Rekapan Kunjungan Bulan Juli

REKAPAN JUMLAH KUNJUNGAN PUSKESMAS/PUSTU/POSKESDES
UPTD PUSKESMAS ADEAN

TAHUN 2019
Bulan : Juli
UPTD
JUMLAH TOTAL
NO PUSKESMAS/PUSTU/POSKESDES PUSKESMAS
L P L+P L P
1 Pustu Adean 4 10 14 34 68
2 Pustu Mominit 0 0 0 17 30
3 Poskesdes Timbong 21 22 43 25 38
4 Pustu Gonggong 39 37 76 1 0
5 Poskesdes Monsongan 2 11 13 3 22
6 Poskesdes Pososlalongo 6 10 16 1 0
7 Poskesdes Badumpayan 9 14 23 0 0
8 Poskesdes Tintingo 2 3 5 0 0
9 Puskesmas Adean 81 158 239 81 158
JUMLAH 164 265 429
U/POSKESDES
TOTAL JUMLAH TOTAL

L+P L P L+P
102 38 78 116
47 17 30 47
63 46 60 106
1 40 37 77
25 5 33 38
1 7 10 17
0 9 14 23
0 2 3 5
239 0
164 265 429
REKAPAN JUMLAH KUNJUNG
UPTD PUSKES
TAHUN
Bulan : Juli
UMUR
< 1 TAHUN 1-4 TAHUN 5-14 TAHUN 15-44 TAHUN
NO NAMA DESA
BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU
L P L P L P L P L P L P L P
1 Adean 0 0 0 2 1 3 6 2 7 7 4 7 6 17
2 Mominit 0 2 1 1 1 0 1 2 0 1 3 2 1 2
3 Timbong 4 1 1 0 3 1 6 1 1 0 6 7 4 6
4 Gonggong 1 1 0 0 4 5 4 4 1 3 6 3 3 5
5 Monsongan 1 2 0 1 1 5 0 0 0 0 1 0 1 7
6 Pososlalongo 0 0 0 0 0 1 1 0 0 2 0 1 3 4
7 Badumpayan 2 1 0 0 1 1 0 2 0 0 3 2 0 0
8 Tintingo 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1
JUMLAH 8 8 2 4 12 16 18 11 9 13 23 22 19 42
N JUMLAH KUNJUNGAN BERDASARKAN UMUR
TAHUN 2019
UMUR JUMLAH
45-54 TOTAL
15-44 TAHUN 55-64 TAHUN > 65 TAHUN BARU LAMA
TAHUN
LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA
L P L P L
L P L P L P L P L P L P L P
5 15 2 5 2 2 0 4 5 10 0 0 0 4 16 36 22 42 38
5 11 0 0 2 3 0 0 2 6 0 0 1 0 2 5 15 25 17
9 35 0 0 9 4 1 1 1 3 0 0 1 1 13 9 33 51 46
3 10 1 1 4 1 1 1 2 3 4 0 6 0 15 16 25 21 40
0 11 0 1 0 4 0 0 0 1 1 0 0 1 4 15 1 18 5
2 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 4 7 3 3 7
0 3 0 0 3 0 0 0 0 4 0 0 0 1 3 2 6 12 9
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 3 0 0 2
24 86 4 8 20 14 2 6 10 28 5 0 8 7 59 93 105 172 164
TOTAL
JUMLAH TOTAL
P
78 116
30 47
60 106
37 77
33 38
10 17
14 23
3 5
265 429
REKAPAN JUMLAH KUNJUNGAN BERDASARKAN KEIKUTSERTAAN JAMINAN KESEHATAN
TAHUN 2019
Bulan : Juli
JENIS KEIKUTSERTAAN JAMINAN KESEHATAN
BPJS
NO NAMA DESA UMUM KIS/PBI ASKES/PNS JUMLAH
MANDIRI/KIS
L P L P L P L P L
1 Adean 14 28 13 29 4 5 7 16 38
2 Mominit 6 2 2 8 7 6 2 14 17
3 Timbong 14 8 9 15 15 18 8 19 46
4 Gonggong 31 27 7 6 1 0 1 4 40
5 Monsongan 2 11 2 17 0 0 1 5 5
6 Pososlalongo 2 5 4 5 0 0 1 0 7
7 Badumpayan 4 2 5 12 0 0 0 0 9
8 Tintingo 2 3 0 0 0 0 0 0 2
JUMLAH 75 86 42 92 27 29 20 58 164
REKAPAN JUMLAH KUNJUNGAN BERDASARKAN RUJUKAN

TAHUN 2019
Bulan : Juni
JENIS KEIKUTSERTAAN JAMINAN KESEHATAN
ASKES/PN BPJS
NO NAMA DESA KIS/PBI JUMLAH TOTAL
S MANIDIRI/KIS
L P L P L P L P
1 Adean 0 1 1 1 2 2 3 4 7
2 Mominit 0 1 1 0 1 0 2 1 3
3 Timbong 0 4 2 5 1 1 3 10 13
4 Gonggong 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Monsongan 0 3 0 0 0 0 0 3 3
6 Pososlalongo 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Badumpayan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Tintingo 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 9 4 6 4 3 8 18 26
N KESEHATAN
TAN
JUMLAH TOTAL
P
78 116
30 47
60 106
37 77
33 38
10 17
14 23
3 5
265 429
REKAPAN BULANAN ANGKA KESAKITAN TERBANYAK
TAHUN 2019
Kode Puskesmas
Puskesmas : Adean Pustu : 3
Kecamatan : Banggai Tengah Poskesdes : 5
NO JENIS PENYAKIT TERBANYAK ICD X JUMLAH KASUS BARU JUMLAH KASUS LAMA
1 Faringitis J02.9 25 21
2 Gastritis K29.70 8 26
3 Influenza J11.1 13 12
4 ISPA J06.9 6 17
5 Hipertensi 2 16
6 Syndrom Dispepsia K30 6 8
7 Arthralgia M26.62 2 8
8 Diabetes Melitus E08.E13 2 8
9 Suspect Bronkhitis Akut J40 2 7
10 Dermatitis L30.9 1 5
10 PENYAKIT DENGAN ANGKA KESAKITAN TERBANYAK BULAN JULI 2019

