Anda di halaman 1dari 47

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

DENGAN DIAGNOSA MEDIS ANEMIA + HEMATEMESIS MELENA


DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN INTOLERANSI AKTIVITAS
DI RUANG IRNA 4 RS UNIVERSITAS AIRLANGGA

Disusun Oleh:
Kelompok 17
Dwi Eri Retno Widowati,S.Kep (131913143020)
Nyuasthi Genta S.,S.Kep (131913143014)
Tyas Dwi Rahmadhani,S.Kep (131913143015)
Unza Noor Ramadhanti,S.Kep (131913143016)
Sagita Wulan Sari,S.Kep (131913143017)
Fara Farina,S.Kep (131913143018)

Pembimbing Pendidikan
Purwaningsih, S.Kp.,M.Kes

Pembimbing Klinik
Widia Yuniarti. S.Kep.,Ns

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS (P3N)


FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2019
LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Seminar Kasus Stase Kebutuhan Dasar Manusia

Ruaang Irna 4 RS Universitas Airlangga

Periode I tanggal 12 Agustus – 24 Agustus 2019

Pembimbing Akademik

Purwaningsih, S.Kp., M.Kes


NIP. 196611212000032001

Pembimbing Klinik

Widia Yuniarti, S.Kep.,Ns


NIP. 198706212014042001

Kepala Ruangan

Widia Yuniarti, S.Kep.,Ns


NIP. 198706212014042001

ii
DAFTAR ISI

HALAMAN COVER ................................................................................... i


LEMBAR PENGESAHAN ........................................................................ ii
DAFTAR ISI ................................................................................................. iii

BAB 1 PENDAHULUAN ............................................................................ 1


1.1.Latar Belakang ......................................................................................... 1
1.2.Tujuan Penulisan ...................................................................................... 2
1.2.1. Tujuan Umum ............................................................................. 2
1.2.2. Tujuan Khusus ............................................................................ 2

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ................................................................... 3


2.1. Konsep Teori Anemia ............................................................................. 3
2.1.1. Definisi Anemia ............................................................................ 3
2.1.2. Klasifikasi Anemia........................................................................ 3
2.1.3. Etiologi Anemia ............................................................................ 5
2.1.4. Patofisiologi Anemia .................................................................... 8
2.1.5. Web of Caution ............................................................................. 9
2.1.6. Manifestasi Klinis Anemia ........................................................... 10
2.1.7. Penatalaksanaan Anemia............................................................... 11
2.1.8. Pemeriksaan Penunjang Anemia ................................................... 12
2.1.9. Pencegahan Anemia ...................................................................... 15
2.2. Konsep Keperawatan Dasar: Intoleransi Aktivitas ................................. 16
2.2.1. Definisi Intolerasi Aktivitas .......................................................... 16
2.2.2. Etiologi Intoleransi Aktivitas ........................................................ 16
2.2.3. Gejala dan Tanda Intoleransi Aktivitas......................................... 17
2.2.4. Kondisi Klinis Terkait................................................................... 17
2.3. Konsep Keperawatan Dasar: Defisit Perawat Diri .................................. 17
2.3.1. Definisi Defisit Perawat Diri......................................................... 17
2.3.2. Etiologi Defisit Perawat Diri......................................................... 18
2.3.3. Gejala dan Tanda Defisit Perawat Diri ......................................... 18
2.3.4. Kondisi Klinis Terkait................................................................... 18
2.4. Konsep Keperawatan Dasar: Risiko Jatuh .............................................. 19
2.4.1. Definisi Risiko Jatuh ..................................................................... 19
2.4.2. Etiologi Risiko Jatuh ..................................................................... 19
2.4.3. Kondisi Klinis Terkait................................................................... 19

BAB 3 ASUHAN KEPERAWATAN KASUS ........................................... 21

BAB 4 PEMBAHASAN ............................................................................... 40

BAB 5 PENUTUP......................................................................................... 43
5.1. Kesimpulan ............................................................................................. 43
5.2. Saran ........................................................................................................ 43

DAFTAR PUSTAKA ................................................................................... 44

iii
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Anemia terjadi karena konsentrasi hemoglobin (Hb) yang rendah dalam
darah. (WHO,2015). Kekurangan salah satu unsur pembentukkan sel darah
merah mengakibatkan penurunan produksi darah merah atau anemia. National
Institute of Health(NIH) Amerika 2011 menyatakan bahwa anemia yaitu
ketika tubuh tidak memiliki jumlah sel darah merah yang cukup (Fikawati,
Syafiq, & Veretamala, 2017). Menurut data hasil Riskesdas tahun 2013,
prevalensi anemia di Indonesia yaitu 21,7% dengan penderita anemia berumur
5-14 tahun sebesar 26,4% dan 18,4% penderita berumur 15-24 tahun
(Kemenkes RI, 2014). Data Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun
2012 menyatakan bahwa prevalensi anemia pada balita sebesar 40,5%, ibu
hamil sebesar 50,5%, ibu nifas sebesar 45,1%, remaja putri usia 10-18 tahun
sebesar 57,1% dan usia 19-45 tahun sebesar 39,5%. Wanita mempunyai risiko
terkena anemia paling tinggi terutama pada remaja putri (Kemenkes RI, 2013).
Anemia merupakan tanda dari suatu proses perjalanan penyakit yang dapat
diindentifikasikan bukan penyakit yang spesifik. Telah diketahui secara umum
anemia yang berat dapat menyebabkan shock, biasanya gejala tidak
diperhatikan oleh penderita. Sebagian besar anemia diakibatkan oleh defisiensi
besi yang berhubungan dengan masalah gizi yang paling sering ditemukan di
dunia dan dialami lebih dari dua milyar jiwa manusia. Perkiraan prevalensi
anemia secara global adalah sekitar 51%. Anemia defisiensi zat besi lebih
cenderung berlangsung di negara sedang berkembang ketimbang Negara maju.
Ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari–hari akibat
ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen didalam tubuh berupa
kekurangan sel darah merah yang mengandung hemoglobin untuk
menyebarkan oksigen. Hal ini merupakan gambaran dari kondisi klinis terkait
anemia yang memunculkan intoleransi aktivitas. Pasien yang memiliki
intoleransi aktivitas mengalami keterbatasan gerak yang mengganggu
aktivitasnya sehari-hari. Sedangkan kemampuan beraktivitas merupakan
kebutuhan dasar yang mutlak diharapkan oleh setiap manusia (SDKI, 2016).

1
Berdasarkan latar belakang, penulis ingin menggambarkan kebutuhan dasar
pasien anemia dengan masalah keperawatan dasar intoleransi aktivitas.

1.2. Tujuan Penulisan


1.2.1. Tujuan Umum
Menganalisa dan menjelaskan asuhan keperawatan pada pasien dengan
anemia pada asuhan keperawatan dasar dengan masalah keperawatan intoleransi
aktivitas di Ruang RSUA Surabaya.
1.2.2. Tujuan Khusus
1. Menjelaskan definisi anemia
2. Menjelaskan klasifikasi anemia
3. Menjelaskan manifestasi klinis anemia
4. Menjelaskan etiologi anemia
5. Menjelaskan patofisiologi anemia
6. Menggambarkan Web of Caution anemia
7. Menjelaskan pemeriksaan penunjang anemia
8. Menjelaskan penatalaksanaan anemia
9. Menjelaskan komplikasi anemia
10. Menjelaskan pencegahan anemia
11. Menjelaskan asuhan keperawatan dasar intoleransi aktivitas
12. Menjelaskan asuhan keperawatan kasus pada pasien dengan anemia di
IRNA 4 RS Universitas Airlangga

2
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Konsep Teori Anemia

2.1.1. Definisi Anemia


Anemia adalah penurunan kuantitas sel darah merah dalam sirkulasi,
abnormalitas kandungan hemoglobin sel darah merah atau keduanya
(Corwin,2009). Anemia merupakan keadaan dimana masa eritrosit dan atau masa
hemoglobi yang beredar tidak memenuhi fungsinya untuk menyediakan oksigen
bagi jaringan tubuh (Handayani dan Haribowo, 2008). Dari pengertian di atas
ditarik kesimpulan bahwa anemia adalah kondisi dimana kadar Hb dalam tubuh di
bawah batas normal akibat dari berbagai hal yang mengakibatkan penurunan
kapasitas pengangkut oksigen.

