Anda di halaman 1dari 34

FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2019

1. Universitas : Universitas Muhammadiyah Palembang


2. NIM : 02100111901712016018
3. Nama Lengkap : M RIDHO MUBARAK
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : PALEMBANG Tanggal Lahir : 20-10-1995
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Muhammadiyah Palembang

a. Lulus bulan Maret Tahun 2017

7. Email : mridhomubarak@gmail.com
8. Alamat

a. Propinsi : SUMATERA SELATAN Kabupaten/Kota : KOTA PALEMBANG


b. Kecamatan : SEBERANG ULU I Kelurahan/Desa : 15 ULU
c. Jalan atau RT/RW : PERUM OPI RSS A No 14 Jakabaring Palembang

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

Usulan tempat ujian KOTA PALEMBANG - SUMATERA SELATAN


b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2019

1. Universitas : Universitas Muhammadiyah Palembang


2. NIM : 02100111901712016072
3. Nama Lengkap : NADIA KHOIRUNNISA PASARIBU
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : PALEMBANG Tanggal Lahir : 05-10-1997
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Muhammadiyah Palembang

a. Lulus bulan Maret Tahun 2017

7. Email : nadiakhrns@gmail.com
8. Alamat

a. Propinsi : SUMATERA SELATAN Kabupaten/Kota : KOTA PALEMBANG


b. Kecamatan : ILIR TIMUR II Kelurahan/Desa : SUNGAI BUAH
c. Jalan atau RT/RW : Jalan RE Martadinata No. 6B RT 22 RW 03

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

Usulan tempat ujian KOTA PALEMBANG - SUMATERA SELATAN


b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2019

1. Universitas : Universitas Muhammadiyah Palembang


2. NIM : 02100111901712016078
3. Nama Lengkap : DWI RIZKY KURNIATI
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : BABAT TOMAN Tanggal Lahir : 16-01-1996
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Muhammadiyah Palembang

a. Lulus bulan Maret Tahun 2017

7. Email : drizkykurniati@gmail.com
8. Alamat

a. Propinsi : SUMATERA SELATAN Kabupaten/Kota : MUSI BANYUASIN


b. Kecamatan : BABAT TOMAN Kelurahan/Desa : BABAT
c. Jalan atau RT/RW : LK 1 RT 011 RW 003 Babat, Babat Toman, Musi banyuasin

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

Usulan tempat ujian KOTA PALEMBANG - SUMATERA SELATAN


b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2019

1. Universitas : Universitas Muhammadiyah Palembang


2. NIM : 02100111901712016059
3. Nama Lengkap : AMELIA MAHMUDAH
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : PALEMBANG Tanggal Lahir : 02-06-1995
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Muhammadiyah Palembang

a. Lulus bulan Maret Tahun 2017

7. Email : ameliamahmudah74@yahoo.co.id
8. Alamat

a. Propinsi : SUMATERA SELATAN Kabupaten/Kota : KOTA PALEMBANG


b. Kecamatan : SAKO Kelurahan/Desa : SUKAMAJU
c. Jalan atau RT/RW : Komplek Kencana Damai Blok AC 07 Kenten City Palembang

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

Usulan tempat ujian KOTA PALEMBANG - SUMATERA SELATAN


b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2019

1. Universitas : Universitas Muhammadiyah Palembang


2. NIM : 02100111901712016083
3. Nama Lengkap : AHMAD SEBASTIAN AKBAR
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : MERANJAT Tanggal Lahir : 17-05-1995
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Muhammadiyah Palembang

a. Lulus bulan Maret Tahun 2017

7. Email : akbarsebastianahmad@gmail.com
8. Alamat

a. Propinsi : KEPULAUAN BANGKA BELITUNG Kabupaten/Kota : BANGKA


b. Kecamatan : SUNGAILIAT Kelurahan/Desa : BUKIT BETUNG
c. Jalan atau RT/RW : Jl Salak Blok 1 No 115 RSS PEMDA