46
34
25 23
26
18
25 21 14
17 16 10 10
12 9
6
13 8 8 8 7
8 5
6 6
2 2 2 2 1
Bulan : Juli
Tahun : 2019
TOTAL
46
34
25
23
18
14
10
10
9
6
AN JULI 2019
REKAPAN JUMLAH KUNJUNGAN BERDASARKAN J
TAHUN 2019
Bulan : Juli
Desa : Tintingo
UMUR
15-44 45-54
< 1 TAHUN 1-4 TAHUN 5-14 TAHUN
NO PENYAKIT LAM TAHUN TAHUN
BARU LAMA BARU BARU LAMA BARU LAMA BARU
A
L P L P L P L P L P L P L P L P L P
Alergi 1 1 1 1 1
1 Riningitis Alergi 1
2 Bronkhitis Akut 1 1
3 Asma Bronkhial 1 1 1
4 Suspect PPOK
5 Command Cold 1 2 1 2 1 3 3 4 2 3
Influenza 1 1
ISPA 1 2 1 6 3 1 4 1 1 1
Suspect Bronkhitis 1 1
6 Suspect Bronkhitis Akut 1 3 1 1 1 1 1
7 General Weakness 1 1
GEA 1
Gastritis 1 1 1 1 1 2 1 11 1
8 Gastritis Akut
9 Vertigo
Chepalgia 1 2
10 Myalgia 1 1 1
11 Bronkhitis 1 2 1
Dyspepsia 1
Suspect Syndrom Dispepsia 1
12 Syndrom Dispepsia 1 3 2 1 2
Suspect Tonsilisitis 1 1
Tonsilofaringitis 2 2
Suspect Faringitis Akut 1
Faringitis 2 4 1 2 3 2 3 2 1 5 2 4 1 6 3
13 Nasofaringitis 2
14 Impetigo Bulosa 1
Hyperemesis gravidarum 1
Abortus 1
15 Gravid 2 13
Post Partum + Infeksi Sekunder 1
Flour Alba 3
Ankle sprain 1
16 Rheumathoid Artritis 1
17 Diabetes Melitus Tipe II 2 1
Neuropati Perifer
Hyperuricemia
Hypercholesterolemia
Angina Pectoris
Suspect Hipertensi HCF
Hypotensi 2
18 Hypertensi 1 5
Periferi Suspect HNP 1 1
Ukkus Ictum + Infeksi Sekunder 1
Ulkus Ictum 1
Ulkus Cornea 1
Vulnus Excoriasi 1
Vulnus Laseratum
Vulnus Punctum
Myopia 1
Konjungtivitis 1 1
Konjungtivitas Bacterial 1
Dermatitis Alergi
Pterisium 1
Varicella 1
Varicella zooster 1
Suspect Febris
Febris 2 3 1 1 1 4 4 3 1 2 2 2
Viral Infection 1
Suspect Virus Infection 1
Suspect Bacterial Infection 2
Suspect Thypoid Fever 2
Suspect Thypoid Abdomental 1
Retaincel Of Dental Root 1 2
Abses Gusi 1
Pulpitis Akut 1 1
Pulpitis Refacible 1
Pulpitis 1 1
Dislipidemia
Malaise 1
Anemia 1
Migran 1 1
Diare
Diare + Dehidrasi Sedang 2 1
Diare Akut (tanpa dehidrasi) 1 1 1 1
Annoreksia 1
Tension Type
Otitis Media 1 1 1
TTH 1
Suspect O.A Gennu
Arthralgia 1 1 1
TB Paru
Suspect TB Paru
Abses + Infeksi Sekunder 1
Tinea
Dermatitis 1 1 1 1
Candidiasis Oral 1
Suspect ISK 2
Syndrom Nefrotik 1 2
Artrhitis 1 1
Stomatitis 1
Hipospadias 1
Kolik Abdomen 1
Hyperglikemia
5 7 2 4 10 13 19 10 7 11 24 19 20 35 18 73 4 5
JUM
LAH
GAN BERDASARKAN JUMLAH PENYAKIT
USKESMAS ADEAN
TAHUN 2019
JUMLAH
45-54 55-64 TOTAL
> 65 TAHUN BARU LAMA
TAHUN TAHUN
LAM JUMLAH TOTAL
LAMA BARU BARU LAMA
A L P L P L P
L P L P L P L P L P
1 1 2 1 3 2 5
0 0 1 0 1 0 1
1 0 1 0 2 0 3 3
1 0 1 1 2 1 3
1 0 0 0 1 0 1 1
1 1 1 5 8 8 4 13 12 25
1 1 0 1 1 2 1 3
1 1 3 3 12 5 15 8 23
0 2 0 0 0 2 2
1 1 5 2 6 3 9
0 0 1 1 1 1 2
0 0 0 1 0 1 1
4 1 1 2 3 1 1 1 4 4 10 16 14 20 34
1 1 0 1 0 1 0 2 2
2 2 0 0 0 4 0 4 4
0 2 0 1 0 3 3
1 0 0 1 3 1 3 4
1 2 0 1 1 3 4
0 1 0 0 0 1 1
0 0 0 1 0 1 1
1 2 1 1 4 2 2 6 6 8 14
0 1 0 1 0 2 2
0 2 0 2 0 4 4
0 0 0 1 0 1 1
1 3 1 16 9 8 13 24 22 46
0 0 0 2 0 2 2
0 0 0 1 0 1 1
0 1 0 0 0 1 1
0 1 0 0 0 1 1
0 2 0 13 0 15 15
0 0 0 1 0 1 1
0 0 0 3 0 3 3
0 0 0 1 0 1 1
2 0 0 0 3 0 3 3
1 1 2 1 1 1 1 1 2 6 3 7 10
1 0 0 1 0 1 0 1
2 0 0 2 0 2 0 2
1 0 0 0 1 0 1 1
1 0 0 0 1 0 1 1
1 0 0 1 0 1 0 1
1 0 0 1 2 1 2 3
1 1 1 7 1 1 1 1 3 13 4 14 18
1 0 1 0 2 0 2
1 0 0 0 1 0 1
1 0 0 0 1 0 1
1 0 0 0 1 0 1
1 0 0 0 1 0 1
1 0 0 0 1 0 1 1
1 0 1 0 0 0 1 1
0 1 0 0 0 1 1
0 0 1 1 1 1 2
1 0 0 2 0 2 0 2
1 0 0 1 0 1 0 1
1 1 0 1 1 1 1 2 3
0 0 1 0 1 0 1
0 0 1 0 1 0 1
1 0 0 0 1 0 1 1
1 4 9 8 6 12 15 27
1 1 0 1 0 2 0 2
1 0 1 0 1 0 2 2
0 2 0 0 0 2 2
0 2 0 0 0 2 2
0 0 0 1 0 1 1
0 0 1 2 1 2 3
0 0 1 0 1 0 1
1 0 0 1 1 1 2
0 0 1 0 1 0 1
1 1 0 0 1 1 2
1 0 1 0 0 0 1 1
0 0 0 1 0 1 1
1 1 1 0 1 2 1 2 2 4
1 1 0 0 1 1 2
1 0 0 0 1 0 1 1
0 2 0 1 0 3 3
0 0 3 1 3 1 4
0 1 0 0 0 1 1
1 0 1 0 0 0 1 1
1 1 0 1 1 2 3
0 1 0 0 0 1 1
1 1 0 0 0 2 0 2 2
2 1 3 1 0 2 3 5 3 7 10
1 0 0 0 1 0 1 1
1 0 0 1 0 1 0 1
0 0 0 1 0 1 1
1 0 0 1 0 1 0 1
1 1 0 1 3 2 3 3 6
0 0 1 0 1 0 1
0 0 0 2 0 2 2
0 1 0 2 0 3 3
0 0 1 1 1 1 2
0 1 0 0 0 1 1
1 0 0 0 1 0 1
0 1 0 0 0 1 1
1 1 0 0 1 1 1 1 2
17 10 4 8 11 30 4 0 7 8 54 79 98 154 152 233 385
KODE PUSKESMAS :
DESA /KELURAHAN : Adean
PUSKESMAS : Adean
KECAMATAN : Banggai Tengah
KABUPATEN/KOTA : Banggai Laut
PROVINSI SULAWESI TENGAH
LAPORA
JUMLAH K
NO
JENIS PENYAKIT 0-7 hr 8 - 28 hr 29hr-1thn 1 - 4 th 5-9 th 1
URUT
BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 Febris
2 Suspect Bronkhitis
3 Bronkhitis
4 Suspect Bronkhitis Akut
5 Bronkhitis Akut
6 Suspect Asma Bronkhial
7 Asma Bronkhial
18
JUMLAH K
NO
URUT
8 Viral Infection
8 Nasofaringitis
9 Nasofaringitis Akut (Comond Cold)
10 Tonsil Faringitis
11 Suspect sinusitis kronis
12 Sinusitis Kronis
13 ISPA
14 Bronkhopneumonia
15 Batuk Bukan Pneumonia
16 Pneumonia
17 Suspect Tuberculosis Paru
Tuberkulosa Paru BTA (+) dengan/tanpa pemeriksaan

18
biakan.
19 Tuberkulosis Kelenjar
20 Bacterial Infection
21 Kolik Abdomen
22 Stomatitis
19
JUMLAH K
NO
URUT
23 Diare
24 Gastritis
25 Suspect Thyphoid Fever
26 Thypoid Fever
27 Demam Dengue
28 Demam Berdarah Dengue
29 Diabetes Melitus Tipe II
30 Pulpitis
31 TTH
32 Chepalgia
33 Migren dan sindrom nyeri kepala lainnya
34 Miopia
35 Katarak senilis
36 Katarak lain tidak spesifik
37 Buta dan Rabun
38 Otitis Media Nonsupurativa
39 Hematoma
20
JUMLAH K
NO
URUT
40 Dislipidemia
41 Hypercholesterolemia
42 Kolesterol
43 Hipertensi Primer (esensial)
44 Hipertensi sekunder
45 Hipotensi tidak spesifik
46 Suspect Dispepsia Syndrom
47 Dispepsia
48 Varicella
49 Dermatitis kontak
50 Dermatitis lain, tidak spesifik (eksema)
51 Suspect Herpes
52 Vertigo
53 Gout Artritis
54 Myalgia
55 Arthralgia
56 Suspect Osteo Arthritis
21
JUMLAH K
NO
URUT
57 Suspect Batu Saluran Kemih
58 Kolik ginjal tidak spesifik
59 Gangguan prostat ////// ////// ////// ////// //////
60 Gravid
61 General Weekness
62 Hyperemesis
63 Trauma Kapitis
64 Vulnus Laseratum
MENGETAHUI :
KEPALA PUSKESMAS
NUR AKBAR, SKM

NIP. …………………………………
22
LB 1
Lembar 1 : Untuk Koordinator SP2TP Kab/Kota

Lembar 2 : Untuk Koordinator SP2TP Puskesmas (arsip)
Bulan : 0 7
Tahun : 2 0 1 9
PORAN BULANAN PENYAKIT (LB1)
UMLAH KASUS MENURUT GOLONGAN UMUR

KASUS BARU
10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th >- 70 th
BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA
L P JML
P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
23
KASUS BARU
10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th >- 70 th
L P JML
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
24
KASUS BARU
10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th >- 70 th
L P JML
25
KASUS BARU
10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th >- 70 th
L P JML
26
KASUS BARU
10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th >- 70 th
L P JML
////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////
Banggai, 05 Juni 2019

PELAPOR
PELAKSANA PROGRAM
……………………………………
NIP. ……………………
27
KASUS LAMA
TOTAL PESERTA
KASUS GAKIN
L P JML
55 56 57 58 59
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
28
KASUS LAMA
TOTAL PESERTA
KASUS GAKIN
L P JML
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
29
KASUS LAMA
TOTAL PESERTA
KASUS GAKIN
L P JML
30
KASUS LAMA
TOTAL PESERTA
KASUS GAKIN
L P JML
31
KASUS LAMA
TOTAL PESERTA
KASUS GAKIN
L P JML
//////
Banggai, 05 Juni 2019

PELAPOR
PELAKSANA PROGRAM
……………………………………
NIP. ……………………
32
KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS : Adean
PROPINSI SULAWESI TENGAH
LAPORAN BULANAN K I A / K B
NO VARIABEL JUMLAH PESERTA GAKIN NO
(1) (2) (3) (4) (1)