Tabel 1 Batasan kadar Hb anemia berdasarkan usia (WHO, 2001)

Kelompok Usia Hb (gr/dl)


Anak 6 bulan – 6 tahun <11
6 tahun – 14 tahun <12
Dewasa Wanita dewasa <12
Laki-laki dewasa <13
Ibu hamil <11

2.1.2. Klasifikasi Anemia


Berdasarkan Sudoyo, et al (2010) anemia diklasifikasikan menurut beberapa
hal, yaitu:
1) Klasifikasi menurut etiopatogenesis
a) Anemia karena gangguan pembentukan eritrosit dalam sumsum tulang
- Kekurangan bahan esensial pembentuk eritrosit
i) Anemia defisiensi besi
ii) Anemia defisiensi asam folat
iii) Anemia defisiensi vitamin B12
- Gangguan penggunaan (utilisasi) besi
i) Anemia akibat penyakit kronis
ii) Anemia sideroblastik
- Anemia defisiensi vitamin B12

3
i) Anemia aplastic
ii) Anemia mieloptisik
iii) Anemia pada keganasan hematologi
iv) Anemia diseritropoietik
v) Anemia pada sindrom mielodisplastik
b) Anemia akibat hemoragi
i. Anemia pasca perdarahan akut
ii. Anemia akibat perdarahan kronik
c) Anemia hemolitik
- Anemia hemolitik intrakorpuskular
i) Gangguan membran eritrosit (membranopati)
ii) Gangguan enzim eritrosit (enzimopati): anemia akibat defisiensi
G6PD
iii) Gangguan hemoglobin (hemoglobinopati): thalassemia dan
hemoglobinopati struktural
- Anemia hemolitik ekstrakorpuskular
i) Anemia hemolitik autoimun
ii) Anemia hemolitik mikroangiopatik
d) Anemia dengan penyebab yang tidak diketahui atau dengan pathogenesis
yang kompleks
2) Berdasarkangambaran morfologik, anemia diklasifikasikan menjadi tiga jenis
anemia:
a) Anemia normositik normokrom.
Anemia normositik normokrom disebabkan oleh karena perdarahan akut,
hemolisis, dan penyakit-penyakit infiltratif metastatik pada sumsum
tulang. Terjadi penurunan jumlah eritrosit tidak disertai dengan perubahan
konsentrasi hemoglobin (Indeks eritrosit normal pada anak: MCV 73 –
101 fl, MCH 23 – 31 pg, MCHC 26 – 35 %), bentuk dan ukuran eritrosit.
b) Anemia makrositik hiperkrom
Anemia dengan ukuran eritrosit yang lebih besar dari normal dan
hiperkrom karena konsentrasi hemoglobinnya lebih dari normal. (Indeks
eritrosit pada anak MCV > 73 fl, MCH = > 31 pg, MCHC = > 35 %).

4
Ditemukan pada anemia megaloblastik (defisiensi vitamin B12, asam
folat), serta anemia makrositik non-megaloblastik (penyakit hati, dan
myelodisplasia)
c) Anemia mikrositik hipokrom
Anemia dengan ukuran eritrosit yang lebih kecil dari normal dan
mengandung konsentrasi hemoglobin yang kurang dari normal. (Indeks
eritrosit : MCV < 73 fl, MCH < 23 pg, MCHC 26 - 35 %). Penyebab
anemia mikrositik hipokrom:
1) Berkurangnya zat besi: Anemia Defisiensi Besi.
2) Berkurangnya sintesis globin: Thalasemia dan Hemoglobinopati.
3) Berkurangnya sintesis heme: Anemia Sideroblastik.

2.1.3.Etiologi Anemia
Penyebab utama anemia pada wanita adalah kurang memadainya asupan
makanan sumber Fe, meningkatnya kebutuhan Fe saat hamil dan kehilangan
banyak darah. Wanita Usia Subur (WUS) adalah salah satu kelompok resiko
tinggi terpapar anemia karena mereka tidak memiliki asupan atau cadangan Fe
yang cukup terhadap kebutuhan dan kehilangan Fe (Fatmah, 2007). Berikut ini
merupakan faktor-faktor penyebab anemia:
a. Asupan Fe yang tidak memadai
Hanya sekitar 25% WUS memenuhi kebutuhan Fe sesuai Angka Kecukupan
Gizi (AKG) adalah26μg/hari. Secara rata-rata, wanita mengkonsumsi 6,5 μg
Fe perhari melalui diet makanan. Ketidakcukupan Fe tidak hanya dipenuhi
dari konsumsi makanan sumber Fe seperti daging sapi, ayam, ikan, telur, dan
lain-lain, tetapi dipengaruhi oleh variasi penyerapan Fe. Variasi ini disebabkan
oleh perubahan fisiologis tubuhibu hamil, menyusui sehingga meningkatkan
kebutuhan Fe bagi tubuh, tipe Fe yang dikonsumsi,dan faktor diet yang
mempercepat (enhancer) dan menghambat(inhibitor) penyerapan Fe, jenis
yang dimakan. Heme iron dari Hb dan mioglobin hewan lebih mudah dicerna
dan tidak dipengaruhi oleh inhibitor Fe. Non-heme iron yang membentuk 90%
Fe dari makanan non-daging seperti biji-bijian, sayuran, buah dan telur
(Fatmah, 2007).

5
b. Peningkatan kebutuhan fisiologi
Kebutuhan Fe meningkat selama kehamilan untuk memenuhi kebutuhan Fe
akibat peningkatan volume darah, untuk menyediakan Fe bagi janin dan
plasenta, dan untuk menggantikan kehilangan darah saat persalinan.
Peningkatan absorpsi Feselama trimester II kehamilan membantu peningkatan
kebutuhan. Beberapa studi menggambarkan pengaruh antara suplementasi Fe
selama kehamilan dan peningkatan konsentrasi Hb pada trimester III
kehamilan dapat meningkatkan berat lahir bayidan usia kehamilan (Fatmah,
2007).
c. Malabsorpsi
Episode diare yang berulang akibat kebiasaan yang tidak higienis dapat
mengakibatkan malabsorpsi. Insiden diare yang cukup tinggi, terjadi terutama
pada kebanyakan negara berkembang. Infestasi cacing, khusunya cacing
tambang dan askaris menyebabkan kehilangan besi dan malabsorpsi besi. Di
daerah endemik malaria,serangan malaria yang berulang dapat menimbulkan
anemia karena defisiensi zat besi (Gibney, 2009).
d. Simpanan Zat Besi yang buruk
Simpanan zat besi dalam tubuh orang-orang Asia memiliki jumlah yang tidak
besar, terbukti dari rendahnya hemosiderin dalam sumsum tulang dan
rendahnya simpanan zat besi di dalam hati. Jika bayi dilahirkan dengan
simpanan zat besi yang buruk, maka defisiensi ini akan semakin parah pada
bayi yang hanya mendapatkan Air Susu Ibu (ASI) saja dalam periode waktu
yang lama (Gibney, 2009).
e. Kehilangan banyak darah
Kehilangan darah terjadi melalui operasi, penyakit dan donor
darah.Padawanita, kehilangan darah terjadi melalui menstruasi. Wanita hamil
juga mengalami pendarahan saat dan setelah melahirkan. Efek samping atau
akibat kehilangan darah ini tergantung pada jumlah darah yang keluar dan
cadangan Fe dalam tubuh. Rata-rata seorang wanita mengeluarkan darah 27
ml setiap siklus menstruasi 28 hari. Diduga 10% wanita kehilangan darah
lebih dari 80 ml per bulan. Banyaknya darah yang keluar berperan pada
kejadian anemia karena wanita tidak mempunyai persedian Fe yang cukup dan

6
absorpsi Fe ke dalam tubuh tidak dapat menggantikan hilangnya Fe saat
menstruasi (Fatmah, 2007).
f. Ketidakcukupan gizi
Penyebab utama anemia karena defisiensi zat besi, khususnya negara
berkembang, adalah konsumsi gizi yang tidak memadai. Banyak orang
bergantung hanya pada makanan nabati yang memiliki absorpsi zat besi yang
buruk dan terdapat beberapa zat dalam makanan tersebut yang mempengaruhi
absorpsi besi (Gibney,2009).
g. Hemoglobinopati
Pembentukan hemoglobin yang abnormal, seperti pada thalasemia dan anemia
sel sabit merupakan faktor non gizi yang penting(Gibney, 2009).
h. Obat dan faktor lainnya
Diantara orang-orang dewasa, anemia defisiensi besi berkaitan dengan
keadaan inflamasi yang kronis seperti arthritis, kehilangan darah melalui
saluran pencernaan akibat pemakaian obat, seperti aspirin, dalam jangka
waktu lama, dan tumor (Gibney, 2009)

Pada dasarnya anemia disebabkan oleh karena: (Bakta,2009)


1. Penurunan produksi eritrosit disebabkan peningkatan sintesis hemoglobin
seperti defisiensi zat besi dan thalasemia, rusaknya sintesis DNA karena
penurunan vitamin B12 (cobalamin) dan defisiensi asam folat, dan pencetus
terhadap penurunan jumlah eritrosit seperti anemia aplastik, anemia dari
leukimia, dan penyakit kronik.
2. Kehilangan darah keluar tubuh (perdarahan). Akut, bisa disebabkan karena
trauma dan rupturnya pembuluh darah. Kronik, seperti gastritis, menstruasi,
dan hemoroid.
3. Proses penghancuran eritrosit dalam tubuh sebelum waktunya (hemolisis).
Intrinsik, hemoglobin yang tidak normal (hemoglobinopati), defiensi enzim
(G6PD). Ekstrinsik, trauma fisik, antibodi, infeksi, dan toksik (malaria).
4. Gangguan pembentukan eritrosit oleh sumsum tulang.
5. Kurangnya zat besi dalam makanan.
6. Kebutuhan zat besi meningkat.

