PEDOMAN PENGENDALIAN

DOKUMEN DAN REKAMAN

PUSKESMAS SUMPIUH I

No Dokumen : PDM/01/ADM/I/2019

Tanggal Terbit : 03 Januari 2019

No Revisi :0

DINAS KESEHATAN
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
TAHUN 2019
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas
rahmat dan hidayah-Nya, kami tim manajemen mutu Puskesmas Sumpiuh I dapat
menyelesaikan Pedoman Pengendalian Dokumen dan Rekaman Puskesmas
Sumpiuh I. Buku ini kami susun sebagai salah satu upaya dalam memberikan acuan
dan kemudahan dalam pelaksanaan persiapan bagi Puskesmas dalam membangun
system peningkatan mutu yang baik untuk penyelenggaraan upaya puskesmas
maupun dalam penyelengaraan pelayanan klinis, serta sebagai acuan dalam proses
kegiatan pengendalian dokumen dan rekaman yanga dapat digunakan oleh pelaksan
mutu dan Puskesmas dalam menyusun program Puskesmas dan juga digunakan
sebagai implementasi dari Peningkatan mutu Puskesmas Sumpiuh I.
Pada kesempatan ini perkenankan kami untuk menyampaikan ucapan
terimakasih dan apresiasi kepada semua karyawan dan pembimbing akreditasi, yang
telah terlibat dalam proses penyusunan Pedoman Peningkatan Mutu Puskesmas
Sumpiuh I, sehingga dapat menyusun sebuah buku Pedoman Pengendalian
Dokumen dan Rekaman yang tentunya masih jauh dari sempurna.
Semoga dengan digunakanya buku ini akan dapat mempermudah bagi
karyawan dalam mempersiapkan dan menyusun dokumen dan rekaman di
Puskesmas Sumpiuh I.
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .................................................................................................... 2

DAFTAR ISI................................................................................................................. 3
PEDOMAN .................................................................................................................. 4
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN .......................................................... 4
A. TUJUAN ............................................................................................................ 4
B. RUANG LINGKUP ............................................................................................. 4
C. DEFINISI ........................................................................................................... 4
D. URAIAN UMUM ................................................................................................. 4
E. ISI PROSEDUR ................................................................................................. 5
F. DATA PENGENDALIAN DOKUMEN ................................................................. 7
 PEDOMAN

PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN

A. TUJUAN
Prosedur ini bertujuan untuk menerangkan proses pengendalian
dokumen di Puskesmas Sumpiuh I, supaya setiap dokumen yang beredar
adalah sah dan terbaru serta terdistribusi sesuai dengan pemegang dokumen.

B. RUANG LINGKUP
Prosedur ini mencakup pengendalian dokumen internal dan eksternal
yang meliputi proses usulan perubahan/penambahan dokumen, pembuatan
draft dokumen, pembahasan dokumen, penyusunan dokumen, pemeriksaan
dan pesetujuan dokumen, pencetakan dokumen, pendistribusian dokumen,
penarikan dokumen lama, pengidentifikasian atau penyimpanan dokumen
serta pemberitahuan kepada staf tentang dokumen baru.

C. DEFINISI
1. Dokumen adalah acuan yang digunakan untuk melakukan pekerjaan
meliputi Kebijakan Mutu, Sasaran Mutu, Pedoman Mutu, Prosedur Mutu,
Instruksi Kerja, Rencana Mutu Pelayanan, dan dokumen pendukung lainya.
2. Dokumen eksternal adalah dokumen diluar organisasi Puskesmas
Sumpiuh I, yang dijadikan acuan untuk melakukan suatu pekerjaan.
3. Dokumen terkendali adalah dokumen yang pendistribusianya berdasarkan
pemegang dokumen, apabila terjadi revisi, maka nama nama yang
tercantum dalam daftar pemegang dokumen tersebut akan diberikan revisi
terakhir tersebut.
4. Dokumen Tidak Terkendali adalah dokumen yang pendistribusianya diluar
daftar pemegang dokumen dan jika terjadi revisi tidak akan diberikan revisi
terakhir.
5. Masterlist dokumen adalah daftar dokumen dan data yang berlaku.

