PROGRAM PROFESI NERS

Nama Mahasiswa : Wa Ode Aniati Ode Mudu,S.Kep

Ruangan : PJT lantai 5
Tanggal Pengkajian : 5 Oktober 2019
No RM : 896264
Tgl masuk RS : 27-09-2019
Tgl Pengambilan Data : 05 Oktober 2019
Diagnosa Medis Masuk : STEMI
A. IDENTITAS
Nama : Tn ”H”
Tpt/Tgl Lahir : 25 -12-1963
Umur : 56 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Perikanna
Suku : Bugis
Agama : Islam
Status Perkawian : menikah
Alamat : Perum citra sudiang indah No 1
Sumber Informasi : Klien , Keluarga , Buku Status
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama : nyeri dada
Riwayat keluhan : klien mengatakan nyeri dada bagian kiri keluhan di
rasakan sejak 2 hari yang lalu, klien merasa sesak dan lemas mual muntah
tidak ada P : saat berbicara atau batuk Q : seperti diremes R : dada sebelah
kiri T : 1- 2 menit
2. Terapi yang pernah di jalani : -
C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat penyakit sebelumnya : hipertensi
2. Riwayat kesehatan keluarga : klien mengatakan tidak ada keluarga yang
menderita penyakit jantung seperti klien
D. ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Persepsi klien
a. Hal yang amat dipikirkan saat ini : klien mamikirkan kesembuhannya
b. Harapan setelah perawatan : klien mengatakan penyakitnya tidak akan
kambuh lagi
2. Sosial / interaksi
a. Hubungan klien dengan keluarga : baik
b. Hubungan klien dengan tetangga : baik
c. Dukungan keluarga : klien mengatakan keluarga sangat memotifasinya
agar cepat sembuh
d. Reaksi saat interaksi : baik
3. Spiritual / kepercayaan
a. Kegiatan ibadah yang dilakukan selama sakit : solat ,berzikir
E. AKTIVITAS SEHARI-HARI
1. Nutrisi :
Sebelum Sakit Saat Sakit
- Frekuensi 3X/hari - Frekuensi : 3x sehari
- Jenis makanan : Nasi, sayur,lauk. - Jenis makanan : nasi lauk
- Makanan yang disukai: semua - Porsi makan tidak dihabiskan
jenis makanan. - Nafsu makan kurang
- Porsi makan di habiskan - klien hanya makan 6–9 sendok
- Nafsu makan baik. makan.
- Makanan pantangan tidak ada

2. Pola Eliminasi BAB

Sebelum Sakit Saat Sakit
- Frekuensi 1x/hari - Frekuensi 1x/ 2-3 hari
- Waktu : pagi - Waktu : tidak menentu.
 - Konsistensi : Padat - Konsistensi : lunak

3. Pola Eliminasi BAK

Sebelum sakit Saat sakit
- Frekuensi 4-5 x/hari - Frekuensi 2-3 kali
- Warna : kuning - Warna : kuning keruh
- Bau : amoniak - Tampa kateter
- Tanpa kateter - Bau : amoniak

4. Pola Tidur dan Istirahat

Sebelum Sakit Saat Sakit
- Frekuensi 2x/hari - Frekuensi : tidak menentu
- Waktu : siang dan malam - Kebiasaan pengantar tidur tidak
- Jam tidur : 14:00 pada siang ada.
hari dan jam 21:00 pada malam
hari
- Kebiasaan pengantar tidur tidak
ada

5. Pola Aktifitas Dan Latihan

Sebelum Sakit Saat Sakit
- Olahraga : klien jarang olahraga - Klien tidak melakukan
- Kegiatan di waktu luang : pekerjaannya, klien hanya
kumpul bersama keluarga beristrahat di tempat tidur.
- Klien mengatakan aktivitasnya
di bantu
- Semua kebutuhan klien di bantu
oleh keluarga
 6. Pola Pekerjaan
Sebelum sakit Saat sakit
- Jenis pekerjaan : berdagang - Klien tidak melaksanakan
- Jumlah Jam Kerja: tidak aktivitas sehari-hari pada saat
menentu sakit hanya berbaring di tempat
tidur

