Asuhan Keperawatan HIV pada Anak

A. Pengkajian
Pada pengkajian anak HIV positif atau AIDS pada anak rata-rata dimasa perinatal sekitar
usia 9 –17 tahun.
1. Identitas klien, meliputi: nama, usia, jenis kelamin, alamat, pekerjaan, diagnosa
medis, tanggal MRS, tanggal pengkajian.
2. Riwayat Kesehatan Klien
a. Keluhan utama dapat berupa:demam dan diare yang berkepanjangan, tachipneu,
batuk, sesak nafas, hipoksia
Kemudian diikuti dengan adanya perubahan: berat badan dan tinggi badan yang
tidak naik, diare lebih dan satu bulan, mulut dan faring dijumpai bercak putih
(candidiasis), limfadenopati yang menyeluruh, infeksi yang berulang (otitis media,
faringitis), batuk yang menetap ( > 1 bulan ), dermatitis yang menyeluruh.
b. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat transfusi darah (dari orang yang terinfeksi HIV / AIDS, tanpa
skrining darah terlebih dahulu).
c. Riwayat penyakit keluarga
Dapat dimungkinkan: adanya orang tua yang terinfeksi HIV / AIDS atau
penyalahgunaan obat, adanya riwayat ibu selama hami lterinfeksi HIV,
adanya penularan terjadi pada minggu ke 9 hingga minggu ke 20 dari kehamilan,
adanya penularan pada proses melahirkan (persalinan normal), terjadinya kontak
darah dengan bayi, adanya penularan setelah lahir dapat terjadi melalui ASI.
d. Faktor resiko anak dan bayi tertular HIV diantaranya:
 Bayi yang lahir dari ibu dengan pasangan yang berganti-ganti
 Bayi yang lahir dan ibu dengan penyalahgunaan obat melalui vena
 Bayi atau anak yang mendapat tranfusi darah atau produk darah yang berulang
(perlu skrining darah terlebih dahulu)
 Bayi atau anak yang terpapar dengan alat suntik atau tusuk bekas yang tidak
steril
 Anak remaja yang berhubungan seksual tidak aman
e. Gambaran klinis pada anak non spesifik seperti:
 Gagal tumbuh
 Berat badan menurun
 Anemia
 Panasberulang
 Limpadenopati
 Hepatosplenomegali
 Adanya infeksi oportunitis yang merupakan infeksi oleh kuman, parasit, jamur
atau protozoa yang menurunkan fungsi immun pada immunitas selular seperti
adanya kandidiasis pada mulut yang dapat menyebar ke esofagus, adanya
keradangan paru, enselofati dll
3. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Mata
 Adanya cotton wool spot (bercakkatunwol) pada retina
 Retinitis sitomegalovirus
 Khoroiditistoksoplasma
 Perivaskulitispada retina
 Infeksi pada tepi kelopak mata
 Mata merah, perih, gatal, berair, banyaksekret, sertaberkerak
 Lesipada retina dengangambaranbercak / eksudatkekuningan, tunggal /
multiple
b. Pemeriksaan Mulut
 Adanya stomatitis gangrenosa
 Peridontitis
 Sarkomakaposipadamulutdimulaisebagaibercakmerahdatarkemudianmenjadibi
rudanseringpadaplatum (Bates Barbara, 1998)
c. Pemeriksaan Telinga
 Adanya otitis media
 Adanyanyeri
 Kehilanganpendengaran
d. Sistem Pernafasan
 Adanya batuk yang lama dengan atau tanpa sputum
 Sesaknafas
 Tachipnea
 Hipoksia
 Nyeri dada
 Nafaspendekwaktuistirahat
 Gagalnafas
e. Pemeriksaan Sistem Pencernaan
 Berat badan menurun
 Anoreksia
 Nyeri pada saat menelan
 Kesulitan menelan
 Bercak putih kekuningan pada mukosa mulut
 Faringitis
 Kandidiasis esophagus
 Kandidiasis mulut
 Selaput lendir kering
 Hepatomegali
 Mual dan muntah
 Kolitis akibat dan diare kronis
 Pembesaran limfa
f. Pemeriksaan Sistem Kardiovaskular
 Suhu tubuh meningkat
  Nadi cepat, tekanan darah meningkat
 Gejala gagal jantung kongestiv sekuder akibat kardiomiopati karena HIV
g. Pemeriksaan Sistem Integumen
 Adanya varicela (lesi yang sangat luas vesikel yang besar)
 Haemorargie
 Herpes zoster
 Nyeri panas serta malaise
 Aczematoid gingrenosum
 Skabies
h. Pemeriksaan Sistem Perkemihan
 Didapatkan air seni yang berkuran
 Proteinuria
 Adanya pembesaran kelenjar parotis
 Limfadenopati
i. Pemeriksaan Sistem Neurologi
 Adanyasakitkepala
 Somnolen
 Sukarberkonsentrasi
 Perubahanperilaku
 Nyeriotot
 Kejang-kejang
 Encelopati
 Gangguanpsikomotor
 Penururnankesadaran
 Delirium
 Meningitis
 Keterlambatanperkembangan
j. Pemeriksaan Sistem Muskuluskeletal
 Nyeri persendian
 Letih, gangguan gerak
 Nyeri otot (Bates Barbara, 1998)
4. Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan diagnostik atau laboratorium didapatkan adanya anemia,
leukositopenia, trombositopenia, jumlah sel T4 menurun bila T4 dibawah 200, fase
AIDS normal 1000-2000 permikrositer., tes anti body anti-HIV (tes Ellisa)
menunjukan terinfeksi HIV atau tidak, atau dengan menguji antibodi anti HIV. Tes
ini meliputi tes Elisa, Lateks, Agglutination,dan western blot. Penilaian elisa dan
latex menunjukan orang terinfeksi HIV atau tidak, apabila dikatakan positif harus
dibuktikan dengan tes western blot. Tes lain adalah dengan menguji antigen HIV
yaitu tes antigen P24 (dengan polymerase chain reaction - PCR). Kulit dideteksi
dengan tes antibody (biasanya digunakan pada bayi lahir dengan ibu terjangkit HIV).
B. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kurang
asupan makanan
2. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
3. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan hormonal.
4. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
5. Hipertermi berhubungan dengan penyakit
6. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan keletihan otot pernafasan
7. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan mukus berlebihan
8. Resiko cedera berhubungan dengan disfungsi integrasi sensori
9. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
10. Resiko keterlambatan perkembangan berhubungan dengan penyakit kronis

C. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan NOC NIC
Ketidakseimbangan nutrisi a. Status nutrisi 1. Manajemen nutrisi
kurang dari kebutuhan b. Nafsu makan - Identifikasi adanya
berhubungan dengan alergi atau intoleran
kurang asupan makanan Setelah dilakukan tindakan makanan yang dimiliki
keperawatan selama 2x24 klien
jam, diharapkan nutrisi klien - Tentukan status gizi
terpenuhi dengan kriteria klien dan kemampuan
hasil : klien untuk memenuhi
1. Asupan gizi klien kebutuhan gizi.
terpenuhi - Tentukan jumlah kalori
2. Asupan makanan klien dan jenis nutrisi yang
terpenuhi dibutuhkan untuk
3. Klien memiliki memenuhi persyaratan
hasrat/keinginan untuk gizi.
makan - Ciptakan lingkungan
yang optimal pada saat
mengonsumsi makanan
(misal bersih, santai,
bebas dari bau yang
menyengat)
- Anjurkan klien untuk
duduk pada posisi tegak
di kursi, jika
memungkinkan
2. Pemberian makan
- Tawarkan kesempatan
mencium makanan
 untuk menstimulasi
nafsu makan
- Jaga posisi tegak dengan
kepala dan leher sedikit
fleksi ke depan selama
makan
- Suapi tanpa terburu-
buru/pelan
Resiko kekurangan a. Keseimbangan cairan 1. Monitor cairan
volume cairan - Tentukan jumlah dan
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan jenis intake/asupan
kehilangan cairan aktif keperawatan selama 2x24 cairan serta kebiasaan
jam kebutuhan cairan klien eliminasi
dapat terpenuhi, dengan - Periksa turgor kulit
kriteria hasil : dengan memegang
1. Tekanan darah tidak jaringan sekitar tulang
terganggu seperti tangan atau
2. Denyut nadi radial tidak tulang kering, mencubit
terganggu kulit dengan lembut,
3. Denyut perifer tidak pegang dengan kedua
terganggu tangan dan lepaskan
4. Keseimbangan intake (dimana, kulit akan
dan output dalam 24 jam turun kembali denagn
tidak terganggu cepat jika pasien
5. Berat badan stabil tidak terhidrasi dengan baik)
terganggu - Monitor asupan dan
6. Turgor kulit tidak pengeluaran
terganggu - Monitor nilai kadar
7. Kelembaban membran serum dan elektrolit urin
mukosa tidak terganggu - Monitor kadar serum
8. Serum elektrolit tidak albumin dan protein
terganggu total
- Monitor tekanan
darah,denyut
jantung,dan status
pernafasan
- Monitor membran
mukosa, turgor kulit,
dan respon haus
- Monitor warna,
kuantitas dan berat jenis
urin
- Berikan cairan dengan

Resiko kerusakan a. Integritas Jaringan : 1.
integritas kulit Kulit dan Membran -
berhubungan dengan Mukosa
perubahan hormonal
Setelah dilakukan tindakan -
keperawatan selama 2x24
jam, klien diharapkan tidak
berisiko mengalami -
kerusakan integritas kulit
dengan kriteria hasil :
1. Klien tidak mengalami
penebalan pada kulit
2. Klien tidak mengalami
kerusakan integritasi
kulit
3. Klien tidak mengalami
pengelupasan kulit
tepat
2. Manajemen cairan
- Monitor makanan/cairan
yang dikonsumsi dan
hitung asupan kalori
harian
- Berikan terapi IV,seperti
yang ditentukan
- Monitor status gizi
- Berikan cairan,dengan
tepat
- Distribusikan asupan
cairan selama 24 jam
- Dukung pasien dan
keluarga untuk
membantu dalam
pemberian makan
dengan baik
- Monitor reaksi pasien
terhadap terapi elektrolit
yang diresepkan
Manajemen Tekanan
Berikan pakaian yang
tidak ketat kepada
pasien
Fasilitasi dilakukannya
perpindahan kecil
terhadap berat badan
Monitor area kulit dari
adanya kemerahan
- Monitor mobilitas dan
aktivitas pasien
- Gunakan alat pengkajian
risiko yang ada untuk
memonitor faktor risiko
pasien (ex. skala
Braden)
2. Identifikasi Risiko
- Pertimbangkan
pemenuhan terhadap
perawatan dan medis
- Instruksikan faktor
risiko dan rencana untuk
 mengurangi risiko
- Implementasikan
aktivitas-aktivitas
pengurangan risiko
- Rencanakan monitor
risiko kesehatan dalam
jangka panjang
Nyeri akut berhubungan a. Kontrol nyeri 1. Manajemen nyeri
dengan agen cedera - Lakukan pengkajian
biologis Setelah dilakukan tindakan nyeri komprehensif
keperawatan selama 2x24 meliputi lokasi,
jam, rasa nyeri klien karakteristik, durasi,
berkurang dengan kriteria intensitas atau beratnya
hasil : nyeri
1. Mampu menggambarkan - Dorong keluarga untuk
faktor penyebab nyeri memonitor nyeri dan
2. Mampu mengenali menangani nyerinya
kapan terjadi nyeri dengan tepat
3. Mampu melaporkan - Gali bersama keluarga
nyeri yang terkontrol faktor faktor yang dapat
menurunkan atau
memperberat nyeri
- Ajarkan dan anjurkan
pada klien dan keluarga
untuk melakukan tehnik
relaksasi
- Kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
analgesik
Hipertermi berhubungan a. Keparahan infeksi 1. Kontrol infeksi
dengan penyakit - Lakukan tindakan-
Setelah dilakukan tindakan tindakan pencegahan
keperawatan selama 3x24 yang bersifat universal.
jam hipertermi klien dapat - Beri terapi antibiotik
menurun dengan kriteria yang sesuai.
hasil : - Ajarkan pasien dan
1. Demam teratasi keluarga mengenai
2. Ketidak stabilan suhu bagaimana menghindari
teratasi infeksi.
2. Pengaturan suhu
- Monitor suhu paling
tidak setiap 2 jam, sesuai
kebutuhan.
 - Intruksikan pasien
bagaimana mencegah
keluarnya panas dan
serangan panas.