D. URAIAN UMUM
1. Dokumen yang dikendalikan adalah dokumen internal dan dokumen
eksternal (peraturan pemerintah, peraturan daerah, dll)
 2. Puskesmas memiliki Master List Dokumen, baik untuk dokumen internal
maupun eksternal serta daftar pemegang dokumen, untuk mengendalikan
pendistribusian dokumen.
3. Dokumen diperiksa dan disetujui sebelum diterbitkan.
4. Dokumen yang berlaku di Puskesmas Sumpiuh I ditandai dengan logo
Puskesmas Sumpiuh I, jenis dokumen nama dokumen, nomer dokumen,
nomor revisi, tanggal dibuat, halaman dan penjelasan keabsahan
dokumen.
5. Dokumen asli dan telah disahkan dikendalikan dengan stempel
“DOKUMEN INDUK”
6. Dokumen asli disimpan secara hardcopy kemudian didistribusikan sesuai
dengan daftar pemegeng dokumen setelah lebih dahulu dibubuhi stempel
“DOKUMEN TERKENDALI”.
7. Dokumen eksternal dikendalikan dengan pemberian stempel “DOKUMEN
EKSTERNAL”.
8. Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar FKTP digunakan untuk keperluan insidentil, tidak
dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan
memiliki tanda/stempel “DOKUMEN TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak
mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung jawab Manajemen Mutu
dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
9. Dokumen kertas yang telah tidak berlaku diberi stempel “DOKUMEN
KEDALUWARSA”.
10. Dokumen eksternal dikendalikan oleh setiap bagian/unit kerja, dan setiap
dokumen dicatat kedalam daftar dokumen eksternal serta jika terjadi
updating dokumen, maka akan dilakukan oleh bagian/unit kerja masing-
masing.
11. Pemusnahan dokumen kertas dilakukan dengan cara penghancuran.

E. ISI PROSEDUR
1) Perubahan/penambahan Dokumen
a) Penanggungjawab Upaya
1. Penanggungjawab Upaya mengumpulkan dokumen yang akan
dirubah/ditambahkan
2. Penanggungjawab Upaya memberikan usulan untuk melakukan
perubahan/penambahan dokumen dengan menggunakan formulir
usulan perubahan/penambahan dokumen.
 3. Penanggungjawab Upaya meminta persetujuan penanggungjawab
mutu mengenai usulan perubahan/penambahan dokumen
b) Penanggungjawab Mutu
1. Penanggungjawab Mutu memutuskan untuk menyetujui atau tidak
usulan perubahan/penambahan dokumen.
2. Jika setuju maka Penanggungjawab Mutu memberikan persetujuan
atas usulan perubahan/penambahan dokumen dengan
menandatangani formulir usulan perubahan/penambahan dokumen.
3. Jika tidak setuju maka Penanggungjawab Mutu memberikan
penolakan terhadap usulan perubahan/penambahan dokumen.
4. Jika dokumen disetujui maka fomulir persetujuan dikembalian
kepada Penanggungjawab Upaya untuk dilakukan penyusunan
dokumen

2) Penyusunan, Penomoran, dan Pencetakan Dokumen

a) Penanggungjawab Upaya
1. Penanggungjawab Upaya memberikan formulir persetujuan
penambahan/perubahan dokumen kepada sekretaris
Penanggungjawab Upaya
b) Sekretaris Upaya
1. Sekretaris Upaya memastikan kesesuaian format dokumen sesuai
Pedoman Penyusunan Dokumen Puskesmas Sumpiuh I
2. Sekretaris Upaya membuat draft dokumen dalam bentuk dokumen
hardcopy sesuai dengan usulan perubahan atau penambahan
dokumen
3. Sekretaris Upaya melakukan pembahasan tentang draft dokumen
tersebut dengan unit terkait
4. Sekretaris Upaya berkoordinasi dengan Sekretaris Mutu untuk
dilakukan penomoran dokumen
5. Sekretaris Upaya mencetak dokumen yang telah disusun

3) Pengesahan Dokumen
1. Penyetuju Dokumen menerima dokumen yang telah diperiksa oleh
Penanggungjawab Mutu dan Sekretaris Mutu melalui hardcopy untuk
disetujui
2. Jika setuju, maka melakukan persetujuan dengan menandatangani
hardcopy dokumen oleh Kepala Puskesmas.
 3. Jika tidak setuju, maka melakukan penolakan dan dikembalikan
kepada sekretaris mutu untuk direvisi.

4) Pengendalian Dokumen
Pengendalian dokumen dilakukan oleh sekretaris mutu. Prosedur
pengendalian dokumen sebagai berikut:
a. Mendaftar dokumen internal yang telah disahkan dan diberi stempel
“DOKUMEN INDUK” dalam daftar dokumen induk
b. Mendaftar dokumen yang telah di copy dan didistribusikan ke unit
terkait serta telah diberi stempel “DOKUMEN TERKENDALI” dalam
daftar distribusi dokumen terkendali
c. Mengisi form tanda terima dokumen bagi penerima dokumen
d. Mendaftar dokumen yang telah didistribusikan untuk kebutuhan
eksternal atau atas permintaan pihak di luar FKTP dan diberi stempel
“DOKUMEN TIDAK TERKENDALI” dalam daftar distribusi dokumen
tidak terkendali
e. Mendaftar dokumen external yang telah dicetak dan di stempel
“DOKUMEN EXTERNAL” dalam daftar dokumen eksternal
f. Menarik dokumen yang telah tidak berlaku atau kedaluwarsa dan
distempel “DOKUMEN KEDALUWARSA”
g. Memusnahkan dokumen lama yang sudah tidak berlaku
h. Memberitahukan kepada seluruh unit kerja terkait tentang dokumen
baru dan/atau penarikan dokumen lama.

F. DATA PENGENDALIAN DOKUMEN

Implementasi pengendalian dokumen menggunakan formulir atau daftar
sebagai berikut:
1. Formulir usulan perubahan/penambahan dokumen
2. Daftar dokumen induk
3. Daftar distribusi dokumen terkendali
4. Form tanda terima dokumen
5. Daftar distribusi dokumen tidak terkendali
6. Daftar dokumen eksternal
7. Lembar ekspedisi dokumen
8. Riwayat Perubahan dokumen
Lampiran 1. Formulir usulan perubahan/ penambahan dokumen

FORMULIR USULAN PENAMBAHAN/PERUBAHAN DOKUMEN

TANGGAL USULAN
JENIS DOKUMEN
NAMA DOKUMEN

USULAN PERUBAHAN/PENAMBAHAN

DIPERIKSA DITOLAK DISETUJUI

Mengetahui,
Penanggung Jawab
Manajemen Mutu

Sri Wiji
Astuti.Amd.Keb
NIP.
Lampiran 2. Daftar dokumen induk

MASTER LIST DOKUMEN INDUK

NO NOMOR DOKUMEN NAMA DOKUMEN KETERANGAN
Lampiran 3. Daftar distribusi dokumen terkendali

DAFTAR DISTRIBUSI DOKUMEN TERKENDALI

JENIS DOKUMEN :
POKJA :

TERKENDALI... TERKENDALI... TERKENDALI... TERKENDALI... TERKENDALI... TERKENDALI... TERKENDALI... TERKENDALI... TERKENDALI... TERKENDALI...
NO NAMA DOKUMEN NOMOR DOKUMEN
BAB/UNIT BAB/UNIT BAB/UNIT BAB/UNIT BAB/UNIT BAB/UNIT BAB/UNIT BAB/UNIT BAB/UNIT BAB/UNIT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Lampiran 4. Form tanda terima dokumen

FORM TANDA TERIMA DOKUMEN

NO NAMA DOKUMEN JENIS DOKUMEN PENERIMA DOKUMEN TTD
Lampiran 3. Daftar distribusi dokumen internal

DAFTAR DISTRIBUSI DOKUMEN INTERNAL

TUJUAN DISTRIBUSI
NO NOMOR DOKUMEN NAMA DOKUMEN KETERANGAN
DOKUMEN
Lampiran 5. Daftar dokumen tidak terkendali

DAFTAR DISTRIBUSI DOKUMEN TIDAK TERKENDALI

NO NOMOR DOKUMEN NAMA DOKUMEN KETERANGAN
Lampiran 6. Daftar dokumen eksternal

DAFTAR DISTRIBUSI DOKUMEN EKSTERNAL

NO NOMOR DOKUMEN NAMA DOKUMEN KETERANGAN
Lampiran 7. Lembar ekspedisi dokumen

LEMBAR EKSPEDISI DOKUMEN

PEMINJAMAN PENGEMBALIAN
NO NAMA PEMINJAM NAMA DOKUMEN NOMOR DOKUMEN
TANGGAL PARAF TANGGAL PARAF
Lampiran 8. Riwayat Perubahan Dokumen

RIWAYAT PERUBAHAN DOKUMEN

RIWAYAT PERUBAHAN DOKUMEN
NO NOMOR DOKUMEN NAMA DOKUMEN REVISI TANGGAL KETERANGAN
NO.DOKUMEN BARU PERUBAHAN
KE- TERBIT