F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum (GCS) : 15 E:4 M:6 V:5
Compos Mentis
2. Vital sign :
Tanda-tanda Vital :
TD : 110/80 mmHg N : 80 x/menit
P : 24 x/menit S : 36,5º C
3. Antropomentri :
- BB : 60 kg TB : 170
4. System pernapasan
a. Hidung : bentuk hidung normal tidak ada pembengkakan
b. Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjer tiroid
c. Dada :
- Bentuk dada : normal
- Pergerakan dada : penegembangan seimbang kiri dan kanan
- Bunyi napas : tidak ada
5. Sistem kardiovaskuler
 Conjungtiva : tidak tampak
 Ictus carodis : teraba
 BJ 1/BJ II : Murni Regular
 BJ Tambahan : tidak ada
 Peningkatan vena jugularis : tidak ada
6. Sistem pencernaan
  Bibir mukosa : kering
 Keadaan mulut: bersih
 Inspeksi abdomen :
a. Inspeksi :
 pembengkakan/edema : tidak ada
 laserasi/peradangan : tidak ada
 tampak perut naik turun mengikuti gerak napas.
 Warna sekitar abdomen : sawo matang
b. Auskultasi :
 Peristaltik usus : normal
c. Perkusi :
 Identifikasi batas organ : kuadran kanan atas pekat, kuadran kiri
atas timpani, kuadran kiri bawah timpani, kuadran kanan bawah
timpani.
d. Palpasi : Hepar tidak ada nyeri tekan
7. Sistem indra
a. Mata :
 Kelopak mata : dapat membuka dan menutup
 Konjungtiva : tidak anemis
 Sklera : Tidak ikterus
 pupil : isukor
 Reaksi terhadap cahaya : Pupil mengecil dengan penyinaran
(miosis) dan melebar jika cahaya menjauh
b. Hidung :
 Fungsi penciuman : baik
 Jalan nafas : paten
c. Telinga :
 Keadaan daun telingan : baik
 Fungsi pendengaran : baik
8. Sistem saraf
a. Fungsi cerebral :
  Status mental : baik
 Tingkat kesadaran : coposmentris
b. Fungsi motorik :
 Massa otot : baik
 Kekuatan otot :
5 5
5 5
Ket :
 ekstremitas kanan dan kiri atas skor 5 Resistance Maksimal (
tahanan Maksismal )
 ekstremitas kanan dan kiri bawah skor 5 Resistance Maksimal (
tahanan Maksismal )
Tampak terpasang infus RL 20 t/m
c. fungsi sensori :
 suhu : 36,5 C0
 nyeri : 2 sekala ringan
9. sistem musculoskeletal
 kepala dan leher : bentuk kepala bulat tidak ada nyeri tekan dan
leher tidak ada pembesaran kelenjer tiroid dan nyeri tekan
 ROM dan fungsi gerak : ROM dan fungsi gerak klien terbatas
karena penyakitnya dan untuk proses penyembuhannya
 Kekuatan ekstremitas atas dan bawah : resistance maksimal (
tahanan maksimal
 Keterbatasan pergerakan diakibatkan oleh : penyakit dan
kondisinklien saat ini
10. Sistem integumen
 Rambut : warna rambut hitam beruban
 Kulit : saumatang
 Kuku : bersih
11. System endokrin
 Pembesaran kelenjer tiroid : tidak ada
 12. Sistem perkemihan
 Edema palpebra : tidak ada
 Distensi kandung kemih : tidak ada
13. Sistem reproduksi :
 Keadaan genitalia : -
 Kelainan seksual :-
14. Sistem immun
 Riwayat alergi : tidak ada
 Penyakit yang b/d cuaca : tidak ada

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan EKG ( 05-10-2019)