7
2.1.4. Patofisiologi Anemia
Anemia mengacu pada kondisi penurunan konsentrasi Hb, jumlah SDM
sirkulasi, atau volume sel darah tanpa plasma (Hematokrit) dari nilai normal (Dr.
Jan Tambayong, 2000). Timbulnya anemia mencerminkan adanya kegagalan
sumsum tulang atau kehilangan sel darah merah berlebihan atau keduanya.
Kegagalan sumsum tulang dapat terjadi akibat kekurangan nutrisi, pajanan toksik,
invasi tumor, atau akibat penyebab yang tidak diketahui. Sel darah merah dapat
hilang melalui perdarahan atau hemolisis. Lisis sel darah merah terjadi dalam sel
fagositik atau dalam sistem retikulo endotelial, terutama dalam hati dan limpa.
Sebagai hasil sampingan dari proses tersebut, bilirubin yang terbentuk dalam
fagosit akan memasuki aliran darah. Apabila sel darah merah mengalami
penghancuran dalam sirkulasi, maka hemoglobin akan muncul dalam plasma.
Apabila konsentrasi plasmanya melebihi kapasitas hemoglobin plasma,
hemoglobin akan berdifusi dalam glomerulus ginjal dan ke dalam urine.Anemia
timbul bisa karena dua hal antara lain, anoksia organ target karena berkurangnya
jumlah oksigen yang dapat dibawa oleh darah ke jaringan dan mekanisme
kompensasi tubuh terhadap anemia.

8
2.1.5. Web of Caution

Hemoglobinopati, defisiensi Defisiensi absorpsi Hematemesis melena, perdarahan


enzim (G6PD), toksik Fe, As.Folat dan B12 akut (trauma), menstruasi
(malaria)

Kehilangan komponen Kehilangan banyak


Gangguan pembentuk eritrosit komponen darah
pembentukan eritrosit

Jumlah eritrosit dalam


tubuh berkurang

ANEMIA

Penurunan kadar Hb

Merasa pusing Transport O2 menurun 5L : Lemah, Letih, Lesu, Efek GI


dan lemah Lelah dan Lunglai

Kebutuhan O2 tidak Gangguan penyerapan


Tidak dapat terpenuhi Tidak mampu berdiri dan nutrisi & defisiensi
menopang tubuh aktivitas dengan baik folat
dengan baik
Intake nutrisi
Hipoksia sel dan jaringan
berkurang
Tidak mampu melakukan
MK : Risiko perawatan diri sendiri
Jatuh MK : Defisit
Metabolisme anaerob Nutrisi

MK : Defisit
Sindrom Penumpukan asam
Perawatan Diri
Hipoventilasi laktat di jaringan

Dyspnea Kelemahan kelelahan

MK : Intoleransi Aktivitas
MK : Pola Napas
Tidak Efektif

9
2.1.6. Manifestasi Klinis Anemia

Gejala klinis yang muncul merefleksikan gangguan dari berbagai system


dalam tubuh antara lain penurunan kinerja fisik, gangguan neurologic (syaraf)
yang di manifestasikan dalam perubahan perilaku, anorexia (badan kurus
kerempeng), perkembangan kognitif yang abnormal pada anak. Sering juga terjadi
abnormalitas pertumbuhan, gangguan fungsi epitel, dan berkurangnya keasaman
lambung. Cara mudah mengenal anemia yaitu: lemah, lesu, lelah, letih, dan
lunglai. Kalau muncul 5 gejala ini bisa dipastikan seseorang terkena anemia.
Gejala lainnya adalah munculnya sclera ( warna pucat pada bagian kelopak mata
bagian bawah).
Menurut Handayani dan Haribowo (2008), gejala anemia dibagi menjadi
tiga golongan besar yaitu sebagai berikut:
1) Gejala Umum anemia
Gejala anemia disebut juga sebagai sindrom anemia atau Anemicsyndrome.
Gejala umum anemia atau sindrom anemia adalahgejala yang timbul pada
semua jenis Anemia pada kadar hemoglobin yang sudah menurun sedemikian
rupa di bawah titiktertentu. Gejala ini timbul karena anoksia organ target
danmekanisme kompensasi tubuh terhadap penurunan hemoglobin.Gejala-
gejala tersebut apabila diklasifikasikan menurut organ yang terkena adalah:
a) Sistem Kardiovaskuler: lesu, cepat lelah, palpitasi, takikardi, sesak napas
saat beraktivitas, angina pektoris, dan gagal jantung.
b) Sistem Saraf: sakit kepala, pusing, telinga mendenging, mata berkunang-
kunang, kelemahan otot, iritabilitas, lesu, serta perasaan dingin pada
ekstremitas.
c) Sistem Urogenital: gangguan haid dan libido menurun.
d) Epitel: warna pucat pada kulit dan mukosa, elastisitas kulit menurun, serta
rambut tipis dan halus.
2) Gejala Khas Masing-masing anemia
Gejala khas yang menjadi ciri dari masing-masing jenis anemia adalah sebagai
berikut:
a) Anemia defisiensi besi: disfagia, atrofi papil lidah, stomatitis angularis.
b) Anemia defisisensi asam folat: lidah merah (buffy tongue)

10
c) Anemia hemolitik: ikterus dan hepatosplenomegali.
d) Anemia aplastik: perdarahan kulit atau mukosa dan tanda- tanda infeksi.
3) Gejala Akibat Penyakit Dasar
Gejala penyakit dasar yang menjadi penyebab anemia. Gejala ini timbul
karena penyakit-penyakit yang mendasari anemia tersebut. Misalnya anemia
defisiensi besi yang disebabkan oleh infeksi cacing tambang berat akan
menimbulkan gejala seperti pembesaran parotis dan telapak tangan berwarna
kuning seperti jerami.

Menurut Yayan Akhyar Israr (2008) anemia pada akhirnya menyebabkan


kelelahan, sesak nafas, kurang tenaga dan gejala lainnya. Gejala yang khas
dijumpai pada defisiensi besi, tidak dijumpai pada anemia jenis lain, seperti :
a) Atrofi papil lidah : permukaan lidah menjadi licin dan mengkilap karena papil
lidah menghilang
b) Glositis : iritasi lidah
c) Keilosis : bibir pecah-pecah
d) Koilonikia : kuku jari tangan pecah-pecah dan bentuknya seperti sendok

2.1.7. Penatalaksanaan Anemia


Penatalaksanaan anemia ditunjukan untuk mencari penyebab dan mengganti
darah yang hilang.
1. Transpalasi sel darah merah.
2. Antibiotik diberikan untuk mencegah infeksi.
3. Suplemen asam folat dapat merangsang pembentukan sel darah merah.
4. Menghindari situasi kekurangan oksigen atau aktivitas yang membutuhkan
oksigen
5. Obati penyebab perdarahan abnormal bila ada.
6. Diet kaya besi yang mengandung daging dan sayuran hijau.
Penatalaksanaan menurut penyebabnya :
1. Anemia aplastik
Dengan transplantasi sumsum tulang dan terapi immunosupresif dengan
antithimocyte globulin (ATG) yang diperlukan melalui jalur sentral selama 7 –

