PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

BHAKTI HUSADA MULIA MADIUN

PENGKAJIAN INDIVIDU DI KOMUNITAS

A. IDENTITAS
Nama Kepala Keluarga :
Usia
Jenis Kelamin
Nama Pasien
Usia :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :

Daftar Anggota Keluarga

No Inisial Umur L/P Hub. dgn KK Pendidikan Pekerjaan Status Kes

Genogram

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal serumah
B. Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama :

2. Status kesehatan saat ini :

3. Respon persepsi klien terhadap status kesehatan :

4. Riwayat penyakit masa lalu :

5. Faktor resiko

6. Kemampuan mengatasi masalah :

7. Riwayat penyakit keluarga :

C. PEMERIKSAAN FISISK
1. Kedaaan umum
Kesadaran :
Tekanan Darah : /mmhg Respirasi : x/menit
Nadi : x/menit Suhu : C
Berat badan : kg Tinggi badan Cm
2. Kepala dan leher
a. Kepala : Bentuk
Distribusi rambut
Massa
Warna kulit
b. Mata : Bentuk
Konjungtiva
Pupil ( ) reaksi terhadap cahaya
( ) isokor
Fungsi penglihatan ( ) baik
( ) kabur
Alat bantu
c. Hidung Bentuk
Secret/Warna
Pembengkakan
d. Mulut & tenggorokan
Warna bibir
Mukosa
Ulkus
Lesi
Massa
Warna lidah
Perdarahan gusi
Karies
Kesulitan menelan
Sakit tenggorokan
Gg. berbicara
e. Telinga : Bentuk
Warna
Lesi
Massa
Nyeri
Gg. Pendengaran
Alat bantu
f. Leher : Kekakuan
Nyeri/nyeri tekan
Massa
Keterbatasan gerak
Vena jugularis
3. Dada
 a. Dada : Bentuk
Pergerakan
Nyeri/nyeri tekan
Massa
Peradangan
Pola nafas
b. Jantung : Auskultasi
c. Paru Auskultasi
4. Abdomen
Inspeksi :

Perkusi :

Aukultasi :

Palpasi :

5. Ektremitas
Kekuatan otot :

Pergerakan :
Deformitas :
Pembengkakan :
Nyeri :
Luka :
6. Kulit
Lesi :
Turgor : Detik
CRT : Detik

D. LINGKUNGAN, SOSIAL, SPIRITUAL DAN BUDAYA

1. Status sosial dan ekonomi :

2. Kondisi tempat tinggal :

3. Ketersediaan sumber air yang dibutuhkan :

4. Dukungan keluarga :

5. Faktor budaya yang mempengaruhi kesehatan :

6. Ibadah
 ANALISA DATA

Hari/Tgl : ……………………………………. Waktu : ……...……………………………

No Data (Subjektif & Objektif) Etiologi Masalah
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

2.

3.

4.

5.
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari/Tgl : …………………………………. Waktu : ……...………………...…………

Diagnosa Keperawatan
No Intervensi
(Tujuan & Kriteria Hasil)
 IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

Hari Ke: ……….

Hari
Shif Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Keperawatan Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
/Tgl
 IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

Hari Ke: ……….

Hari
Shif Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Keperawatan Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
/Tgl
 IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

Hari Ke: ……….

Hari
Shif Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Keperawatan Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
/Tgl
 JADWAL KUNJUNGAN
DIRUMAH ……………………………………………………………………..
DI DESA JATISARI RW … RT … KECAMATAN GEGER
KABUPATEN MADIUN

KUNJUNGAN
NO HARI/TGL KEGIATAN TTD
KE-