Anda di halaman 1dari 13

[Type text]

Sindrom Nefrotik

1. Pengertian sindrom nefrotik?


Sindrom nefrotik merupakan kumpulan gejala yang disebabkan oleh kelainan
glomerular dengan gejala edema, proteinuria masif (lebih dari 50 mg/kgBB/24 jam)
(Donna 2004), hipoalbuminemia (kurang dari 2,5 gram/100 ml), dan
hiperkolesterolemia melebihi 250mg/dl Tanda – tanda tersebut dijumpai pada kondisi
rusaknya membran kapiler glomerulus yang signifikan dan menyebabkan peningkatan
permeabilitas membran glomerulus terhadap protein (Chesney 1999).

2. Etiologic/ penyebab sindrom nefrotik?


Etiologi
Berdasarkan etiologinya, sindrom nefrotik dibagi menjadi tiga, yaitu
kongenital, primer atau idiopatik, dan sekunder.

1) Kongenital
Penyebab dari sindrom nefrotik kongenital atau genetik adalah11 :
- Finnish-type congenital nephrotic syndrome (NPHS1, nephrin)
- Denys-Drash syndrome (WT1)
- Frasier syndrome (WT1)
- Diffuse mesangial sclerosis (WT1, PLCE1)
- Autosomal recessive, familial FSGS (NPHS2, podocin)
- Autosomal dominant, familial FSGS (ACTN4, α-actinin-4; TRPC6)
- Nail-patella syndrome (LMX1B)
- Pierson syndrome (LAMB2)
- Schimke immuno-osseous dysplasia (SMARCAL1)
Galloway-Mowat syndrome
- Oculocerebrorenal (Lowe) syndrome

2) Primer
Berdasarkan gambaran patologi anatomi, sindrom nefrotik primer
atau idiopatik adalah sebagai berikut :
[Type text]

- Sindrom Nefrotik Kelainan Minimal (SNKM)


- Glomerulosklerosis fokal segmental (GSFS)
- Mesangial Proliferative Difuse (MPD)
- Glomerulonefritis Membranoproliferatif (GNMP)
- Nefropati Membranosa (GNM)

3) Sekunder
Sindrom nefrotik sekunder timbul menyertai suatu penyakit yang telah diketahui
etiologinya. Penyebab yang sering dijumpai adalah penyakit metabolik atau kongenital,
infeksi, paparan toksin dan alergen, penyakit sistemik bermediasi imunologik,
neoplasma (Noer 2005). Sindrom nefrotik sekunder mengikuti penyakit sistemik,
antara lain
sebagai berikut :
- lupus erimatosus sistemik (LES)
- keganasan, seperti limfoma dan leukemia
- vaskulitis, seperti granulomatosis Wegener (granulomatosis dengan
poliangitis), sindrom Churg-Strauss (granulomatosis eosinofilik
dengan poliangitis), poliartritis nodosa, poliangitis mikroskopik,
purpura Henoch Schonlein
- Immune complex mediated, seperti post streptococcal (postinfectious)
Glomerulonephritis
3. Apa saja factor risiko dari Sindrom nefrotik?

Demografi terkait ras, jenis kelamin, dan usia

 Karena diabetes adalah penyebab utama sindrom nefrotik, orang Indian

Amerika, Hispanik, dan Afrika Amerika memiliki insiden sindrom

nefrotik yang lebih tinggi daripada orang kulit putih.

 Nefropati HIV adalah komplikasi dari infeksi HIV yang tidak biasa

pada orang kulit putih; ini terlihat dengan frekuensi yang lebih besar di
[Type text]

Afrika-Amerika, karena prevalensi alel ApoL1 mereka yang jauh lebih

besar. [29]

 Glomerulosklerosis fokal tampaknya terlalu terwakili sebagai penyebab

sindrom nefrotik di Afrika-Amerika dibandingkan dengan anak-anak

kulit putih. [30]

 Ada dominasi laki-laki dalam terjadinya sindrom nefrotik, seperti untuk

penyakit ginjal kronis pada umumnya. Representasi berlebihan pada

pria ini juga terlihat pada nefropati membranosa paraneoplastik. [20]

 Tetapi lupus nephritis mempengaruhi sebagian besar wanita.

