Anda di halaman 1dari 10

A.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal masuk : 10-04 -2019


Jam masuk : 11.30 Wita
No Register : 256
DS Medis : Gastritis
Tanggal Pengkajian : 10 04-2019

A. Identitas Pasien
Nama : Tn. H
Umur : 26 Tahun
Jenis Kelamin : Laki- laki
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Suku : Bugis
Alamat : Tete B
Pekerjaan : Nalayan

B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utam : Nyeri uluhati

2. Riwayat Keluhan Utama : Klien masuk di Puskesmas dengan keluhan nyeri uluhati
yang dirasakan sejak tiga hari yang lalu

3. Keluhan yang menyertai : Tidak ada


4. Keluhan saat Pengkajian : Nyeri uluhati
5. Riwayat Kesehatan masa lalu : Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit ini
sebelumnya.
6. Riwayat alergi (Obat atau makanan) : Klien mengatatakan tidak perna mempunyai alergi obat atau
pun
Makanan
7. Genogram :
8. Riwayat kesehatan Keluarga : Klien mengatatakan tidak ada anggota keluarga yang
mempunyai
Penyakit yang sama dengan klien
9. Pengkajian Pola Fungsional Kesehatan
No Keterangan Sebelum sakit Saat sakit
1 Persepsi Kesehatan
2 Pola Metabolik
- Nutrisi Baik Kurang baik

- Fekuensi Makan 9 -10 sendok 5-6 sendok


- Napsu Makan Baik kurang
- Porsi makan 3 X sehari 2 x / hari
- Pantangan Makan Tidak ada ada
- Pola Minum baik Kurang
- Jumlah cairan / hari 8 gelas sehari 6 gelas/sehari
3 Pola Istrahat Hidup
- Siang 4 jam / hari 2 Jam/ hari
- Malam 8 jam / hari 7 Jam / hari
- Gangguan tidur baik kurang
4 Pola Kebersihan diri
- Mandi 3x /hari Di lap
- Sikat gigi 2x / hari 1 x / sehari
- Cuci rambut Seminggu 2x Tidak perna
5 Pola Eliminasi
- BAB 2x/ hari 1 x / hari
- Frekuensi
- Warna Kuning Kehitaman
- Kosistensi Berbau Berbau
- BAK 3x/hari 2x / sehari
- Frekuensi
- Warna Kuning Kuning
- Jumlah Urine 250 cc/hari 200 cc / hari
6 Pola Aktifitas Rutin Aktifitas Belum pernah
7 Keagamaan Rajin Beribadah Belum pernah

Pemeriksaan Fisik :
BB sebelum sakit : 55 kg

BB saat ini : 40 kg

Kesadaran : Komposmentis

TTV :

TD : 100/70 mmhg

N : 75x/menit

SB : 36,5 ®C

TB : 150 cm

Pernapasan Vesikuler

1. Kepala dan Rambut


Insfeksi : Bentuk Kepala simetris – ki – ka
Rambur : Penyebaran rambut merata hitam
Palpasi : tidak dapat berjalan dan nyeri tekuk
2. Telinga
Infeksi : Keadaan telinga normal
Palpasi : Tidak terdapat nyeri dan benjolan
3. Mata : Simetris Ki- ka Penyebaran bulu mata merata
Konjuntifa : Merah –merah
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
4. Hidung
Infeksi : tidak dariasi septum
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
5. Mulut
Infeksi : Keadaan bibir kering warna kehitam hitaman
Warna lidah merah muda
6. Leher : bentuk Leher simetris Ki dan ka
palpasi : tidak terdapat Kelenjar Tiroid
7. Dada : tidak di kaji, jantung dan paru paru
Ket tidak di kaji
ABDOMEN
Infeksi : ki-ka
Aliskultasi :tidak terdapat bunyi tambahan
Perkusi :-
Pulpasi :tidak terdapat nyeri tekan
8. Ekstrimitas atas :
Insfeksi : simetris ki-ka
Jari jari lengkap 10
Palpasi : luka ideasi tidak ada
9. Ekstrimitas bawah :
Infeksi : simetris ki-ka
Jari-jari lengkap 10 jari
Palpasi : tidak terdapat nyeri otot
10. Kulit : sawo matang
Infeksi : kulit elastic
Palpasi : tidak ada benjolan

LABORATURIUM

Terapi
1 ampul penitian /12 jam
Mj metocholomide 1 ampul / 8 jam / iv
RL 28 TTS / menit