A IBU HAMIL D
1 Jumlah Ibu Hamil Bulan ini 1
2 Bumil Mempunyai Buku KIA
3 Bumil Mempunyai Stiker P4K
4 Kunjungan Baru ibu Hamil (K1) Akses 2
5 Kunjungan Baru Ibu Hamil (K1) Murni 3
6 Kunjungan Ibu Hamil (K4) 4
7 Penjaringan (Deteksi Resiko) ibu hamil oleh
a. Tenaga Kesehatan
b. Masyarakat
8 Penanganan Komplikasi Obstetri (Komplikasi Kebidanan
yang ditangani)
9 Ibu Hamil dengan komplikasi yang tertangani/selamat 5
10 Ibu Hamil dengan komplikasi yang dirujuk
11 Ibu Hamil dengan komplikasi yang ditangani tetapi
meninggal
B IBU BERSALIN DENGAN KOMPLIKASI OBSTETRI
1 Jumlah Ibu Bersalin yang Mengalami Komplikasi 6
2 Ibu Bersalin dengan komplikasi yang tertangani/selamat 7
3 Ibu Bersalin dengan komplikasi yang dirujuk 8
4 Ibu Bersalin dengan komplikasi yang ditangani tetapi 9
meninggal 10
C IBU NIFAS DENGAN KOMPLIKASI OBSTETRI 11
1 Ibu Nifas dengan komplikasi yang tertangani/selamat
2 Ibu Nifas dengan komplikasi yang dirujuk
3 Ibu Nifasdengan komplikasi yang ditangani tetapi
11
meninggal
4 Jumlah Persalinan Berdasarkan Penolong Persalinan
a. Ditolong oleh Tenaga Kesehatan
a.1. Dokter SPOG
a.2. Dokter Umum
a.3. Bidan 12
b. Ditolong oleh dukun
c. Ditolong oleh lain lain
5 Jumlah Persalinan Berdasarkan Tempat Persalinan
a. Persalinan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan :
a.1. Puskesmas
a.2. BPS
a.3. RS
a.4. RB
a.5. Pendamping 13
b. Persalinan di rumah
c. Persalinan di tempat lain :
c.1. Dukun
c.2. lain-lain
6 Cara Persalinan : 14
a. Normal
b. SC
c. Tindakan (Alat)
7 Kunjungan ibu nifas
a. KF1
b. KF2
c. KF3
d. KF Lengkap 15
8 Kematian Ibu Maternal
a. Kematian Ibu Maternal karena Pendarahan
b. Kematian Ibu Maternal karena Partus Lama
b. Kematian Ibu Maternal karena Infeksi
c. Kematian Ibu Maternal karena Eklamsia 16
d. Kematian Ibu Maternal karena Abortus
e. Kematian Ibu Maternal karena lain-lain
9 Waktu Kematian 11
a. Hamil
b. Bersalin
12
c. Nifas
10 Tempat Kematian
a. Rumah
b. Puskesmas
c. BPS
d. RB
e. RS 12
f. Lain-lain
11 Penolong Persalinan :
a. Dukun
b. Bidan
c. Dokter Spesialis
d. Lain-lain
JUMLAH PESERTA GAKIN

NO VARIABEL NO
L P L P
E KELUARGA BERENCANA F
1 Jumlah PUS 1
2 Jumlah PUS 4T
3 Jumlah PUS ALKI (Anemia/Lila <13,5cm/Penyakit Kronis/
IMS
4 Peserta KB Akseptor Baru
a. IUD
b. Suntik 2
c. PIL
d. Implant
e. MOW
f. MOP
g. Kondom
h. Lain-lainnya 3
5 Peserta KB Akseptor Aktif
a. IUD
b. Suntik
c. PIL
d. Implant
13
e. MOW G
f. MOP 1
g. Kondom 2
h. Lain-lainnya 3
6 Peserta KB Aktif 4T
7 Peserta KB Pasca Persalinan
8 Akseptor KB ALKI
9 Peserta KB dengan Efek Samping 4
a. IUD
b. Suntik
c. PIL
d. Implant
e. MOW
f. MOP
g. Kondom
h. Lain-lainnya
10 Peserta KB dengan Komplikasi
a. IUD
b. Suntik
c. PIL
d. Implant
e. MOW
f. MOP
………………… 20 …..
MENGETAHUI
PIMPINAN PUSKESMAS
………………………………….
NIP. ………………………..
14
LB 3 - KIA / KB

Bulan :
Tahun : 2 0
AN K I A / K B

VARIABEL
L P L P
(2) (3) (4) (5) (6)
NEONATAL, BAYI DAN BALITA
Kelahiran Bayi
a. Bayi Lahir BB < 2.500 gram
b. Bayi lahir BB > 2.500 gram
Bayi Lahir Hidup :
Bayi Lahir mati :
Bayi Lahir Mati Berdasarkan tempat :
a. Rumah
b. Pustu / Polindes
c. Puskesmas
d. Rumah Sakit/ RB/ BPS
e. Lain lain
Kunjungan Neonatal :
a. KN1
b. KN2
c. KN3
d. KN Lengkap
Cakupan Injeksi Vit K
Neonatal dengan komplikasi ditangani
Neonatal dengan komplikasi tertangani/ selamat
Neonatal dengan komplikasi dirujuk
Neonatal dengan komplikasi ditangani tetapi meninggal
Kematian Neonatal Dini (0 - 7 hr)
a. Kematian Neonatal karena BBLR
b. Kematian Neonatal karena Asphyxia
c. Kematian Neonatal karena Tetanus Nonatorum
15
VARIABEL
d. Kematian Neonatal karena Infeksi
e. Kematian Neonatal karena masalah gangguan
pemberian ASI
f. Kematian Neonatal karena masalah Hematologi
g. Kematian Neonatal karena lain-lain
Kematian Neonatal lanjut ( 8 - 28 hr )
a. Kematian Neonatal karena BBLR
b. Kematian Neonatal karena Pneumonia
c. Kematian Neonatal karena Tetanus Neonatorum
d. Kematian Neonatal karena Infeksi
e. Kematian Perinatal karena Infeksi
f. Kematian Neonatal karena masalah gangguan
pemberian ASI
g. Kematian Neonatal karena lain-lain
Kunjungan Bayi :
a. Kunjungan Bayi (29 hr - 3 bl)
b. Kunjungan Bayi (3 bl - 6 bl)
c. Kunjungan Bayi (6 bl - 9 bl)
d. Kunjungan Bayi (9 bl - 11 bl)
Kematian Bayi ( 29 hr - 11 bln )
a. Kematian bayi karena Pneumonia
b. Kematian bayi karena diare
c. Kematian bayi karena campak
d. Kematian bayi karena Tetanus
e. Kematian bayi karena kelainan saluran cerna
f. Kematian bayi karena kelainan syaraf
g. Kematian bayi karena lain-lain
Tempat Kematian Bayi :
a. Rumah
b. Pustu/Polindes
c. Puskesmas
d. RS/RB/BPS
Kunjungan anak balita (12 bln - 59 bln)
g. Kondom
h. Lain-lainnya
Akseptor yang mengalami kegagalan KB
a. IUD
b. Suntik
16
VARIABEL
c. PIL
d. Implant
e. MOW
f. MOP
g. Kondom
h. Lain-lainnya
Peserta KB Drop Out

VARIABEL
L P L P
PEMANTAUAN PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI
Penerimaan :
a. PIL
b. Suntik
c. AKDR
d. Implan
e. Kondom
Penggunaan :
a. PIL
b. Suntik
c. AKDR
d. Implan
e. Kondom
Sisa :
a. PIL
b. Suntik
c. AKDR
d. Implan
e. Kondom
17
VARIABEL
BUKU KIA
Jumlah Buku KIA Bulan Lalu
Jumlah Buku KIA Diterima Bulan Lalu
Jumlah Buku KIA yang dibagikan
a. Untuk Ibu Hamil
b. Untuk Bayi/Balita
c. Lain-lain
Jumlah Sisa Buku Akhir Bulan ini
………………………………….
PELAPOR
PELAKSANA PROGRAM
………………………………….
NIP. ………………………..
18
KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS : Adean
PROPINSI SULAWESI
LAPORAN BULANAN G I Z I
PESERTA
JUMLAH GAKIN
NO VARIABEL NO
L P L P
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (1)
A BAYI C
1 Bayi (0 - 11 bl) dengan KMS (K) 1
2 Bayi (0 - 11 bl) yang Ditimbang (D)
3 Bayi (0 - 11 bl) Naik Berat Badan (N)
4 Bayi (0-11 bl) tidak Naik Berat Badan (T) 2
5 Bayi (0-11 bl) yang tidak ditimbang bulan lalu (O) 3
6 Bayi (0-11 bl) Baru pertama kali ditimbang (B) D
7 Bayi (0 - 11 bl) B G M 1
8 Bayi (0 - 11 bl) GAKIN yang BGM E
9 Bayi (0-6 bln) dengan ASI Ekslkusif 1
10 Bayi ( 6 - 11 bl) yang mendapatkan Vitamin A dosis tinggi
11 Bayi (6-11 bulan) GAKIN yang mendapat MP-ASI
B BALITA
1 Anak Umur 12 - 59 bulan dengan KMS (K)
2 Anak Umur 12 - 59 bulan yang Ditimbang (D) 2
3 Anak Umur 12 - 59 bulan yang Naik Berat Badan (N) 3
4 Anak umur 12-59 bulan tidak naik berat badan (T)
13
5 Anak umur 12-59 bulan yang tidak ditimbang bulan lalu (O)
6 Anak umur 12-59 bulan Baru pertama kali ditimbang (B)
7 Anak Umur 12 - 59 bulan yang BGM
8 Anak Umur 12 - 59 bulan yang mendapatkan kapsul Vitamin A
dosis tinggi
9 Balita (12-24 bulan) Gakin yang mendapat MP-ASI
………………… 20 …..
MENGETAHUI
PIMPINAN PUSKESMAS
………………………………….
NIP. ………………………..
14
LB 3 - G I Z I