Gambar di bawah ini menunjukkan usia khas di mana penyebab tertentu

sindrom nefrotik dapat terjadi. Ini tidak menunjukkan setiap kemungkinan

penyebab sindrom nefrotik, seperti lupus nefritis, yang biasanya menyerang

wanita muda kulit hitam. Usia yang ditampilkan adalah rata-rata.

4. Apa saja jenis-jenis sindroma nefrotik?


Berikut ini adalah beberapa batasan yang dipakai pada sindrom nefrotik:
1) Remisi
[Type text]

Apabila proteinuri negatif atau trace (proteinuria < 4 mg/m2LPB/jam) 3 hari berturut-
turut dalam satu minggu, maka disebut remisi.
2) Relaps
Apabila proteinuri ≥ 2+ ( >40 mg/m2LPB/jam atau rasio protein/kreatinin pada urin
sewaktu >2 mg/mg) 3 hari berturut-turut dalam satu minggu, maka disebut relaps.
3) Sindrom nefrotik sensitif steroid (SNSS)
Sindrom nefrotik yang apabila dengan pemberian prednison dosis penuh (2mg/kg/hari)
selama 4 minggu mengalami remisi.
4) Sindrom nefrotik resisten steroid (SNRS)
Sindrom nefrotik yang apabila dengan pemberian prednison dosis penuh (2mg/kg/hari)
selama 4 minggu tidak mengalami remisi.
5) Sindrom nefrotik relaps jarang
Sindrom nefrotik yang mengalami relaps < 2 kali dalam 6 bulan sejak
respons awal atau < 4 kali dalam 1 tahun.
6) Sindrom nefrotik relaps sering
Sindrom nefrotik yang mengalami relaps ≥ 2 kali dalam 6 bulan sejak
respons awal atau ≥ 4 kali dalam 1 tahun.
7) Sindrom nefrotik dependen steroid
Sindrom nefrotik yang mengalami relaps dalam 14 hari setelah dosis
prednison diturunkan menjadi 2/3 dosis penuh atau dihentikan dan
terjadi 2 kali berturut-turut.

5. Apa saja manifestasi klinis dari sindrom nefrotik?


Manifestasi klinik
1. Gejala utama yang ditemukan adalah :
 Edema anasarka. Pada awalnya dijumpai edema terutamanya jelas pada
kaki, namun dapat juga pada daerah periorbital, skrotum atau labia. Bisa
juga terjadi asites dan efusi pleura. Akhirnya sembab menjadi menyeluruh
dan masif (anasarka).
 Proteinuria > 3,5 g/hari pada dewasa atau 0,05 g/kg BB/hari pada
anak – anak. iii. Hipoalbuminemia < 20-30 mg/dl.
[Type text]

 Hiperlipidemia atau hiperkolesterolemia > 250mg/dl


(Chesney 1999) Commented [M1]:

2. Pada sebagian pasien dapat ditemukan gejala lain yang jarang:


i. Hipertensi
ii. Hematuria
iii. Diare
iv. Anorexia
v. Fatigue atau malaise ringan
vi. Nyeri abdomen atau nyeri perut
vii. Berat badan meningkat
viii. Hiperkoagulabilitas (Donna 2004)

6. Bagaimana patofisiologi dari sindrom nefrotik?

Kelainan yang terjadi pada sindrom nefrotik yang paling utama adalah
proteinuria sedangkan yang lain dianggap sebagai manifestasi sekunder. Kelainan ini
disebabkan oleh karena kenaikan permeabilitas dinding kapiler glomerulus yang
sebabnya belum diketahui yang terkait dengan hilangnya muatan negatif glikoprotein
dalam dinding kapiler (Husein 2002). Akibatnya fungsi mekanisme penghalang yang
dimiliki oleh membran basal glomerulus untuk mencegah kebocoran atau lolosnya
protein terganggu. Mekanisme penghalang tersebut berkerja berdasarkan ukuran
molekul dan muatan listrik (Silvia 1995). Pada sindrom nefrotik keluarnya protein
terdiri atas campuran albumin dan protein yang sebelumnya terjadi filtrasi protein
didalam tubulus terlalu banyak akibat dari kebocoran glomerulus dan akhirnya
diekskresikan dalam urin (Husein 2002).