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF


1. Klaen menyatakan nyeri uluhati 1. Eksresi wajah meringis
2. Nyeri yg dirasakn hilang timbul 2. Klaen Nampak menahan sakit keadaan umum
lemah
3. Nyeri yg dirasakan seperti di tusuk-tusuk 3. Skala nyeri berat (7)
4. Pusing cairan RL 28 TTS/menit
TD 100/70 mmltg
N 75x/menit
SB 36,50 CC
R 22x/menit

ANALISA DATA

DATA PENYEBAP MASALAH


1. D/S klaen menyatakan
nyeri uluhati
-klaen menyatakan nyeri yg
dirasakan seperti ditusuk- Peradangan muleosa lambung Nyeri otot
tusuk
-klaen menyatakan nyeri yg
dirasakan hilang timbul
2. D/S skala nyeri 7
-klaen tampak meringis
-klaen Nampak menahan
sakit
-klaen lemah
-pasang imfus R 28 TTS/
menit
TTV
TD 100/70 mmltg
N 75x/menit
SB 36,50 C
R 22x/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri otot berhubungan denganagen cedera fisik ditandai dengan
DS/S - klaen menyatakan nyeri uluhati
- -klaen menyatakan nyeri yg dirasakan seperti ditusuk-tusuk
- - klaen menyatakan nyeri yg di rasakan hilang timbul
D/O - skala nyeri 7
- - ekpresi wajah meringis
- - tn pasang RL28 TTS/menit
- - TTV
- TD 100/70 mmltg
- N 75x/menit
- SB 36,50 C
- R 22x/menit

RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI


1. Nyeri otot B/D cedera fisik Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji nyeri klaen dengan
keperawatan 3x6 jam diharapkan PGRST
nyeri teratasi dengan 2. Control lingkungan yg
1. Mampu mengontrol nyeri, dapat mempengaruhi
tahu penyebap nyeri, respon nyeri tidak nyaman.
mampu mengundur teknik Misalnya:
nonparmakologi untuk Suhu ruangan
mengurangi nyeri pencahayaan dan
2. Mengatakan rasa nyaman kegaduhan
setelah nyeri berkurang 3.
3. Skala nyeri sedang (3)
4. TTV dalam rentang normal
IMPLEMENTASI
IMPLEMENTASI EVALUASI
1. Menkaji nyeri pasien dengan pengajian PQRST D/S : klaen menyatakan nyeri berkurang
hasil P: nyeri uluhati D/O : klaen lemah
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk Skala nyeri 4
R: uluhati A : masalah nyeri otot bekum teratasi
S: skala nyeri 4 P : intervensi dihentikan pasien pilang
T: hilang timbul
2. Mengontrol lingkungan yg dapat
mempengaruhi respon pasien ketidak nyaman.
Misalnya: suhu ruangan pencahayaan dan
kegaduhan
Hasil: batasi pengunjung
3. Mengajarkan teknik non farmalogi
Hasil : tarik nafas dalam minta klaen tarik
nafas dari hidung tahan 5 detik kemudian
keluarkan berlahan-lahan lewat mulut.
ASKEP KMB II

Tanggal masuk : 11/04/2019


Jam masuk : 10:05
No. register : 3131
DS medis : APENDISTIS
TGL pengkajian : 11/04/2019

A. Identitas pasien
Nama : TN D
Umur : 73 Th
Jenis kelamin : laki-laki
Pekerjaan : pensiunan
Pendidikan :E1
Agam : Kristen
Suku : gorontalo
Alamat : borone

B. Riwayat pengkajian
1. Keluahan utama : nyeri pada luka jahitan
2. Riwayat keluhan utama : klaen masuk puskesmas TGL 11/04/2019. Jam 10:05, dengan keluhan nyeri di
bagian luka jahitan dan merasakan panas disekitar luka jahitan
3. Keluhan yg menyertai : tidak ada
4. Keluhan saat pengkajian : nyeri dibagian luka jahitan
5. Riwayat kesehatan masa lalu : post oprasi
6. Riwayat alergi (obat atau makanan) : klaen menyatakan tidak ada alergi obat-obatan ataupun
makanan.
7. Riwayat kesehatan keluarga : klaen menyatakan tidak ada anggota keluarga yg memiliki yg sama
dengan klaen.

