KARTU PENDAFTARAN SSCN 2018

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Pemerintah Kab. Bondowoso

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 1846801694
No. Identitas KTP : 3511016304950001

KTP IJAZAH
Nama : KHOMARUL FITRIAH KHOMARUL FITRIAH

Tempat / Tanggal Lahir : BONDOWOSO / 23-04-1995 BONDOWOSO / 23-04-1995

Jenis Kelamin : Wanita

Institusi Pendidikan : POLITEKNIK NEGERI JEMBER

Akreditasi :B Program Studi: B

Kualifikasi Pendidikan : S-1 REKAM MEDIS

No. Ijazah / Tahun : 10884/0426/2017 / 2017
Formasi Jabatan : PEREKAM MEDIS AHLI PERTAMA (PUSKESMAS TAMANAN
) [ ]
Lokasi Ujian :
Tgl / Jam Pendaftaran : 08-10-2018 / 01:04:39

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

1). STR (Surat Tanda Registrasi) bagi pelamar formasi Tenaga Kesehatan - maksimal 500 Kb bertipe file pdf; 2). Jika
[ ]
1 pada ijazah tidak tercantum status Akreditasi, maka harus dilampirkan Surat Keterangan Akreditasi dari BAN PT/LAM PT
KES yang berlaku pada tahun kelulusan - maksimal 500 Kb bertipe file pdf; 3) Surat Keterangan Dokter Disabilitas dan
Kemampuan Fungsional Penyandang Disabilits Pemeriksaan Dokter Pemerintah (Tuna Daksa) - maksimal 500 Kb bertipe
file pdf; 4) Bagi Lulusan Terbaik berasal dari Perguruan Tinggi terakreditasi A dan program studi terakreditasi A dari BAN-PT
- maksimal 500 Kb bertipe file pdf; 5)Bagi Medik Veteriner wajib mempunyai STR-V; 6)Bagi tenaga honorer eks-K2 scan
Kartu Peserta Ujian Tahun 2013

KTP ASLI maksimal 200 Kb bertipe file jpeg/jpg

[ ]
2
Pas Foto pakaian formal dan Berlatar Warna Merah min.120 kb max.200kb bertipe file jpeg/jpg
[ ]
3
Scan Ijazah asli dan Terakreditasi (kalau profesi combine jadi 1 file) - maksimal 700 Kb bertipe file pdf
[ ]
4
Surat Lamaran ditulis tangan pada folio bergaris ditujukan Kepada Bupati Bondowoso, bermaterai Rp. 6000, dan
[ ]
5 ditandatangani - maksimal 500 Kb bertipe file pdf
Swafoto (Selfie) dengan memegang KTP dan Kartu Informasi Akun - maksimal 200 Kb bertipe file jpeg/jpg
[ ]
6
Transkrip Nilai dengan IPK minimal 2.75 untuk PTN dan 3.00 untuk PTS serta Terakreditasi (kalau profesi dijadikan 1 file) -
[ ]
7 tipe file jpeg/jpg maksimal 500 Kb
Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen SSCN 2018

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Pemerintah Kab. Bondowoso

Nomor Registrasi 1846801694

Nama KHOMARUL FITRIAH
Jabatan PEREKAM MEDIS AHLI PERTAMA (PUSKESMAS TAMANAN ) [ ]