11
10 hari. Prognosis buruk jika transplatasi tulang tidak berhasil, bila diperlukan
bisa diberikan leukosit dan platelet.
2. Anemia pada penyakit ginjal
Pemberian besi dan asam folat, apabila tersedia bisa diberikan eritropoetin
rekombinan
3. Anemia pada penyakit kronis
Kebanyakan tidak menunjukkan gejala dan tidak memerlukan penanganan
untuk anemianya. Dengan menangani kelainan yang mendasarinya, maka
anemia akan terobati dengan sendirinya
4. Anemia pada defisiensi besi dan asam folat
Dengan pemberian makanan yang adekuat. Pada defisiensi besi diberikan
sulfat ferosus 3 x 10 mg/hari. Transfusi darah diberikan bila kadar Hb kurang
dari 5 gr%
5. Anemia megaloblastik
a. Defisiensi vitamin B12 ditangani dengan pemberian vitamin B12, bila
disebabkan oleh defek absorbsi atau tidak tersedianya faktor intrinsik
maka dapat diberikan B12 dengan injeksi IM
b. Untuk mencegah kambuh anemia, terapi B12 harus diteruskan
c. Pada anemia asam folat diberikan asam folat 3 x 5 mg/hari
d. Anemia defisiensi asam folat pada pasien dengan gangguan absorbsi,
penanganannya dengan diet dan penambahan asam folat 1 mg/hari secara
IM
6. Anemia pasca perdarahan
Diberikan transfusi darah dan plasma. Jika keadaan darurat diberikan cairan
intravena dengan cairan infus apa saja yang tersedia
7. Anemia hemolitik
Dengan pemberian transfusi darah menggantikan darah yang hemolisis

2.1.8. Pemeriksaan Penunjang Anemia


Untuk dapat mendiagnosis anemia, dapat dilakukan beberapa pendekatan
menurut Sudoyo, et al (2010), berikut adalah pemeriksaan dan pendekatan untuk
diagnosis anemia:

12
1) Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium merupakan penunjang diagnostic pokok dalam
diagnosis anemia. pemeriksaan ini terdiri dari:
a) Pemeriksaan penyaring (screening test)
Pemeriksaan penyaring untuk kasus anemia terdiri dari pengukuran kadar
hemoglobin, indeks eritrosit, dan apusan darah tepi. Dari sini dapat
dipastikan adanya anemia serta jenis morfologik anemia tersebut, yang
sangat berguna untuk pengarahan diagnosis lebih lanjut.
b) Pemeriksaan darah seri anemia
Pemeriksaan darah seri anemia meliputi hitung leukosit, trombosit, hitung
retikulosit dan laju endap darah. Sekarang sudah banyak dipakai automatic
hematology analyzer yang dapat memberikan presisi hasil yang lebih baik.
c) Pemeriksaan khusus
Pemeriksaan ini hanya dikerjakan atas indikasi khusus, misalnya pada:
- Anemia defisiensi besi: serum iron, TIBC (total iron binding capacity),
saturasi ferin, protoporfirin eritrosit, ferritin serum, reseptor transferrin
dan pengecatan besi pada sumsum tulang (Perl’s stain)
- Anemia megaloblastik: folat serum, vitamin B12 serum, tes supresi
deoksiuridin, dan tes Schiling. Anemia hemolitik: bilirubin serum, tes
Coomb, elektroforesis hemoglobin, dan lain-lain.
- Anemia aplastik: biopsy sumsum tulang. Juga diperlukan pemeriksaan
non-hemolitik tertentu seperti misalnya pemeriksaan faal hati, faal
ginjal, atau faal tiroid.
d) Penentuan Indeks Eritrosit
Penentuan indeks eritrosit secara tidak langsung dengan flowcytometri
atau menggunakan rumus:
e) Mean Corpusculer Volume (MCV)
MCV adalah volume rata-rata eritrosit, MCV akan menurun apabila
kekurangan zat besi semakin parah, dan pada saat anemia mulai
berkembang. MCV merupakan indikator kekurangan zat besi yang spesiflk
setelah thalasemia dan anemia penyakit kronis disingkirkan. Dihitung

13
dengan membagi matokrit dengan angka sel darah merah. Nilai normal
70-100 fl, mikrositik < 70 fl dan makrositik > 100 fl.
f) Mean Corpuscle Haemoglobin (MCH)
MCH adalah berat hemoglobin rata-rata dalam satu sel darah merah.
Dihitung dengan membagi hemoglobin dengan angka sel darah merah.
Nilai normal 27-31 pg, mikrositik hipokrom < 27 pg dan makrositik > 31
pg.
g) Mean Corpuscular Haemoglobin Concentration (MCHC)
MCHC adalah konsentrasi hemoglobin eritrosit rata-rata. Dihitung dengan
membagi hemoglobin dengan hematokrit. Nilai normal 30-35% dan
hipokrom < 30%.
2) Pemeriksaan Sumsum Tulang
Masih dianggap sebagai standar emas untuk penilaian cadangan besi,
walaupun mempunyai beberapa keterbatasan. Pemeriksaan histologis sumsum
tulang dilakukan untuk menilai jumlah hemosiderin dalam sel-sel retikulum.
Tanda karakteristik dari kekurangan zat besi adalah tidak ada besi
retikuler.Keterbatasan metode ini seperti sifat subjektifnya sehingga
tergantung keahlian pemeriksa, jumlah struma sumsum yang memadai dan
teknik yang dipergunakan. Pengujian sumsum tulang adalah suatu teknik
invasif, sehingga sedikit dipakai untuk mengevaluasi cadangan besi dalam
populasi umum.

14
2.1.9. Pencegahan Anemia
Menurut Tarwoto, dkk (2010), upaya-upaya untuk mencegah anemia, antara
lain sebagai berikut:
a. Makan makanan yang mengandung zat besi dari bahan hewani (daging,
ikan, ayam, hati, dan telur); dan dari bahan nabati (sayuran yang berwarna
hijau tua, kacang-kacangan, dan tempe).
b. Banyak makan makanan sumber vitamin c yang bermanfaat untuk
meningkatkan penyerapan zat besi, misalnya: jambu, jeruk, tomat, dan
nanas.
c. Minum 1 tablet penambah darah setiap hari, khususnya saat mengalami
haid.
d. Bila merasakan adanya tanda dan gejala anemia, segera konsultasikan ke
dokter untuk dicari penyebabnya dan diberikan pengobatan.

15
Menurut Lubis (2008) dalam referensi kesehatan, tindakan penting yang
dilakukan untuk mencegah kekurangan besi antara lain:
a. Konseling untuk membantu memilih bahan makanan dengan kadar besi yang
cukup secara rutin pada usia remaja.
b. Meningkatkan konsumsi besi dari sumber hewani seperti daging, ikan,
unggas, makanan laut disertai minum sari buah yang mengandung vitamin C
(asam askorbat) untuk meningkatkan absorbsi besi dan menghindari atau
mengurangi minum kopi, teh, teh es, minuman ringan yang mengandung
karbonat dan minum susu pada saat makan.
c. Suplementasi besi. Merupakan cara untuk menanggulangi ADB di daerah
dengan prevalensi tinggi. Pemberian suplementasi besi pada remaja dosis 1
mg/KgBB/hari.
d. Untuk meningkatkan absorbsi besi, sebaiknya suplementasi besi tidak diberi
bersama susu, kopi, teh, minuman ringan yang mengandung karbonat,
multivitamin yang mengandung phosphate dan kalsium.
e. Skrining anemia. Pemeriksaan hemoglobin dan hematokrit masih merupakan
pilihan untuk skrining anemia defisiensi besi

2.2. Konsep Keperawatan Dasar: Intoleransi Aktivitas

2.2.1. Definisi Intolerasi Aktivitas


Intoleransi aktivitas merupakan ketidakcukupan energi untuk melakukan
aktivitas sehari-hari (SDKI, 2017).Intoleransi adalah penurunan dalam kapasitas
fisiologi seseorang untuk melakukan aktivitas sampai tingkat yang diinginkan
atau yang dibutuhkan (Mahnan, 1987).

2.2.2. Etiologi Intoleransi Aktivitas


1. Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
2. Tirah baring
3. Kelemahan
4. Imobilitas
5. Gaya hidup monoton

16
2.2.3. Gejala dan Tanda Intoleransi Aktivitas
A. Gejala dan Tanda Mayor
Subyektif
1. Mengeluh lelah
Objektif
1. Grekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat
B. Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
1. Dispneu saat/setelah aktivitas
2. Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas
3. Merasa lemah
Objektif
1. Tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat
2. Gambaran EKG menunjukkan aritmia saat/setalah aktivitas
3. Gambaran EKG menunjukkan iskemia
4. Sianosis

2.2.4. Kondisi Klinis Terkait


1. Anemia
2. Gagal jantung kongestif
3. Penyakit jantung koroner
4. Penyakit katup jantung
5. Aritmia
6. Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK)
7. Gangguan metabolik
8. Gangguan muskuloskeletal

2.3 Konsep Keperawatan Dasar: Defisit Perawatan Diri


2.3.1 Definisi Defisit Perawatan Diri
Perawatan diri merupakan kondisi seseorang tidak mampu melakukan atau
menyelesaikan aktivitas perawatan diri sendiri (SDKI,2017). Defisit perawatan
diri adalah suatu kondisj dimana seseorang mengalami kelemahan kemampuan