Bulan :
2 0
Tahun :
AN BULANAN G I Z I
JUMLAH
VARIABEL
L P
(2) (3) (4)
IBU HAMIL
Ibu Hamil yang mendapatkan Tablet Tambah Darah (Fe)
a. Pertama Kali (Fe1)
b. Ketiga Kali (Fe3)
Ibu Hamil KEK ( Lila < 23,5 cm)
Ibu Hamil dengan HB < 11 gram %
IBU NIFAS
Ibu Nifas yang mendapatkan 2 kapsul Vitamin A dosis tinggi
GIZI BURUK
Balita Gizi Buruk:
a) Tanpa gejala klinis
b) Marasmus
c) kwashiorkor
d) Marasmic-kwashiorkor
Balita gizi buruk yang ditangani/mendapat perawatan
Balita Gizi Buruk yang meninggal
15
………………………………….
PELAPOR
PELAKSANA PROGRAM
………………………………….
NIP. ………………………..
16
KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS : Adean
LAPORAN BULANAN PEMBERANTASAN PENCEGAH
PESERTA
JUMLAH NO
GAKIN
NO VARIABEL
L P L P
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (1)
I KEMATIAN 8
1 Penyebab Kematian Anak Balita ( > 1 - 5 thn) 9
a. Pneumonia 10
b. Diare
c. Malaria
d. Demam Berdarah Dengue 11
e. Tuberculosis / TBC 12
II IMMUNISASI 13
1 Bayi (0 - 11 bl) yang divaksinasi BCG 14
2 Bayi (0 - 11 bl) yang divaksinasi Polio 1 B
3 Bayi (0 - 11 bl) yang divaksinasi Polio 2 1
6 Bayi (0 - 7 hari) yang divaksinasi Hepatitis B 0 4
7 Bayi (2-11 bl) yang divaksinasi DPT - HB 1 5
14
PESERTA
JUMLAH NO
GAKIN
NO VARIABEL
10 Bayi (9 - 11 bl) yang divaksinasi Campak C
11 Ibu Hamil (kehamilan 0 - 8 bl) yang divaksinasi TT- 1 1
12 Ibu Hamil (kehamilan 0 - 8 bl) yang divaksinasi TT-2 2
13 WUS (15 - 39 Tahun) yang divaksinasi 3
a. Vaksinasi TT 1 4
b. Vaksinasi TT 2 5
c. Vaksinasi TT 3 6
d. Vaksinasi TT 4 7
e. Vaksinasi TT 5 D
III PENGAMATAN PENYAKIT 1
A. MALARIA 2
1 Sediaan Darah dari ACD 3
2 Sediaan Darah dari PCD 4
3 Sediaan Darah diperiksa dari lain-lain E
4 Sediaan Darah diperiksa yang Positif ACD 1
5 Sediaan Darah diperiksa yang Positif PCD 2
6 Sediaan Darah diperiksa yang Positif dari lain-lain F
7 Kasus Indigenous 1
G FLU BURUNG / AI 6
1 Kasus Suspek FB
2 Kasus Suspek yang meninggal
3 Kasus "Probable" FB
4 Kasus "Probable" FB yang meninggal 7
5 Kasus Konfirmasi FB
6 Kasus Konfirmasi yang meninggal 8
H DIARE
1 Kasus Penyakit Diare di Sarana Kesehatan 9
15
PESERTA
JUMLAH NO
GAKIN
NO VARIABEL
a. Golongan Umur < 1 Tahun 10
b. Golongan Umur 1 - 4 Tahun 11
c. Golongan Umur > 5 Tahun 12
2 Kasus Penyakit Diare yang Meninggal 13
di Sarana Kesehatan 14
a. Golongan Umur < 1 Tahun J
c. Golongan Umur > 5 Tahun
3 Kasus Penyakit Diare yang ditemukan oleh Kader
a. Golongan Umur < 1 Tahun
4 Kasus Penyakit Diare yang meninggal
ditemukan oleh Kader
b. Golongan Umur 1 - 4 Tahun
5 Penderita yang diberikan Oralit di Sarana Kesehatan
6 Pemakaian Oralit di Sarana Kesehatan 4
7 Penderita Diare yang diinfus
8 Pemakaian RL
9 Penderita yang diberi Oralit oleh Kader
10 Pemakaian Oralit di Kader 5
11 Kasus Diare tanpa dehidrasi 6
12 Kasus Diare dengan dehidrasi ringan - sedang 7
13 Kasus Diare dehidrasi berat
14 Penderita diberikan tablet Zinc di Sarana Kesehatan
16
PESERTA
JUMLAH NO
GAKIN
NO VARIABEL
15 Pemakaian tablet Zinc di Sarana Kesehatan 8
I PROGRAM TBC.
1 Pemeriksaan Suspek TBC K
2 Dahak tersangka TBC yang diperiksa 1
3 Penderita Baru TB Paru BTA (+) 2
4 Penderita Kambuh TBC. BTA (+) yang diobati 3
5 Penderita TBC. BTA (-) Rontgen Positif yang diobati
L PROGRAM ISPA N
1 Kasus Pnemonia Gol. Umur 1 - < 5 tahun 1
2 Kasus Penyakit Pnemonia Berat 2
a. Golongan Umur 0 - 2 Bulan 3
b. Golongan Umur 3 Bulan - < 1 Tahun O
c. Golongan Umur 1 Tahun < 5 Tahun 1
3 Kasus Penyakit Pnemonia yang meninggal
a. Golongan Umur < 1 Tahun
b. Golongan Umur 1 Tahun - < 5 Tahun 2
c. Golongan Umur > 5 tahun 3
4 Kasus Bukan Pnemonia 4
b. Golongan Umur 1 Tahun - < 5 Tahun 6
c. Golongan Umur > 5 tahun 7
5 Pemakaian Kotrimoksasol (tablet/sirup) 8
6 Pemakaian Amoksisilin (tablet/sirup) 9
7 Pemakaian Parasetamol (tablet/sirup) 10
8 Kasus Penyakit Pnemonia yang ditemukan oleh Kader P
M ACUTE FLACID PARALYSIS (AFP) 1
17
PESERTA
JUMLAH NO
GAKIN
NO VARIABEL
1 Kasus AFP < 15 Tahun 2
2 Kasus AFP Non Polio 3
MENGETAHUI
PIMPINAN PUSKESMAS
………………………………….
NIP. ………………………..
18
LB 3 P2P

Bulan :
Tahun : 2 0
ERANTASAN PENCEGAHAN PENYAKIT
PESERTA
VARIABEL JUMLAH
GAKIN
L P L P
(2) (3) (4) (5) (6)
Kasus Relaps
Kasus Unklasifikasi
Radikal Treatmen
a. Radikal Treatmen Palsiparum
b. Radikal Treatmen Vivaks
Klinis Treatmen
Ibu Hamil yang diprofilaksis
Penderita Malaria Berat
Penderita meninggal karena Malaria
DEMAM BERDARAH DENGUE
Penderita DBD
Penderita DBD yang Ditangani
Sediaan Darah yang diperiksa DBD
Sediaan Darah yang diperiksa Positif DBD
Rumah yang diperiksa Jentik
Rumah yang diperiksa terdapat Jentik
Kasus DBD yang di PE
19
PESERTA
VARIABEL JUMLAH
GAKIN
FILLARIASIS
Kasus Klinis Akut Filariasis
Kasus Klinis Akut Filariasis yang sembuh
Kasus Klinis Kronis Limfedema
Kasus Klinis Kronis Hidrokel
Kasus Klinis Filariasis yang ditangani
Sediaan Darah diperiksa Filariasis
Sediaan Darah diperiksa Positif Filariasis
RABIES
Orang yang digigit indikasi hewan penular rabies (HPR)
Orang yang diberi Vaksin Anti Rabies ( VAR)
Orang yang diberi Vaksin Anti Rabies Lengkap
Kematian penderita kerena Rabies
ANTHRAKS
Specimen Positif
Penderita meninggal karena Anthrax
PES
Penderita Meninggal karena Pes
Kasus TBC. yang diobati Paket Obat Anti
a. TB (OAT) Kategori 1
b. TB (OAT) Kategori 2
c. TB (OAT) Kategori 3
Kasus TBC. yang diobati 2 -3 bulan yang lalu dengan
Paket Obat Anti TB (OAT) Kategori 1 telah Konversi
Kasus TBC. yang diobati 3 - 4 bulan yang lalu dengan
Paket Obat Anti TB (OAT) Kategori 2 telah Konversi
Kasus TBC. yang telah Sembuh*
20
PESERTA
VARIABEL JUMLAH
GAKIN
Kasus TBC. Pengobatan Lengkap
Kasus TBC. Teregister yang meninggal
Kasus TBC. yang pindah bulan ini
Kasus TBC. yang gagal
Kasus TBC. yang telah Default
KUSTA
Penderita Kusta Type PB yang mendapatkan
pengobatan MDT
a. Golongan Umur < 15 Tahun (PB. Anak)
b. Golongan Umur > 16 Tahun (PB. Dewasa)
Penderita Kusta Type MB yang mendapatkan
pengobatan MDT
a. Golongan Umur < 15 Tahun (MB. Anak)
b. Golongan Umur > 16 Tahun (MB. Dewasa)
Penderita Kusta Type PB yang mendapatkan
pengobatan MDT dinyatakan RFT
a. Golongan Umur < 15 Tahun (PB. Anak)
b. Golongan Umur > 16 Tahun (PB. Dewasa)
Penderita Kusta Type MB yang mendapatkan
pengobatan MDT dinyatakan RFT
a. Golongan Umur < 15 Tahun (MB. Anak)
b. Golongan Umur > 16 Tahun (MB. Dewasa)
Temuan Cacat Tingkat II Dewasa
Temuan Cacat Tingkat II Anak
Penderita Kusta yang Drop Out
a. Kusta Type PB
b. Kusta Type MB
21
PESERTA
VARIABEL JUMLAH
GAKIN
Kasus Reaksi pada penderita yang sedang
dalam pengobatan
KERACUNAN MAKANAN
Kasus Keracunan Makanan
Frekwensi Kejadian
Penderita yang meninggal
PENYAKIT KELAMIN
Pemeriksaan Smear GO dan STS dari Keluarga Risti
Penderita yang diperiksa GO
Penderita yang diperiksa Sifillis
HIV / AIDS
Jumlah orang yang berkunjung ke VCT Services
a. Kunjungan baru
b. Kunjungan lama
Orang yang melakukan pra test konseling
Orang yang melakukan testing HIV
Orang yang mengambil hasil test
Jumlah orang yang melakukan post test konseling
Orang dengan hasil test HIV positif
Jumlah pasien/klien dengan gejala infeksi opportunistic
klien/ODHA yang ditangani
ODHA yang dirujuk untuk mendapatkan ARV
Penasun yang melakukan LJSS
KEJADIAN LUAR BIASA (KLB)
Desa/Kelurahan terjadi KLB
22
PESERTA
VARIABEL JUMLAH
GAKIN
Frekwensi KLB
Desa/Kelurahan terjadi KLB yang Ditangani < 24 jam
…………………………….… 20 …..
PELAPOR
PELAKSANA PROGRAM
………………………………….
NIP. ………………………..
23
KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS : Adean
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKE

NO VARIABEL NO
L P L P
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (1)
I DATA SASARAN 17
1 Ibu Hamil Baru 18
2 Ibu Bersalin Baru
3 Ibu Nifas Baru IV
4 Ibu Menyusui Baru 1
5 Neonatal (0 - 29 hari) Baru 2
6 Bayi (0 - < 1 thn) Baru 3
7 Bayi 6 bulan Baru 4
8 Bayi 7 - 11 bulan Baru 5
9 Anak 12 bulan - 23 bulan (Baduta) Baru
10 Anak 24 bulan - 59 bulan Baru
11 Balita (0 - 59 bulan ) Baru 8
12 Anak balita (12- 59 bulan) Baru 9
II PENGUNJUNG PUSKESMAS 10
1 Pengunjung Puskesmas 11
a. Pengunjung Baru 12
b. Pengunjung Lama 13
17

NO VARIABEL NO
III RAWAT JALAN 14
1 Kunjungan Puskesmas 15
a. Kunjungan Baru 16
b. Kunjungan Lama 17
2 Kunjungan Rawat Jalan BP 18
3 Kunjungan Rawat Jalan KIA 19
4 Kunjungan Rawat Jalan KB
5 Kunjungan Rawat Jalan Gigi V
6 Kunjungan Lain-lain A
7 Peserta Kartu Sehat terdaftar di Puskesmas 1
8 Kunjungan Kartu Sehat ASKESKIN/JAMKESMAS 2
9 Kunjungan Peserta PT. Askes 3
10 Kunjungan Peserta Jamsostek 4
11 Kunjungan Peserta J P K M 5
12 Kunjungan Peserta Asuransi Kes. Swasta 6
13 Kunjungan Peserta Asuransi lainnya 7
14 Kunjungan Dokter Ahli 8
15 Pasien yang dirujuk ke Rumah Sakit /Puskesmas DTP 9
16 Rujukan dari Kader, Posyandu, BP, Sekolah dll 10
B KUNJUNGAN U K G S 4
1 Tumpatan pada Gigi Tetap 5
2 Pencabutan Gigi Tetap 6
3 Tumpatan Gigi Sulung 7
4 Pencabutan Gigi Sulung 8
5 Pengobatan pulpa 9
18

NO VARIABEL NO
6 Pengobatan periodontal 10
7 Pembersihan karang gigi 11
8 Rujukan ke puskesmas 12
9 Pembinaan ke SD UKGS 13
10 Jumlah Murid SD UKGS 14
11 Murid SD UKGS yang perlu Perawatan 15
12 Murid SD UKGS yang mendapat Perawatan 16
13 Penyuluhan di sekolah SD/MI 17
14 Penyuluhan di sekolah TK/RA 18
15 Sikat gigi masal di SD/MI 19
16 Sikat gigi masal di TK/RA VIII
17 Pembinaan ke Desa UKGMD 1
18 Penduduk yang mendapatkan penyuluhan 2
kesehatan gigi oleh Kader 3
19 Rujukan dari Kader, Posyandu, BP, Sekolah dll 4
VI UPAYA PERAWATAN 5
KESEHATAN MASYARAKAT
1 Keluarga rawan kesehatan yang ada
2 Keluarga rawan kesehatan yang dibina
3 Bumil yang memperoleh pembinaan keluarga rawan 6
4 Bayi yang memperoleh pembinaan keluarga rawan 7
5 Anak Balita yang memperoleh pembinaan
keluarga rawan 8
6 Kasus dengan penyakit kronis yang memperoleh 9
pembinaan keluarga rawan 10
19

NO VARIABEL NO
7 Lansia yang memperoleh pembinaan keluarga rawan IX
8 Pasien yang perlu tindak lanjut perawatan (TLP)
9 Keluarga rawan kesehatan selesai dibina : 1
a. Keluarga Mandiri I 2
b. Keluarga Mandiri II 3
c. Keluarga Mandiri III 4
d. Keluarga Mandiri IV 5
VII USAHA KESEHATAN SEKOLAH 6
1 TK/RA yang melaksanakan Penjaringan 7
2 SD / MI yang melaksanakan Penjaringan 8
3 Murid SD / MI yang diperiksa Penjaringan 9
10 Penyuluhan Kesehatan Kelompok / Massa 22
a. Napza dan Rokok
b. HIV/AIDS 23
c. Penyakit Menular dan Tidak Menular 24
d. 10 Penyakit Terbanyak 25
e. Kesehatan Reproduksi ( Kespro ). 26
f. Dlll 27
11 Jumlah Pengunjung yang mendapat Komunikasi 28
Interpersonal/Konseling (KIP/K) 29
12 Frekuensi Penyuluhan Kelompok di Luar Puskesmas 30
13 Jumlah Rumah yang mendapat kunjungan Rumah 31
14 Forum Masyarakat Desa/Kelurahan atau RW yang 32
Melaksanakan Pertemuan XI
15 Frekuensi Pembinaan Forum masyarakat desa 1
20

NO VARIABEL NO
16 Frekuensi Pembinaan UKBM 2
X UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 3
1 TP 3 yang diperiksa 4
2 TP 3 yang memenuhi syarat kesehatan IX
3 TPM yang diperiksa 1
4 TPM yang memenuhi syarat kesehatan 2
5 TTU yang diperiksa 3
6 TTU yang memenuhi syarat kesehatan 4
7 Rumah yang diperiksa X
8 Rumah yang tidak Sehat 1
9 Industri yang diperiksa
10 Industri yang memenuhi syarat kesehatan
11 Industri yang memiliki IPAL
12 Sekolah yang diperiksa kesling
13 Sekolah yang memenuhi syarat kesling
14 SPAL yang diperiksa
15 SPAL yang memenuhi syarat kesehatan
16 Sarana Air Bersih (SAB) yang dinspeksi sanitasi
17 Sarana Air Bersih yang memenuhi syarat kesehatan
18 Sarana Air Bersih (SAB) yang mempunyai Resiko :
a. Resiko Rendah
b. Resiko Sedang
c. Resiko Tinggi
d. Resiko Amat Tinggi
19 Sampel Air yang diperiksa secara Kimia
21

NO VARIABEL NO
20 Sampel air secara Kimia memenuhi syarat kesehatan
21 Sampel Air yang diperiksa secara Bakteriologi
22
LB 4

Bulan :
Tahun : 2 0
KEGIATAN PUSKESMAS

VARIABEL
L P L P
(2) (3) (4) (5) (6)
Rujukan dari Rumah Sakit
Peserta Kartu sehat yang dirujuk ke Rumah sakit /
Puskesmas DTP
RAWAT INAP
Pasien yang dirawat
Hari Perawatan
Lama Perawatan
Pasien Keluar Hidup
Pasien Keluar Meninggal
a. Kurang dari 48 jam
b. Lebih dari 48 jam
Pasien Kartu Sehat ASKESKIN/JAMKESMAS
Pasien Peserta PT. Askes
Pasien Peserta Jamsostek
Pasien Peserta J P K M
Pasien Peserta Asuransi Kes. Swasta
Pasien Peserta Asuransi lainnya
23
KEGIATAN PUSKESMAS

VARIABEL
Peserta Kartu Sehat terdaftar di Puskesmas
Pasien yang dirujuk ke Rumah Sakit /Puskesmas DTP
Rujukan dari Kader, Posyandu, BP, Sekolah dll
Kunjungan Dokter Ahli
Rujukan dari Rumah Sakit
Peserta Kartu sehat yang dirujuk ke Rumah sakit /
Puskesmas DTP
UPAYA KESEHATAN GIGI
KUNJUNGAN DI BP. GIGI
Kunjungan Baru Rawat Jalan Gigi
Kunjungan lama Rawat Jalan Gigi
Hari Buka Bp. Gigi
Tumpatan pada Gigi Tetap
Pencabutan Gigi Tetap
Tumpatan Gigi Sulung
Pencabutan Gigi Sulung
Pengobatan Pulpa dan jaringan peri apikal
Pengobatan gusi dan atau Periodontal
Pembersihan karang gigi
SMP / MTs yang melaksanakan Penjaringan
Murid SMP / MTs yang diperiksa Penjaringan
SMA / MTs yang melaksanakan Penjaringan
Murid SMA / MTs yang diperiksa Penjaringan
Murid PONTREN yang diperiksa Penjaringan
Penyakit ISPA yg ditemukan hasil penjaringan
24
KEGIATAN PUSKESMAS

