SKPD

KABUPATEN/KOTA
PROPINSI

BUKU BARANG INVENTAR

PENERIMAAN

TAHUN TGL/NO.KPNTRA BERITA ACARA

NO TANGGAL NAMA/JENIS MERK/UK JML/SATUAN/B PEMERIKSAAN
PEMBUA K/SP/SPK/HARG
DITERIMA BARANG URAN ARANG
TAN A SATUAN TGL
1 2 3 4 5 6 7 8

………………………..,…

ATASAN LANGSUNG PENYIMPAN BARA

( ) (
NIP. NIP.
 LAMPIRAN 11

U BARANG INVENTARIS

PENGELUARAN
BERITA ACARA TGL.
PEMERIKSAAN DISERAHKAN JML.SATUAN/BA TGL/NO.SURAT
DIKELUARK KET.
KEPEDA RANG PENYERAHAN
NOMOR AN
9 10 11 12 13 14

………………………..,…………………………2008

PENYIMPAN BARANG

( )
SKPD :
KAB./KOTA :
PROPINSI :
KARTU BARANG

NAMA BARANG :
SATUAN : SPESIFIKASI ………………………….

NO. TANGGAL MASUK KELUAR SISA

1 2 3 4 5

………………………..,…………………………2008

ATASAN LANGSUNG PENYIMPAN BARANG

( ) ( )
NIP. NIP.
 LAMPIRAN 12

KASI ………………………….

KETERANGAN
6

……………..,…………………………2008

PAN BARANG

)
SKPD
KABUPATEN/KOTA
PROPINSI

BUKU BARANG INVENTARIS

PENERIMAAN

TGL/NO.KP BERITA ACARA

NO TANGGAL NAMA/JENIS MERK/UKU TAHUN
JML/SATUAN NTRAK/SP/S PEMERIKSAAN
DITERIMA BARANG RAN PEMBUATAN
PK TGL
1 2 3 4 5 6 7 8

………………………..,…………

ATASAN LANGSUNG PENYIMPAN BARANG

( ) ( )
NIP. NIP.
 LAMPIRAN 10

BARANG INVENTARIS

PENGELUARAN
BERITA ACARA
PEMERIKSAAN TGL. DISERAHKAN JML.SATUAN/B TGL/NO.SURAT
KET.
DIKELUARKAN KEPEDA ARANG PENYERAHAN
NOMOR
9 10 11 12 13 14

………………………..,…………………………2008

PENYIMPAN BARANG

( )
 BUKU PENGELUARAN BARANG

NO. TGL NO. URUT NAMA BARANG BANYAKNYA HARGA SATUAN

1 2 3 4 5 6

ATASAN LANGSUNG

( )
NIP.
 Lampiran 9

UARAN BARANG

TGL.
JML. HARGA UNTUK KETERANGAN
PENYERAHAN
7 8 9 10

………………………..,…………………………2008

PENYIMPAN BARANG

( )
NIP.
 LAMPIRAN 8
BUKU PENERIMAAN BARANG

DOKUMEN FAKTUR BUKTI PENERIMAAN

NO TGL DARI NOMOR TGL NAMA BARANG BANYAKNYA HARGA SATUAN JML. HARGA B.A Penerimaan KETERANGAN
Nomor Tgl.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Dinas kesehatan 025/SP-BRG/PKM-MSR/XI/2011 kamera digital 1 1.800.000 1.800.000 baik
2 022/SP-BRG/PKM-MSR/XI/2011 kursi tunggu 2 2.750.000 5.500.000 baik
3 020/SP-BRG/PKM-MSR/XI/2011 komputer 1 7.000.000 7.000.000 baik
4 021/SP-BRG/PKM-MSR/XI/2011 meja kerja 2 900,000 1.800.000 baik
5 019/SP-BRG/PKM-MSR/XI/2011 lemari arsip 5 1.000.000 5.000.000 baik
6 024/SP-BRG/PKM-MSR/XI/2011 wireless 1 2.150.000 2.150.000 baik
7 026/SP-BRG/PKM-MSR/XII/2011 tempat tidur periksa 1 7.755.000 7.755.000 baik
8 027/SP-BRG/PKM-MSR/XII/2011 tempat tidur pasien 12 6.600.000 6.600.000 baik
9 028/SP-BRG/PKM-MSR/IV/2012 poned kitt 1 _ _ baik
10 029/SP-BRG/PKM-MSR/IV/2012 suction pump 1 _ _ baik
11

ATASAN LANGSUNG 30 Juni 2012

PENYIMPAN BARANG

Ardiansyah, S.Kep Heri

NIP 19700805 199203 1 009 19810520 200312 1 010
PROVINSI DAERAH TINGKAT I : KALIMANTAN TIMUR
KABUPATEN/ KOTAMADYA DATI II : TANA PASER
UNIT : PUSKESMAS MUSER
SATUAN KERJA : DINAS KESEHATAN

BERITA ACARA
PEMERIKSA BARANG KARNA BENCANA ALAM/ DICURI/ KEBAKARAN

Pada hari initanggal kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama Pangkat/Gol NIP
2 Nama Pangkat/Gol NIP
3 Nama Pangkat/Gol NIP

NO Nama/ Jumlah Harga Jumlah Rusak Rusak Ket

Kode Satuan Harga Ringan Berat

Berita acara ini dibuat rangkap untuk digunakan sebagaimana mestinya.