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

Usulan tempat ujian KOTA PALEMBANG - SUMATERA SELATAN


b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2019

1. Universitas : Universitas Muhammadiyah Palembang


2. NIM : 02100111901712016077
3. Nama Lengkap : ARYANI DININGRUM
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : TANGERANG Tanggal Lahir : 04-04-1995
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Muhammadiyah Palembang

a. Lulus bulan Maret Tahun 2018

7. Email : aryaniaryani125@gmail.com
8. Alamat

a. Propinsi : LAMPUNG Kabupaten/Kota : PESISIR BARAT


b. Kecamatan : NGAMBUR Kelurahan/Desa : SUMBER AGUNG
c. Jalan atau RT/RW : Jl Lintas Barat Sumatra No 7 Desa Sumber Agung Kecamatan
Ngambur Pesisir Barat Lampung

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

Usulan tempat ujian KOTA PALEMBANG - SUMATERA SELATAN


b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2019

1. Universitas : Universitas Muhammadiyah Palembang


2. NIM : 02100111901712016086
3. Nama Lengkap : MELYTA RAHMI SARI
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : PALEMBANG Tanggal Lahir : 01-09-1995
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Muhammadiyah Palembang

a. Lulus bulan Maret Tahun 2017

7. Email : Smelyta@gmail.com
8. Alamat

a. Propinsi : SUMATERA SELATAN Kabupaten/Kota : KOTA PALEMBANG


b. Kecamatan : KERTAPATI Kelurahan/Desa : KARYA JAYA
c. Jalan atau RT/RW : Jl Mayjend Yusuf Singadekane, Lrg Hj. Daisyah No 26

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

Usulan tempat ujian KOTA PALEMBANG - SUMATERA SELATAN


b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2019

1. Universitas : Universitas Muhammadiyah Palembang


2. NIM : 02100111901712016025
3. Nama Lengkap : LISMA RIA
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : DESA BINDU Tanggal Lahir : 09-06-1994
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Muhammadiyah Palembang

a. Lulus bulan Maret Tahun 2017

7. Email : lisma_ria46@yahoo.co.id
8. Alamat

a. Propinsi : SUMATERA SELATAN Kabupaten/Kota : BATURAJA


b. Kecamatan : PENINJAUAN Kelurahan/Desa : -
c. Jalan atau RT/RW : Lorong Bahagia Desa Bindu Kecamatan Peninjauan Kabupaten
OKU, Baturaja

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

Usulan tempat ujian KOTA PALEMBANG - SUMATERA SELATAN


b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2019

1. Universitas : Universitas Muhammadiyah Palembang


2. NIM : 02100111901712016073
3. Nama Lengkap : WINNY MUTIA FRANCISKA
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : LAMPUNG SELATAN Tanggal Lahir : 13-03-1995
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Muhammadiyah Palembang

a. Lulus bulan Maret Tahun 2017

7. Email : winnymutiafranciska@gmail.com
8. Alamat

a. Propinsi : SUMATERA SELATAN Kabupaten/Kota : KOTA PALEMBANG


b. Kecamatan : ALANG ALANG LEBAR Kelurahan/Desa : SRIJAYA
c. Jalan atau RT/RW : Jl. Swadaya Lrg Saudara RT 42 RW 12 No. 2372 Pakjo,
Palembang

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

Usulan tempat ujian KOTA PALEMBANG - SUMATERA SELATAN


b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2019

1. Universitas : Universitas Muhammadiyah Palembang


2. NIM : 02100111901712016067
3. Nama Lengkap : MUHAMMAD SYAKIRBY
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : MUARA ENIM Tanggal Lahir : 14-02-1996
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Muhammadiyah Palembang

a. Lulus bulan Maret Tahun 2017

7. Email : ebysyakirby96@gmail.com
8. Alamat

a. Propinsi : SUMATERA SELATAN Kabupaten/Kota : MUARA ENIM


b. Kecamatan : MUARA ENIM Kelurahan/Desa : AIR LINTANG
c. Jalan atau RT/RW : Perumahan Griya Sejahtera Blok A 08 RT 2/ RW 4 Muara Enim

