1.

Pengkajian
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Usia : 77 tahun
Agama : Islam
b. Riwayat keluarga
c. Riwayat pekerjaan
d. Riwayat lingkungan hidup
Type tempat tinggal : PSTW ( Panti Sosial Tresna Werdha)
Kamar : 1 kamar bersama teman
Kondisi tempat tinggal : kurang rapi
e. Riwayat rekreasi
f. Sistem pendukung
g. Status kesehatan
Klien mengeluh sakit pada kedua tangan dan kedua kakinya. Klien mengatakan
penyakitnya ini sudah dideritanya sejak lama sekitar 10 tahun dan sampai sekarang.
Keluhan utama
P: nyeri sendi dirasakan jika beraktivitas terlalu banyak
Q: nyeri seperti cenat-cenut
R: nyeri terasa pada kedua tangan di daerah lengan atas dan kedua kaki di daerah lutut
ke bawah
S: skala nyeri sedang
T: 2 hari sebelumnya
h. Aktivitas hidup sehari-hari
Vital sign: TD : 100/70 mmhg, RR : 22x/menit, N : 28x/menit, T : 360C
i. Pemenuhan kebutuhan sehari-hari
Istirahat tidur : kebutuhan istirahat tidur terganggu dalam 2 hari sehingga pola tidur
berubah yang awalnya tidur 8 jam jadi 2 jam/malam.
j. Tinjauan sistem

Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Nyeri : skala sedang
2. Sistem persepsi sensori
 Pendengaran : -
Penglihatan : hanya bisa melihat dalam jarak 1 meter
3. Sistem pernafasan
4. Sistem kardiovaskular
5. Sostem syaraf pusat
6. Sistem gastrointestinal
7. Sistem muskuloskletal
- Klien berjalan kurang seimbang jika tanpa bantuan
- Klien berjalan sedikit membungkuk
- Klien mengalami nyeri sendi di kedua tangan dan ke dua kaki
8. Sistem reproduksi
9. Sistem perkemihan

Psikososio Budaya dan Spiritual

1. Psikologis : Kecemasan atau Ansietas

2. Budaya
3. Spiritual

Hasil Pengkajian kognitif dan mental

1. Mini Mental State Exam

2. Inventaris Depresi GDS short from

k. Data Penunjang
2. Analisa Data

No. Data Etiologi Problem

1. Data Subyektif: Agen Cedera Nyeri
- Klien mengeluh Nyeri Biologis
P : nyeri sendi dirasakan jika
beraktivitas terlalu banyak
Q : nyeri seperti cenat-cenut
R : nyeri terasa pada kedua
tangan di daerah lengan atas dan
kedua kaki di daerah lutut ke
bawah
S : skala nyeri sedang
T : 2 hari sebelumnya

Data Objektif
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak memegang lutut
- Pasien tampak meringis kesakitan

2. Data Subyektif Lingkungan bising Gangguan Pola tidur

- Klien mengatakan ada perubahan
pola tidur awalnya 8 jam ke 2
jam/malam
- Klien mengatakan susah tidur
karena mendengar temannya
mengamuk

Data Objektif
- Tampak klien kurang tidur
- Tampak mata klien terlihat sayu
- Tampak terdapat mata klien
berkantong mata
 - Tampak klien sering menguap
- Tampak klien sering terjaga
ketika tidur siang dikursi

3. Data Subyektif Perubahan dalam Ansietas

- Pasien mengatakan tidurnya status kesehatan
terganggu
Data Objektif
- Pasien tampak gelisah
- TD : 100/70 mmhg
4. Faktor Resiko Resiko jatuh
- Lingkungan yang berkelompok
- Usia >65 tahun
- Hanya mampu melihat dengan
jarak 1 m
- Lantai kamar sedikit licin
- Cara berjalan kurang seimbang
- Klien berjalan sedikit
membungkuk
- Tempat tidur klien disebari nasi,
sayur, kuah dan nasi putih
- Jarak kamar ke Wc yang jauh

Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan agen cedera biologis

2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan lingkungan bising
3. Ansietas berhubungan dengan perubahan dalam status kesehatan
4. Resiko jatuh
Intervensi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Nyeri berhubungan dengan agen cedera
biologis
Gangguan pola tidur berhubungan dengan
lingkungan bising
Ansietas berhubungan dengan perubahan
dalam status kesehatan
Resiko jatuh
Intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif
2. Observasi reaksi non verbal
3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik
4. Kontrol lingkungan yang dapat
memengaruhi nyeri
5. Ajarkan teknik nonfarmakologi
6. Kolaborasi dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri yang tidak
berhasil
1. Ciptakan lingkungan yang nyaman
2. Monitor/catat kebutuhan tidur pasien
tiap hari dan jam
1. Gunakan pendekatan yang menenangkan
2. Idenifikasi tingkat kecemasan
3. Instruksikan pasien menggunakan teknik
relaksasi
4. Bantu pasien mengenali situasi yang
menimbulkan kecemasan
1. Mengidentifikasi defisit kognitif aatau
fisik pasien yang dapat meningkatkan
potensi jatuh dalam lingkungan
2. Mengidentifikasi perilaku dan faktor
yang mempengaruhi resiko jatuh
3. Mendorong pasien untuk menggunakan
tongkat atau alat pembantu lainnya
4. Mengidentifikasi karakteristik
lingkungan yang dapat meningkatkan
potensi untuk jatuh (lantai yang licin)
 5. Hindari kekacauan pada permukaan
lantai
6. Menyediakan pegangan tangan disisi
dinding
7. Anjurkan pasien menggunakan kacamata
8. Berkolaborasi dengan anggota tim yang
lain untuk meminimalkan efek samping
dari obat yang berkontribusi terhadap
jatuh.
Referensi :

Hada Nurarif, Huda. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis &
NANDA NIC NOC. Jogyakarta:MediAction.