PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANONGAN
JL Raya Panongan Kecamatan Panongan, Tlp : 081287911077/081299571308
Email: pkm.panongan@gmail.com / pkmpanongankabtangerang@gmail.com

LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN / PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........................................................................................................................
Umur : ...........................................................................................................................
Alamat : ...........................................................................................................................

Adalah bertindak sebagai diri saya/* orang tua/* suami/* istri/* keluarga dari penderita :

Nama : ...........................................................................................................................
Umur : ...........................................................................................................................
Alamat : ...........................................................................................................................
Diagnosa : ...........................................................................................................................

Setelah mendapat penjelasan dari Petugas mengenai penyakit atau kelainan dari diagnosa
tersebut, maka kami SETUJU / TIDAK SETUJU untuk dirujuk ke :

Rumah Sakit : ............................................................................................................................

Pada Tanggal : ............................................................................................................................
Dengan Alasan : ............................................................................................................................
dirujuk ............................................................................................................................
............................................................................................................................

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran, TIDAK ADA PAKSAAN dari
pihak manapun, segala akibat dan resiko yang terjadi menjadi tanggung jawab kami (keluarga).

Petugas yang merujuk Pasien/Keluarga

....................................... .............................................

Saksi Saksi

........................................... ..........................................

*) Coret yang tidak perlu