- Berikan obat antipiretik,
sesuai kebutuhan
Ketidakefektifan pola a. Status pernafasan 1. Manajemen jalan
napas berhubungan dengan nafas
keletihan otot pernafasan Setelah dilakukan tindakan - Posisikan pasien untuk
keperawatan selama 3x24 memaksimalkan
jam ketidakefektifan pola ventilasi
nafas klien dapat teratasi - Motivasi pasien untuk
dengan kriteria hasil : bernafas pelan, dalam,
1. Penggunaan otot bantu berputar dan batuk.
nafas teratasi - Lakukan fisioterapi
2. Akumulasi sputum dada, sebagai mestinya
berkurang - Posisikan untuk
meringankan sesak nafas
2. Terapi oksigen
- Pertahankan kepatenan
jalan nafas
- Berikan oksigen
tambahan seperti yang
diperintahkan
- Monitor aliran oksigen
Ketidakefektifan bersihan a. Status pernafasan: 1. Manajemenjalan nafas
jalan napas berhubungan ventilasi - Posisikan pasien untuk
dengan mukus berlebihan memaksimalkan
Setelah dilakukan tindakan ventilasi
keperawatan selama 3x24 - Buang sekret dengan
jam ketidakefektifan jalan memotivasi pasien untuk
napas klien dapat teratasi, melakukan batuk atau
dengan kriteria hasil : menyedot lendir
1. Suara nafas tambahan - Instrukskan bagaimana
hilang agar bisa melakukan
2. Penggunaan otot bantu batuk efektif
nafas - Lakukan penyedotan
melalui endotrakea atau
nasotrakea, sebagaimana
mestinya
2. Monitor pernafasan
- Monitor kecepatan,
irama, kedalaman, dan
 kesulitan bernafas
- Monitor suara nafas
tambahan seperti ngorok
atau mengi
- Monitor kelelahan otot-
otot diapragma dengan
pergerakan parasoksikal
- Monitor sekresi
pernafasan pasien
Resiko cedera a. Keparahan Cedera Fisik 1. Identifikasi Risiko
berhubungan dengan b. Kontrol risiko - Kaji ulang riwayat
disfungsi integrasi sensori kesehatan masa lalu dan
Setelah dilakukan tindakan dokumentasikan bukti
keperawatan selama 2x24 yang menunjukkan
jam risiko cidera klien tidak adanya penyakit medis,
terjadi, dengan kriteria hasil diagn1osa keperawatan
: serta perawatannya
1. Klien tidak mengalami - Identifikasi adanya
memar sumber-sumber agensi
2. Klien tidak mengalami untuk membantu
kerusakan kognisi menurunkan faktor
3. Klien tidak mengalami resiko
penurunan tingkat 2. Manajemen kejang
kesadaran - Pertahankan jalan napas
4. Klien mampu mencari - Balikkan badan klien ke
informasi tentang risiko satu sisi
kesehatan - Pandu gerakan klien
5. Klien mampu untuk mencegah
Mengidentifikasi faktor terjadinya cedera
risiko - Longgarkan pakaian
6. Klien mampu - Catat lama kejang
Menghindari paparan - Catat karakteristik
ancaman kesehatan kejang
- Monitor durasi periode
ketidaksadaran dan
karakteristiknya
Intoleransi aktivitas a. Toleransi terhadap 1. Bantuan perawatan
berhubungan dengan aktivitas diri : ADL
ketidakseimbangan antara - Tentukan kebutuhan
suplai dan kebutuhan Setelah dilakukan tindakan individu terkait dengan
oksigen keperawatan 3x24 jam, bantuan dalam ADL
klien tidak mengalami - Tentukan kebutuhan
intoleran aktivitas dengan keamanan terkait adanya
 kriteria hasil : perubahan-perubahan di
1. Saturasi oksigen klien rumah
saat beraktivitas dalam - Pertimbangakan apakah
keadaan normal klien stabil secara fisik
2. Saat beraktivitas, atau kognitif atau ada
frekuensi pernapasan penurunan dan berespon
klien dalam keadaan pada perubahan yang
normal ada
3. Klien mengalami 2. Peningkatan tidur
kemudahan dalam - Tentukan pola
melakukan aktivitas tidur/aktivitas klien
harian (ADL) - Monitor/catat pola tidur
klien dan jumlah jam
tidur
- Bantu meningkatkan
jmlah jam tidur jika
perlu
- Sesuaikan jadwal
pemberian obat untuk
mendukung tidur/siklus
bangun klien
Resiko keterlambatan a. Pengetahuan manajemen 1. Peningkatan
perkembangan berhubugan penyakit kronis. perkembangan anak
dengan penyakit kronis b. Pengetahuan pengasuhan - Ajarkan orang tua
mengenai tingkat
Setelah dilakukan tindakan perembangan normal
keperawatan 3x24 jam, klien dari anak dan prilaku
tidak mengalami Resiko yang berhubungan.
keterlambatan - Demonstrasikan
perkembangan dengan kepada orang tua
kriteria hasil: mengenai kegiatan
1. Klien mengalami yang mendukung
Pertumbuhan dan tumbuh kembang anak
perkembangan yang - Fasilitasi orang tua
normal untuk menghubungi
2. Klien mengetahui bantuan komunitas bila
pencegahan penyakit diperlukan
3. Klien mengetahui - Dukung anak untuk
manfaat manajemen berinteraksi dengan
penyakit temannya mengenai
dukngan keterampilan
- Bantu anak untuk
belajar mandiri
- Monitor pemberian
regimen pengobatan
sesuai dengan
kebutuhan
D. Evaluasi
1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam nutrisi klien terpenuhi.
2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam kebutuhan cairan klien
dapat terpenuhi.
3. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam klien tidak berisiko
mengalami kerusakan integritas kulit.
4. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam rasa nyeri klien berkurang.
5. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam hipertermi klien dapat
menurun.
6. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam ketidakefektifan pola nafas
klien dapat teratasi.
7. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam ketidakefektifan jalan
napas klien dapat teratasi.
8. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam risiko cidera klien tidak
terjadi.
9. Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, klien tidak mengalami intoleran
aktivitas.
10. Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, klien tidak mengalami
keterlambatan perkembangan.