17
dalam melakukan atau melengkapi aktivitas perawatan diri secara mandiri seperti
BAB/BAK, berpakaian/berhias, makan, dan mandi (Fitria,2009)

2.3.2 Etiologi Defisit Perawatan Diri


1. Gangguan muskuloskeletal
2. Gangguan neuromuskuler
3. Kelemahan
4. Gangguan psikologis dan/atau psikotik
5. Penurunan motivasi/minat
2.3.3 Gejala dan Tanda Defisit Perawatan Diri
A. Gejala dan Tanda Minor
(-) Tidak ada
B. Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
1. Menolak melakukan perawatan diri
Objektif

1. Tidak mampu mandi/mengenakan pakaian/makan/ke toilet/berhias


secara mandiri
2. Minat melakukan perawatan diri kurang

2.3.4 Kondisi Klinis Terkait


1. Stroke
2. Cedera medula spinalis
3. Depresi
4. Arthritis reumatoid
5. Retardasi mental
6. Delirium
7. Demensia
8. Gangguan amnestik
9. Skizofrenia dan gangguan psikotik lain
10. Fungsi penilaian terganggu

18
2.4 Konsep Keperawatan Dasar: Risiko Jatuh
2.4.1 Definisi Risiko Jatuh

Risiko jatuh merupakan keadaan yang beresiko mengalami kerusakan fisik


dan gangguan kesehatan akibat terjatuh (SDKI,2017). Jatuh memiliki definisi
sebagai kejadian jatuh yang tidak disengaja dengan atau tidak terjadinya luka
dengan hasil pasien terbaring dilantai atau terbaring diatas permukaan lain, atau
orang lain atau objek lain (Weinberg, J et al, 2011).

2.4.2 Etiologi Risiko Jatuh


1. Usia ≥ 65 tahun (pada dewasa) atau ≤ 2 tahun (pada anak)
2. Riwayat jatuh
3. Anggota gerak bawah prostesis (buatan)
4. Penggunaan alat bantu berjalan
5. Penurunan tingkat kesadaran
6. Perubahan fungsi kognitif
7. Lingkungan tidak aman (mis. licin, gelap, lingkungan asing)
8. Kondisi pasca operasi
9. Hipotensi ortostatik
10. Perubahan kadar glukosa darah
11. Anemia
12. Kekuatan otot menurun
13. Gangguan pendengaran
14. Gangguan keseimbangan
15. Gangguan penglihatan (mis. glaukoma, katarak, ablasio retina, neuritis
optikus)
16. Neuropati
17. Efek agen farmakologis (mis. sedasi, alkohol, anastesi umum)
2.4.3 Kondisi Klinis Terkait
1. Osteoporosis
2. Kejang
3. Penyakit serebrovaskuler
4. Katarak
5. Glaukoma

19
6. Demensia
7. Hipotensi
8. Amputasi
9. Intoksikasi
10. Preeklampsi

20
BAB 3
ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. C


DENGAN DIAGNOSA MEDIS ANEMIA + HEMATEMESIS MELENA
DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN INTOLERANSI AKTIVITAS
DI RUANG IRNA 4 RS UNIVERSITAS AIRLANGGA
TANGGAL 18 AGUSTUS 2019

 PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. C
Umur : 65 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Janda
Pendidikan : Tamat SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Karangmenjangan, Surabaya
Tanggal Masuk : 18 Agustus 2019
Tanggal Pengkajian : 18 Agustus 2019
No. Register : 0000204773005
Diagnosa Medis : Anemia + Hemetesis Melena

b. Identitas Penanggung Jawab


Nama : Tn. I
Umur : 51 tahun
Hub. Dengan Pasien : Anak kandung
Pekerjaan : PNS
Alamat : Karangmenjangan, Surabaya

21
2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Saat MRS : BAB berwarna hitam, frekuensi : 8x sehari
Saat ini : Mengeluh badan lemas

2) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya


Langsung di bawa ke RSUA

b. Satus Kesehatan Masa Lalu


1) Penyakit yang pernah dialami:
 Stroke
Pernah dirawat:
 5 hari yang lalu dengan keluhan BAB berwarna hitam dan kelemahan
ekstremitas bawah
Alergi :
 Tidak ada
2) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
Tidak ada

3) Riwayat Penyakit Keluarga


Hipertensi

Keterangan:

: laki-laki : Klien

: perempuan

Warna merah: Hipertensi

4) Diagnosa Medis dan therapy


Diagnosa Medis: Anemia + Hematemesis Melena
Terapi:
- Transfusi WB 1bag/hari
- Infus NaCl 0,9% 1000ml/24 jam IV
- Omeprazole 40mg/1x sehari IV
- Primperan 5mg/3x sehari IV

22
3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)
a. Pola Bernapas
 Sebelum sakit
Normal, tidak mengalami gangguan
 Saat sakit
Sesak saat melakukan aktivitas ringan, seperti miring ke kanan/kiri
b. Pola makan-minum
 Sebelum sakit :
Normal, tidak mengalami gangguan
 Saat sakit :
Normal, tidak mengalami gangguan
c. Pola Eliminasi
 Sebelum sakit :
BAB normal, BAK normal
 Saat sakit :
BAB hitam, BAK normal
d. Pola aktivitas dan latihan
 Sebelum sakit :
Normal, aktivitas sehari-hari sebagai ibu rumah tangga
 Saat sakit :
Bedrest, aktivas ringan miring kanan/kiri mengalami sesak
e. Pola istirahat dan tidur
 Sebelum sakit :
Normal, tidak mengalami gangguan
 Saat sakit :
Sulit tidur, sering terbangun di malam hari, tidur jam 21.00 WIB terbangun
jam 03.00 WIB dan tidak bisa tidur lagi
f. Pola Berpakaian
 Sebelum sakit :
Dapat berpakaian sendiri
 Saat sakit :
Memerlukan bantuan
g. Pola rasa nyaman
 Sebelum sakit :
Tidak ada gangguan
 Saat sakit :
Tidak ada gangguan
h. Pola Aman
 Sebelum sakit :
Tidak ada gangguan

23
 Saat sakit :
Klien terpasang sticker fall risk pada gelang identitas, terdapat faktor risiko
jatuh yaitu anemia
i. Pola Kebersihan Diri
 Sebelum sakit :
Tidak ada gangguan
 Saat sakit :
Membutuhkan bantuan dalam perawatan diri: mandi, berpakaian dan
toileting
j. Pola Komunikasi
 Sebelum sakit :
Normal, tidak mengalami gangguan
 Saat sakit :
Normal, tidak mengalami gangguan
k. Pola Beribadah
 Sebelum sakit :
Tidak ada gangguan
 Saat sakit :
Tidak ada gangguan
l. Pola Produktifitas
 Sebelum sakit :
Tidak ada gangguan
 Saat sakit :
Tidak ada gangguan
m. Pola Rekreasi
 Sebelum sakit :
Tidak ada gangguan
 Saat sakit :
Tidak ada gangguan
n. Pola Kebutuhan Belajar
 Sebelum sakit :
Tidak ada gangguan
 Saat sakit :
Tidak ada gangguan

4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum :
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma
GCS : verbal: 5 Psikomotor: 6 Mata: 4

24
b. Tanda-tanda Vital : Nadi=115x/menit, Suhu = 36,20C, TD=131/90 mmHg,
RR = 25x/menit
c. Keadaan fisik
1) Kepala dan leher :
Bentuk kepala dan leher normal, tidak ada lesi dan tumor, konjungtiva terlihat
anemis
2) Dada :
 Paru
Inspeksi: pergerakan dada simetris, Auskultasi: vesikuler/vesikuler, Pekusi:
sonor/sonor, Palpasi: tidak ada lesi dan tumor, RR:25x/menit
 Jantung
S1/S2 tunggal, nadi: 115x/menit, TD: 131/90 mmHg (saat istirahat), TD:
159/93 mmHg (saat beraktivitas)
3) Payudara dan ketiak :
Bentuk normal, tidak ada tumor, lesi dan pembesaran kelenjar
4) Abdomen :
Inspeksi: bentuk normal, auskultasi: bising usus terdengar, frekuensi: 8x/menit
5) Genetalia :
Normal, tidak mengalami gangguan
6) Integumen :
Mukosa kering, kulit pucat
7) Ekstremitas :
 Atas
Tangan kiri mengalami kelemahan akibat stroke
 Bawah
Normal, tidak ada gangguan
8) Neurologis :
 Status mental dan emosi :
Normal, tidak ada gangguan
 Pengkajian saraf kranial :
Normal, tidak ada gangguan
 Pemeriksaan refleks :
Normal, tidak ada gangguan
d. Pemeriksaan Penunjang
1) Data laboratorium yang berhubungan
18/8/2019 07.20 WIB HB: 6,9 g/dL (normal: 12,1 – 15,1 g/dL)
HCT: 28,5 % (normal: 35,2 – 46,7%)
RBC: 4,38 106/mL (normal: 4,1 – 5,1 106/mL)
18/8/2019 19.30 WIB HB: 9,2 g/dL (normal: 12,1 – 15,1 g/dL)=hasilkoreksi
2) Pemeriksaan radiologi
Thorax: kesan normal
3) Hasil konsultasi
-
4) Pemeriksaan penunjang diagnostic lain
ECG:

25
5. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS: Anemia Intoleransi aktivitas
- Mengeluh lelah
dan lemas Hb kurang
- Merasa sesak
saat aktivitas Tidak dapat mengikat oksigen
ringan seperti dengan jumlah sesuai
miring kanan kebutuhan
dan kiri
DO: Tidak seimbang dengan
- Tekanan darah kebutuhan oksigen tubuh
berubah >20% untuk aktivitas
dari kondisi
istirahat [TD: Kelelahan dan lemah saat
131/90 mmHg beraktivitas
(saat istirahat),
TD: 159/93 MK: Intoleransi aktivitas
mmHg (saat
beraktivitas)]
- RR: 25x/menit
DS: Anemia Defisit perawatan diri:
- mandi, berpakaian, dan
DO: Penurunan kadar Hb toileting
- Tidak mampu
mandi, 5L (lemah, letih, lesu, lelah,
berpakaian, dan lunglai)
dan toileting
secara mandiri Tidak mampu melakukan
perawatan diri secara mandiri:
mandi, berpakaian, dan
toileting

MK: Defisit perawatan diri


DS: Anemia Risiko Jatuh
-
DO: Penurunan kadar Hb
- Dx medis:
Anemia Merasa pusing dan lemas
- Usia = 65tahun
Tidak dapat menopang tubuh
dengan baik

MK: Risiko jatuh

26
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH KOLABORATIF BERDASARKAN PRIORITAS

TANGGAL / JAM TANGGAL


NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TTD
DITEMUKAN TERATASI
1. 18 Agustus 2019
07.00 WIB
Intoleransi aktivitas
ketidakseimbangan antara suplai dan
b.d 21 Agustus 2019
Arum
kebutuhan oksigen d.d mengeluh lelah
dan lemah, sesak saat aktivitas ringan,
dan tekanan darah berubah >20% dari
kondisi istirahat (D.0056)

2. 18 Agustus 2019
07.00 WIB
Defisit perawatan
berpakaian, dan
diri:
toileting
mandi,
b.d
21 Agustus 2019 Arum
kelemahan d.d tidak mampu mandi,
berpakaian dan toileting secara
mandiri(D.0109)

3. 18 Agustus 2019 Risiko jatuh d.d usia=65 tahun dan 21 Agustus 2019 Arum
07.00 WIB anemia (D.0143)

27
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Rencana Perawatan Ttd
Hari/
No Dx
Tgl Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Minggu/18-8-2019 D.0056 Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam masalah intoleransi
Manajemen Energi (I.05178)
1. Monitor kelelahan fisik dan emosional Arum
aktivitas klien teratasi dengan kriteria hasil: 2. Lakukan latihan rentang gerak pasif
Toleransi aktivitas (L.05047) dan/atau aktif
- Sesak setelah aktivitas menurun 3. Anjurkan tirah baring
- Perasaan lemah menurun 4. Anjurkan mengubungi perawat jika tanda
dan gejala kelelahan tidak berkurang
5. Kolaborasikan dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan asupan makanan
Minggu/18-8-2019 D.0109 Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam masalah defisit perawatan
Dukungan Perawatan Diri (I.11348)
1. Monitor tingkat kemandirian dalam Arum
diri klien teratasi dengan kriteria hasil: perawatan diri
Perawatan diri (L.11103) 2. Dampingi dalam melakukan perawatan
- Dapat mempertahankan kebersihan diri diri
- Ada verbalisasi melakukan perawatan 3. Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak
diri mampu melakukan perawatan diri
4. Anjurkan melakukan perawatan diri
sesuai kemampuan
5. Ajarkan keluarga untuk memberian
bantuan dalam perawatan diri
Minggu/18-8-2019 D.0143 Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam masalah risiko jatuh klien
Pencegahan Jatuh (I.14540)
1. Identifikasi risiko jatuh setidaknya sekali Arum
teratasi dengan kriteria hasil: setiap shift
Tingkat jatuh (L.14138) 2. Pastikan roda tempat tidur selalu dalam
- Tidak jatuh dari tempat tidur keadaan terkunci
3. Pasang handrall tempat tidur
4. Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan

28
pasien
5. Anjurkan memanggil perawat jika
membutuhkan bantuan untuk berpindah

29
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal Jam No. Dx Tindakan Keperawatan Respon TTD
07.35 WIB D.0056 Memberikan obat omeprazole 40 mg IV Ny. C tampak kesakitan Arum
08.00 WIB Menggantikan popok Ny. C Ny. C kesulitan dalam perubahan posisi Arum
D.0109
tubuh
08.20 WIB Menggantikan baju Ny. C Ny. C kesulitan dalam perubahan posisi Arum
D.0109
tubuh
10.00 WIB Monitoring vital sign termasuk TD, N,RR, SpO2, Didapatkan hasil : Arum
makan, minum, keluhan , BAB, BAK TD :133/90 mmHg
N : 115 x/mnt
RR : 25x/mnt
SpO2 : 97%
D.0056
Makan : sisa setengah ½ porsi
Minum : 300 ml
Keluhan : BAB masih cair 2 kali
BAB : 2 kali cair
Minggu BAK : memakai popok
18-08-2019 10.10 WIB D.0143 Memastikan roda tempat tidur terkunci Roda tempat tidur terkunci Arum
10.13 WIB D.0143 Memasang handrall setelah pemeriksaan TTV Handrall terpasang Arum
10.20 WIB D.0056 Mengobservasi pelepasan kateter - Arum
10.45 WIB D.0056 Memasangkan transfusi darah PRC kantong ke-1 - Arum
11.20 WIB Melatih dan menganjurkan untuk miring kanan Ny. C tampak kelelahan dan kesulitan saat Arum
D.0056
dan miring kiri dan dilakukan secara bertahap miring kanan dan miring kiri
11.45 WIB D.0056 Menganjurkan untuk tirah baring - Arum
13.15 WIB Melakukan dan mengajarkan latihan rentang Ny. C dan keluarga dapat mengikuti Arum
D.0056 gerak pasif dan/ atau aktif meliputi mengangkat instruksi
kaki kanan, kaki kiri
13.50 WIB Mengajarkan kepada keluarga untuk selalu Keluarga memahami apa yang dianjurkan Arum
D.0056
memberikan dukungan terhadap klien
14.15 WIB Menganjurkan kepada keluarga untuk Keluarga memahami apa yang dianjurkan Arum
D.0056
menghubungi perawat ketika ada tanda dan

30
gejala kelelahan tidak berkurang
08.00 WIB D.0056 Memberikan obat omeprazole 40 mg IV Ny. C tampak kesakitan Fuuu
08.10 WIB Memasang handrall kembali setelah memberikan Handrall terpasang Fuuu
D.0143
obat
08.15 WIB Menggantikan baju Ny. C Ny. C kesulitan dalam perubahan posisi Fuuu
D.0109
tubuh
10.00 WIB Monitoring vital sign termasuk TD, N,RR, SpO2, Didapatkan hasil : Fuuu
makan, minum, keluhan , BAB, BAK TD :135/93 mmHg
N : 105x/mnt
RR : 20x/mnt
SpO2 : 97%
D.0056
Makan : sisa setengah ½ porsi
Minum : 300 ml
Keluhan : BAB masih cair 2 kali
BAB : 2 kali cair
Senin
BAK : memakai popok
18-08-2019
10.15 WIB D.0143 Memastikan roda tempat tidur terkunci Roda tempat tidur terkunci Fuuu
10.18 WIB D.0143 Memasang handrall setelah pemeriksaan TTV Handrall terpasang Fuuu
10.30 WIB D.0056 Memasangkan transfusi darah PRC kantong ke-1 - Fuuu
10.40 WIB D.0056 Menganjurkan untuk tirah baring - Fuuu
13.20 WIB Melakukan dan mengajarkan latihan rentang Ny. C dan keluarga dapat mengikuti Fuuu
D.0056 gerak pasif dan/ atau aktif meliputi mengangkat instruksi
kaki kanan, kaki kiri
14.30 WIB Menganjurkan kepada keluarga untuk Keluarga memahami apa yang dianjurkan Fuuu
D.0056 menghubungi perawat ketika ada tanda dan
gejala kelelahan tidak berkurang
16.45 WIB Monitoring vital sign termasuk TD, N,RR, SpO2, Didapatkan hasil :
D.0056 Arum
makan, minum, keluhan , BAB, BAK TD :143/95 mmHg

31
N : 120 x/mnt
RR : 22x/mnt
SpO2 : 99%
Makan : sisa setengah ½ porsi
Minum : 600 ml
Keluhan :Lemas
BAB : 1 kali
BAK : memakai popok
17.05 WIB Melatih dan menganjurkan untuk miring kanan Ny. C tampak kelelahan dan kesulitan saat
D.0056 Arum
dan miring kiri dan dilakukan secara bertahap miring kanan dan miring kiri
18.15 WIB Menggantikan popok Ny. C Ny. C kesulitan dalam perubahan posisi
D.0109 Arum
tubuh
18.36 WIB D.0056 Menganjurkan untuk tirah baring - Arum
19.20 WIB Melakukan dan mengajarkan latihan rentang Ny. C dan keluarga dapat mengikuti
gerak pasif dan/ atau aktif meliputi mengangkat instruksi
D.0056 Arum
kaki kanan, kaki kiri dan kedua kaki dan diminta
untuk memberi lawanan
21.10 WIB Anjurkan kepada keluarga untuk menghubungi Ny. C dan keluarga dapat mengikuti
D.0056 perawat ketika ada tanda dan gejala kelelahan instruksi Arum
tidak berkurang
08.00 WIB D.0143 Memastikan roda tempat tidur terkunci Roda tempat tidur terkunci Arum
08.10 WIB Mengganti baju Ny.C bersama keluarga Ny. C kesulitan dalam perubahan posisi
D.0109 Arum
tubuh
08.35 WIB Mengganti popok Ny.C bersama keluarga Ny. C kesulitan dalam perubahan posisi
D.0109 Arum
Rabu tubuh
21-08-2019 08.50 WIB D.0143 Memasang handrall setelah pemeriksaan TTV Handrall terpasang Arum

11.10 WIB Monitoring vital sign termasuk TD, N,RR, SpO2, Didapatkan hasil :
makan, minum, keluhan , BAB, BAK TD :125/90 mmHg
D.0056 Arum
N : 98 x/mnt
RR : 20x/mnt

32
SpO2 : 99%
Makan : sisa setengah ½ porsi
Minum : 400 ml
Keluhan :Lemas
BAB : 1 kali
BAK : memakai popok
11.35 WIB Menganjurkan untuk tirah baring - Arum
13.20 WIB Melakukan dan mengajarkan latihan rentang Ny. C dan keluarga dapat mengikuti
gerak pasif dan/ atau aktif meliputi mengangkat
instruksi dan tangan kirinya tidak bisa
kaki kanan, kaki kiri, kedua kaki , tangan kanan,
menggenggam bolpoin serta memberikan Arum
tangan kiri dan diminta untuk memberi lawanan lawanan
serta meminta untuk menggenggam bolpoin
14.10 WIB Menganjurkan kepada keluarga untuk Keluarga memahami apa yang dianjurkan
D.0056 menghubungi perawat ketika ada tanda dan Arum
gejala kelelahan tidak berkurang
16.45 WIB Monitoring vital sign termasuk TD, N,RR, SpO2, Didapatkan hasil :
makan, minum, keluhan , BAB, BAK TD :143/95 mmHg
N : 120 x/mnt
RR : 22x/mnt
SpO2 : 99% Fuuu
D.0056
Makan : sisa setengah ½ porsi
Minum : 600 ml
Keluhan :Lemas
BAB : 1 kali
BAK : memakai popok
17.05 WIB
D.0056
Melatih dan menganjurkan untuk miring kanan Ny. C tampak kelelahan dan mengalami Fuuu
dan miring kiri dan dilakukan secara bertahap sesak napas
17.15 WIB D.0143 Memastikan roda tempat tidur terkunci Roda tempat tidur terkunci Fuuu
17.29 WIB D.0143 Memasang handrall setelah pemeriksaan TTV Handrall terpasang Fuuu

33
18.15 WIB
D.0109
Menggantikan popok Ny. C Ny. C kesulitan dalam perubahan posisi Fuuu
tubuh dan mengalami sesak napas
18.36 WIB D.0056 Menganjurkan untuk tirah baring - Fuuu
19.20 WIB Melakukan dan mengajarkan latihan rentang Ny. C dan keluarga dapat mengikuti
D.0056 gerak pasif dan/ atau aktif meliputi mengangkat instruksi Fuuu
kaki kanan, kaki kiri dan kedua kaki
20.10 WIB Anjurkan kepada keluarga untuk menghubungi Ny. C dan keluarga dapat mengikuti
D.0056 perawat ketika ada tanda dan gejala kelelahan memahami instruksi yang ada Fuuu
tidak berkurang

34
EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/Tgl
No No Dx Evaluasi TTD
jam
1. Minggu/18-08-2019/
14.45 WIB
D.0056 S:
- Klien masih mengatakan lemas dan sesak saat dilakukan miring kanan
Arum
dan kiri
O:
- TD: 144/95 mmHg
- Nadi: 118x/menit
- RR: 26x/menit
- Klien tampak belum bisa melakukan aktivitas ringan seperti miring
kanan dan kiri
A: Masalah belum teratasi
P: Lakukan intervensi 1,2,3,4
2. Minggu/18-08-2019/
14.45 WIB
D.0109 S:
- Klien mengatakan ingin mengganti baju dan popok
Arum
O:
- Klien nampak belum bisa melakukan perawatan diri secara mandiri
A: Masalah belum teratasi
P: Lakukan intervensi 2,3,4,5
3. Minggu/18-08-2019/
14.45 WIB
D.0143 S:
- Klien mengatakan masih lemas
Arum
O:
- Ny. C terlihat selalu dalam pengawasan keluarga
- Handrall jarang untuk terpasang
- Tempat tidur selalu terkunci
A: Masalah belum teratasi
P: Lakukan intervensi 5, dan 6

35
4. Senin/19-08-2019/ 15.00 D.0056 S: Fuuu
WIB - Klien masih mengatakan lemas dan sesak saat dilakukan miring kanan
dan kiri
O:
- TD: 135/93 mmHg
- Nadi: 101x/menit
- RR: 20x/menit
- Klien tampak belum bisa melakukan aktivitas ringan seperti miring
kanan dan kiri
A: Masalah belum teratasi
P: Lakukan intervensi 1,2,3,4,5
5. Senin/19-08-2019/ 15.00 D.0109 S: Fuuu
WIB - Klien mengatakan ingin mengganti baju dan popok
O:
- Klien nampak belum bisa melakukan perawatan diri secara mandiri
A: Masalah belum teratasi
P: Lakukan intervensi 1,2,3,5
6. Senin/19-08-2019/ 15.00 D.0143 S: Fuuu
WIB - Klien mengatakan masih lemas
O:
- Ny. C terlihat selalu dalam pengawasan keluarga
- Handrall jarang untuk terpasang
- Tempat tidur selalu terkunci
A: Masalah belum teratasi
P: Lakukan intervensi 5,6
7. Senin/19-08-2019/ 21.30 D.0056 S: Fuuu
WIB - Klien masih mengatakan lemas dan sesak saat dilakukan miring kanan
dan kiri
O:
- TD: 143/95 mmHg
- Nadi: 120x/menit

36
- RR: 22x/menit
- Klien tampak belum bisa melakukan aktivitas ringan seperti miring
kanan dan kiri
A: Masalah belum teratasi
P: Lakukan intervensi 1,2,3,4,5
8. Senin/19-08-2019/ 21.30 D.0109 S: Fuuu
WIB - Klien mengatakan ingin mengganti baju dan popok
O:
- Klien nampak belum bisa melakukan perawatan diri secara mandiri
A: Masalah belum teratasi
P: Lakukan intervensi 1,2,3,5
9. Senin/19-08-2019/ 21.30 D.0143 S: Fuuu
WIB - Klien mengatakan masih lemas
O:
- Ny. C terlihat selalu dalam pengawasan keluarga
- Handrall jarang untuk terpasang
- Tempat tidur selalu terkunci
A: Masalah belum teratasi
P: Lakukan intervensi 5,6
5. Rabu/21-08-2019 / 14.25
WIB
D.0056 S:
- Klien masih mengatakan lemas dan sesak saat dilakukan miring kanan
Arum
dan kiri
O:
- TD: 127/90 mmHg
- Nadi: 98x/menit
- RR: 21x/menit
- Klien tampak belum bisa melakukan aktivitas ringan seperti miring
kanan dan kiri
- Klien terlihat dibantu keluarga dalam beraktivitas
A: Masalah belum teratasi
P: Lakukan intervensi 1,2,3,4

