Keterangan Pribadi Pasien - Revisi
Keterangan Pribadi Pasien - Revisi
Hari/ tanggal:
NASKAH PSIKIATRI
1
KETERANGAN PRIBADI PASIEN
Nama (inisial) :
panggilan........
Jenis kelamin :
Tempat & tanggal lahir/ Umur :
Status perkawinan :
Kewarganegaraan :
Suku bangsa :
Negeri Asal :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat & Telepon :
Nama, Alamat, No KTP keluarga terdekat
di Padang (untuk pasien luar kota Padang) :
2
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Keterangan/ anamnesis di bawah ini diperoleh dari (lingkari angka di bawah ini )
1. Pasien sendiri (autoanamnesis)
2. Informan ( alloanamnesis)
1. Pasien datang ke fasilitas kesehatan ini atas keinginan (lingkari pada huruf yang
sesuai)
a. Sendiri
b. Keluarga
c. Polisi
d. Jaksa/ Hakim
e. Dan lain-lain
2. Sebab Utama
(Keluhan yang dinyatakan keluarga sehingga pasien dibawa berobat ke rumah
sakit/ dokter atau sebab pasien datang meminta pertolongan)
3
Menjelaskan serangan pertama pada usia berapa, adakah faktor pencetus dan
trauma psikis sebagai penyebab, sudah berapa kali serangan dengan yang
sekarang ini dan berikan gambaran klinik tentang serangan terdahulu, derajat
disfungsi, riwayat pengobatan/ perawatan/ tindakan dan hasilnya, kepatuhan
terapi.
6. Riwayat keluarga
a) Identitas orang tua/ penganti
4
Pencuriga ( ), Pencemburu ( ), Egois ( ), Penakut ( ), Tak bertanggung
jawab ( ).
c) Saudara
Jumlah bersaudara…….. orang dan pasien anak ke…………………
d) Urutan bersaudara dan cantumkan usianya dalam tanda kurung untuk pasien
sendiri lingkari nomornya.*
1. Lk/ pr ( ) 2. Lk/ pr ( ) 3. Lk/ pr ( )
4. Lk/ pr ( ) 5. Lk/ pr ( ) 6. Lk/ pr ( )
7. Lk/ pr ( ) 8. Lk/ pr ( ) 9. Lk/ pr ( )
Ket:
*) coret yang tidak perlu
**) diisi dengan tanda ( + ) atau ( - )
f) Orang lain yang tinggal di rumah pasien dengan gambaran sikap dan tingkah
laku dan bagaimana pasien dengan mereka.*
No Hubungan dengan pasien Gambaran sikap dan Kualitas hubungan
tingkah laku (akrab/
biasa,/kurang/tak
peduli)
5
Ket:
untuk e) dan f) hanya diisi bila informan benar-benar mengetahuinya.
g) Apakah ada riwayat penyakit jiwa, kebiasaan-kebiasaan dan penyakit fisik ( yang
ada kaitannya dengan gangguan jiwa) pada anggota keluarga o.s :
Skema Pedegree
( tiga generasi)
: perempuan, : laki-laki, yang sakit, : meninggal
6
h) Riwayat tempat tinggal yang pernah didiami pasien:
No Rumah tempat Keadaan rumah
tinggal Tenang Cocok Nyaman Tidak nyaman
i) Dan lain-lain
d) Toilet training
7
Umur :
Sikap orang tua : (memaksa/ menghargai/ membiarkan/........)
Perasaan anak untuk toilet training ini:
g) Masa Sekolah
Perihal SD SMP SMA PT
Umur
Prestasi* Baik Baik Baik Baik
Sedang Sedang Sedang Sedang
Kurang Kurang Kurang Kurang
Aktifitas Sekolah* Baik Baik Baik Baik
Sedang Sedang Sedang Sedang
Kurang Kurang Kurang Kurang
Sikap Terhadap Teman * Baik Baik Baik Baik
Kurang Kurang Kurang Kurang
Sikap Terhadap Guru Baik Baik Baik Baik
Kurang Kurang Kurang Kurang
Kemampuan Khusus (Bakat) ( ) ( ) ( ) ( )
Tingkah Laku ( ) ( ) ( ) ( )
i) Riwayat Pekerjaan
Usia mulai berkerja …. tahun, kepuasan kerja ( ), pindah-pindah kerja ( ),
pekerjaan yang pernah dilakukan ……………………………
Konflik dalam pekerjaan : ( ), konflik dengan atasan, konflik dengan
bawahan ( ), konflik dengan kelompok ( ).