Pada sindrom nefrotik, protein hilang lebih dari 2 g/kgbb/hari yang terutama terdiri
dari albumin yang mengakibatkan hipoalbuminemia. Pada umumnya, edema muncul
bila kadar albumin serum turun dibawah 2,5 gram/dl. Mekanisme edema belum
diketahui secara fisiologis tetapi kemungkinan edema terjadi karena penurunan tekanan
onkotik atau osmotik intravaskuler yang memungkinkan cairan menembus ke ruangan
[Type text]

interstisial, hal ini disebabkan oleh karena hipoalbuminemia. Keluarnya cairan ke ruang
interstisial menyebabkan edema yang diakibatkan pergeseran cairan (Silvia 1995).

Akibat dari pergeseran cairan ini volume plasma total dan volume darah arteri
menurun dibandingkan dengan volume sirkulasi efektif, sehingga mengakibatkan
penurunan volume intravaskuler yang mengakibatkan menurunnya tekanan perfusi
aliran darah ke ginjal. Hal ini dideteksi lalu mengaktifkan sistem rennin-angiotensin-
aldosteron (RAAS) yang akan meningkatkan vasokonstriksi dan juga akan
mengakibatkan rangsangan pada reseptor volume intravaskular yang akan merangsang
peningkatan aldosteron yang merangsang reabsorbsi natrium di tubulus distal dan
merangsang pelepasan hormon antidiuretik yang meningkatkan reabsorbsi air dalam
duktus kolektifus.
[Type text]

7. Bagaimana pemeriksaan penunjang sindrom nefrotik?


Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang untuk mendukung diagnosis sindrom nefrotik, antara lain :
1) Urinalisis dan bila perlu biakan urin
Biakan urin dilakukan apabila terdapat gejala klinik yang mengarah pada infeksi saluran
kemih (ISK).
2) Protein urin kuantitatif
Pemeriksaan dilakukan dengan menggunakan urin 24 jam atau rasio protein/kreatinin
pada urin pertama pagi hari.
3) Pemeriksaan darah
- Darah tepi lengkap (hemoglobin, leukosit, hitung jenis leukosit, trombosit, hematokrit,
LED)
[Type text]

- Albumin dan kolesterol serum


- Ureum, kreatinin, dan klirens kreatinin

8. Bagaimana penegakan diagnosis dari scenario?


Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang.
1. Anamnesis

Keluhan yang sering ditemukan adalah bengkak di kedua kelopak mata, perut,
tungkai, atau seluruh tubuh dan dapat disertai jumlah urin yang berkurang. Keluhan
lain juga dapat ditemukan seperti urin berwarna kemerahan yang menandakan
hematuria.

2. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan edema di kedua kelopak mata, tungkai,
atau adanya asites dan edema skrotum atau labia. Kadang-kadang ditemukan hipertensi.

3. Pemeriksaan penunjang
Pada urinalisis menggunakan dipstik ditemukan proteinuria masif (3+ sampai4+),
dapat disertai hematuria. Pada pemeriksaan darah didapatkan hipoalbuminemia (<
2,5 g/dl), hiperkolesterolemia, dan laju endap darah yang meningkat, rasio
albumin/globulin terbalik. Kadar ureum dan kreatinin umumnya normal kecuali ada
penurunan fungsi ginjal. Bila ditemukan hematuria mikroskopik (>20 eritrosit/LPB)
dicurigai adanya lesi glomerular contohnya pada sklerosis glomerulus fokal (Husein
2002).

