Anda di halaman 1dari 15

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana

Pola nafas tidak efektif SLKI : Pola Napas SIKI : Pemantauan Respirasi
Penyebab :  Ventilasi semenit  Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
 Depresi pusat pernapasan  Kapasitas vital upaya napas
 Hambatan upaya napas  Diameter thorak anterior  Monitor pola napas
 Deformitas dinding dada posterior  Monitor kemempuan batuk efektif
 Deformitas tulang dada  Tekanan ekspirasi  Monitor produksi sputum
 Gangguan neuromuscular  Tekanan inspirasi  Monitor sumbatan jalan napas
 Gangguan neurologis  Tidak Dyspnea  Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Imaturitas neurologis  Penggunaan otot bantu  Auskultasi bunyi napas
 Penurunan energy napas  Monitor saturasi oksigen
 Obesitas  Pemanjangan fase  Monitor nilai AGD
 Posisi tubuh menghambat ekspirasi  Monitor foto thorax
ekspansi paru  Tidak Ortopnea  Atur interval pemantauan respirasi sesuai
 Sindrom hipoventilasi  Pernapasan pursed lip kondisi pasien
 Kerusakan inervasi  Pernapasan cuping hidung  Dokumentasikan hasil pemantauan
diafragma  Frekuensi napas normal  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Cedera pada medulla  Kedalaman napas normal  Informasikan hasil pemantauan
spinalis  Ekskursi dada
 Efek agen farmakologi
 Kecemasan

Gejala mayor
Subjektif : dyspnea
Objektif
 Penggunaan otot bantu
pernapasan
 Fase ekspirasi memanjang
 Pola napas abnormal
Gejala minor
Subjektif : ortopnea
Objektif
 Pernapasan pursed lip
 Pernapasan cuping hidung
 Diameter thorak anterior
posterior meningkat
 Ventilasi semenit
menurun
 Kapasitas vital menurun
 Tekanan ekspirasi
menurun
 Tekanan inspirasi
menurun
 Ekskursi dad berubah
Hipotermi SLKI : Termoregulasi Neonatus SIKI : Manajemen Hipotermia
Penyebab  Akroslanosis  Monitor suhu tubuh
 Kerusakan hipotalamus  Piloereksi  Identifikasi penyebab hipotermia
 Konsumsi alcohol  Konsumsi oksigen normal  Monitor tanda dan gejala akibat
 Berat badan ekstrem  Kutis memorata hipotermia
 Kekurangan lemak  Dasar kuku tidak sianotik  Sediakan lingkungan yang hangat
subkutan  Suhu tubuh normal  Ganti pakaian yang basah
 Terpapar suhu lingkungan  Suhu kulit normal  Lakukan penghangatan pasif
rendah  Frekuensi nadi normal  Lakukan penghangatan aktif eksternal
 Malnutrisi  Kadar glukosa darah  Lakukan penghangatan aktif internal
 Pemakaian pakaian tipis normal  Anjurkan makan minum hangat
 Penurunan laju  CRT < 3 detik
metabolism  Ventilasi normal
 Tidak beraktifitas
 Transfer panas
 Trauma
 Proses penuaan
 Efek agen farmakologi
 Kurang terpapar informasi
tentang pencegahan
hipotermia

Gejala mayor
 Kulit teraba dingin
 Menggigil
 Suhu tubuh dibawah
normal

Gejala minor
 Akrosianosis
 Bradikardi
 Dasar kuku sianotik
 Hipoglikemia
 Hipoksia
 CRT > 3 detik
 Konsumsi oksigen
meningkat
 Ventilasi menurun
 Piloereksi
 Takikardi
 Vasokontriksi perifer
 Kutis memorata