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

Usulan tempat ujian KOTA PALEMBANG - SUMATERA SELATAN


b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2019

1. Universitas : Universitas Muhammadiyah Palembang


2. NIM : 02100111901712016082
3. Nama Lengkap : SURMILA APRI YULISA
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : SUNGAI PENUH Tanggal Lahir : 12-04-1996
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Muhammadiyah Palembang

a. Lulus bulan Maret Tahun 2017

7. Email : milaayulisa@gmail.com
8. Alamat

a. Propinsi : JAMBI Kabupaten/Kota : KERINCI


b. Kecamatan : AIR HANGAT TIMUR Kelurahan/Desa : PUNGUT MUDIK
c. Jalan atau RT/RW : Pungut Mudik RT 03 Desa Pungut Mudik

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

Usulan tempat ujian KOTA PALEMBANG - SUMATERA SELATAN


b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2019

1. Universitas : Universitas Muhammadiyah Palembang


2. NIM : 02100111901712016035
3. Nama Lengkap : MUHAMMAD BAQIR
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : PALEMBANG Tanggal Lahir : 17-08-1994
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Muhammadiyah Palembang

a. Lulus bulan Maret Tahun 2017

7. Email : baqirplus@gmail.com
8. Alamat

a. Propinsi : SUMATERA SELATAN Kabupaten/Kota : KOTA PALEMBANG


b. Kecamatan : KEMUNING Kelurahan/Desa : TALANG AMAN
c. Jalan atau RT/RW : Jl. Ampera/Tritura No. 1525 RT. 27 RW.06

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

Usulan tempat ujian KOTA PALEMBANG - SUMATERA SELATAN


b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2019

1. Universitas : Universitas Muhammadiyah Palembang


2. NIM : 02100111901712016056
3. Nama Lengkap : MARISSA ASMARYUNI
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : PALEMBANG Tanggal Lahir : 04-06-1996
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Muhammadiyah Palembang

a. Lulus bulan Maret Tahun 2017

7. Email : marissaasmaryuni@gmail.com
8. Alamat

a. Propinsi : SUMATERA SELATAN Kabupaten/Kota : OKU TIMUR


b. Kecamatan : BELITANG Kelurahan/Desa : GUMAWANG
c. Jalan atau RT/RW : komplek PU jalan lr sutami No.24 RT 03 RW 05 kec. Belitang
OKU Timur

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

Usulan tempat ujian KOTA PALEMBANG - SUMATERA SELATAN


b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2019

1. Universitas : Universitas Muhammadiyah Palembang


2. NIM : 02100111901712016060
3. Nama Lengkap : BELLA THASYA
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : PALEMBANG Tanggal Lahir : 18-01-1995
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Muhammadiyah Palembang

a. Lulus bulan Maret Tahun 2017

7. Email : bella_thasya18@ymail.com
8. Alamat

a. Propinsi : SUMATERA SELATAN Kabupaten/Kota : KOTA PALEMBANG


b. Kecamatan : GANDUS Kelurahan/Desa : KARANG JAYA
c. Jalan atau RT/RW : Perumahan Bukit Sejahtera Blok BQ 5, Polygon-Palembang

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

Usulan tempat ujian KOTA PALEMBANG - SUMATERA SELATAN


b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2019

1. Universitas : Universitas Muhammadiyah Palembang


2. NIM : 02100111901712016050
3. Nama Lengkap : M. PADHALAH RAMADHANI
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : PALEMBANG Tanggal Lahir : 17-02-1995
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Muhammadiyah Palembang

a. Lulus bulan Maret Tahun 2017

7. Email : padhalah_r@yahoo.com
8. Alamat

a. Propinsi : SUMATERA SELATAN Kabupaten/Kota : KOTA PALEMBANG


b. Kecamatan : KALIDONI Kelurahan/Desa : SEI SELINCAH
c. Jalan atau RT/RW : JL.Taqwa Mata Merah No.08 RT/RW.14/03