PENGKAJIAN POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI


KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
1. Persepsi kesehatan
2. Pola metabolik
-nutrisi Baik Kurang baik
-frekuensi makan 9-10 sendok 5-6 sendok
Nafsu makan Baik Kurang
Porsi makan 3x sehari 2x sehari
Bentengan makan Tidak ada Tidak boleh makan pedas
-pola minum Baik Kurang
Jumlah cairan / hari 8 gelas / hari 4 gelas / hari
3. Pola istirahat tidur
-siang 4 jam / hari 2 jam / hari
-malam 8 jam / hari 7 jam / hari
-gangguan tidur baik Kurang
4. Pola kebersihan diri
-mandi 3x sehari Di lap
-sikat gigi 2x sehari 1x sehari
-cuci rambut Seminggu 2x Tidak pernah
5. Pola eliminasi
-BAB
-frekuensi
-warna
-Konsistensi
BAK
-prekwensi
-warna
-jumlah urine
6. Pola aktivitas
7. Keagamaan

PEMERIKSAAN FISIK

BB. sebelum sakit :

BB. sakit saat ini :

Kesadaran :

TTV :

TD : 100/70

N :75x/menit

SB : 36,50 C

R :22X/menit

1. KEPALA DAN RAMBUT : bentuk kepala simetris KI-KA, warna rambut hitam, penyebaran rambut tidak merata
tidak ada nyeri tekan.
2. MATA : bentuk mata simetris KI-KA tidak ada nyeri otot dan lesu
3. HIDUNG : bentuk hidung simetris KI-KA, tidak ada sekres, tidak ada depliasi septum, tidak ada nyeri.
4. TELINGA : simetris KI-KA, tidak ada nyeri oedam lesi dan sehrot
5. LEHER : tidak ada pembesaran kelenjer tiroid
6. DADA : bentuk dada normocesh (normal)
Skala nafas resekuler, simetris KI-KA dan tidak ada nyeri
7. PUNGGUNG : simetris KI-KA tidak ada nyeri, oedem, lesi, tidak ada kelainan bentuk tulang belakang
8. ABDOMEN : tidak ada pembengkakan simetri KI-KA dan tidak dapat nyeri bekas jahitan
9. EKREMITAS : atas bawah
10. SISTEM IMLI : baik
11. GENITALIA : tidak di kaji
12. PREPRODUKSI : tidak di kaji
13. SISTEM PENGECAPAN : baik
14. SISTEM PENCIUMAN : baik

KLASIVIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
1. D/S klaen menyatakan nyeri pada luka jahitan KU : lemah
(ABDOMEN) Klaen Nampak menahan sakit ekspresi wajah
meringis
Skala nyeri 5
Terdapat luka jahitan pada abdomen
TTV
TD : 120/80 MMLTG
N : 96x/menit
SB : 36,5 C
R : 20x /menit
2. Klaen mengatakan nyeri yg dirasakan seperti
ditusuk-tusuk
3. Klaen mengatakan nyeri yg dirasakan hilang
timbul
4. Klaen menyatakan panas disekitar luka jahitan

ANALISA DATA
DATA PENYEBAP MASALAH
1. D/S : klaen menyatkan nyeri Nyeri aklit
pada luka jahitan
(abdomen)
-klaen menyatakan nyeri yg
dirasakan seperti ditusuk-
tusuk Nyeri aklit
-klaen menyatakan nyeri yg
dirasakan hilang timbul
2. Kalen menyatakan panas Resiko infeksi
disekitar luka jahitan

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri aklit b/d agen cedera biologis yg ditandai dengan :
D/S klaen menyatakan nyeri pada bekas luka jahitan ( abdomen )
-klaen menyatakan nyeri yg dirasakan seperti ditusuk-tusuk
-klaen menyatakan nyeri yg dirasakan hilang timbul
D/O :
KU lemah
Klaen Nampak menahan sakit
Ekspresi wajah meringis
Skala nyeri 5
2. Resiko infeksi b/d factor resiko ditandai dengan :
D/S : klaen menyatakan panas disekitar luka jahitan
D/O : terdapat luka jahitan pada abdomen
Nampak kemerahan disekitar luka jahitan
RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
1. Nyeri aklit b/d agen Setelah diilakukan tindakan 1. Pantau tanda-tanda fital
cedera biologis keperawatan 1x 2 jam 2. Lakukan penkajian secara
diharapkan nyeri berkurang komperensif
dengan criteria hasil 3. Anjurkan klaen
1. Klaen menyatakan nyeri mengambil posisi nyaman
berkurang 4. Anjurkan teknik relaksasi
2. Skala nyeri 3 nafas dalam terhadap
klaen
2. Resiko infeksi b/d factor Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji lebar lula dan letak
resiko keperawatan 1x 2 jam luka
diharapkan resiko infeksi dapat 2. Lakukan tindakan steril
di cegah dengan criteria hasil : (desifektan memakai alat
1. Tidak ada tanda-tanda dan baju steril).
infeksi