Keadaan ekonomi*: baik, sedang, kurang (menurut pasien)
8
Keterangan pribadi suami/ istri
Nama :
Umur :
Suku :
Kebangsaan :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status sosial/ ekonomi: tinggi, menengah, rendah *
Skizoid Emosi dingin ( ), tidak acuh pada orang lain ( ), perasaan hangat
9
atau lembut pada orang lain ( ), peduli terhadap pujian maupun
kecaman ( ), kurang teman ( ), pemalu ( ), sering melamun ( ),
kurang tertarik untuk mengalami pengalaman seksual ( ), suka
aktivitas yang dilakukan sendiri ( )
Paranoid Merasa akan ditipu atau dirugikan ( ), kewaspadaan berlebihan ( ),
sikap berjaga-jaga atau menutup-nutupi ( ), tidak mau menerima
kritik ( ), meragukan kesetiaan orang lain ( ), secara intensif
mencari-cari kesalahan dan bukti tentang prasangkanya ( ), perhatian
yang berlebihan terhadap motif-motif yang tersembunyi ( ), cemburu
patologik ( ), hipersensifitas ( ), keterbatasan kehidupan afektif ( ).
Skizotipal Pikiran gaib ( ), ideas of reference ( ), isolasi sosial ( ), ilusi
berulang ( ), pembicaraan yang ganjil ( ), bila bertatap muka dengan
orang lain tampak dingin atau tidak acuh ( ).
Siklotimik Ambisi berlebihan ( ), optimis berlebihan ( ), aktivitas seksual yang
berlebihan tanpa menghiraukan akibat yang merugikan ( ),
melibatkan dirinya secara berlebihan dalam aktivitas yang
menyenangkan tanpa menghiraukan kemungkinan yang merugikan
dirinya ( ), melucu berlebihan ( ), kurangnya kebutuhan idur ( ),
pesimis ( ), putus asa ( ), insomnia ( ), hipersomnia ( ), kurang
bersemangat ( ), rasa rendah diri ( ), penurunan aktivitas ( ), mudah
merasa sedih dan menangis ( ), dan lain-lain.
Histrionik Dramatisasi ( ), selalu berusaha menarik perhatian bagi dirinya ( ),
mendambakan ransangan aktivitas yang menggairahkan ( ), bereaksi
berlebihan terhadap hal-hal sepele ( ), egosentris ( ), suka menuntut
( ), dependen ( ), dan lain-lain.
Narsisistik Merasa bangga berlebihan terhadap kehebatan dirinya ( ), preokupasi
dengan fantasi tentang sukses, kekuasaan dan kecantikan ( ),
ekshibisionisme ( ), membutuhkan perhatian dan pujian yang terus
menerus ( ), hubungan interpersonal yang eksploitatif ( ), merasa
marah, malu, terhina dan rendah diri bila dikritik ( ) dan lain-lain.
Dissosial Tidak peduli dengan perasaan orang lain( ), sikap yang amat tidak
bertanggung jawab dan berlangsung terus menerus ( ), tidak mampu
mengalami rasa bersalah dan menarik manfaat dari pengalaman ( ),
tidak peduli pada norma-norma, peraturan dan kewajiban sosial ( ),
tidak mampu memelihara suatu hubungan agar berlangsung lama ( ),
iritabilitas ( ), agresivitas ( ), impulsif ( ), sering berbohong ( ),
sangat cendrung menyalahkan orang lain atau menawarkan
rasionalisasi yang masuk akal, untuk perilaku yang membuat pasien
konflik dengan masyarakat ( )
Ambang Pola hubungan interpersonal yang mendalam dan tidak stabil ( ),
kurangnya pengendaian terhadap kemarahan ( ), gangguan identitas (
), afek yang tidak mantap ( ) tidak tahan untuk berada sendirian ( ),
tindakan mencederai diri sendiri ( ), rasa bosan kronik ( ), dan lain-
lain
Menghindar Perasaan tegang dan takut yang pervasif ( ), merasa dirinya tidak
mampu, tidak menarik atau lebih rendah dari orang lain ( ),
kengganan untuk terlibat dengan orang lain kecuali merasa yakin
10
disukai ( ), preokupasi yang berlebihan terhadap kritik dan penolkan
dalam situasi social ( ), menghindari aktivitas sosial atau pkerjaan
yang banyak melibatkan kontak interpersonal karena takut dikritik,
tidak didukung atau ditolak.
Anankastik Perasaan ragu-ragu yang hati-hati yang berlebihan ( ), preokupasi
pada hal-hal yang rinci (details), peraturan, daftar, urutan, organisasi
dan jadwal ( ), perfeksionisme ( ), ketelitian yang berlebihan ( ),
kaku da keras kepala ( ), pengabdian yang berlebihan terhadap
pekerjaan sehingga menyampingkan kesenangan dan nilai-nilai
hubungan interpersonal ( ), pemaksaan yang berlebihan agar orang
lain mengikuti persis caranya mengerjakan sesuatu ( ), keterpakuan
yang berlebihan pada kebiasaan sosial ( ) dan lain-lain.