Defisit nutrisi SLKI SIKI


Penyebab : Status Nutrisi : Pemberian makanan parenteral
 Ketidakmampuan menelan  Kekuatan otot menelan  Identifikasi terapi yang diberikan sesuai
makanan meningkat untuk usia, kondisi, dosis, kecepatan, dan rute
 Ketidakmampuan mencerna  Berat badan Indeks Massa  Monitor tanda inflamasi, flebitis, dan
makanan Tubuh (IMT) membaik thrombosis
 Ketidakmampuan  Tebal lipatan kulit trisep  Monitor nilai laboratorium (mis. BUN,
mengabsorbsi nutrien membaik kreatinin, gula darah, elektrolit, faat, hepar)
 Peningkatan kebutuhan  Monitor berat badan
metabolisme  Monitor produksi urine
 Faktor ekonomi (mis.  Monitor jumlah cairan yang masuk dan
Finansial tidak mencukupi) keluar
 Faktor psikologis (mis. Stres,  Berikan label pada wadah makanan
keenggann untuk makan) parenteral dengan tanggal, waktu dan inisial
perawat
Gejala dan tanda mayor :  Pastikan alarm infus dihidupkan dan
Subjektif : - berfungsi, jika tersedia
Objektif :  Hindari pengambilan sampel darah dan
 Berat badan menurun pemberian obat pada selang nutrisi parenteral
minimal 10% Dibawah
rentang ideal Pemberian makanan enteral
 Gunakan teknik bersih dalam pemberian
Gejala dan tanda minor : makanan via selang
Subjektif :  Berikan tanda pada selang untuk
 Cepat kenyang setelah makan mempertahankan lokasi yang tepat
 Kram/nyeri abdomen  Tinggikan kepala tempat tidur 30-45 derajat
 Nafsu makan menurun selama pemberian makan
 Ukur residu sebelum pemberian makan
Objektif :  Peluk dan bicara dengan bayi selama
 Bising usus hiperaktif diberikan makanan untuk menstimulasi
 Otot pengunyah lemah aktivitas makan
 Otot menelan lemah  Irigasi selang dengan 30 ml air setiap 4-6 am
 Membran mukosa pucat selama pemberian makan dan setelah
 Sariawan pemberian makan intermiten
 Serum albumin turun  Hindari pemberian makanan lewat selang 1
 Rambut rontok berlebihan jam sebelum prosedur atau pemindahan
 Diare pasien
Kondisi Klinis Terkait :  Hindari pemberian makanan jika residu lebih
 Stroke dari 150cc atau lebih dari 110%-120% dari
 Parkinson jumlah makanan tiap jam
 Mobius syndrome Pemantauan nutrisi :
 Timbang berat badan
 Cerebral palsy
 Ukur antroprometrik komposisi tubuh (mis.
 Cleft lift
Indeks massa tubuh, pengukuran pinggang,
 Cleft palate
dan ukuran lipatan kulit)
 Amvotropic lateral sclerosis
 Hitung perubahan berat badan
Referensi :
 Dokumentasikan hasil pemantauan
 Luka bakar
 Kanker
Konseling laktasi
 Infeksi
 Identifikasi keadaan emosional ibu saat akan
 AIDS
dilakukan konseling menyusui
 Penyakit Crohn’s
 Enterokolitis  Identifikasi keinginan dan tujuan menyusui
Fibrosis kistik  Identifikasi permasalahan yang ibu alami
selama proses menyusui
 Gunakan teknik mendengarkan aktif (mis.
Duduk sama tinggi, dengarkan permasalahan
ibu)
Ajarkan teknik menyusui yang tepat sesuai
kebutuhan ibu
Risiko Infeksi SLKI: SIKI:

Faktor Risiko: Tingkat Infeksi Pencegahan Infeksi


Kriteria Hasil: □ Monitor tanda dan gejala infeksi local dan
□ Penyakit Kronis (mis. sistemik
Diabetes mellitus) □ Tidak ada demam (36.5- □ Batasi jumlah pengunjung
□ Efek prosedur invasif 37oC) □ Berikan perawatan kulit pada area edema
□ Malnutrisi □ Tidak ada kemerahan □ Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
□ Peningkatan paparan □ Tidak ada nyeri dengan pasien dan lingkungan pasien
organisme pathogen □ Vesikel normal □ Pertahanakan teknik aseptic pada pasien
lingkungan □ Tidak ada letargi berisiko tinggi
□ Ketidakadekuatan □ Tidak ada cairan berbau □ Jelaskan tanda dan gejala infeksi
pertahanan tubuh primer: busuk □ Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
□ Gangguan peristaltic □ Tidak ada sputum □ Ajarkan etika batuk
□ Kerusakan integritas berwarna hijau □ Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau
kulit □ Tidak ada piuria luka operasi
□ Perubahan sekresi pH □ Tidak mengalami malaise □ Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
□ Penurunan kerja siliaris □ Tidak menggigil □ Anjurkan meningkatkan asupan cairan
□ Ketuban pecah lama □ Tidak ada letargi □ Kolaborasi pemberian imunisasi jika perlu
□ Ketuban pecah □ Tidak mengalami
sebelumnya gangguan kognitif
□ Merokok □ Kadar sel darah putih
□ Statis cairan tubuh normal (9000-30000
□ Ketidakadekuatan sel/mm)
pertahanan tubuh sekunder
□ Penurunan hemoglobin
□ Imununosupresi
□ Leukopenia
□ Supresi respon inflamasi
□ Vaksinasi tidak adekuat

Risiko Aspirasi SLKI : SIKI

Faktor risiko Tingkat Aspirasi Manajemen Jalan Napas


Kriteria hasil :
 Penurunan tingkat  Tingkat kesadaran
Observasi
kesadaran
 Kemampuan menelan  Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
 Penurunan reflex muntah
 Dipsnea usaha napas)
dan atau batuk
 Kelemahan otot  Monitor bunyi napas tambahan (gurgling,
 Gangguan menelan
 Akumulasi secret mengi, wheezing, ronkhi kering)
 Disfagia
 Monitor sputum (jumlah, warna, bau)
 Kerusakan mobilitas fisik
Kriteria hasil : Terapeutik
 Peningkatan residu Status menelan  Pertahankan kepatenan jalan napas
lambung  Mempertahankan  Posisikan semifowler atau fowler
 Peningkatan tekanan makanan dimulut  Berikan minum hangat
intragastrik  Reflex menelan  Lakukan fisioterapi dada bila perlu
 Penurunan motilitas  Kemampuan
gastrointestinal  Lakukan penghisapan lender kurang dari
mengosongkan mulut 15 detik
 Perlambatan pengosongan  Frekuensi tersedak
lambung  Keluarkan sumbatan benda padat
 Batuk
 Terpasang selang  Berikan oksigen bila perlu
nasograstrik Edukasi
 Trauma pembedahan  Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika
leher mulut dan atau tidak ada kontraindikasi
wajah  Ajarkan teknik batuk efektif
 Efek agen farmakologis Kolaborasi
 Ketidakmampuan  Kolaborasi pemberian bronkodilator,
koordinasi menghisap, ekspetoran, mukolitik, jika perlu.
menelan, dan bernapas.
Pencegahan Aspirasi
Observasi
 Batuk, muntah, dan kemampuan menelan
 Monitor status pernapasan
 Monitor bunyi napas, terutama setelah
makan/minum
 Monitor status pernapasan
 Monitor bunyi napas, terutama setelah
makan/minum
 Periksa residu gaster sebelum memberik
asupan oral
 Periksa kepatenan selang nasogastric
sebelum memberi asupan oral
Terapeutik
 Posisikan semifowler 30-45 derajat 30
menit sebelum memberi asupan oral
 Pertahankan posisi semi fowler pada
pasien tidak sadar
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Lakukan penghisapan jalan napas, jika
produksi secret meningkat
 Hindari memberikan makanan melalui
selang gastrointestinal, jika residu terlalu
banyak
 Berikan makanan dengan ukuran kecil atau
lunak
 Berikan obat oral dalam bentuk cair
Edukasi
 Anjurkan makan secara perlahan
 Ajarkan strategi mencegah aspirasi
 Ajarkan teknik mengunyah atau menelan,
jika perlu
 Monitor tingkat kesadaran,

