PEMERINTAH DESA CISONTROL

DUSUN MANDALAGIRI
Kecamatan Rancah Kabupaten Ciamis 46387

Nomor :
Perihal : Surat ijin Dispensasi
Lampiran :-

Kepada Yth,
Kepala Sekolah,...................
Di,
Tempat

Assalamu’alaikum wr.wb.

Segala puji dan syukur kepada Tuhan yang Maha Esa karena atas rahmat-Nyalah
kita berada dalam keadaan sehat dan selalu mendapat perlindungan dari-Nya.

Sehubungan dengan diadakannya lomba marawis Desa Cisontrol antar dusun dalam
rangka kejuaraan karangtaruna desa Cisontrol , Kami panitia dusun Mandalagiri
meminta ijin kepada bapak/ibu guru untuk tidak mengikuti pelajaran sebagai mana
biasanya, siswa yang ikut kegiatan , adapun siswa tersebu :

Nama :
Kelas :
Hari/tanggal :
Waktu :

Demikian Surat ijin ini kami sampaikan, mengingat pentingnya acara ini maka kami
berharap Bapak/Ibu guru, untuk dapat mengijinkan siswa yang bersangkutan untuk
tidak mengikuti pelajaran sebagai mana biasanya.

Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum wr.wb.

Hormat kami

Ketua panitia dusun Kepala dusun Mandalagiri

Lili Sadili Sardi