Sulfametoksazole PDF
Sulfametoksazole PDF
Disentri merupakan salah satu penyebab kesakitan dan kematian terutama pada anak
usia di bawah 5 tahun. Penyebab tersering disentri adalah Shigella spp. World Health
Oranization (WHO) menganjurkan pemberian trimetoprim-sulfametoksazol pada diare
berdarah tanpa mengetahui penyebab. Banyak laporan mengenai resistensi trimetoprim-
sulfametoksazol, sehingga perlu dicari alternatif antimikroba untuk pengobatan
shigellosis. Disamping itu, perlu pemahaman yang baik mengenai mekanisme terjadinya
resistensi.
D
iare masih merupakan masalah di setiap tahun di seluruh dunia.9,10 Data di Indonesia
Indonesia, dilaporkan 60 juta pasien per memperlihatkan 29% kematian diare terjadi pada
tahun 70-80% mengenai anak berusia umur 1 sampai 4 tahun disebabkan oleh Disentri
di bawah 5 tahun,1 Ghiskan melaporkan basiler. 11 Laporan dari di Amerika Serikat mem-
5 juta kematian pasien diare di dunia setiap tahunnya.2 perkirakan sebanyak 6000 dari 450.000 kasus diare
World Health Oranization membagi diare menjadi tiga per tahun dirawat di rumah sakit,12 di Inggris 20.000-
kelompok yaitu diare cair akut, diare berdarah 50.000 kasus per tahun,13 sedangkan di Mediterania
(disentri) dan diare persisten. Diare berdarah dapat Timur dilaporkan kematian ± 40.000 kasus (rata rata
disebabkan disentri basiler (Shigella) dan amuba, case fatality rate 4%). 7 Tingginya insidens dan
enterokolitis (misalnya cows milk allergy), trichuriasis, mortalitas dihubungkan dengan status sosial ekonomi
EIEC, (Campylobacter jejuni3-5 dan virus (rotavirus)6. yang rendah, kepadatan penduduk, dan kebersihan
diantaranya, penyebab yang paling sering meng- yang kurang.14-18
akibatkan tingginya angka kesakitan dan kematian Shigellosis merupakan penyakit infeksi saluran
adalah disentri basiler.4-9 pencernaan yang ditandai dengan diare cair akut dan/
Laporan epidemiologi menunjukkan bahwa atau disentri (tinja bercampur darah, lender, dan
600.000 dari 140 juta pasien shigellosis meninggal nanah), pada umumnya disertai demam, nyeri perut,
dan tenesmus.19,20 Komplikasi shigelosis berat menjadi
fatal adalah perforasi usus, megakolon toksik, prolapsus
rekti, kejang, anemia septik, sindrom hemolitik uremia,
Alamat korespondensi: dan hiponatremi.4,14-16 Penyakit ini ditularkan melalui
Dr. Atan B Sinuhaji, SpA. rute fekal-oral dengan masa inkubasi 1 - 7 hari,21 untuk
Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK USU/RS HAM Jalan Bunga Lau No.
terjadinya penularan tersebut diperlukan dosis minimal
17 Medan.
Telepon: (061) 8361721, Fax : (061) 8361721
penularan 200 bakteri shigella.14,22-24
Berdasarkan aspek biokimia dan serologi, Shigella
dr. Selvi Nafianti PPDS IKA FK-USU/RSHAM, Bagian Ilmu Kesehatan spp di bagi atas dari 4 spesies, yaitu S.dysenteriae
Anak, Medan. (serogroup A), S.flexneri (serogroup B), S.boydii
39
Sari Pediatri, Vol. 7, No. 1, Juni 2005
(serogroup C), dan S.sonnei (serogroup D).19,25,26 Dari berkapsul, 16,17 dan lebih tahan asam dibanding
keempat spesies tersebut, S.dysenteriae serotipe 1 enteropatogen lain.19,20,26 Shigella mampu menginvasi
(diketahui sebagai Shiga bacillus) dapat menyebabkan permukaan sel epitel kolon, jarang menembus sampai
penyakit yang berat dan dapat menyebar cepat melewati mukosa, sehingga tidak ditemukan pada
sehingga terjadi epidemi.11,18,23 Penyebaran masing- biakan darah walaupun ada gejala hiperpireksia dan
masing spesies ini sangat bervariasi di seluruh dunia; toksemia.13,22,24 Setelah menginvasi enterosit kolon,
sebagai contoh di Amerika Serikat, shigellosis lebih terjadilah perubahan permukaan mikrovili dari brush
sering disebabkan oleh S.sonnei (60-80%) dan S.flexneri border yang menyebabkan pembentukan vesikel pada
15,19
membran mukosa. Selanjutnya dapat menghancurkan
Untuk membiakkan shigella diperlukan media vakuola fagositik intraselular, memasuki sitoplasma
pembiakan khusus seperti Mac Conkey, Shigella untuk memperbanyak diri dan menginvasi sel yang
Salmonella (SS) agar, atau xylose lysine deoxycholate berdekatan. Kemampuan menginvasi sel epitel ini
(XLD). 14,19,21 Pembiakan ini sulit dilakukan di negara dihubungkan dengan adanya plasmid besar (120-140
berkembang karena fasilitas laboratorium yang tidak Mdal) 22,25 yang mampu mengenali bagian luar
memadai di samping membutuhkan waktu beberapa membran protein seperti plasmid antigen invasions
hari, dan shigella mempunyai batas waktu hidup di (Ipa).22 Sel epitel akan mati dan terjadi ulserasi serta
luar tubuh manusia.22 inflamasi mukosa. Dari bagian yang mengalami
Tata laksana shigelosis sama dengan tata laksana inflamasi tersebut shigella menghasilkan ekso-toksin
diare pada umumnya, walaupun WHO (pada akhir yang berdasarkan cara kerja toksin dikelompokkan
tahun 1970 dan awal 1980) merekomendasikan menjadi neurotoksik, enterotoksik, dan sitotoksik.
trimetoprim sulfametoksazol sebagai pilihan utama Toksin yang terbentuk inilah yang menimbulkan
Trimetoprim Sulfametoksazol sampai sekarang masih berbagai gejala shigellosis, seperti demam, malaise, dan
digunakan karena mudah didapat, harganya murah, nyeri otot.15,17,21,24
aman untuk anak, dan tersedia dalam kemasan oral. Shigella dysenteriae tipe 1 menghasilkan suatu
Dari berbagai penelitian dilaporkan bahwa pemberian sitotoksin protein poten yang dikenal dengan toksin
antimikroba dapat mengurangi morbiditas, me- Shiga yang terdiri dari dua struktur sub unit, yaitu22
ngurangi lama sakit, penyebaran organisme, dan 1. Subunit fungsional. Pada sitoplasma subunit
mencegah komplikasi sekunder, dan menurunkan fungsional akan mengkatalisasi dan menghidrolisis
angka kematian.27 RNA 28S dari subunit 60S ribosom, sehingga
Diare disentri yang disebabkan S.sonnei dan menyebabkan hambatan pada sintesis protein yang
S.flexneri pada umumnya ringan dan sembuh sendiri, bersifat permanen sehingga mengakibatkan
sehingga terapi suportif dan simtomatis lebih kematian sel.
diutamakan.28 Kehilangan cairan pada shigelosis tidak 2. Sub unit pengikat. Bagian sub unit pengikat
sehebat diare sekretori sehingga dehidrasi yang terjadi merupakan suatu glikolipid Gb3 (globotriaosilseramid)
ringan dan dapat diatasi dengan pemberian cairan yang berfungsi untuk mengikat reseptor seluler
rehidrasi oral. Pemberian antimikroba disesuaikan spesifik. Pengikatan ini akan diikuti oleh
dengan pola resistensi shigela di daerah tersebut karena pengaktifan mediator reseptor endositosis dari
beberapa penelitian melaporkan telah terjadi resistensi toksin yang dihasilkan.
trimetoprim sulfametoksazol pada shigellosis. Laporan
mengenai resistensi trimetoprim-sulfametoksazol Shiga toksin dapat menyebabkan terjadinya
dijumpai di Asia, Afrika, Amerika Tengah, dan Eropa.23 sindrom hemolitik uremik dan trombotik trombo-
Terjadinya resistensi akan meningkatkan risiko epidemi sitopenik purpura. Kejadian tersebut sering di-
shigelosis, tidak terkecuali di Indonesia.29 hubungkan dengan reaksi silang akibat infeksi serotipe
E.coli yang juga dapat menghasilkan toksin yang mirip
dengan toksin Shiga. Mekanisme dari efek pato-
Patogenesis genisitas ini mungkin melibatkan suatu toksin pengikat
sel endotel (binding toxin endothelial cell), yang dapat
Shigella termasuk dalam family Enterobacteriacae, gram menyebabkan mikroangiopati hemolisis dan lesi pada
negatif berbentuk batang, tidak bergerak, tidak glomerulus.22
40
Sari Pediatri, Vol. 7, No. 1, Juni 2005
2 NADPH
+2H+ 2 NADP+
H 2N COOH
Dihidro Dihidro Biosintesis
pteroat folat asam
sintetase reduktase amino
Prekusor pteridin + p-asam aminobenzoa asam
asam folat
tetra- Sintesis
(PABA)
hidrofolat purin
Θ Θ
Sintesis
pirimidin
Sulfanilamid Trimetoprim
(sulfonamide lain)
41
Sari Pediatri, Vol. 7, No. 1, Juni 2005
Terdapat berbagai laporan yang menyatakan hubungkan dengan adanya plasmid R pada
resistensi antimikroba terhadap shigella dapat shigella. Peningkatan kecepatan dan kemampuan
dipindahkan dari shigella ke E.coli dan sebaliknya shigella untuk memindahkan plasmid R dapat
melalui konjugasi.34,36 menyebabkan terjadinya suatu epidemi.
Resistensi dan virulensi shigella terhadap 3. Transposos 7 (Tn 7). Transposos berperan terhadap
antimikroba dipengaruhi oleh,22,33,35,37 perubahan urutan asam amino pada bakteri. Tn 7
• Plasmid. Ada tidaknya plasmid mempe- dapat berpindah dari satu plasmid ke plasmid yang
ngaruhi virulensi bakteri, karena plasmid lain dan melekat erat di atas kromosom bakteri.
berperan dalam mengenali sel epitel. Shigella Kemampuan Tn 7 untuk mengubah urutan asam
yang tidak mempunyai plasmid menjadi tidak amino mungkin dapat menjelaskan terjadinya
virulen. peningkatan kecepatan dan luas penyebaran
• Aktin. Mutasi aktin intraselular (IcsA) akan resistensi pada bakteri famili Enterobacteriaceae dan
menurunkan virulensi bakteri karena terjadi spesies lain. Dikatakan juga bahwa Tn 7 ini dapat
penurunan kemampuan bakteri untuk ber- masuk ke dalam kromosom bakteri sehingga
pindah dan berkembang dalam intraselular. walaupun plasmid sebagai pembawa Tn 7 pada
• Kemampuan shigella menempati epitel. awalnya telah menghilang, resistensi masih dapat
Shigella merupakan bakteri yang berdiam terjadi melalui perubahan kromosom bakteri.
dalam lapisan epitel dan mampu melindungi Dengan perkataan lain dapat disebutkan bahwa
diri dari kontak dengan lingkungan ekstra- resistensi terjadi akibat adanya mutasi pada bakteri
selular dan tidak pernah menembus mukosa yang disebabkan adanya Tn 7.
menjadi suatu infeksi sistemik. Sifat ini
menyebabkan shigella sulit diobati dan sering Sampai saat ini masih banyak penelitian sedang
menimbulkan resistensi berlangsung. Teori mekanime resistensi trimetoprim-
sulfametoksazol yang paling banyak dianut adalah teori
Then dkk 38 membagi mekanisme resistensi pembentukan enzim baru seperti enzim DHFR dan
sulfametoksazol menjadi dua bagian yaitu mekanisme DHPS yang tidak dapat diinhibisi oleh obat.34-38
intrinsik dan didapat. Penulis lain menjelaskan
beberapa teori terjadinya resistensi shigella terhadap Antimikroba alternatif pada shigellosis
kombinasi sulfametoksazol-trimetoprim dan meng-
hubungkannya dengan hal-hal seperti yang tertera Jika terjadi resistensi, maka dapat diberikan anti-
berikut ini.22,29,33,36-38 mikroba lain yang masih sensitif seperti asam
1. Pembentukan enzim dihidrofolate sintetase (DHPS) nalidiksat, pivmesillinam. ICCDR-B, menganjurkan
dan dihidrofolate reduktase (DHFR) baru. Shigella pemberian beberapa antimikroba pilihan untuk
dapat menghasilkan enzim dihidrofolate reduktase pengobatan shigellosis, seperti asam nalidiksat,
(DHFR) dan enzim dihidrofolate sintetase (DHPS) pivmesillinam, seftriakson, sifrofloksasin, dan
baru, sehingga kombinasi sulfametoksazol- norfloksasin.
trimetoprim tidak dapat menginhibisi sintesis asam
nukleat dan asam folat pada shigella. Kemampuan Pencegahan terjadinya resistensi antimikroba
shigella untuk membentuk enzim baru tersebut
tergantung dari ada tidaknya plasmid pada shigella Resistensi antimikroba merupakan masalah besar
tersebut. dalam bidang kedokteran, yang dapat dicegah.
2. Faktor R (faktor resistensi). Pengaruh faktor R Minimal resistensi tidak terjadi dalam waktu yang lebih
terhadap terjadinya resistensi mulai dikenal sejak cepat dari perkiraan. Terdapat beberapa hal yang harus
tahun 1972. Diduga dengan adanya faktor R, tidak menjadi perhatian, antara lain tidak mempergunakan
dapat terjadi perubahan atau pertukaran kro- antimikroba dalam tatalaksana diare, pembatasan
mosom DNA bakteri pada saat terjadinya transfer penggunaan antimikroba, hanya menggunakan
resistensi obat dari bakteri patogen lain. Faktor R antimikroba yang tepat dan efektif, dan senantiasa
diketahui dapat dipindahkan ke bakteri patogen mengembangkan pengetahuan dan mengikuti
yang lain dan pemindahan faktor R ini di- perkembangan ilmu kedokteran.
42
Sari Pediatri, Vol. 7, No. 1, Juni 2005
43
Sari Pediatri, Vol. 7, No. 1, Juni 2005
44