 mg

mengatakan Tekanan darah : 150/100 mmHg

dengan CTG  Metildopa 3x 500 mg
Kategori 2  raber IPD, Neuro
nyeri kepala Nadi : 78 kalipermenit
bagian belakang Pernapasan : 20 kaipermenit  BLPL besok

(+), mual (-) Suhu : 36,5 derajat celcius

pandangan mata TFU 2 JBP,kontraksi globuler
kabur atau
ganda (-)
nyeri pada luka
operasi sudah
berkurang (skala
nyeri 1-2)
sesak (-)
10/9/2019 keadaan umum : sedang HT Td terkontrol  IVFD saran venflon (+)
Ipd kesadaran : compos mentis becterial infection  adalat OROS 1x30 mg

07.33 edema ekstremitas  dopamet 2x500 mg

Tekanan darah : 130/70 mmHg

17
 Nadi : 78 kalipermenit  aff NGT , diet lunak rendah
Pernapasan : 20 kaipermenit garam 1900 kkal per oral

Suhu : 36,5 derajat celcius  cek DPL yang ada hitung

jenisnya hari ini

Ku CM statsu gen dbn  Inj furosemid 1x20 mg iv pagi

10/9/2019 Perawatan hari ke 5
10.53 tidak terpasang infus
DC sudah di aff tgl 10/09/2019
 lain lain sesuai DPJP
 Mobilisasi
 Cek dpl albumin
 Ketorolac 30mg/iv
 Ceftriaxone 2x1gr

NGT sudah di aff tgl 10/09/2019

keadaan umum : sedang

kesadaran : compos mentis

Tekanan darah : 150/100 mmHg

Nadi : 88 kalipermenit
Pernapasan : 20 kaipermenit
Suhu : 36,5 derajat celcius

TFU 2 JBP,kontraksi globuler

10/9/2019 Tekanan darah : 160/100 mmHg
Nadi : 88 kalipermenit
18.36
Pernapasan : 20 kaipermenit
Suhu : 36,5 derajat celcius

TFU 2 JBP,kontraksi globuler

Albumin : 2,40
11/9/2019
02.21 Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi : 88 kalipermenit
Pernapasan : 20 kaipermenit
Suhu : 36,5 derajat celcius

TFU 2 JBP,kontraksi globuler

18
 BAK spontan (+)

11/9/2019 Tekanan darah : 130/90 mmHg  Cefadroxyl 2x 500 mg

Obgyn Nadi : 88 kalipermenit  Asam mefenamat 3x 500 mg
Pernapasan : 20 kaipermenit  adalat OROS 1x30 mg

Suhu : 36,5 derajat celcius  Metildopa 3x 500 mg

 Inj furosemid 1x20 mg iv pagi

TFU 2 JBP,kontraksi globuler  raber IPD, Neuro

 BLPL hari ini
 Transfuse albumin ?
11/9/2019 Tekanan darah : 130/90 mmHg Ht post partus  Adalat oros 1x30 mg
IPD Nadi : 88 kalipermenit Edme ec  Dopamet 3x500 mg
Tangan Pernapasan : 20 kaipermenit hipoalbuminemia  Furosemide 1x40 mg

bengkak Suhu : 36,5 derajat celcius  Dexa stop, evaluasi trombosit

saat rawat jalan

TFU 2 JBP,kontraksi globuler

11/9/2019 TD : 160/110 mmHg
19.01 FN : 67 x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,4 C
Melapor Tanda Tunda pulang
Vital ke Obgyn Tambah nifedipin 3x10 mg

12/9/2019
OBGYN TD : 130/90 mmHg Cefadroxyl 2x500 mg
Nyeri kepala FN : 88 x/menit Asam mefenamat 3x500 mg

berkurang. RR : 20 x/menit Metyldopa 3x500 mg

BLPL
Bengkak pada S: 37,1 C
kaki tangan (+)
10.26 TD : 130/90 PASIEN PULANG

19