8970PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH VI
Jl. Raya Cipeuyeum KM. 19 Desa Kertasari Kecamatan Haurwangi
Email: kcdwilayah6@gmail.com
CIANJUR - 43283
==============================================================
INSTRUMEN SUPERVISI
UJIAN SEKOLAH BERSTANDARNASIONAL (USBN)
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

Nama Sekolah :
NSS/NPSN :
Alamat :
Nama Kepala Sekolah :
Teknik pelaksanaan : Paper based/computer based/android based*)

I. PESERTA UJIAN
Status Jumlah Peserta Terdaftar Yang
No Program Keahlian Keterangan
Akeditasi L P Jml Hadir
1
2
3
4
5
6
7

II. PESERTA YANG MENGGABUNG

SK Penggabungan Nomor : ____________________________________, tanggal ________________
Jumlah Peserta Terdaftar Yang
No Sekolah /Program Keahlian Keterangan
L P Jml Hadir
1
2
3

III. Pelaksanaan Kegiatan

No Unsur yang Disupervisi Ya/Tdk. Keterangan

A. Kelengkapan Ujian:
1 Ada POS
2 Ada SK Kepanitiaan
3 Ada jadwal, pembagian pengawas ruangan
 dan setiap ruangan di awasi oleh dua orang
pengawas
4 Ada pengaturan bel untuk tanda masuk,
tanda mulai mengerjakan soal dan tanda
waktu untuk mengerjakan soal telah
habis***)
5 Ada denah ruangan
6 Ada daftar pengawas
7 Ada daftar peserta
8 Ada daftar hadir peserta
9 Ada daftar hadir pengawas
10 Ada tata tertib peserta
11 Ada tata tertib pengawas
12 Ada kisi-kisi soal untuk setiap mata
pelajaran
13 Ada kartu soal untuk setiap mata pelajaran
14 Ada kunci jawaban untuk setiap mata ujian
15 Ada ketentuan untuk membuat instrumen
penilaian
16 Instrumen penilaian yang dibuat telah
memenuhi ketentuan dengan
memperhatikan enam ranah pengetahuan.
17 Proporsi soal pusat dengan sekolah
25%:75%
18 Ada kartu tanda peserta
19 Ada jadwal pemeriksaan hasil ujian***)
20 Ada blanko pengolahan hasil ujian
21 Ruangan tempat ujian rapi, bersih dan ditata
dengan baik
B. Pelaksanaan
1 Peserta datang tepat waktu
2 Pengawas datang tepat waktu
3 Semua peserta hadir
4 Semua petugas pengawas hadir
5 Pemanfaatan waktu efektif
 6 Kegiatan berjalan tertib
7 Pengawas berpakaian rapi dan sopan
8 Peserta berpakaian sesuai ketentuan
9 Jarak tempat duduk antar siswa cukup
renggang dan tidak memungkinkan bagi
siswa untuk bekerja-sama
10 Pengawas ruangan melaksanakan tugasnya
dengan penuh tanggung-jawab
11 Suasana di dalam ruangan ujian tenang
12 Pengawas ruangan tidak merokok atau
makan dan minum di dalam ruangan ujian
C Lain-lain
1 Pendanaan kegiatan ujian dianggarkan
dalam RKAS
2 Alokasi dana ujian memadai (memenuhi
kebutuhan untuk penyusunan soal,
penggandaan soal, pengawas, pemeriksaan
hasil dll).
3 Ada petugas khusus IT yang diberi
tanggung-jawab menjamin kelancaran
keterlakasaan ujian**)
*) Pilih salah satu
**) khusus bagi sekolah yang melaksanakan USBN berbasis komputer/android
***) khusus paper based

Catatan/Temuan dan Saran/Rekomendasi:

Cianjur, ........................................2019
Kepala SMK ....... Pengawas Pembina,

......................................... H.E.DEDI HIDAYATULOH,M.Pd.

.