Dependen Mengalami kesuitan untuk membuat keputusan sehari-hari tanpa
nasehat dan masukan dari orang lain ( ), membutuhkan orang lain
untuk mengambil tanggung jawab pada banyak hal dalam hidupnya
( ), perasaan tidak enak atau tidak berdaya apabila sendirian, karena
ketakutan yang dibesar-besarkan tentang ketidakmampuan mengurus
diri sendiri ( ), takut ditinggalkan oleh orang yang dekat dengannya
( )
11
10. Riwayat pelanggaran hukum
Pernah ditangkap, riwayat tindak kejahatan, sikap terhadap hukum, riwayat
tindak kekerasan, riwayat skorsing.
12
III. STATUS INTERNUS
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Tekanan Darah :
Nadi :
Nafas :
Suhu :
Tinggi Badan :
Berat Badan :
Status Gizi :
Sistem Kardiovaskuler :
Sistem Respiratorik :
Kelainan Khusus :
V. STATUS MENTAL
A. Keadaan Umum
2. Penampilan
Sikap tubuh: biasa ( ), diam ( ), aneh ( ), sikap tegang ( ), kaku ( ),
gelisah ( ), kelihatan seperti tua ( ), kelihatan seperti muda ( ), berpakaian
sesuai gender ( ).
Cara berpakaian : rapi ( ), biasa ( ), tak menentu ( ), sesuai dengan situasi
( ), kotor ( ), kesan ( dapat/ tidak dapat mengurus diri)*
Kesehatan fisik : sehat ( ), pucat ( ), lemas ( ), apatis ( ), telapak tangan
basah ( ), dahi berkeringat ( ), mata terbelalak ( ).
3. Kontak psikis
Dapat dilakukan ( ), tidak dapat dilakukan ( ), wajar ( ), kurang wajar ( ),
sebentar ( ), lama ( ).
13
4. Sikap
Kooperatif ( ), penuh perhatian ( ), berterus terang ( ), menggoda ( ),
bermusuhan ( ), suka main-main ( ), berusaha supaya disayangi ( ), selalu
menghindar ( ), berhati-hati ( ), dependen ( ), infantil ( ), curiga ( ), pasif
( ), dan lain-lain.
C. Emosi
Hidup emosi*: stabilitas (stabil/ tidak), pengendalian (adekuat/tidak adekuat),
echt/unecht, dalam/dangkal, skala diffrensiasi ( sempit/luas), arus emosi
(biasa/lambat/cepat).
1. Afek
Afek appropriate/ serasi ( ), afek inappropriate/ tidak serasi ( ), afek
tumpul ( ), afek yang terbatas ( ), afek datar ( ), afek yang labil ( ).
2. Mood
mood eutimik ( ), mood disforik ( ), mood yang meluap-luap (expansive
mood) ( ), mood yang iritabel ( ), mood yang labil (swing mood) ( ), mood
meninggi (elevated mood/ hipertim) ( ), euforia ( ), ectasy ( ), mood
depresi (hipotim) ( ), anhedonia ( ), dukacita ( ), aleksitimia ( ), elasi
( ), hipomania ( ), mania( ), melankolia( ), La belle indifference ( ),
tidak ada harapan ( ).
14
3. Emosi lainnya
Ansietas ( ), free floating anxiety ( ), ketakutan ( ), agitasi ( ), tension
(ketegangan) ( ), panic ( ), apati ( ), ambivalensi ( ), abreaksional ( ),
rasa malu ( ), rasa berdosa/ bersalah( ), kontrol impuls ( ).
E. Persepsi
15
Halusinasi
Non patologis: Halusinasi hipnagogik ( ), halusinasi hipnopompik ( ),
Halusinasi auditorik ( ), halusinasi visual ( ), halusinasi olfaktorik ( ),
halusinasi gustatorik ( ), halusinasi taktil ( ), halusinasi somatik ( ),
halusinasi liliput ( ), halusinasi sejalan dengan mood ( ), halusinasi yang
tidak sejalan dengan mood ( ), halusinosis ( ), sinestesia ( ), halusinasi
perintah (command halusination), trailing phenomenon ( ).
Ilusi ( )
Depersonalisasi ( ), derealisasi ( )
H. Dicriminative Insight*
Derajat I (penyangkalan)
Derajat II (ambigu)
Derajat III (sadar, melemparkan kesalahan kepada orang/ hal lain):
Derajat IV ( sadar, tidak mengetahui penyebab)
Derajat V (tilikan intelektual)
Derajat VI (tilikan emosional sesungguhnya)
I. Discriminative Judgement :
Judgment tes :
Judgment sosial :
16
VII. Pemeriksaan oleh Psikolog / petugas sosial lainnya
(tumlisan dan gambar di halaman belakang)
Axis I :
Axis II :
Axis III :
Axis IV :
Axis V :
17
XI. Daftar Masalah
Organobiologik
Psikologik
Lingkungan Psikososial
XII. Penatalaksanaan
A. Farmakoterapi
B. Non Farmakoterapi
C. Psikoterapi
XIII. PROGNOSIS
Quo et vitam :
Quo et fungsionam :
Quo et sanctionam :
18
Lampiran 1. Kutipan wawancara psikiatri
19
Lampiran 2. Tulisan dan Gambar pasien
20