VARIABEL
Penyakit GIGI yg ditemukan hasil penjaringan
Penyakit Kulit yg ditemukan hasil penjaringan
Penyakit Mata yg ditemukan hasil penjaringan
Penyakit Kusta yg ditemukan hasil penjaringan
Penyakit TB Paru-Paru yg ditemukan hasil penjaringan
Anak Berkelainan (ALB)
Anak Berkelainan (ALB) yang dibina
Murid yang mendapatkan Tablet Kecacingan
Anak Sekolah yang Sakit berobat di Puskesmas
Anak Sekolah yang Sakit dirujuk ke Rumah Sakit
UPAYA KESEHATAN MATA
Skrining awal Pasien katarak
Frekuensi Operasi Katarak Masal
Skrining akhir Pasien katarak
Mata yang dioperasi
Komplikasi operasi
a. Post operasi 1 hari
b. Post operasi 1 minggu
c. Post operasi 1 bulan
Kegiatan Operasi Katarak Individuil
Deteksi dini tajam penglihatan (kelainan resfaksi)
di SD/MI.
Murid yang memerlukan koreksi dengan kaca mata
Deteksi dini glaukoma
Pasien Glaukoma yang dirujuk
25
KEGIATAN PUSKESMAS

VARIABEL
KEGIATAN PENYULUHAN DAN
JPKM KESEHATAN MASYARAKAT
Peserta Dana Sehat
Peserta JPKM (KK)
Peserta Askes
Peserta Askeskin
Peserta Jamsostek
Peserta Asuransi Kesehatan swasta
Peserta Asuransi lainnya
Promosi Kesehatan Dalam Gedung
Frekuensi Penyuluhan Kesehatan
Sampel air secara Bakteriologis memenuhi
syarat kesehatan
Jamban Keluarga (Jaga) yang diperiksa
Jamban Keluarga (Jaga) yang memenuhi syarat kesehatan
TPS yang diperiksa
TPS yang memenuhi syarat kesehatan
TPA yang diperiksa
TPA yang memenuhi syarat kesehatan
Jasaboga yang diperiksa
Jasaboga yang memenuhi syarat kesehatan
Pengrajin Makanan yang diperiksa
Pengrajin Makanan yang memenuhi syarat kesehatan
GIZI
Desa / Kelurahan Endemis Yodium
26
KEGIATAN PUSKESMAS

VARIABEL
Penduduk yang menderita GAKY
Desa / Kelurahan disurvei Garam Beryodium
Desa / Kelurahan dengan Garam Beryodium Baik
KEGIATAN LABORATORIUM
Pemeriksaaan Specimen Darah
Pemeriksaaan Specimen Air Seni (Urine)
Pemeriksaaan Specimen Tinja
Pemeriksaaan Specimen Lain-lain
KEGIATAN TRANSFUSI DARAH
Pasien yang di Transfusi darah
a. Pasien Obstetrik / Kebidanan
b. Pasien Cicera
c. Pasien lain-lainnya
………………… 20 …..
PELAKSANA PROGRAM
………………………………….
NIP. ………………………..
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS
………………………………….
27
KEGIATAN PUSKESMAS

VARIABEL
NIP. ………………………..
28
KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS : Adean
:
:
LAPORAN SUMBER DAYA PUSKESM
NO VARIABEL JUMLAH NO
(1) (2) (3) (1)
I DATA UMUM II
1 Luas Wilayah
2 Desa/Kelurahan 1
3 Desa/Kelurahan di Perbatasan Kab/Kota/Prov Lain
4 Desa/Kelurahan Tertinggal / Terpencil
5 Desa yang mempunyai Bidan Desa 2
6 Kepala Keluarga/Rumah Tangga 3
7 Rumah yang ada 4
8 Jumlah Penduduk 5
9 Penduduk Laki-laki 6
10 Penduduk Perempuan 7
11 Keluarga Miskin 8
12 Penduduk Keluarga Miskin 9
13 Bayi ( 0 - < 1 thn) 10
14 Bayi 6 bulan 11
15 Anak Balita ( 1 - < 5 thn) 12
16 Neonatal ( 0 - 28 hari) 13
17 Batita ( 0 - < 3 thn) 14
20
18 Balita ( 0 - < 5 thn ) 15
19 Ibu Bersalin 16
20 Penduduk Wanita Usia Subur (WUS)-(15 - < 49 thn) 17
21 Penduduk Produktif ( 15 - 64 thn ) 18
22 Penduduk Usia Remaja ( 10 - 19 thn ) 19
23 Anak Pra Sekolah (4 - 5 tahun) / TK, RA 20
24 Anak Sekolah SD Kelas 1 (6 - 7 tahun) / SD, MI 21
25 Anak Sekolah (6 - 12 tahun) / SD, MI 22
26 Remaja (12 - 15 tahun) / SMP 23
27 Remaja (15 - 19 tahun) / SMA 24
28 Pasangan Usia Subur (PUS)
29 Wanita Usia Subur (WUS) 25
30 Lansia : 26
a. Lansia umur 45 - 59 tahun 27
b. Lansia umur 60 - 69 tahun 28
c. Lansia umur > 70 tahun 29
28 Pelayanan yang diberikan
a. Pengobatan Ya / Tidak 6
b. K I A Ya / Tidak 7
c. K B Ya / Tidak 8
d. P 2 M Ya / Tidak 9
e. Hygiene / Sanitasi / Kesling Ya / Tidak 10
f. Penyuluhan Kes. Masyarakat/Promkes Ya / Tidak 11
g. Pencatatan Pelaporan Ya / Tidak IV
h. Perawatan Kes. Masyarakat Ya / Tidak 1
I. Peningkatan Gizi Ya / Tidak
21
j. Kesehatan sekolah Ya / Tidak
k. Kesehatan Gigi Ya / Tidak
l. Kesehatan Jiwa Ya / Tidak
m. Kesehatan Mata Ya / Tidak
n. Kesehatan Kerja Ya / Tidak
o. Kesehatan Olah Raga Ya / Tidak
q. Kesehatan Telinga Ya / Tidak 2
r. Pelayanan Rawat Inap Ya / Tidak 3
s. Laboratorium Sederhana Ya / Tidak 4
t. Kesehatan Tradisional Ya / Tidak 5
u. PONED Ya / Tidak 6
v. PKRE Ya / Tidak 7
w. Kegawatdaruratan Ya / Tidak 8
x. Pelayanan HIV/AIDS Ya / Tidak 9
y. Yankes Remaja ( PKPR ) Ya / Tidak 10
xx. Puskesmas Santun Lansia Ya / Tidak 11
III DATA KESEHATAN LINGKUNGAN V
1 Keluarga (KK) yang menggunakan Jamban Keluarga 1
2 Keluarga (KK) yang menggunakan Tempat Sampah 2
3 Keluarga (KK) yang menggunakan Air Limbah 3
4 Sarana Air Bersih yang ada 4
a. Ledeng 5
b. Sumur Gali 6
c. Sumur Pompa (SPT)
d. PMA
e. PAH
f. Lain - lain
22
5 Penduduk yang menggunakan Sarana Air Bersih 7
a. Ledeng 8
b. Sumur Gali 9
c. Sumur Pompa (SPT) 10
d. PMA 11
e. PAH 12
13 Tenaga Pengobatan Tradisional yang ada 49
14 Tenaga Penyuluhan Kesehatan Jiwa 49
15 Pondok Bersalin (Polindes) 50
16 Pos Kesehatan Desa (Poskesdes) VI
17 Pos Obat Desa (POD) 1
18 Tanaman Obat Keluarga (Toga) 2
19 Wahana Pelayanan Kesehatan dasar 3
20 Keluarga yang Sadar Gizi (Kadarzi) 4
21 Posbindu yang ada VII
a. Pratama 1
b. Madya 2
c. Purnama 3
d. Mandiri 4
22 Panti Wreda yang ada 5
23 Kader Lansia yang ada 6
24 Kelompok Lansia / Paguyuban / Posbindu yang ada 7
25 Desa Siaga / Kelurahan Siaga 8
a. Siaga Pratama 9
b. Siaga Madya 10
c. Siaga Utama 11
26 Desa Siaga / Kelurahan Siaga Aktif 12
23
27 Tokoh Masyarakat desa 13
28 Toma / Kader yang dilatih Desa Siaga 14
29 Toma/kader Desa Siaga aktif
30 Fasilitator Desa Siaga
31 Mitra Jejaring Promkes
32 Desa dengan Dana Sehat
33 Badan Penyelenggaraan Dana Sehat
34 Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK)
35 Pekerja formal
36 Pekerja Formal yang mendapat pelayan kesehatan
37 Pekerja informal
38 Pekerja informal yang mendapat pelayanan kesehatan
39 Perusahaan formal
40 Perusahaan formal yang memiliki klinik kesehatan
41 Pos Saka Bhakti Husada
42 Kwartir ranting …………
43 Kwaran dengan SBH NIP.
44 Jumlah Anggota SBH
45 Rumah tangga PHBS
46 Tempat Tempat Umum PHBS
47 Kantor/Instansi PHBS
48 Kantor/Intitusi Pelayanan Kesehatan PHBS
24
LSD 1