- EKG :
1. Irama : regular
2. HR : 88 x/menit
3. Gelmbang P :
L : 0,12 detik
T : 0,4 mv
 4. PR Interval : 0,16 detik
5. a. durasi QRS : 0,08 detik
b.axis : I : 11-1= +10
avf : 1-5= -4
6. ST segmen :
ST septal : V1-V2
ST lateral : V5-V6
7. Gelmbang T : ekstremitas < 0,5 mv
Prekardial < 1 mv
Kesan : Sinus Ritme + anterior septal miokard infar + high lateral iskemia
b. Pemeriksaan Echocardiogram Report (27-10-2019)
Conclusion
- Fungsi sistolik ventrikel kiri menurun, ejeksi fraksi 36 % (TEICH),
EF 33% (BIBPLANET)
- Dimensi ruang-ruang jantung: Ventrikel kiri dilatasi ? LVED 6,0 cm,
LA mayor 3,7 cm LA minor 3,6 cm, RA mayor 4,4 cm, RA minor 3,9
cm, RVDB 2,5 cm
- ventrikel hipertrofi : Positif eksntrik (LFMI 148,97 g/m2 RWT 10,35)
- Fungsi sistolik ventrikel kanan baik, TAPSE 1,9 cm
- Katup-katup jantung :
Mitra : fungsi dan pergeraka baik
Aorta : 3 cuspis, kalsifikasi negatif, fungsi dan pergeraka baik
Trikusfid : fungsi dan pergerakan baik
Pulmonal : fungsi dan pergerakan baik
- E/A>1 (Psedonormal)
 Pemeriksaan Lab (08-10-2019)
Pemeriksaa Hasil Nilai Pemeriks Hasil Nilai normal
n normal aan
WBC 11,5 (10^3/ul) 4.00 – 10.0 PDW 11.8 (fl) 10.0-18.0
RBC 4.21 (10^6/ul) 4.00 – 6.00 MPV 7.6 (fl) 6.50-11.0
HGB 12.4 (g/dl) 12.0 – 16,0 P-LCR 30.1 (%) 13.0-43.0
HCT 36.8 (%) 37.0-48.0 PCT 0.149 - (%) 0.15-0.50
MCV 87 (fL) 80.0-97.0 NEUT 72.0 + (10^3/ul) 52.0-75.0
MCH 29.3 (pg) 26.5-33.5 LYMPH 19.1 (10^3/ul) 20.0-40.0
MCHC 33.5 (g/dL) 31.5-35.0 MONO 3.6 + ( 10^3/ul) 2.00-8.00
PLT 197 (10^3/ul) 150-400 EO 4.8 (10^3/ul) 1.00-3.00
RDW-SD 12.0 (fl) 37.0-54.0 BASO 0.5 (10^3/ul) 0.00-0.10
RDW-CV 31.8 (%) 10.0-15.0
Kesan :

Pemeriksaan Lab (08-10-2019)

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan satuan
Hematologi
Koagulasi
Pt 10.6 10-14 Detik
Inr 1.02 -
Aptt 24.4 22.0-30.0 Detik
Kimia Darah
Glukosa
Gds 130 140 Mg/dl
Fungsi Ginjal
Urium 26 10-50 Mg/dl
Kereatinin 0.97 L(13),p(<167) Mg/dl
Sgot 22 <38 u/l
 Sgpt 23 <41 u/l
Penanda Jantung
Ck 75.00 L(190),L(3.4-7.0 u/l
Kinia Lain
Asam Urat 6.1 P(2.4-7.5),L(3.4-7.0) mg/dl
Imunosorologi
Imunosarologi Lain
Troponin 1 0.24 <0.01 mg/dl
Kinia Darah
Elektrolok
Natrium 144 136-146 mmol/dl
Kalium 3.8 3.5-5.1 mmol/dl
Klorida 109 97-111 mmol/dl

Kesan :

TERAPI MEDIS
No Obat Indikasi Kontra indikasi
1 Aspilet80mg  trombosis atau agregasi platelet  penderita dengan riwayat
(pembekuan darah) penyakit asma
 penderita dengan riwayat
tukak lambung atau
penyakit maag
 penderita dengan riwayat
atau sering mengalami
perdarahan di bawah kulit.
2 Clopidogrel  Mengurangi terjadinya  Pendarahan
75mg(24 jm/oral) aterosklerosis (infrak patologik,pendarahan
miokardial, stroke, dan intrakranial, tukak
kematian vaskuler) lambung.
3 Laxadyn syrup  hipersensitif atau alergi  Perbaikan peristaltis usus
 10cc(24 jam/oral) terhadap zat aktif dan  Pelicin jalannya tinja.
komponen lain dalam  Penambahan volume tinja
Laxadine. secara sistematis sehingga
tinja mudah dikeluarkan
4 Allopurinol  Hiperurisemia primer : gout  Penderita yang
100mg(24 jm-oral) Hiperurisemia sekunder : hipersensitif terhadap
mencegah pengendapan asam allopurinol Keadaan
urat dan kalsium oksalat. serangan akut gout
Produksi berlebihan asam urat
antara lain pada keganasan,
polisitemia vera, terapi
sitostatik.
5 Lidokain  intravena digunakan untuk  Heart blok , kedua
pengobatan aritmia ventrikel atau ketiga gelar
(untuk infark miokard akut , (tanpa alat pacu
keracunan digitalis, kardioversi jantung)
atau kateterisasi jantung.  Parah sinoatrial blok
(tanpa alat pacu
jantung)
 Serius reaksi obat
yang merugikan
untuk lidokain atau
bius lokal amida
 Pengobatan
Bersamaan dengan
kinidina, flecainide,
disopyramide,
Procainamide (Kelas
I antiarrhythmic agen
)
 Sebelum penggunaan
hidroklorida
Amiodarone
 Hipotensi tidak
karena Arrhythmia
 Bradikardia
 Dipercepat
idioventricular irama
 Pacemaker

6 Alprazolam  Antiansietas termasuk neurosis  Penderita yang

0,5mg(12 jm-oral) ansietas, gejala-gejala ansietas hipersensitif terhadap
 Antidepresi termasuk ansietas benzodiazepin, penderita
 yang berkaitan dengan depresi glaukoma sudut sempit
 Antipanik termasuk penyakit- akut, penderita
penyakit atau gangguan panik insufisiensi pulmonari
dengan atau tanpa agoraphobia akut
 KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

- Klien mengatakan nyeri dada jika - Klien Nampak meringis
klien batuk atau terlalu bicara - EKG : Kesan : Sinus retme +
- P : saat berbicara atau batuk anterior septal miokard infrak
- Q : seperti diremes - Klien Nampak lesu
- R : dada sebelah kiri - Mata Nampak sayup
- T : 1- 2 menit - TTV : TD : 110/80 mmHg
- Klien mengatakan susah tidur N : 80 x/menit
- Klien mengatakan aktivitasnya di P : 22 x/menit
bantu - Hasil ECHO
- Keluarga mengatatakan aktivitas Fungsi sistolik ventrikel kiri
klien dibantu menurun, ejeksi fraksi 36 %
- Keluarga mengatakan semua (TEICH), EF 33%
kebutuhan klien di bantu oleh (BIBPLANET)
keluarga - Klien lemah
- Klien tidak melakukan - Kebutuhan klien di bantu oleh
pekerjaannya, klien hanya keluarga
beristrahat di tempat tidur. - Klien tidak melaksanakan
aktivitas sehari-hari pada saat
sakit hanya berbaring di tempat
tidur
- Skali nyeri 2
 ANALISA DATA

Data Masalah Keperawatan

DS : Nyeri
- Klien mengatakan nyeri dada
jika klien batuk atau terlalu
bicara
- P : saat berbicara atau batuk
- Q : seperti diremes
- R : dada sebelah kiri
- T : 1- 2 menit
DO :
- Klien Nampak meringis
- Skala nyeri 2
- EKG : Kesan : Sinus retme +
anterior septal miokard infrak

DS : penurunan curah jantung

- Klien mengatakan susah tidur
DO :
- Klien Nampak lesu
- Mata Nampak sayup
- TTV : TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/I
P : 22 x/I
- Hasil ECHO
Fungsi sistolik ventrikel kiri
menurun, ejeksi fraksi 36 %
(TEICH),EF33%(BIBPLANET)
DS : Intoleransi aktifitas
- Klien mengatakan aktivitasnya di
bantu
- Keluarga mengatatakan aktivitas
klien dibantu
- Keluarga mengatakan semua
kebutuhan klien di bantu oleh
keluarga
- Klien tidak melakukan pekerjaannya,
klien hanya beristrahat di tempat
tidur.
DO :
- Klien lemah
- Kebutuhan klien di bantu oleh
keluarga
- Klien tidak melaksanakan aktivitas
sehari-hari pada saat sakit hanya
berbaring di tempat tidur
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Intervensi

hasil
1. Nyeri b/d iskemi dan infak Setelah dilakukan 1. Kaji skala nyeri
jaringan miokard ditandai perawatan 3 x 24 dengan menggunakan
dengan keluhan nyeri dada jam nyeri PQRST.
Ditandai dengan : berkurang atau 2. Bantu untuk
DS : hilang, dengan memperoleh posisi
- Klien mengatakan criteria : yang nyaman.
nyeri dada jika klien - Pasien 3. Ajarkan teknik
batuk atau terlalu mengatakan relaksasi napas dalam.
bicara nyeri dada 4. Ukur tanda – tanda
P: saat berbicara atau terkontrol dalam vital
batuk 3 hari
Q: seperti diremes - Mendemonstrasi
R : dada sebelah kiri kan penggunaan
T : 1- 2 menit tehnik rileksasi
DO : dalam waktu 1
- Klien Nampak hari
meringis
- Skala nyeri 2
- EKG : Sinus
retme+anteriorseptal
miokard infrak
2. penurunan curah jantung b/d Menurunkan 1.Pantau irama dan
penurunan konstriksi fungsi episode dispnea, frekuensi jantung
ventrikel, degenerasi otot angina dan 2. Auskultasi bunyi
jantung. disritmia. jantung. Perhatikan jarak
DS : Mengidentifikassi / tonus jantung, murmur,
 Klien terlihat lemah perilaku untuk gallop S3 dan S4
DO : menurunkan beban 3.Berikan oksigen
- Fungsi sistolik kerja jantung tambahan sesuai
ventrikel kiri indikasi.
menurun,ejeksi fraksi 4.Pertahankan cairan
36 % (TEICH),EF masuk IV/heparin sesuia
33%(BIBPLANET) indikasi.
5.Kaji ulang seri EKG
6.Pantau data
laboratorium, enzim
jantung, GDA, elektrolit.

3. Intoleransi aktivitas b/d Klien akan mampu 1. Tingkatkan istirahat,

ketidak seimbangan suplai melakukan batasi aktivitas
oksigen miokard dengan aktivitasnya tanpa 2. Batasi pengunjung
kebutuhan tubuh. dibantu dalam 3 sesuai dengan keadaan
Yang di tandai dengan : hari perawatan klinis klien.
DS : dengan kriteria 3. Bantu aktivitas sesuai
- keluarga mengatatakan hasil: dengan keadaan klien
aktivitas klien dibantu -klien mampu dan jelaskan pola
- Keluarga mengatakan beraktivitas mandiri peningkatan aktivitas
semua kebutuhan klien di -ADL tidak dibantu bertahap.
bantu oleh keluarga -klien tidak
DO : lemah/lesu
- Klien lemah
- Kebutuhan klien di bantu