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

Usulan tempat ujian KOTA PALEMBANG - SUMATERA SELATAN


b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2019

1. Universitas : Universitas Muhammadiyah Palembang


2. NIM : 02100111901712016087
3. Nama Lengkap : TRI RAHMANIA PERTIWI
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : PALEMBANG Tanggal Lahir : 11-08-1996
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Muhammadiyah Palembang

a. Lulus bulan Maret Tahun 2017

7. Email : trirahmaniapertiwi@gmail.com
8. Alamat

a. Propinsi : SUMATERA SELATAN Kabupaten/Kota : KOTA PALEMBANG


b. Kecamatan : TALANG KELAPA Kelurahan/Desa : TALANG KERAMAT
c. Jalan atau RT/RW : Jl. Raya Talang Keramat No. 52 RT. 03 RW. 01

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

Usulan tempat ujian KOTA PALEMBANG - SUMATERA SELATAN


b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2019

1. Universitas : Universitas Muhammadiyah Palembang


2. NIM : 02100111901712016071
3. Nama Lengkap : EFRI HANDRIANSYAH
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : Sumber Hidup Tanggal Lahir : 13-04-1995
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Muhammadiyah Palembang

a. Lulus bulan Maret Tahun 2017

7. Email : efrihandriansyah@gmail.com
8. Alamat

a. Propinsi : SUMATERA SELATAN Kabupaten/Kota : KOTA PALEMBANG


b. Kecamatan : JAKABARING Kelurahan/Desa : SILABERANTI
c. Jalan atau RT/RW : jl. KH Balqi Perumahan Permata Hijau Blok B1 No 12

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

Usulan tempat ujian KOTA PALEMBANG - SUMATERA SELATAN


b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2019

1. Universitas : Universitas Muhammadiyah Palembang


2. NIM : 02100111901712016015
3. Nama Lengkap : RANI JULIANTI
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : BENGKULU Tanggal Lahir : 31-07-1994
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Muhammadiyah Palembang

a. Lulus bulan September Tahun 2016

7. Email : ranijulianti82@yahoo.com
8. Alamat

a. Propinsi : SUMATERA SELATAN Kabupaten/Kota : KOTA PALEMBANG


b. Kecamatan : SEBERANG ULU II Kelurahan/Desa : 16 ULU
c. Jalan atau RT/RW : Jln. Jaya 7 Lrg. Lematang Gg. Anggrek Komplek Pesona
Lematang Indah Blok A No.0 3 RT. 18 RW.06

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

Usulan tempat ujian KOTA PALEMBANG - SUMATERA SELATAN


b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2019

1. Universitas : Universitas Muhammadiyah Palembang


2. NIM : 02100111901712015017
3. Nama Lengkap : GUSTI NILASARI
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : banyuasin Tanggal Lahir : 25-12-1992
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Muhammadiyah Palembang

a. Lulus bulan Februari Tahun 2016

7. Email : gustinila@gmail.com
8. Alamat

a. Propinsi : SUMATERA SELATAN Kabupaten/Kota : BANYUASIN


b. Kecamatan : SEMBAWA Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Jl. Palembang-Pangkalan Balai km 25 desa mainan

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

Usulan tempat ujian KOTA PALEMBANG - SUMATERA SELATAN


b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2019

1. Universitas : Universitas Muhammadiyah Palembang


2. NIM : 02100111901712015023
3. Nama Lengkap : ADITYA PRASETYO LEISAN
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : Cirebon Tanggal Lahir : 28-08-1994
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Muhammadiyah Palembang

a. Lulus bulan Februari Tahun 2016

7. Email : adityapras69@rocketmail.com
8. Alamat

a. Propinsi : SUMATERA SELATAN Kabupaten/Kota : KOTA PALEMBANG


b. Kecamatan : ILIR BARAT I Kelurahan/Desa : DEMANG LEBAR DAUN
c. Jalan atau RT/RW : Jl. Macan kumbang IV No. 3779 B

