FORMAT KEPATUHAN CUCI TANGAN

Nama Ruang : Nama Surveyor :

Bulan :

Nama Petugas Momen Cuci Tangan Langkah Cuci Tangan Waktu Jumlah
Petugas
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 HR : 20-30 HW : 40-60
Dokter

Perawat/Bidan

Nakes lainnya

Keterangan :

1. Jika ya, beri tanda (v) jika tidak, beri tanda (-) Lima Moment Cuci Tangan

2. Jika petugas melakukan Handrubs (HR) maka waktunya 20-30’ 1. Sebelum kontak dengan pasien

3. Jika petugas melakukan Handwash (HW) maka waktunya 40-60’ 2. Sebelum melakukan tindakan aseptic

4. Penghitungan Kepatuhan : Jumlah ya 3. Sesudah menyentuh cairan tubuh pasien

Jumlah Item Cuci Tangan 4. Sesudah kontak dengan pasien

5. Sesudah menyentuh lingkungan pasien