PEMEGANG BARANG PANITIA PEMERIKSA

1
2
3
HERI
NIP:19810520 200312 1 010 MENGETAHUI:
A.n Pemegang Kuasa Barang
Atasan Pemegang Barang

ARDIANSYAH, S.Kep
NIP 19700805 199203 1 009
PROVINSI DAERAH TINGKAT I : KALIMANTAN TIMUR
KABUPATEN/ KOTAMADYA DATI II : TANA PASER
UNIT : PUSKESMAS MUSER
SATUAN KERJA : DINAS KESEHATAN

REKAPITULASI BUKU INVENTARIS

(REKAP HASIL SENSUS)
NO GOLONGAN KODE
URUT BIDANG NAMA BIDANG BARANG JUMLAH BARANG JUMLAH HARGA
BARANG DALAM RIBUAN
(Rp.)
1 2 3 4 5 6
1 01 01 TANAH

1 02 PERALATAN DAN MESIN

02 a. Alat-alat besar
03 b. Alat-alat angkutan
04 c. Alat-alat bengkel dan alat ukur
05 d. Alat-alat pertanian/peternakan
06 e. Alat-alat kantor dan rumah tangga
07 f. Alat-alat studio dan komunikasi
08 g. Alat-alat kedokteran
09 h. Alat-alat laboratorium
10 i. Alat-alat keamanan

03 GEDUNG DAN BANGUNAN

11 a. Bangunan gedung
12 b. Bangunan monumen

04 JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN

13 a. Jalan dan jembatan
14 b. Bangunan air dan irigasi
15 c. Instalasi
16 d. Jaringan

05 ASET TETAP LAINYA

17 a. Buku perpustakaan
18 b. barang bercorak kesenian/kebudayaan
19 c. Hewan ternak dan tumbuhan

06 KONSTRUKSI DALAM PENGERJAAN

Total

Ardiansyah, S.Kep Heri

NIP 19700805 199203 1 009 NIP:19810520 200312 1 010
JUMLAH HARGA KETERANGAN
DALAM RIBUAN

6 7

NIP:19810520 200312 1 010

PROPINSI DAERAH TINGKAT I : Kalimantan Timur
KABUPATEN / KOTAMADYA DATI II : Paser
UNIT : PUSKESMAS MUSER
SATUAN KERJA : Dinas Kesehatan
RUANGAN : P2M MODEL INV. 6
NO. KODE LOKASI

TAHUN JUMLAH HARGA KEADAAN BARANG

NO NAMA BARANG / MERK / NO. SERI UKURAN BAHAN PEMBUATAN / NO. KODE BARANG BARANG / BELI / BAIK KURANG RUSAK KETERANGAN
URUT JENIS BARANG MODEL PABRIK PEMBELIAN REGISTER ( X ) PEROLEHAN BAIK BERAT MUTASI DLL
(B) ( KB ) ( RB )

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Meja kerja Kayu 2007 1 1
2 kursi kerja Kayu 2008 3 3
3 lemari kayu kayu 2008 1 1
4 Meja kerja activ kayu 2011 2 2
5 kursi plastik plastik 2007 2 2
6 timbangan besi besi 2006 1 1
7 lemari kayu/kaca activ activ kayu/kaca 2011 2 2

MENGETAHUI : Muser, 31 Desember 2012

Kepala UPTD PENGURUS BARANG

Ardiansyah, S.Kep Heri

NIP 19700805 199203 1 009 19810520 200312 1 010
 DAFTAR USULAN BARANG YANG AKAN DIHAPUS

PROVINSI DAERAH TINGKAT I : KALIMANTAN TIMUR

KABUPATEN/ KOTAMADYA DATI II : TANA PASER
UNIT : PUSKESMAS MUSER
SATUAN KERJA : DINAS KESEHATAN

No. Nama Barang No.Kode No.Kode Merk/ Dokumen Tahun

Barang Lokasi Type Kepemilikan Pembelian

MENGETAHUI:
KEPALA SKPD PENGURUS BARANG

Ardiansyah, S.Kep Heri

NIP 19700805 199203 1 009 NIP:19810520 200312 1 010
S

Keadaan Keterangan
Barang
(B,KB,RB)

PENGURUS BARANG

NIP:19810520 200312 1 010