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

Usulan tempat ujian KOTA PALEMBANG - SUMATERA SELATAN


b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2019

1. Universitas : Universitas Muhammadiyah Palembang


2. NIM : 02100111901712016046
3. Nama Lengkap : RETZA PRAWIRA PUTRA
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : LUBUKLINGGAU Tanggal Lahir : 12-10-1994
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Muhammadiyah Palembang

a. Lulus bulan Maret Tahun 2017

7. Email : retza61@gmail.com
8. Alamat

a. Propinsi : SUMATERA SELATAN Kabupaten/Kota : OGAN ILIR


b. Kecamatan : INDRALAYA UTARA Kelurahan/Desa : SOAK BATOK
c. Jalan atau RT/RW : Dusun II Desa Soak Batok RT/RW 004/000 Desa Soak Batok,
Kecamatan Indralaya Utara

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

Usulan tempat ujian KOTA PALEMBANG - SUMATERA SELATAN


b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2019

1. Universitas : Universitas Muhammadiyah Palembang


2. NIM : 02100111901712015004
3. Nama Lengkap : FREDI RIZKY
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : PALEMBANG Tanggal Lahir : 10-01-1992
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Muhammadiyah Palembang

a. Lulus bulan September Tahun 2015

7. Email : fredi.rizky@yahoo.com
8. Alamat

a. Propinsi : SUMATERA SELATAN Kabupaten/Kota : KOTA PALEMBANG


b. Kecamatan : SEBERANG ULU II Kelurahan/Desa : KERTAPATI
c. Jalan atau RT/RW : Jl. K.H. Azhari No. 129 RT/RW 029/009 3-4 Ulu, Kertapati,
Palembang

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

Usulan tempat ujian KOTA PALEMBANG - SUMATERA SELATAN


b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2019

1. Universitas : Universitas Muhammadiyah Palembang


2. NIM : 02100111901712016061
3. Nama Lengkap : FAHRURIDO KUSBARI
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : TANJUNG ENIM Tanggal Lahir : 22-12-1994
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Muhammadiyah Palembang

a. Lulus bulan Maret Tahun 2017

7. Email : fahrurido@yahoo.com
8. Alamat

a. Propinsi : SUMATERA SELATAN Kabupaten/Kota : MUARA ENIM


b. Kecamatan : MUARA ENIM Kelurahan/Desa : PASAR I
c. Jalan atau RT/RW : Jl. Perwira No 48, Pelita Sari, Muara Enim

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

Usulan tempat ujian KOTA PALEMBANG - SUMATERA SELATAN


b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2019

1. Universitas : Universitas Muhammadiyah Palembang


2. NIM : 02100111901712016003
3. Nama Lengkap : REZA TIARA PUTRI
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : PALEMBANG Tanggal Lahir : 06-06-1993
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Muhammadiyah Palembang

a. Lulus bulan September Tahun 2016

7. Email : rezatiaraputri@ymail.com
8. Alamat

a. Propinsi : SUMATERA SELATAN Kabupaten/Kota : KOTA PALEMBANG


b. Kecamatan : ILIR BARAT I Kelurahan/Desa : SIRING AGUNG
c. Jalan atau RT/RW : Jln way hitam musi III blok h57 kelurahan siring agung
palembang sumatera selatan

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

Usulan tempat ujian KOTA PALEMBANG - SUMATERA SELATAN


b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2019

1. Universitas : Universitas Muhammadiyah Palembang


2. NIM : 02100111901712015012
3. Nama Lengkap : ZULIA NAVIRA
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : TELANG JAYA Tanggal Lahir : 25-05-1993
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Muhammadiyah Palembang

a. Lulus bulan September Tahun 2015

7. Email : zulia.navira@gmail.com
8. Alamat

a. Propinsi : SUMATERA SELATAN Kabupaten/Kota : BANYUASIN


b. Kecamatan : MUARA TELANG Kelurahan/Desa : TELANG JAYA
c. Jalan atau RT/RW : Jalur 8 Jembatan 2 Dusun IV RT. 020/ RW. 007