Terapi Menelan
Observasi
 Monitor tanda dan gejala aspirasi
 Monitor gerakan lidah saat makan
 Monitor tanda kelelahan saat makan,
minum dan menelan
Terapeutik
 Berikan lingkungan yang nyaman
 Jaga privasi klien
 Hindari menggunakan sedotan
 Posisikan duduk
Edukasi
 Informasikan mnafaat terapi menelam
kepada pasien dan keluarga
 Anjurkan membuka dan menutup mulut
saat memberikan makanan
 Anjurkan tidak bicara saat makam
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain
dalam memberikan terapi.
Ketidakefektifan Setelah dilakukan asuhan Edukasi termoregulasi
Termoregulasi keperawatan selama … x 24 jam Edukasi
Faktor risiko diharapkan termoregulasi pasien o Mengidentifikasi kesiapan dan
1. Cedera otak sabit efektif dengan kriteria hasil : kemampuan menerima informasi
2. Dehidrasi Termoregulasi Terapeutik
3. Pakaian yang tidak sesuai o Tidak menggigil o Menyediakan materi dan media
dengan suhu lingkungan o Kulit tidak merah pendidikan kesehatan
4. Peningkatan area o Tidak terjadi kejang o Menjadwalkan pendidikan kesehatan
permukaan tubuh terhadap o Tidak terjadi akrosianosis sesuai kesepakatan
rasio berat badan o Vasokontriksi perifer o Memberikan kesempatan untuk bertanya
5. Kebutuhan oksigen o Tidak pucat Edukasi
meningkat o Tidak takikardi o Mengajarkan kompres hangat bila demam
6. Perubahan laju o Tidaok takipnea o Mengajarkan cara pengukuran suhu
metabolism o Tidak bradipnea o Mengajarkan penggunaan pakaian yang
7. Proses penyakit o Tidak hipoksia dapat menyerap keringat
(mis.infeksi)
8. Suhu lingkungan ekstrem o Suhu tubuh dalam rentang o Menganjurkan untuk tetap memandikan
9. Proses penuaan normal pasien
10. Suplai lemak subkutan o Suhu kulit normal o Menganjurkan pemberian antipiretik
tidak memadai o Kadar glukosa darah sesuai indikasi
11. Efek agen farmakologis dalam rentang normal o Menganjurkan menciptakan lingkungan
(sedasi) o Ventilasi baik yang nyaman
o Tekanan darah dalam o Menganjurkan memperbanyak minum
rentang normal o Menganjurkan penggunaan pakaian yang
longgar
o Menganjurkan minum analgesic jika
merasa pusing
o Menganjurkan pemeriksaan darah jika
demam lebih dari 3 hari.
Edukasi pengukuran suhu tubuh
Observasi
o Mengidendentifikasi kesiapan dan
kemauan menerima informasi
Terapeutik
o Menyediakan materi dan media
pendidikan kesehatan
o Menjadwallkan pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
o Memberikan kesempatan untuk bertanya
o Mendokumentasikan hasil pengukuran
suhu
Edukasi
o Menjelaskan prosedur pengukuran suhu
o Menganjurkan terus memegang bahun dan
meahan dada saat pengukuran aksila
o Menganjurkan memilih lokasi pengukuran
suhu oral atau aksila
o Mengajarkan meletakkan ujung
thermometer dibawah lidah atau dibagian
tengahb dada
o Mengajarkan cara membaca hasil
thermometer raksa dana tau elektronik

Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan asuhan Dukungan mobilisasi


keperawatan selama……..jam
diharapkan pasien dapat melakukan Observasi
aktivitas dengan kriteria hasil :
 Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
Toleransi aktivitas lainnya
 Frekuensi nadi dalam rentang  Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan
nilai normal pergerakan
 Saturasi oksigen dalam  Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah
rentang nilai normal sebelum memulai mobilisasi
 Memonitor kondisi umu selama melakukan
mobilisasi
 Kemudahan dalam Terapeutik
melakukan aktivitas sehari-  Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat
hari bantu
 Kecepatan berjalan  Memfasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
 Jarak berjalan  Melibatkan keluarga untuk membantu pasien
 Kekuatan tubuh bagian atas dalam meningkatkan pergerakan
 Kekuatan tubuh bagian Edukasi
bawah
 Keluhan lemah berkurang  Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
 Dyspnea saat berjalan  Menganjurkan melakukan mobilisasi dini
berkurang  Mengajarkan mobilisasi sederhana yang ahrus
 Dispnea setelah beraktivitas dilakukan (duduk ditempat tidur, duduk disisi
berkurang tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi.
 Perasaan lemah berkurang
Latihan rentang gerak
 Tidak terjadi sianosis
 Warna kulit normal Observasi
 Tekanan darah dalam rentang
nilai normal  Mengidentifikasi indikasi dilakukan latihan
 Frekuensi napas dalam  Mengidentifikasi keterbatasan pergerakan sendi
rentang nilai normal  Memonitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri
Ambulasi pada saat bergerak
 Dapat menopang berat badan
 Dapat berjalan dengan
langkah yang efektif Terapeutik
 Dapat berjalan dengan
langkah sedang Menggunakan pakaian yang longgar
 Dapat berjalan dengan  Mencegah terjadinya cedera selama latihan rentang
langkah cepat gerak dilakukan
 Dapat berjalan menanjak  Memfasilitasi mengoptimalkan posisi tubuh untuk
 Dapat berjalan menuntun pergerakan sendi yang aktif dan pasif
 Dapat berjalan jarak pendek  Melakukan gerakan pasif dengan bantuan sesuai
 Dapat berjalan jarak sedang dengan indikasi
 Dapat berjalan jarak jauh  Memberikan dukungan ositif pada saat melakukan
latihan gerak sendi
 Dapat berjalan mengitari
ruangan Edukasi
 Dapat berjalan me;ewati  Menjelaskan tujuan dan prosedur latihan
rintangan  Menganjurkan melakukan rentang gerak pasif dan
 Tidan merasakan nyeri saat aktif secara sistematis
berjalan  Menganjurkan duduk ditempat tidur atau dikursi
 Tidak terjadi kaku pada jika perlu
persedian  Mengajarkan rentang gerak aktif ssesuai dengan
 Tidak ada perasaan khawatir program latihan
saan berjalan Kolaborasi
Curah jantung  Kolaborasi dengan fisiotherapis mengembangkan
 Kekuatan nadi perifer program latihan, jika perlu
 Tidak terjadi takikardia
 Tidak terjadi bradikardia
 Tidak mudah lelah
 Tidak terjadi dyspnea
 Tidak pucat/sianosis
 Tidak batuk
 Suara jantung S3
 Suara jantung S4
 Murmur jantung
 Berat badan
 Hepatomegaly
 Tekanan darah
 Capillary refill time

Risiko hipovolemia Setelah dilakukan tindakan Manajemen hipovolemia


keperawatan selama…….jam  Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis.
diharapkan pemenuhan kebutuhan frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, dsb)
volume cairan seimbang dengan  Monitor intake dan output cairan
kriteria hasil :  Hitung kebutuhan cairan
Status cairan  Berikan posisi modified trendelenburg
 Frekuensi nadi dalam batas  Berikan asupan cairan oral
normal  Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
 Output urine meningkat  Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
 Membran mukosa lembab  Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis.
 Perasaan lemah berkurang NaCl, RL)
 Tekanan nadi kuat  Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis.
 Turgor kulit baik glukosa 2,5%, NaCl 0,4%)
 Intake cairan adekuat  Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. albumin,
 Suhu tubuh dalam batas normal plasmanate)
 Kolaborasi pemberian produk darah
Pemantauan cairan
 Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
 Monitor frekuensi napas
 Monitor tekanan darah
 Monitor berat badan
 Monitor waktu pengisian kapiler
 Monitor elastisitas atau turgor kulit
 Monitor jumlah, warna, dan berat jenis urin
 Monitor kadar albumin dan protein total
 Monitor hasil pemeriksaan serum
 Monitor intake dan output cairan
 Identifikasi tanda-tanda hipovolemia
 Identifikasi tanda-tanda hypervolemia
 Identifikasi faktor risiko ketidakseimbangan cairan
 Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan