KUESIONER PENELITIAN

Hubungan Kejadian Pnemonia pada Bayi dan Balita Dengan Kebiasaan Merokok di
Desa Neulop II Kecamatan Indrajaya
Tahun 2019

Tujuan :

Kuesioner ini dirancang untuk mengidentifikasi Hubungan Kejadian Pnemonia pada Bayi dan
Balita Dengan Kebiasaan Merokok di Desa Neulop II Kecamatan Indrajaya.

Petunjuk :
1. Baca dengan cermat dan berilah jawaban pada semua pertanyaan
2. Berilah tanda (√) pada jawaban yang sesuai dengan kondisi sebenarnya
3. Isilah titik-titik pada pertanyaan kuesioner

A. Data Identitas Anak

1. Umur Balita : ................................

2. Berat Badan : ................................

3. Tinggi Badan/Panjang Badan : ................................

4. Riwayat Alergi ( )Ya ( )Tidak

B. Hasil Pemeriksaan Fisik Bayi/Balita

1. RR :

2. HR :

3. Suhu :

4. Pemeriksaan fisik :

 Inspeksi : tarikan dinding dada ( / )

 Auskultasi : wheezing ( / ), rhonki ( / )

C. Data Demografi/Identitas Ibu

1. Pendidikan Terakhir :

( ) Tidak Tamat SD

( ) SD

( ) SMP/Sederajat

( ) SMA/Sederajat

( ) Perguruan Tinggi

D. Perilaku Merokok

1. Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai kebiasaan merokok?

( )Ya ( )Tidak

( jika “Tidak” maka pertanyaan selesai, lanjut ke poin D)

2. Bagaimana kebiasaan anggota keluarga ibu/bapak ketika merokok?

( ) Tanpa memperhatikan lingkungan dengan bayi/balita di sekitar perokok

( ) Memperhatikan lingkungan dengan tidak ada bayi/balita di sekitar perokok

( jika “memperhatikan lingkungan” maka pertanyaan selesai

3. Berapa anggota keluarga ibu yang mempunyai kebiasaan merokok yang tanpa

memperhatikan lingkungan dengan bayi/balita di sekitar perokok ? : .....................

4. Berapa batang jumlah rokok yang dihirup setiap hari yang tanpa memperhatikan

lingkungan dengan bayi/balita di sekitar perokok?

( ) 1-4 batang setiap hari

( ) 5-14 batang setiap hari

( ) ≥ 15 batang setiap hari