9. Apa komplikasi dari sindroma nefrotik?


Komplikasi
Komplikasi mayor dari sindrom nefrotik adalah infeksi. Anak dengan sindrom
nefrotik yang relaps mempunyai kerentanan yang lebih tinggi untuk menderita infeksi
bakterial karena hilangnya imunoglobulin dan faktor B properdin melalui urin,
kecacatan sel yang dimediasi imunitas, terapi imuosupresif, malnutrisi, dan edema atau
[Type text]

ascites. Spontaneus bacterial peritonitis adalah infeksi yang biasa terjadi, walaupun
sepsis, pneumonia, selulitis, dan infeksi traktus urinarius mungkin terjadi. Meskipun
Streptococcus pneumonia merupakan organisme tersering penyebab peritonitis, bakteri
gram negatif seperti Escherichia coli, mungkin juga ditemukan sebagai penyebab.

10. Penanganan pada kasus tersebut?


1. Diuretik Restriksi cairan
Dianjurkan selama ada edema berat. Biasanya diberikan loop diuretic seperti
furosemid 1-3 mg/kgbb/hari, bila perlu dikombinasikan dengan spironolakton
(antagonis aldosteron, diuretik hemat kalium) 2-4 mg/kgbb/hari. Sebelum pemberian
diuretik, perlu disingkirkan kemungkinan hipovolemia. Pada pemakaian diuretik lebih
dari 1-2 minggu perlu dilakukan pemantauan elektrolit kalium dan natrium darah.Bila
pemberian diuretik tidak berhasil (edema refrakter), biasanya terjadi karena hipovolemia
atau hipoalbuminemia berat (≤ 1 g/ dL), dapat diberikan infus albumin 20-25% dengan
dosis 1 g/kgbb selama 2-4 jam untuk menarik cairan dari jaringan interstisial dan
diakhiri dengan pemberian furosemid intravena 1-2 mg/kgbb. Bila pasien tidak mampu
dari segi biaya, dapat diberikan plasma 20 ml/kgbb/hari secara pelan-pelan 10
tetes/menit untuk mencegah terjadinya komplikasi dekompensasi jantung. Bila
diperlukan, suspensi albumin dapat diberikan selang-sehari untuk memberi kesempatan
pergeseran cairan dan mencegah overload cairan. Bila asites sedemikian berat sehingga
mengganggu pernapasan dapat dilakukan pungsi asites berulang. Skema pemberian
diuretik untuk mengatasi edema tampak pada Gambar 1.
[Type text]

2. Imunisasi
Pasien SN yang sedang mendapat pengobatan kortikosteroid >2 mg/ kgbb/ hari atau
total >20 mg/hari, selama lebih dari 14 hari, merupakan pasien imunokompromais.11
Pasien SN dalam keadaan ini dan dalam 6 minggu setelah obat dihentikan hanya boleh
diberikan vaksin virus mati, seperti IPV (inactivated polio vaccine). Setelah penghentian
prednison selama 6 minggu dapat diberikan vaksin virus hidup, seperti polio oral,
campak, MMR, varisela. Semua anak dengan SN sangat dianjurkan untuk mendapat
imunisasi terhadap infeksi pneumokokus dan varisela

PENGOBATAN SN RELAPS SERING ATAU DEPENDEN STEROID


Terdapat 4 opsi pengobatan SN relaps sering atau dependen steroid:
1. Pemberian steroid jangka panjang
2. Pemberian levamisol
3. Pengobatan dengan sitostatik
4. Pengobatan dengan siklosporin, atau mikofenolat mofetil (opsi terakhir)
Selain itu, perlu dicari fokus infeksi seperti tuberkulosis, infeksi di gigi, radang telinga
tengah, atau kecacingan.

