PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMAN 15 BANDAR LAMPUNG
Jalan Turi Raya Tanjung Senang Bandar Lampung Kode POS 35141
Telp. 0721-789569 NPSN 10807061 Email : sman15balam@yahoo.co.id website : www.sman15-bdl.sch.id

Bandar Lampung, 1 Januari 2019

Kepada Yth,
Lampiran : 2 (dua) berkas Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Perihal : Permohonan Konfirmasi Jam Tambahan Provinsi Lampung
pada Aplikasi Dapodik di -
(Penugasan Sekolah Non Induk) Tempat

Dalam rangka pemenuhan beban kerja, sesuai Permendikbud No. 15 tahun 2018 tentang Beban Kerja
Guru dan Pengawas Satuan Pendidikan, maka saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama :
2. NIP :
3. NIK :
4. NUPTK
5. Tempat, Tgl Lahir :
6. Pangkat/Gol :
7. Jabatan :
8. Sekolah Induk:
- Nama Sekolah :
- NPSN :
- Kab/Kota :
- Kecamatan :

Mengajukan permohonan untuk melaksanakan tugas di sekolah lain sebagai sekolah non induk yaitu:

Sekolah Non Induk:

- Nama Sekolah :
- NPSN :
- Kab/Kota :
- Kecamatan :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan sebagai berikut:

1. Surat Pernyataan bermaterai
2. SK Penugasan dari kedua sekolah
3. Fotocopy SK Pembagian Tugas/SK Beban Mengajar dari Sekolah Induk
4. Fotocopy SK Pembagian Tugas/SK Beban Mengajar dari Sekolah Non Induk

Demikian surat permohonan ini saya ajukan dan atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Hormat Saya,

Kepala Sekolah,

Nama Kepala Sekolah Induk Nama PTK

NIP

Catatan:
 Operator dapodik sekolah non induk harus sudah melakukan penarikan data PTK dari sekolah induk melalui
web: https://data.dikdasmen.kemdikbud.go.id
 Unit Layanan Terpadu Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Lampung Gedung A Perencanaan