Bulan :
Tahun : 2 0
N SUMBER DAYA PUSKESMAS
VARIABEL JUMLAH
(2) (3)
DATA KEADAAN SARANA PUSKESMAS
DENGAN JEJARINGNYA
Jenis Puskesmas
a. Perawatan
b. Non Perawatan
Puskesmas Pembantu
Puskesmas Pembantu PHBS
Puskesmas Keliling
Tempat Tidur Puksesmas DTP
Puskesmas dengan fasilitas eye center
Praktek Dokter Umum
Praktek Dokter Spesialis
Praktek Dokter Gigi
Praktek Gigi Spesialis
Praktek Bidan
Rumah Bersalin
B K IA
Balai Pengobatan
25
VARIABEL JUMLAH
Balai Keluarga Berencana
Balai Kesehatan Imunisasi
Balai Kesehatan Umum
Balai Kesehatan Mata
Balai Kesehatan Gigi
Laboratorium
Optikal
Apotik
Toko Obat
Sarana Rehabilitasi Korban Penyalahgunaan
Obat/Narkotika
Industri Rumah Tangga Makanan
Sub. / Cabang Penyalur Alkes
Desa di Wilayah Kerja Puskesmas yang sulit terjangkau
Sarana Penyediaan Air Bersih Utama untuk Puskesmas
Kemampuan 21 Pemeriksaan Laboratorium minimal Ya / Tidak
f. Lain-lain
TP 3 yang ada
TPM yang ada
TTU yang ada
TPS yang ada
TPA yang ada
SPAL yang ada
DATA UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
SD/ Sederajat yang ada
a. Jumlah murid
26
VARIABEL JUMLAH
b. SD / MI yang dilayani UKS
c. Murid Yang diperiksa UKGS
d. Murid yang mendapatkan perawatan (UKGS)
e. SD/MI dengan Dokter Kecil
f. Dokter Kecil Sekolah di SD / MI
g. Kader UKS di SD / MI
SMP / MTs yang ada
SMP / MTs yang dilayani UKS
SMA / MTs yang ada
SMA / MTs yang dilayani UKS
Kader Kesehatan Sekolah di SD / MI
Sekolah yang ada Tim Pelaksana UKS
SD/MI dengan Sikat Gigi Masal minimal 8 kali setahun
Murid SD UKGS
MCK yang ada di sekolah
Sekolah yang melaksanakan Dana Sehat/JPKM
DATA PERAN SERTA MASYARAKAT
Pondok Pesantren (Poskestren)
Santri Husada
Pontren dengan Poskestren
Pontren dengan Dana Sehat
Jumlah Santri Husada
Posyandu yang ada
a. Pratama
b. Madya
c. Purnama
d. Mandiri
27
VARIABEL JUMLAH
Posyandu dengan UKGMD
Kader yang ada
Kader Aktif
Kader Terlatih
Dukun Bayi yang yang ada
Dukun Bayi yang terlatih
Tempat Ibadah PHBS
Sekolah PHBS
Terminal PBHS
DATA KESEHATAN LAIN
Desa yang mencapai UCI
Desa/Kelurahan Endemis DBD
Desa/Kelurahan Sporadis DBD
Kecamatan yang mencapai UCI
DATA FASILITAS LAINNYA
Hotel
Restoran
Rumah Makan
Pasar
Jasa Boga
Industri Makanan
Pengrajin Makanan
Kantin/Warung Makan
Toko Makanan
Pedagang Keliling
Kolam Renang/Pemandian Umum
Perkantoran/Balai Desa
28
VARIABEL JUMLAH
Terminal
Industri yang ada
……………………………………, 20
PELAPOR
PELAKSANA PROGRAM
……………………………………………………….…….
NIP. …………………………………………...……..
MENGETAHUI
PIMPINAN PUSKESMAS
………………………………….…………………….
NIP. ………………………..…………………..
29
KODE PUSKESMAS :
DATA LINGKUNGAN KEDINASAN PUSKESMAS, PUSKESMAS PEMBANTU
KONDISI DI PUSKESMAS KONDISI DI PUS

LUAS
NO U R AI AN JUMLAH RUSAK % RU
BANGUNAN BAIK BAIK
RINGAN SEDANG BERAT RUSAK RINGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A. JENIS BANGUNAN :
1 Ruangan Pendaftaran
2 Ruangan Tunggu
3 Ruangan Pelayanan Rawat Jalan/ BP
4 Ruangan Pelayanan BP. Gigi
5 Ruangan Pelayanan Rawat Inap
6 Ruangan Pelayanan KIA
7 Ruangan Pelayanan Lab
8 Ruangan Pelayan Obat
9 Ruangan Pimpinan Puskesmas
10 Ruangan Staf Puskesmas
11 Ruangan Tata Usaha
12 Ruangan Pertemuan
23
LUAS
BANGUNAN BAIK BAIK
13 Ruangan Gudang Obat
14 Ruangan Dapur
15 Ruangan Kamar Mandi / WC
16 Ruangan Lain-lain
17 Rumah Dinas Dokter
18 Rumah Dinas Bidan
19 Rumah Dinas Perawat
20 Rumah Dinas Lain-lain
B. TRANSPORTASI
1 Kendaraan Ambulans //////

2 Kendaraan Puskesmas Keliling //////
3 Klino Mobil //////
4 Kendaraan Penyuluhan //////
5 Kendaran Bermotor Roda 4 lainnya //////
6 Kereta Sepeda Bidan //////
7 Kendaraan Bermotor Roda 2 //////
24
LUAS
BANGUNAN BAIK BAIK
8 Kendaraan Sepeda //////
9 Perahu //////
10 Sarana Transportasi lainnya //////
MENGETAHUI
PIMPINAN PUSKESMAS
………………………………….
NIP. ………………………..
25
LSD 1
Lampiran
AN PUSKESMAS, PUSKESMAS PEMBANTU
KONDISI DI PUSKESMAS PEMBANTU

RUSAK KETERANGAN
% RUSAK
SEDANG BERAT
12 13 14 15
26
RUSAK KETERANGAN
% RUSAK
SEDANG BERAT
27
RUSAK KETERANGAN
% RUSAK
SEDANG BERAT
………………… 20 …..
PELAPOR
PELAKSANA PROGRAM
………………………………….
NIP. ………………………..
28
KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS : ………………………………………
KECAMATAN : ……………………..………………
KABUPATEN/KOTA : ………………………………..……
PROPINSI JAWA BARAT
JUMLAH DAN JENIS TENAGA PUSKESMAS YANG BERADA
PENDIDIKAN STATUS
NIP / NR
STATUS KEPEG
PTT / NIK
TEMPAT, JENIS NON PNS
NO NAMA JENIS TENAGA TAHUN
TGL LAHIR KELAMIN TERAKHIR
LULUS PNS Honor
PTT PTT
KARPEG Daerah/
Pusat Propinsi
Kontak
1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 12 13
25
8
10
11
12
13
14
15
16
MENGETAHUI
PIMPINAN PUSKESMAS
………………………………….
NIP. ………………………..
26
LSD 2
Lampiran 1
Lembar 1 : Untuk Koordinator SP3 Kab/Kota
Lembar 2 : Untuk Koordinator SP3 Puskesmas (arsip)
Bulan :
Tahun : 2 0
S YANG BERADA DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
STATUS PANGKAT JABATAN

MASA KERJA TEMPAT
US KEPEG JABATAN TANGGAL
GOL KERJA
NON PNS GOL / FUNGSIONAL / MULAI
TMT PUSKESM NO.
TMT PANG TMT GOL NAMA JABATAN STRUKTURAL/ KERJA DI
JABATAN AS/DESA
KAT TAHUN BULAN TEKNIS PUSK INI
Sukwan (sebutkan)
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
27
………………… 20 …..
PELAPOR
PELAKSANA PROGRAM
………………………………….
NIP. ………………………..
28
KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS : ………………………………………
KECAMATAN : ……………………..………………
KABUPATEN/KOTA : ………………………………..……
PROPINSI JAWA BARAT
JUMLAH DAN JENIS TENAGA PUSKESMAS YANG BERADA DI W
PELATIHAN FUNGSIONAL (SEBUTKAN TAHUN PELAKSANAAN)
BUKU KIA
ASFIKSIA
DIKLAT JABATAN (SEBUTKAN NAMA
SDIDTK
PONED
NAMA
MTBS
BBLR
APN
DIKLAT & TAHUN PELAKSANAAN)
26 27 28 29 30 31 32 33 34
29
MENGETAHUI
PIMPINAN PUSKESMAS
………………………………….
NIP. ………………………..
30
LSD 2
Lampiran 2
Bulan :
Tahun : 2 0
MAS YANG BERADA DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
UTKAN TAHUN PELAKSANAAN) MENDAPAT PELATIHAN FASILITATOR (SEBUTKAN TAHUN PELAKSANAAN)

TATALAKSANA
PADA TEMAN
MANAJEMEN
(SEBUTKAN)
(SEBUTKAN)
KONSELING
GIZI BURUK
LAIN-LAIN
LAIN-LAIN
ASFIKSIA
SEBAYA
SDIDTK
PONED
MTBS
PKPR
BBLR
APN
KTA
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
31
………………… 20 …..
PELAPOR
PELAKSANA PROGRAM
………………………………….
NIP. ………………………..
32
LSD 3
KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS : ……………………………………. Lembar 1 : Untuk Koordinator
KECAMATAN : ……………………..……………… Lembar 2 : Untuk Koordinator
KABUPATEN/KOTA : ………………………………..…… Bulan :
PROPINSI JAWA BARAT Tahun : 2 0 1
JUMLAH DAN JENIS PERALATAN PUSKESMAS, PUSKESMAS PEMBANTU DAN LAIN
JUMLAH MENURUT TEMPAT PEMAKAIAN