Steroid jangka panjang


Pada anak yang telah dinyatakan relaps sering atau dependen steroid, setelah remisi
dengan prednison dosis penuh, diteruskan dengan steroid dosis 1,5 mg/kgbb secara
alternating. Dosis ini kemudian diturunkan perlahan/bertahap 0,2 mg/kgbb setiap 2
minggu. Penurunan dosis tersebut dilakukan sampai dosis terkecil yang tidak
menimbulkan relaps yaitu antara 0,1 – 0,5 mg/kgbb alternating. Dosis ini disebut dosis
threshold dan dapat dipertahankan selama 6-12 bulan, kemudian dicoba dihentikan.
Umumnya anak usia sekolah dapat bertoleransi dengan prednison 0,5 mg/kgbb,
sedangkan anak usia pra sekolah sampai 1 mg/kgbb secara alternating. Bila relaps
terjadi pada dosis prednison antara 0,1 – 0,5 mg/ kgbb alternating, maka relaps tersebut
diterapi dengan prednison 1 mg/ kgbb dalam dosis terbagi, diberikan setiap hari sampai
terjadi remisi. Setelah remisi maka prednison diturunkan menjadi 0,8 mg/kgbb
diberikan secara alternating, kemudian diturunkan 0,2 mg/kgbb setiap 2 minggu, sampai
[Type text]

satu tahap (0,2 mg/kgbb) di atas dosis prednison pada saat terjadi relaps yang
sebelumnya atau relaps yang terakhir. Bila relaps terjadi pada dosis prednison rumat >
0,5 mg/kgbb alternating, tetapi < 1,0 mg/kgbb alternating tanpa efek samping yang
berat, dapat dicoba dikombinasikan dengan levamisol selang sehari 2,5 mg/kgbb selama
4-12 bulan, atau langsung diberikan siklofosfamid (CPA).

11. Apa INDIKASI MELAKUKAN RUJUKAN KEPADA AHLI NEFROLOGI


ANAK?
Keadaan-keadaan ini merupakan indikasi untuk merujuk pasien kepada ahli nefrologi
anak:
1. Awitan sindrom nefrotik pada usia di bawah 1 tahun, riwayat penyakit sindrom
nefrotik di dalam keluarga
2. Sindrom nefrotik dengan hipertensi, hematuria nyata persisten, penurunan fungsi
ginjal, atau disertai gejala ekstrarenal, seperti artritis, serositis, atau lesi di kulit
[Type text]

3. Sindrom nefrotik dengan komplikasi edema refrakter, trombosis, infeksi berat, toksik
steroid
4. Sindrom nefrotik resisten steroid
5. Sindrom nefrotik relaps sering atau dependen steroid

12. Bagaimana prognosis dari sindrom nefrotik?


 Prognosis umumnya baik, kecuali pada keadaan-keadaan sebagai berikut :
 Menderita untuk pertama kalinya pada umur di bawah 2 tahun atau di atas 6
tahun.
 Disertai oleh hipertensi.
 Disertai hematuria.
 Termasuk jenis sindrom nefrotik sekunder
 Gambaran histopatologik bukan kelainan minimal
 Pengobatan yang terlambat, diberikan setelah 6 bulan dari timbulnya
gambaran klinis penyakit. (Donna 2004)

13. Bagaimana edukasi yang perlu dilakukan pada keluarga pasien ?


 Kepada orang tua pasien perlu dijelaskan tentang sindrom nefrotik dan perjalanan
penyakit, penyebab, komplikasi, tatalaksana dari penyakit.
 Pasien perlu control teratur untuk evaluasi dan perlu dibuatkan catatan tentang diet, hasil
pemeriksaan urin, pemberian obat,
 Menjelaskan penyakit yang ditimbul diantara relaps, perjalanan penyakit termasuk nilai
ambang steroid pada saat relaps.
 Perlu pendekatan psikologis orang tua atau keluarga pada anak.

14. Apa yang perlu dimonitoring dari kasus sindroma nefrotik?


 Keadaan umum pasien
 Monitor asupan makan dan cairan
 Lingkar perut dan timbang berat badan
 Pengkajian gizi (antropometri,biokomia, klinis atau fisik )
[Type text]

 Monitor kadar lipid pada pasien sindroma nefrotik


 Monitor urinalisis (hematuri)