Badan Pengawas Tenaga Nuklir

Formulir Permohonan
Penggunaan dalam Radiologi Diagnostik dan Intervensional untuk Radiografi
Umum

Nomor Registrasi : 106835.19

Tanggal Registrasi : 09 Juli 2019
Instansi : RSUD. KH. Muhammad Thohir Krui
Alamat Instansi : Jl. Atar Sedangkek Way Suluh Kec. Krui Selatan Kabupaten Pesisir
Barat, Lampung 34574, Telp.082282485093, Fax.

A. Kelengkapan Administrasi
No Persyaratan Keterangan
1 Nama Pemohon - Nama : EDWIN HARYADI MA'AS
Pemohon

2 Jabatan Pemohon - Jabatan : DIREKTUR RSUD MUHAMMAD

Pemohon THOHIR

3 Identitas Pemohon - Nomor : 1804022205650002

Identitas
Pemohon
- Masa Berlaku : 22-05-2100
Identitas
- Jenis Identitas : KTP

4 Akta Pendirian
Perusahaan dan/atau - Nomor Akta : B/696/KPTS/IV.16/HK-PSB/2018
Akte Perubahannya jika Perusahaan
ada Perubahan, SK
Pengangkatan untuk - Tanggal Akta : 28-02-2017
Instansi Pemerintah
5 Pengesahan Akta dari - Nomor : B/696/KPTS/IV.16/HK-PSB/2018
Dirjen Administrasi Pengesahan
Hukum Umum Akta
Kemenkumham
- Tanggal : 28-02-2017
Pengesahan
Akta
6 Nomor Pokok Wajib Pajak - Nomor Pokok : 82.123.494.5-326.000
(NPWP) Badan Wajib Pajak
Hukum/perorangan (NPWP)
- Tanggal Terbit : 06-06-2017
NPWP

7 Izin Pelayanan Kesehatan - Nomor Izin : B/696/KPTS/IV.16/HK-PSB/2018

dari Instansi yang Pelayanan
berwenang Kesehatan
- Penerbit Izin : BUPATI PESISIR BARAT
Kesehatan
- Tanggal Terbit : 03-10-2018
- Masa Berlaku : 03-10-2023

B. Kelengkapan Teknis
1. Denah Ruangan

"Data berbentuk dokumen"

2. Jenis Kegiatan
No Persyaratan Keterangan
1 Penggunaan dalam Radiologi Diagnostik dan Intervensional untuk
Jenis Kegiatan
Radiografi Umum

3. Dokumen Program proteksi dan keselamatan radiasi

No Persyaratan Keterangan
1 Nomor Dokumen Program Proteksi dan
001/14/SK.DIR/VI/19
Keselamatan Radiasi
2 Tanggal Dokumen Program Proteksi 24-07-2019
3 Nama Pejabat Pengesah Dokumen dr. EDWIN H, Ma'as
4 DIREKTUR RSUD KH. MUHAMMAD
Jabatan Pejabat Pengesah Dokumen
THOHIR KRUI

4. Prosedur Operasi
No Persyaratan Keterangan
1 Nomor Prosedur Operasi 002/14/SK.DIR/VI/19
2 Tanggal Prosedur Operasi 24-07-2019
3 Nama Pejabat Pengesah Dokumen dr. EDWIN H, Ma'as
4 Jabatan Pejabat Pengesah Dokumen Direktur RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR KRUI

5. Berita Acara Uji Fungsi dan Pengukuran Paparan Radiasi

No Persyaratan Keterangan
1 Nama Instansi Pelaksana RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR KRUI
2 Tanggal Pelaksanaan
06-02-2018
Pengukuran Paparan Radiasi
3 PIHAK KEDUA telah mengetahui dan menyatakan
Uraian/Resume Hasil Uji
dengan jelas, bahwa PIHAK PERTAMA telah melakukan
Fungsi dan Pengukuran
pekerjaan sebagai berikut: installasi, uji fungsi, uji coba
Paparan Radiasi
alat x-ray model KXO-32S/FBT-10A/TA(MRAD)

6. Sertifikat Lolos Uji Kesesuaian yang diterbitkan oleh Tenaga Ahli

No Persyaratan Keterangan
1 Nama Lembaga Uji Berkualifikasi PT. MURTI INDAH SENTOSA
2 Tanggal Pengujian 24-05-2018
3 Nomor Sertifikat Lolos Uji Kesesuaian / Laporan Hasil
056.01.240518
Uji Kesesuaian

7. Pembangkit Radiasi Pengion

No Nomor Seri Nama Tipe Kv / Ma Model Sumber Keterangan
1 17D1654F TOSHIBA DRX-1603B 150 / 25 Toshiba -

8. Lokasi Pemanfaatan
No Instansi Alamat
RSUD. KH. Muhammad Thohir Krui, Jl. Atar Sedangkek Way
RSUD. KH. Muhammad
1 Suluh Kec. Krui Selatan Pesisir Barat, Lampung 34574,
Thohir Krui
Telp.082282485093, Fax.

9. Pekerja Radiasi
Nama Jenis Keahlian
No Nomor SIB Nomor KTP
Pekerja Pekerja Pekerja
Agus PPR,
1 -- 01679.224.02.280416 1804041111730005
Hermawan Kesehatan
Pekerja
2 Pera Amelia Radiografer 1804077112920002
Radiasi
Eva Dokter
Pekerja
3 Handayani Spesialis 1804025201790005
Radiasi
Asriati Radiologi
Agus
Pekerja
4 Hermawan, Radiografer 01679.224.02.280416 1804041111730005
Radiasi
SST

10. Peralatan Protektif Radiasi

No Nama Alat Jumlah Satuan
1 Apron 1 buah
2 Pelindung Gonad 1 buah