PUSKESMAS
PUSKESMAS PUSKESMAS KELILING POSKESDES
PEMBANTU
NO JENIS PERALATAN
BERFUNGSI
BERFUNGSI
BERFUNGSI
BERFUNGSI
BERFUNGSI
BERFUNGSI
BERFUNGSI
BERFUNGSI
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Hb Meter
2 Bidan Kit
3 KB Kit
4 Timbangan Kit
5 Timbangan Bayi Baru Lahir
6 Timbangan Bayi Kodok / Duduk
27
PUSKESMAS
PEMBANTU
NO JENIS PERALATAN
BERFUNGSI
BERFUNGSI
BERFUNGSI
BERFUNGSI
BERFUNGSI
BERFUNGSI
BERFUNGSI
BERFUNGSI
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
7 Tensimeter
8 Stetoskop Binokuler
9 Stetostop Monokuler
10 BP Set
11 PHN Kit
12 Tes Kunjungan Rumah
13 S H K
14 Set Klinik Gigi Lapangan
15 Dental Unit
16 Kadar Set Gigi
17 UKGS Kit
18 Set Art Gigi
19 Pengukur Panjang Badan Bayi
20 Pengukur Tinggi Badan Bumil
28
PUSKESMAS
PEMBANTU
NO JENIS PERALATAN
BERFUNGSI
BERFUNGSI
BERFUNGSI
BERFUNGSI
BERFUNGSI
BERFUNGSI
BERFUNGSI
BERFUNGSI
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
21 Pengukur Lingkar Lengan Bayi
22 Pengukur Lingkar Kepala Bayi
23 Puskesmas Pembantu Kit
24 Timbangan Dacin
25 Pos Kesehatan Kit
26 Poliklinik Set
27 Immunisasi Kit
28 Thermos
29 Lemari Es
30 Vaccine Carier
31 Freezer
32 Sterilisator 1 rak
33 Sterilisator 2 rak
34 Container
29
PUSKESMAS
PEMBANTU
NO JENIS PERALATAN
BERFUNGSI
BERFUNGSI
BERFUNGSI
BERFUNGSI
BERFUNGSI
BERFUNGSI
BERFUNGSI
BERFUNGSI
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
35 Cold Pack Orange
36 Cold Pack Putih Kecil
37 Cold Pack Putih Besar
38 Kolera Kit
39 Frambusia Kit
40 Set Mikroskop
41 Set Pemeriksaan Hematologi / Darah
42 Set Pemeriksaan Urine
43 Set Pemeriksaan Air Sederhana
44 Set Rujukan Laboratorium
45 Otoklaf Sterilisasi
46 Set Sanitarian Kit
47 Alat Penyuluhan :
48 Wireles
30
PUSKESMAS
PEMBANTU
NO JENIS PERALATAN
BERFUNGSI
BERFUNGSI
BERFUNGSI
BERFUNGSI
BERFUNGSI
BERFUNGSI
BERFUNGSI
BERFUNGSI
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
49 Radio Casette
50 Standard Flip Chart
51 Panel Board
52 Slide Proyektor
53 Light Meter untuk UKS
54 Megaphone
55 LCD Proyektor
56 OHP
57 Screen/layar
58 Televisi
59 DVD/VCD Player
60 Laptop
61 Dekstop PC
62 Printer
31
PUSKESMAS
PEMBANTU
NO JENIS PERALATAN
BERFUNGSI
BERFUNGSI
BERFUNGSI
BERFUNGSI
BERFUNGSI
BERFUNGSI
BERFUNGSI
BERFUNGSI
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
63 Camera photo
64 Genset
65 Hands instrument dental
66 Sterilisator basah
67 Sterilisator kering
68 Sound timer
69 Oksigen Consentrator
70 Microtoise
71 Food Model
72 Objek glass / Slide
73 Rak Pewarnaan
74 Dan lain - lainnya sebutkan
32
PUSKESMAS
PEMBANTU
NO JENIS PERALATAN
BERFUNGSI
BERFUNGSI
BERFUNGSI
BERFUNGSI
BERFUNGSI
BERFUNGSI
BERFUNGSI
BERFUNGSI
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
………………….……… 2
MENGETAHUI PELAPOR
PIMPINAN PUSKESMAS PELAKSANA PROGRA
…………………………………. ……………………………………
NIP. ……………………….. NIP. ……………………………
33
USKESMAS, PUSKESMAS PEMBANTU DAN LAIN-LAIN
POLINDES POSYANDU
BERFUNGSI
BERFUNGSI
BERFUNGSI
BERFUNGSI
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK
TIDAK
15 16 17 18 19 20
34
BERFUNGSI
TIDAK
BERFUNGSI
POLINDES
TIDAK ADA
BERFUNGSI
TIDAK
BERFUNGSI
POSYANDU
TIDAK ADA
35
BERFUNGSI
TIDAK
BERFUNGSI
POLINDES
TIDAK ADA
BERFUNGSI
TIDAK
BERFUNGSI
POSYANDU
TIDAK ADA
36
BERFUNGSI
TIDAK
BERFUNGSI
POLINDES
TIDAK ADA
BERFUNGSI
TIDAK
BERFUNGSI
POSYANDU
TIDAK ADA
37
BERFUNGSI
TIDAK
BERFUNGSI
POLINDES
TIDAK ADA
BERFUNGSI
TIDAK
BERFUNGSI
POSYANDU
TIDAK ADA
38
BERFUNGSI
TIDAK
BERFUNGSI
POLINDES
TIDAK ADA
BERFUNGSI
TIDAK
BERFUNGSI
POSYANDU
TIDAK ADA
39
POLINDES POSYANDU
BERFUNGSI
BERFUNGSI
BERFUNGSI
BERFUNGSI
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK
TIDAK
………………….……… 20 …..
PELAPOR
PELAKSANA PROGRAM
……………………………………...………….
NIP. ……………………………..………..
40

Rekapan Kunjungan Bulan Juli

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekapan Kunjungan Bulan Juli

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

REKAPAN JUMLAH KUNJUNGAN PUSKESMAS/PUSTU/POSKESDES

UPTD PUSKESMAS ADEAN

TOTAL JUMLAH TOTAL

REKAPAN JUMLAH KUNJUNGAN BERDASARKAN RUJUKAN

10 PENYAKIT DENGAN ANGKA KESAKITAN TERBANYAK BULAN JULI 2019

4 Suspect Bronkhitis Akut

6 Suspect Asma Bronkhial

9 Nasofaringitis Akut (Comond Cold)

11 Suspect sinusitis kronis

15 Batuk Bukan Pneumonia

17 Suspect Tuberculosis Paru

Tuberkulosa Paru BTA (+) dengan/tanpa pemeriksaan

25 Suspect Thyphoid Fever

28 Demam Berdarah Dengue

29 Diabetes Melitus Tipe II

33 Migren dan sindrom nyeri kepala lainnya

36 Katarak lain tidak spesifik

37 Buta dan Rabun

38 Otitis Media Nonsupurativa

43 Hipertensi Primer (esensial)

45 Hipotensi tidak spesifik

46 Suspect Dispepsia Syndrom

50 Dermatitis lain, tidak spesifik (eksema)

56 Suspect Osteo Arthritis

57 Suspect Batu Saluran Kemih

58 Kolik ginjal tidak spesifik

59 Gangguan prostat ////// ////// ////// ////// //////

NUR AKBAR, SKM

Lembar 1 : Untuk Koordinator SP2TP Kab/Kota

PORAN BULANAN PENYAKIT (LB1)

UMLAH KASUS MENURUT GOLONGAN UMUR

////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

Banggai, 05 Juni 2019

Banggai, 05 Juni 2019

NO VARIABEL JUMLAH PESERTA GAKIN NO

(1) (2) (3) (4) (1)

JUMLAH PESERTA GAKIN

Lembar 1 : Untuk Koordinator SP2TP Kab/Kota

JUMLAH PESERTA GAKIN

JUMLAH PESERTA GAKIN

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (1)

1 Bayi (0 - 11 bl) dengan KMS (K) 1

2 Bayi (0 - 11 bl) yang Ditimbang (D)

3 Bayi (0 - 11 bl) Naik Berat Badan (N)

4 Bayi (0-11 bl) tidak Naik Berat Badan (T) 2

5 Bayi (0-11 bl) yang tidak ditimbang bulan lalu (O) 3

6 Bayi (0-11 bl) Baru pertama kali ditimbang (B) D

8 Bayi (0 - 11 bl) GAKIN yang BGM E

9 Bayi (0-6 bln) dengan ASI Ekslkusif 1

10 Bayi ( 6 - 11 bl) yang mendapatkan Vitamin A dosis tinggi

11 Bayi (6-11 bulan) GAKIN yang mendapat MP-ASI

1 Anak Umur 12 - 59 bulan dengan KMS (K)

2 Anak Umur 12 - 59 bulan yang Ditimbang (D) 2

3 Anak Umur 12 - 59 bulan yang Naik Berat Badan (N) 3

4 Anak umur 12-59 bulan tidak naik berat badan (T)

6 Anak umur 12-59 bulan Baru pertama kali ditimbang (B)

7 Anak Umur 12 - 59 bulan yang BGM

8 Anak Umur 12 - 59 bulan yang mendapatkan kapsul Vitamin A

9 Balita (12-24 bulan) Gakin yang mendapat MP-ASI

Lembar 1 : Untuk Koordinator SP2TP Kab/Kota

Ibu Hamil yang mendapatkan Tablet Tambah Darah (Fe)

a. Pertama Kali (Fe1)

b. Ketiga Kali (Fe3)