37
6. Rabu/21-08-2019/ 14.20
WIB
D.0109 S:
-
Arum
O:
- Klien nampak belum bisa melakukan perawatan diri secara mandiri,
keluarga dapat membantu perawatan diri klien
- Klien tampak bersih
A: Masalah belum teratasi
P: Lakukan intervensi 1,2,4
7. Rabu/21-08-2019/ 14.20
WIB
D.0143 S: -
O:
Arum
- Ny. C terlihat selalu dalam pengawasan keluarga
- Handrall jarang untuk terpasang
- Tempat tidur selalu terkunci
A: Masalah belum teratasi
P: Lakukan intervensi 5,6
8. Rabu/21-08-2019/ 21.00 D.0056 S: Fuuu
WIB - Klien masih mengatakan lemas dan sesak saat dilakukan miring kanan
dan kiri
O:
- TD: 143/95 mmHg
- Nadi: 120x/menit
- RR: 22x/menit
- Klien tampak belum bisa melakukan aktivitas ringan seperti miring
kanan dan kiri
- Klien terlihat dibantu keluarga dalam beraktivitas
A: Masalah belum teratasi
P: Lakukan intervensi 1,2,3,4
9. Rabu/21-08-2019/21.00 D.0109 S: Fuuu
WIB -
O:
- Klien nampak belum bisa melakukan perawatan diri secara mandiri,

38
keluarga dapat membantu perawatan diri klien
- Klien tampak bersih
A: Masalah belum teratasi
P: Lakukan intervensi 1,2,4
10. Rabu/21-08-2019/21.00 D.0143 S: - Fuuu
WIB O:
- Ny. C terlihat selalu dalam pengawasan keluarga
- Handrall jarang untuk terpasang
- Tempat tidur selalu terkunci
A: Masalah belum teratasi
P: Lakukan intervensi 5,6

39
BAB 4
PEMBAHASAN

4.1 Pengkajian Keperawatan


Ny. C berusia 65 tahun datang ke rumah sakit Unair dengan keluhan BAB
berwarna hitam dan sebanyak 8x/sehari. Hal tersebut sudah dirasakan klien
sejak lima hari yang lalu. Selain itu klien juga mengeluh bahwa badannya
terasa lemah terutama pada ekstremitas bagian bawah. Klien mengatakan
memiliki riwayat penyakit stroke dan riwayat penyakit keluarga yaitu
hipertensi. Setelah dilakukan pengkajian di ruang Irna 4 RS Universitas
Airlangga didapatkan data bahwa klien mengeluh lelah dan lemas, merasa
sesak saat aktivitas ringan seperti miring kanan dan kiri, tekanan darah
berubah >20% dari kondisi istirahat [TD: 131/90 mmHg (saat istirahat), TD:
159/93 mmHg (saat beraktivitas)] dan RR: 25x/menit.

4.2 Intervensi
4.2.1 Intoleransi aktivitas
Definisi :ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-
hari.
Masalah Keperawatan Klien : masalah keperawatan intoleransi
aktivitas diangkat pada klien disebabkan karena kelemahan yang
dirasakan oleh klien. Kelemahan ini terjadi karena penyakit yang
diderita oleh pasien yaitu anemia. Anemia dapat menyebabkan pasien
merasa kelelahan dikarenakan terjadinya penurunan produksi kadar
Hb pada darah, sehingga kebutuhan O2 klien tidak terpenuhi dengan
baik dan pasien mengalami hipoksia sel dan jaringan. Hipoksia yang
berkelanjutan dapat menyebabkan penumpukan asam laktat pada
jaringan dan pasien akan merasa lemah seperti kekurangan energi, dan
dapat ditarik masalah keperawatan intoleransi aktivitas. Hal ini
didukung dengan hasil pengkajian didapatkan bahwa klien mengeluh
badannya terasa lelah dan lemas, hasil observasi tanda-tanda vital

40
tekanan darahnya berubah >20% dari kondisi istirahat yaitu 159/93
(saat istirahat 131/90).
Intervensi yang sudah diimplementasikan pada klien
:Implememtasi yg dilakukan yaitu melatih dan menganjurkan klien
untuk miring kanan dan kiri secara bertahap, mengajarkan latihan
rentang gerak pasif dan/aktif meliputi mengangkat bagian ekstremitas
sesuai kemampuan klien, menganjurkan tirah baring, serta
menganjurkan keluarga untuk menghubungi perawat ketika ada gejala
kelelahan yang tidak berkurang.
4.2.2 Defisit perawatan diri
Definisi : Tidak mampu melakukan atau menyelesaikan aktivitas
Perawatan diri.
Masalah keperawatan klien : masalah keperawatan defisit
perawatan diri diangkat karena klien mengalami gangguan
neuromuskular. Klien mengalami gangguan neuromuskular sejak satu
tahun yang lalu sehingga tangan kirinya kaku tidak dapat digerakkan.
Pada tangan kanan klien masih dapat digerakkan namun tidak dapat
menolak gaya gravitasi karena klien merasa kelemahan akibat
penyakit anemianya. Hal ini didukung dengan hasil pengkajian dan
didapatkan bahwa aroma tubuh klien tidak sedap serta penampilan
klien tidak rapi.
Intervensi yang sudah diimplementasikan pada klien :Intervensi
yang telah dilakukan kepada klien untuk memenuhi defisit Perawatan
diri berupa membantu menggantikan popok. Klien juga dibantu untuk
mengganti bajunya secara rutin. Kelompok memilih intervensi ini agar
klien terlihat bersih dan rapi serta terpenuhi kebutuhan dasarnya
dalam perawatan diri berpakaian.
4.2.3 Risiko jatuh
Definisi : Keadaan yang berisiko mengalami kerusakan fisik dan
gangguan kesehatan akibat terjatuh.
Masalah keperawatan klien : Masalah keperawatan risiko jatuh
diangkat karena klien memiliki beberapa faktor risiko jatuh seperti

41
usia 65 tahun dan mengalami anemia. Anemia dapat menyebabkan
keadaan seseorang merasa pusing dan lemas sehingga klien tidak
dapat menopang tubuhnya untuk berdiri, dan klien berisiko untuk
jatuh. Selain itu, usia klien termasuk didalam golongan lansia yang
berisiko untuk jatuh.
Intervensi yang sudah diimplementasikan pada klien : Intervensi
yang diberikan meliputi:

42
BAB 5
PENUTUP

5.1. Kesimpulan

Anemia merupakan suatu kondisi dimana kadar Hb dalam tubuh di bawah


batas normal akibat dari berbagai hal yang mengakibatkan penurunan kapasitas
pengangkut oksigen. Pada klien dengan anemia dapat terjadi gangguan pada
kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan akan aktivitas. Masalah keperawatan
utama yang terjadi pada kasus yang telah diambil yaitu intoleransi aktivitas akibat
dari ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen. Intervensi
keperawatan yang diberikan kepada klien disesuaikan dengan prioritas dari
kebutuhan klien untuk mengatasi masalah intoleransi aktivitas.

5.2. Saran

Setelah mempelajari asuhan keperawatan kasus pada klien anemia dengan


diagnosa keperawatan intoleransi aktivitas, diharapkan mahasiwa dapat
menerapkannya saat melakukan praktik keperawatan di pelayanan kesehatan.

43
DAFTAR PUSTAKA

Bakta I M. (2009). Pendekatan Terhadap Pasien Anemia dalam Sudoyo A


W,Setyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S (eds), Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam Jilid II, ed 5th. Balai Penerbit Ilmu Penyakit Dalam FK
UI:Jakarta. 1109.
Gibney. (2009). Gizi Kesehatan Masyarakat. EGC. Jakarta.
Hidayat, A, A. (2004). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia : Aplikasi Konsep
dan Proses Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika
Hidayat, A, A. (2006). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia : Aplikasi Konsep
dan Proses Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika
Hidayat, A, A. (2012). Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta:
Perpustakaan Nasional
Nurarif A, Kusuma H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosisnya Medis Dan Nanda Nic-Noc: Jilid 1. Jogja: Mediaction Jogja
Sudoyo, A.W., Setiyohadi, B., Alwi, I., et al. (2010). Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam (Edisi V Jilid II). Jakarta Pusat: Interna Publishing.
Tarwoto, Wartonah. (2010). Anemia pada Ibu Hamil. Jakarta: Salemba Medika
Wartonah, Tarwoto. (2010). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan.
Jakarta: Salemba Medika.
Wilkinson.J.M & Ahern.N.R. (2012). Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Edisi 9.
Jakarta: ECG.

44