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 2 Sudah mengikuti ujian periode Feb 2019 (47)

Usulan tempat ujian KOTA PALEMBANG - SUMATERA SELATAN


b. OSCE : Ya, ujian ke 2 Sudah mengikuti ujian periode Feb 2019 (47)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2019

1. Universitas : Universitas Muhammadiyah Palembang


2. NIM : 02100111901712015006
3. Nama Lengkap : NILAM PRARIANI
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : PALEMBANG Tanggal Lahir : 29-02-1992
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Muhammadiyah Palembang

a. Lulus bulan September Tahun 2015

7. Email : nilamprariani@gmai.com
8. Alamat

a. Propinsi : SUMATERA SELATAN Kabupaten/Kota : KOTA PALEMBANG


b. Kecamatan : ILIR TIMUR II Kelurahan/Desa : SEI BUAH
c. Jalan atau RT/RW : Jalan Yayasan 1 No.21 Rt.014 Rw.006

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

Usulan tempat ujian KOTA PALEMBANG - SUMATERA SELATAN


b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2019

1. Universitas : Universitas Muhammadiyah Palembang


2. NIM : 02100111901712015003
3. Nama Lengkap : IKE YUNI PRATIWI
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : TUGU MULYO Tanggal Lahir : 10-06-1991
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Muhammadiyah Palembang

a. Lulus bulan September Tahun 2015

7. Email : ikeyp55@yahoo.co.id
8. Alamat

a. Propinsi : SUMATERA SELATAN Kabupaten/Kota : KOTA PALEMBANG


b. Kecamatan : SUKARAMI Kelurahan/Desa : TALANG JAMBE
c. Jalan atau RT/RW : Jl. gotong royong lrg ismail perum griya permata asri talang
jambe

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

Usulan tempat ujian KOTA PALEMBANG - SUMATERA SELATAN


b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2019

1. Universitas : Universitas Muhammadiyah Palembang


2. NIM : 02100111901712015043
3. Nama Lengkap : MUHAMMAD ALIF PAKUBUANA
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : Palembang Tanggal Lahir : 06-01-1991
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Muhammadiyah Palembang

a. Lulus bulan Februari Tahun 2016

7. Email : Malifpakubuana@yahoo.com
8. Alamat

a. Propinsi : SUMATERA SELATAN Kabupaten/Kota : KOTA PALEMBANG


b. Kecamatan : ILIR BARAT I Kelurahan/Desa : SIRING AGUNG
c. Jalan atau RT/RW : Jl.Wijaya v perumahan wijaya permai blok B.13

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 2 Sudah mengikuti ujian periode Feb 2019 (47)

Usulan tempat ujian KOTA PALEMBANG - SUMATERA SELATAN


b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode Feb 2019 (47)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2019

1. Universitas : Universitas Muhammadiyah Palembang


2. NIM : 02100111901712016040
3. Nama Lengkap : DEBBY RAHMADINI
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : PALEMBANG Tanggal Lahir : 27-01-1996
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Muhammadiyah Palembang

a. Lulus bulan Maret Tahun 2017

7. Email : debbyrahmadini@yahoo.com
8. Alamat

a. Propinsi : SUMATERA SELATAN Kabupaten/Kota : KOTA PALEMBANG


b. Kecamatan : SUKARAMI Kelurahan/Desa : KEBUN BUNGA
c. Jalan atau RT/RW : Jl.Kebun bunga Lrg.Bunga mayang no.29 RT051 RW013
Kec.Sukarami, Palembang

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

Usulan tempat ujian KOTA PALEMBANG - SUMATERA SELATAN


b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2019

1. Universitas : Universitas Muhammadiyah Palembang


2. NIM : 02100111901712015002
3. Nama Lengkap : AGIS MIRA DEWI
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : BINGIN TELUK Tanggal Lahir : 23-08-1990
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Muhammadiyah Palembang

a. Lulus bulan September Tahun 2015

7. Email : agishmira24@gmail.com
8. Alamat

a. Propinsi : SUMATERA SELATAN Kabupaten/Kota : KOTA PALEMBANG


b. Kecamatan : ALANG ALANG LEBAR Kelurahan/Desa : ALANG ALANG LEBAR
c. Jalan atau RT/RW : komplek villa gardena 4 blok f 23

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

Usulan tempat ujian KOTA PALEMBANG - SUMATERA SELATAN


b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2019

1. Universitas : Universitas Muhammadiyah Palembang


2. NIM : 02100111901712015044
3. Nama Lengkap : NIDIAH SYARIFATUL HIDAYAH
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : Jakarta Tanggal Lahir : 29-10-1994
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Muhammadiyah Palembang

a. Lulus bulan Februari Tahun 2016

7. Email : nidiah29@gmail.com
8. Alamat

a. Propinsi : SUMATERA SELATAN Kabupaten/Kota : KOTA PALEMBANG


b. Kecamatan : SEBERANG ULU II Kelurahan/Desa : 16 ULU
c. Jalan atau RT/RW : Jl. Jaya 7 Lr. Lematang Rt.007 Rw.002

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 2 Sudah mengikuti ujian periode Feb 2019 (47)

Usulan tempat ujian KOTA PALEMBANG - SUMATERA SELATAN


b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode Feb 2019 (47)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2019

1. Universitas : Universitas Muhammadiyah Palembang


2. NIM : 02100111901712011019
3. Nama Lengkap : ROY ADE PUTRA
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : PALEMBANG Tanggal Lahir : 04-12-1989
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Muhammadiyah Palembang

a. Lulus bulan Maret Tahun 2012

7. Email : royadeputra@rocketmail.com
8. Alamat

a. Propinsi : SUMATERA SELATAN Kabupaten/Kota : KOTA PALEMBANG


b. Kecamatan : SAKO Kelurahan/Desa : SAKO
c. Jalan atau RT/RW : Jl. Merpati, Perumnas Sako

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 17 Sudah mengikuti ujian periode Feb 2019 (47)

Usulan tempat ujian KOTA PALEMBANG - SUMATERA SELATAN


b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode Agu 2014 (29)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2019

1. Universitas : Universitas Muhammadiyah Palembang


2. NIM : 02100111901712015060
3. Nama Lengkap : MUHAMMAD FAKHRI HAMAS
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : Palembang Tanggal Lahir : 22-08-1994
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Muhammadiyah Palembang

a. Lulus bulan Februari Tahun 2016

7. Email : muhammadfakhrihamas@yahoo.com
8. Alamat

a. Propinsi : SUMATERA SELATAN Kabupaten/Kota : MUARA ENIM


b. Kecamatan : MUARA ENIM Kelurahan/Desa : PASAR II
c. Jalan atau RT/RW : Jl. Nuri, No 2

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

Usulan tempat ujian KOTA PALEMBANG - SUMATERA SELATAN


b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2019

1. Universitas : Universitas Muhammadiyah Palembang


2. NIM : 02100111901712013040
3. Nama Lengkap : TRI ROMINI
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : PALEMBANG Tanggal Lahir : 08-10-1990
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Muhammadiyah Palembang

a. Lulus bulan Juni Tahun 2014

7. Email : tri_rfk09@yahoo.com
8. Alamat

a. Propinsi : SUMATERA SELATAN Kabupaten/Kota : KOTA PALEMBANG


b. Kecamatan : ALANG ALANG LEBAR Kelurahan/Desa : SUKARAME
c. Jalan atau RT/RW : Jl. Mandi Api 2

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 6 Sudah mengikuti ujian periode Feb 2019 (47)

Usulan tempat ujian KOTA PALEMBANG - SUMATERA SELATAN


b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode Mei 2018 (44)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA