Grado en Psicología

Psicología Clínica de la Infancia y la Adolescencia

Unidad didáctica 2. Trastornos del comportamiento

Unidad didáctica 2 Trastornos del comportamiento .......................................................... 3

1. Desarrollo del contenido ........................................................................................... 4

1.1. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad .................................................. 4

1.1.1. Características clínicas .................................................................................. 5

1.1.1. Características clínicas (II) ............................................................................ 6

1.1.2. Causas ....................................................................................................... 8

1.1.3. Evaluación, diagnóstico diferencial y comorbilidad ............................................ 9

A. Métodos de evaluación: ................................................................................... 9

B. Diagnóstico diferencial y comorbilidad: ............................................................ 11

1.1.4. Consecuencias e intervención en los TDAH .................................................... 12

A. Consecuencias del TDAH ................................................................................ 12

B. Intervención en TDAH ................................................................................... 13

1.2. Trastorno de conducta ...................................................................................... 14

1.2.1. Características clínicas ................................................................................ 14

1.2.1. Características clínicas ................................................................................ 15

1.2.2. Causas ..................................................................................................... 16

1.2.3. Evaluación, diagnóstico diferencial y comorbilidad .......................................... 17

Métodos de evaluación: ..................................................................................... 18

1.3. Trastorno negativista-desafiante........................................................................ 19

1.3.1. Características clínicas ................................................................................ 19

1.3.2. Causas ..................................................................................................... 20

1.3.3. Evaluación, diagnóstico diferencial y comorbilidad .......................................... 21

1.4. Intervención en los trastornos comportamentales ................................................... 22

Modificación conductual y terapia familiar ............................................................ 22

Terapia de grupo con los compañeros ................................................................. 22

Psicoterapia e intervención individual .................................................................. 23

2. Resumen .............................................................................................................. 28

3. Mapa conceptual ................................................................................................... 29

4. Recursos bibliográficos ........................................................................................... 30

2
UD 2. Trastornos del comportamiento

En la actualidad, existe una gran preocupación por cómo se comportan los niños y
adolescentes, no en vano, muchos padres preocupados acuden a consultas privadas de
psicología para que se intervenga y se «corrijan» los comportamientos disruptivos que se dan
tanto en casa como en otros entornos.
Resulta llamativo cómo se utilizan determinados calificativos, por parte de la población general,
para designar ciertos comportamientos de niños y adolescentes derivados de la terminología
clínica. En este sentido, cada vez es más habitual escuchar a adultos referirse a los niños de
la siguiente manera: «mi hijo es hiperactivo».
Desde el punto de vista de la psicología clínica y la intervención con niños y adolescentes, los
profesionales de la psicología deben tener en cuenta este uso «generalizado» y «desvirtuado»
de la terminología y conceptos clínicos, ya que es importante evitar etiquetar a los niños sin
tener en cuenta la intervención y coordinación con otros profesionales que les atienden y la
etapa evolutiva en la que se encuentran.
El psicólogo que trabaja con niños debe estar en continuo contacto con otros profesionales:
maestros, pediatras, neurólogos, psiquiatras, etc., ya que es desde la intervención
interdisciplinar y la colaboración, coordinación y trabajo en equipo con todos los agentes
implicados, como se logran los mejores resultados.
El grupo de trastornos que estudiaremos en esta unidad didáctica tiene como denominador
común la presencia de una sintomatología que genera gran interferencia en los distintos
contextos de desarrollo y socialización de niños y adolescentes.
A pesar de que cada trastorno tiene sus propias características clínicas, en los trastornos del
comportamiento, el abordaje e intervención requiere la implicación de los padres, como
cooperadores necesarios en el tratamiento, y supone intervenir también con ellos.

3
1. Desarrollo del contenido

1.1. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad

Según los datos recogidos en el Libro Blanco europeo sobre trastorno por déficit de atención e
hiperactividad (Young, Fitzgerald y Postma, 2013), 1 de cada 20 niños o adolescentes
presentan TDAH en Europa. En nuestro país hay estimaciones que sitúan la prevalencia del
trastorno en torno a un 6,8% de niños menores de 18 años (Catalá-Lopez, Peiró, Ridao,
Sanfélix-Gimeno, Génova-Maleras y Catalá, 2012; citado en González y Montoya (Coords),
2015).
Se trata, por tanto, de uno de los trastornos más frecuentes de la infancia y que centra gran
parte de las investigaciones actuales, ya que supone una interferencia significativa tanto en el
desarrollo personal como social del niño, además de repercutir de forma directa en las
relaciones y dinámica familiares, extendiéndose las consecuencias del mismo a la adultez.
En la clínica infantil, es fundamental establecer diagnósticos precoces que permitan favorecer
el pronóstico y evolución de los trastornos, minimizando el impacto negativo y consecuente de
los mismos, tal es el caso del TDAH.

I like it

Una forma adecuada de canalizar el TDAH es mediante el desarrollo de la creatividad y

actividades deportivas. En el mundo del deporte, las artes e incluso la ciencia,
encontramos ejemplos de personas con TDAH que han sabido reconducir e invertir en
positivo su trastorno. Entre ellas podemos destacar: Dr. Rojas Marcos, Steve Jobs, Jim
Carrey, Michael Jordan, Michael Phelps o Will Smith.

4
Resulta de gran importancia ser precisos en el diagnóstico y no sobredimensionar esta entidad
clínica; para ello es esencial que tanto profesionales de la salud como de la enseñanza
conozcan las claves del TDAH.

1.1.1. Características clínicas

El TDAH es un trastorno heterogéneo, multidimensional y crónico, cuyas características están
centradas en torno a tres ejes principales:
- Inquietud motriz exagerada (hiperactividad).
- Impulsividad.
- Problemas de atención.
Estos síntomas nucleares presentan diferentes combinaciones y se manifiestan con distintos
niveles de intensidad.
Basándonos en el DSM-5 (APA, 2013), podemos diferenciar tres subtipos que señalan perfiles
diferentes:
- Presentación predominante con falta de atención: se cumple el criterio
inatención, pero no se cumple el criterio hiperactividad/impulsividad durante los
últimos 6 meses.
- Presentación predominante hiperactiva/impulsiva: se cumple el criterio
hiperactividad/impulsividad, pero no se cumple el criterio inatención durante los
últimos 6 meses.
- Presentación combinada: se cumplen ambos criterios durante los últimos 6 meses.
Los sistemas de clasificación actuales (CIE-10 y DSM-5) coinciden en que, para realizar el
diagnóstico del trastorno, deben estar presentes las siguientes características:
- Los síntomas deben presentarse durante más de 6 meses.
- Se produce una interferencia significativa en distintos ámbitos de la vida del niño.
- No se puede explicar la sintomatología por la presencia de otros trastornos.
- El trastorno genera un deterioro funcional.
- Se describen un total de 18 síntomas.
Sin embargo, los sistemas de clasificación difieren con relación a:
- Edad de inicio: la CIE-10 (OMS, 1992) establece que los síntomas deben estar
presentes antes de los 7 años, mientras que el DSM-5 señala su presencia antes de
los 12 años.
- El diagnóstico en el DSM-5 no requiere que se presenten los tres síntomas nucleares
mientras que sí es necesaria la presencia de los tres en la CIE-10.

Recuerda

El DSM-5 separa el TDAH de los trastornos de conducta perturbadora (trastorno disocial y

trastorno negativista desafiante) y lo incluye dentro de los trastornos de neurodesarrollo.
En nuestro caso, incluimos el TDAH en esta unidad didáctica dadas las características y
manifestaciones conductuales del mismo.

El DSM-5 establece distinciones en cuanto al número de síntomas que se deben cumplir en

función de la edad, siendo necesaria la presencia de 6 síntomas en niños y adolescentes hasta
16 años y para adolescentes a partir de 17 años deben estar presentes 5 síntomas.
Con relación a la prevalencia, un estudio de Biederman et al. (2002) estableció la siguiente
prevalencia según los subtipos:

5
  El subtipo combinado se presentaba más frecuente en niños que en niñas (80% frente
al 65%, respectivamente).
 El subtipo inatento era más frecuente en niñas que en niños (30% frente al 16%,
respectivamente).
 El subtipo hiperactivo-impulsivo, siendo el menos frecuente de los tres, se encontraba
tanto en las niñas (5%) como en los niños (4%)

Nota

A fecha de cierre de la edición de esta unidad didáctica todavía no se ha publicado la CIE-

11 (prevista para mayo de 2018), pero todo parece indicar que esta nueva edición
homogeneizará los criterios diagnósticos del TDAH con respecto al DSM-5, y de hecho, se
incluirá también dentro del grupo de los trastornos de neurodesarrollo.

Entre las características más frecuentes de los niños con TDAH podemos señalar el hecho de
que no son capaces de escuchar correctamente, de organizar sus tareas, de seguir
instrucciones complejas o realizar tareas en equipo. Presentan de forma constante una gran
inquietud que les impide permanecer sentados mucho tiempo, son niños más habladores,
desafiantes, con poca capacidad para entretenerse, poco cooperadores y que demandan
mucho la atención de los demás. Estos niños, en muchas ocasiones, son incapaces de controlar
su propia conducta, no respondiendo cuando se les pide que paren o se reclama su atención;
este aspecto resulta esencial para diferenciarlos de los niños que se portan mal de forma
intencionada, ya que estos últimos sí están pendientes de las reacciones y respuestas de los
adultos.

1.1.1. Características clínicas (II)

La presencia de impulsividad hace que reflexionen poco la información, con lo que no se
valoran las consecuencias de las conductas, induciendo a errores, generando dificultades para
aprender y olvidando rápido lo estudiado. Las conductas que señalan déficit de atención se
caracterizan por una dificultad marcada para controlar esta capacidad, por lo que se distraen
con facilidad cambiando de forma continua el foco de atención.
A continuación se presentan algunas de las conductas que se asocian a los síntomas nucleares
(hiperactividad, impulsividad y déficit de atención):

6
 Figura 1.

Otras características de este trastorno son:

- Nivel cognitivo medio-alto en niños mayores.
- Retraso madurativo leve o moderado en niños más pequeños.
- Baja memoria visual y dificultades perceptivas.
- Torpeza psicomotora, se caen mucho, presentan muchas heridas, cardenales y
cicatrices.
- Temeridad, «sin miedo a nada».
- Dificultad para integrarse a nivel social, problemas con otros niños.
- Problemas de sueño.

Play

En el siguiente enlace podréis escuchar, en primera persona, el relato del Dr. Rojas Marcos
con relación a su experiencia con el TDAH.

https://www.youtube.com/watch?v=OhvDqsUSfhI

En la siguiente tabla, se pueden identificar las distintas manifestaciones del trastorno según el
periodo evolutivo:

7
 Primera infancia (0-3 años) Etapa preescolar (3-5 años)

- Mayores complicaciones post-natales. - Conducta hiperactiva.

- Mayor incidencia de patologías - Falta de equilibrio y coordinación.
crónicas (asma, alergias, etc.). - Primeros síntomas de falta de
- Menor desarrollo neuropsicológico. inhibición conductual.
- Nivel de actividad anormal. - Menor capacidad de memoria de
- Respuesta exagerada ante la trabajo y vigilancia.
estimulación. - Menor planificación.
- Falta de regulación emocional. - Menor flexibilidad para cambiar el
- Menor funcionamiento cognitivo. foco de atención.
- Irritabilidad. - Retraso en el desarrollo y la
- Dificultad de adaptación a rutinas. internalización del lenguaje.
- Problemas de sueño. - Posibles problemas del habla.
- Menor comprensión de historias.
- Dificultades para demorar la
gratificación.
- Problemas para establecer y
mantener relaciones sociales.

Etapa infantil (6-12 años) Adolescencia (13-17 años)

- Persistencia de la conducta hiperactiva - Pérdida de intensidad de conducta

y la falta de inhibición. hiperactiva.
- Déficits atencionales. - Alteraciones en atención sostenida,
- Dificultades en el lenguaje expresivo, planificación, organización, inhibición
comprensivo y pragmático. de respuesta o memoria verbal.
- Menor rendimiento académico. - Déficit en funciones cognitivas no
- Escasa implicación en las tareas. ejecutivas.
- Posibilidad de dificultades específicas - Interiorización de la experiencia de
de aprendizaje. fracaso académico.
- Menor desarrollo visomotor. - Niveles más altos de estrés
- Posibles retrasos en el crecimiento emocional y social.
físico. - Autoconcepto distorsionado.
- Persistencia de déficits motores. - Conducta antisocial.
- Conducta social negativa. - Mayor probabilidad de conductas de
- Menores habilidades de relación. riesgo.
- Problemas emocionales.
Tabla 1: Principales manifestaciones del TDAH a lo largo del curso evolutivo. Fuente: González y
Montoya (Coords), 2015.

1.1.2. Causas
A pesar de que la etiopatogenia del TDAH sigue siendo objeto de estudio y presenta
controversias, es evidente su carácter multifactorial. Existe cierto consenso en la presencia de
una base genética del mismo. Se trata, por tanto, de una patología con base neurobiológica y
con marcado carácter hereditario.
Algunos estudios presentan datos de heredabilidad de entre el 60-80%. La prevalencia del
trastorno en niños con padres que presentan TDAH es del 57%. A su vez, los gemelos
monocigóticos presentan una concordancia del 50-80% frente al 30% de gemelos dicigóticos
(Ramos, Ribasés, Bosch, Cormand y Casas, 2007. Avances genéticos en el trastorno por déficit
de atención/hiperactividad. Recuperado de
http://www.ub.edu/geneticaclasses/brucormand/pdfs/38.pdf).

8
Con relación a la base neurobiológica, el TDAH se manifiesta como un desequilibrio entre
neurotransmisores, estando implicados la adrenalina/noradrenalina en el sistema de atención
y control motor, y la dopamina en los sistemas de gratificación y control de respuestas,
dándose una evidente mejoría en los niños que toman medicación que afecta a estos sistemas
neurotransmisores (González, 2011).
Pese a lo anterior, se debe prestar atención a las variables ambientales que rodean al niño
(familiares, escolares, sociales, etc.), ya que resultan esenciales para el éxito del tratamiento,
la minimización de las consecuencias asociadas al trastorno y el pronóstico del mismo.

1.1.3. Evaluación, diagnóstico diferencial y comorbilidad

A pesar de que la presencia de factores genéticos y neurobiológicos parece ser indiscutible en
el TDAH (tal y como hemos visto anteriormente), el diagnóstico del mismo no se basa en
pruebas «médicas objetivas» que permitan identificar marcadores biológicos, sino en la
presencia de los síntomas esenciales que caracterizan al mismo (inatención, impulsividad,
hiperactividad) (González, 2011). Los criterios diagnósticos establecidos en los sistemas de
clasificación internacional más utilizados (CIE-10 y DSM-5) permiten a los profesionales afinar
en el diagnóstico, si bien es importante realizar un buen proceso de evaluación para evitar
hacer falsos diagnósticos o descartar la presencia del trastorno en niños que sí lo padecen. Es
esencial un enfoque multidisciplinar en el diagnóstico, específicamente, la evaluación atiende
a distintas áreas como estado clínico del niño, nivel intelectual y rendimiento académico,
factores biológicos, condiciones sociales y familiares e influencia del marco escolar (Moreno,
1995).
Algunas pruebas biológicas pueden resultar útiles en el diagnóstico diferencial, pero no son
determinantes para el diagnóstico positivo. De esta manera, es habitual la realización de
evaluaciones de distintos tipos y disciplinas (neurológicos, pediátricos, etc.).
Habitualmente, los niños con TDAH llegan a la consulta del psicólogo derivados por el colegio,
por el neurólogo, pediatra o por iniciativa de los padres que se encuentran desbordados e
incapaces de manejar la situación.
Una vez hecha la evaluación psicológica, se debe derivar al servicio de neurología, para que
se complete la valoración (en el caso de que ya hayan acudido a dicho servicio con
anterioridad) o para que se realice en su totalidad, de manera que se determine la necesidad
e instauración de tratamiento farmacológico.

A. Métodos de evaluación:
Además de hacer una completa evaluación de la historia clínica del trastorno los instrumentos
de evaluación que habitualmente se utilizan implican hacer una valoración a nivel cognitivo,
atencional y conductual. Entre la variedad de pruebas que se pueden utilizar podemos
destacar:

A nivel cognitivo

Escalas Wechsler: WISC-IV: aplicable de los 6 a los 16 años. WPPSI: niños entre 4 y 6
años.

McCarthy: menores de 4 años (aunque es raro evaluar a niños tan pequeños por sospecha
de TDAH).

Si un niño menor de 6 años presenta sintomatología de TDAH, se trabajará sobre la misma

para prevenir, pero no es aconsejable establecer el diagnóstico ya que, hasta los 6 años, los

9
niños pueden presentar ciertos síntomas que con la maduración evolutiva se van eliminando,
quedando por tanto los mismos circunscritos a una etapa concreta del niño (por ejemplo, es
frecuente en niños menores de 5 años de edad presentar inquietud, pero con atención
normal). En estas situaciones, se menciona que presenta sintomatología acorde con TDAH,
pero se evita el diagnóstico. Los niños con TDAH normalmente manifiestan capacidades
medias o medias-altas de inteligencia, aunque estas pueden resultar afectadas si se presenta
un fuerte deterioro a nivel atencional (mejoran los resultados cuando se trabaja sobre la
atención).

A nivel atencional

Test de las caras (Thurstone y Yela, 2001): permite evaluar la atención selectiva y la
atención sostenida, resulta de fácil aplicación ya que se trata de una prueba corta de solo 3
minutos de duración. La tarea consiste en identificar la cara diferente y tacharla, es de
aplicación para niños a partir de 6 años.

Test D2 (Brickenkamp, 1962): ofrece una medida concisa de la velocidad de

procesamiento, atención selectiva y concentración mental. Esta prueba se puede realizar a
partir de los 8 años y tiene una duración de entre 8 y 10 minutos. Consiste en realizar una
búsqueda selectiva de estímulos relevantes.

Test de atención global –AGL– (Blanca, Zalabardo, Rando, López-Montiel y Luna,

2005): de aplicación a partir de los 12 años, evalúa la rapidez y precisión perceptivas en una
tarea que exige la distribución de la atención en dos niveles de un estímulo visual: global y
local.

A nivel conductual

Escala EDAH. Evaluación del trastorno por déficit de atención e hiperactividad

(Farré y Narbona, 1998): evalúa el TDAH con base en un método estructurado de
observación por parte del profesor. Se aplica desde los 6 a los 12 años. Se recoge información
sobre la conducta habitual del niño. Arroja puntuaciones de cuatro escalas:
hiperactividad, déficit de atención, hiperactividad con déficit de atención y trastorno de
conducta.

Escalas de Conners (Conners, 1969): útil en la evaluación de las conductas para definir
un perfil de niño y conocer las percepciones de padres y profesores (González, 2011).
Aplicada a padres y profesores para las conductas de niños y adolescentes de entre 6 y 18
años. En la escala para padres destacan ocho factores: alteraciones de conducta, miedo,
ansiedad, inquietud-impulsividad, inmadurez-problemas de aprendizaje, problemas
psicosomáticos, obsesión y conductas antisociales e hiperactividad. Por su parte, la escala
aplicada a profesores evalúa seis factores: hiperactividad, problemas de conducta, labilidad
emocional, ansiedad-pasividad, conducta antisocial y dificultades en el sueño. Ambas escalas
cuentan con una versión abreviada.

10
 Viaja

En la página web de Ediciones TEA encontraréis la ficha técnica de las distintas escalas y
test de evaluación. http://web.teaediciones.com

Además de las anteriores, destaca el uso de entrevistas clínicas como la entrevista

semiestructurada para el TDAH de Barkley (Barkley, Murphy y Bauermeister, 1998).

Finalmente, resulta esencial en la evaluación la observación. Es necesario observar el

comportamiento del niño en la consulta, identificando cómo se muestra cuando los padres
están presentes y cómo cuando está a solas con el psicólogo, realizar observaciones en la sala
de espera, etc. Todos los momentos de observación nos permitirán analizar sus conductas, la
capacidad de control, la capacidad atencional, etc.

B. Diagnóstico diferencial y comorbilidad:

Algunos trastornos presentan una clínica similar al TDAH y pueden dar lugar a confusiones en
el diagnóstico. En este sentido, las ausencias de algunos tipos de epilepsia pueden confundirse
con un déficit de atención; en estos casos el resultado del EEG será esencial en el diagnóstico.
Han de ser descartadas también las limitaciones auditivas, ya que, si el niño presenta
problemas para oír las frecuencias propias de las conversaciones, se puede llegar a pensar que
se trata de un problema atencional (González, 2001). De igual manera ocurre con los
problemas de visión, se necesita una exploración oftalmológica adecuada, porque si bien hay
bastante incidencia de niños con TDAH y problemas de visión, es necesario descartar que el
problema de visión por sí mismo sea el causante de la falta de atención, concentración,
rendimiento, etc. Alteraciones del sistema endocrino como el hipertiroidismo y el
hipotiroidismo pueden llegar a manifestar síntomas que se pueden confundir con la agitación
motora (hipertiroidismo) o el enlentecimiento cognitivo en el hipotiroidismo (González, 2001).
Es importante descartar que la presencia de la sintomatología se deba al efecto secundario del
uso de medicación, como ocurre en el caso de los medicamentos para el asma
(broncodilatadores) que pueden aumentar la actividad motora.
Otros trastornos con los cuales puede confundirse el TDAH son: trastornos específicos de
aprendizaje, retraso mental, fragilidad del cromosoma X, trastornos de conducta, trastorno
bipolar, trastorno del espectro autista, etc.
También es necesario tener en cuenta los estilos parentales permisivos y sin límites, que dan
lugar a una baja tolerancia a la frustración por parte de los niños, generándose conductas
impulsivas, mala organización, falta de atención, etc.

Sabías que:

Los niños hiperactivos presentan cuatro veces más de probabilidades de sufrir accidentes
y lesiones graves (fracturas óseas, traumatismos craneoencefálicos, roturas de dientes,

11
 etc.), consecuencia de la impulsividad y presencia de trastornos de la coordinación motora
(recuperado de http://www.feaadah.org/es/sobre-el-tdah/trastornos-asociados.htm).

Por último, los niños con altas capacidades pueden presentar problemas atencionales,
conductuales y sociales que pueden confundirse con el TDAH.
Si bien es esencial realizar el diagnóstico diferencial, no hay que obviar la comorbilidad del
TDAH con muchos de los trastornos mencionados anteriormente. Entre los trastornos
asociados con más frecuencia al TDAH podemos destacar los trastornos de ansiedad, afectivos,
el trastorno negativista desafiante, trastorno de conducta, abuso de sustancias, trastornos del
sueño, trastorno de tic y trastornos específicos del aprendizaje.

1.1.4. Consecuencias e intervención en los TDAH

A. Consecuencias del TDAH

La interferencia en diferentes niveles que supone la presencia del TDAH hace que resulte
imprescindible atender a las consecuencias derivadas del mismo e intervenir en los distintos
planos, con el objeto de conseguir los mejores resultados y pronóstico. En la mayoría de los
casos, los padres acuden a consulta cuando ya se han presentado las consecuencias, y en
muchos casos cuando la situación resulta insostenible y muy frustrante para ellos.

Consecuencias a nivel escolar: fracaso escolar habitual, adaptaciones curriculares,

repetición de curso, problemas para realizar correctamente los exámenes, tardanza en hacer
las tareas escolares. Desmotivación por el entorno académico y posible abandono de los

12
estudios en adolescentes. Percepción de los docentes como vago, con poca capacidad,
maleducado, etc. Esto se traduce en castigos, expulsiones, etc. En los casos en los que existe
diagnóstico, el docente está más preparado para comprender la falta de intencionalidad en
determinadas conductas y tomar otras medidas menos coercitivas.
Consecuencias a nivel social: conflictividad, aislamiento, agresiones, no se someten a las
reglas de los juegos, rechazo del resto de compañeros, grupo de amigos muy reducido y
pueden ser víctimas de acoso o convertirse ellos en los acosadores.
Consecuencias a nivel familiar: la dinámica familiar de los niños con TDAH suele estar
bastante afectada por la presencia del trastorno, sobre todo teniendo en cuenta que, en
muchas ocasiones, los padres piden ayuda tras haber intentado poner en práctica distintas
estrategias de control. El curso habitual del deterioro suele ser el siguiente: ante la conducta
conflictiva o hiperconducta del niño, los padres establecen un primer intento de corrección,
hablando, explicando, en tono más relajado y «por las buenas». Ante la ausencia de cambio
en el comportamiento del niño, el segundo intento de corrección conlleva amenazas y
advertencias, que se traducen en el aumento de la tensión y este en un aumento de la actividad
del niño. El fracaso de estas estrategias puede desembocar en un tercer intento de corrección
que implica, a veces, cierto nivel de violencia verbal y/o física. Esto genera miedo en el niño,
con lo que aumenta la tensión y esta a su vez el nivel de actividad. El fracaso de las estrategias
y mecanismos de corrección conllevan un alto grado de frustración que puede derivar en
agresividad contra el niño, contra la pareja o contra uno mismo (bajo nivel de autoestima,
culpa, etc.).
La forma en que el trastorno influye en las relaciones familiares también está muy determinada
por los estilos parentales y la forma en que se establece la interacción entre padres e hijos
(familias autoritarias, sumisas, o contradictorias). Es esencial detectar estos estilos y
dinámicas en la consulta, ya que el papel de los padres en el tratamiento del TDAH es
fundamental.

B. Intervención en TDAH
La intervención que se realice del TDAH estará determinada por la presencia de los síntomas
nucleares, según el subtipo y la existencia o no de otros trastornos. A su vez, todas las
intervenciones deben hacerse de forma personalizada, atendiendo a las características y
manifestaciones conflictivas a nivel conductual, cognitivo, afectivo, académico y social de cada
niño, la evaluación de estas áreas permitirá establecer los objetivos terapéuticos y diseñar la
intervención.

Nota

El metilfenidato se comercializa con el nombre de Rubifén, de efecto rápido, pero con una
duración de 4 horas. Otras formas comerciales son Concerta y Medikinet, de acción
prolongada, tardan más en actuar, pero prolongan el efecto durante unas 10 horas.

El tratamiento combinado psicológico-farmacológico ha demostrado mejores resultados que

en los casos en los que se opta por un tipo u otro de tratamiento (en ocasiones hay familias
que no quieren medicar a sus hijos, y optan en exclusiva por el tratamiento psicológico). A
nivel farmacológico se suelen utilizar el metilfenidato y la atomoxetina. En cualquier caso, es
el profesional de la medicina (neurólogo, pediatra, psiquiatra) el que determina el tipo de
medicación, dosis y forma de administración. La medicación permite reducir los síntomas
nucleares.

13
A nivel psicológico, la intervención tiene que hacerse en colaboración con la familia y el colegio.
En consulta, el tratamiento debe combinar la estimulación atencional, las estrategias de control
de la impulsividad e hiperactividad motora con el asesoramiento y orientación destinados a la
familia y el profesorado. En muchos casos, es esencial abordar los problemas de conducta, de
aprendizaje, los déficits en habilidades sociales, o cualquier otro tipo de problemas que pueden
presentarse junto al TDAH, susceptibles de ser abordados psicológicamente. A su vez, es
esencial trabajar con los padres el cambio de actitudes y brindarles un apoyo terapéutico.
Para que la intervención esté bien enfocada, es esencial la psicoeducación, de manera que los
padres entiendan las características del trastorno y los objetivos terapéuticos.

1.2. Trastorno de conducta

El trastorno de conducta hace referencia a un conjunto de comportamientos distorsionados y
destructivos que tienen como denominador común la violación y transgresión de las normas
sociales y de los derechos de los demás.
Este trastorno supone un problema clínico de gran importancia, debido a que implica un gran
desajuste social y causa una seria interferencia tanto en el ajuste psicológico como en el
desarrollo del niño. Sus consecuencias a distintos niveles (social, familiar, escolar, judicial,
etc.) se extienden a lo largo de la adolescencia y la edad adulta, de manera que una parte
importante de los niños que padecen este trastorno mostrará algún tipo de desajuste en la
edad adulta, pudiendo derivarse hacia un trastorno antisocial de la personalidad.
Existe una gran preocupación por la creciente incidencia de este trastorno y por la aparición
en edades más tempranas cada vez.
Según el DSM-5, se estima una prevalencia media del 4% de la población, siendo más
frecuente en el sexo masculino.

1.2.1. Características clínicas

Los niños con diagnóstico de trastorno de conducta presentan una serie de conductas
caracterizas por la intimidación y acoso a otros niños, inicio de peleas físicas, uso de algún tipo
de arma, crueldad con personas o animales, robos, mentiras para conseguir favores o evitar
obligaciones, huidas del hogar familiar durante la noche, realización de fuegos con intención
de dañar, etcétera.
Es necesario destacar que, para la determinación del diagnóstico, debe existir un deterioro
significativo en la persona y han de tenerse en cuenta tanto el entorno donde se realizan las

14
conductas (guerras, pandillas, etc.) como el momento evolutivo. Muchas de las conductas que
definen el trastorno pueden estar presentes en determinadas etapas evolutivas, siendo una de
las diferencias que marcarán la determinación de conducta disocial, la intensidad y la
frecuencia, tendiendo, en los casos no patológicos, a la disminución y eliminación de las
mismas a medida que el niño se va desarrollando y madurando.
La CIE 10 (OMS, 1992) denomina este trastorno como Trastorno disocial y lo clasifica según
el contexto y nivel de socialización, diferenciando los siguientes:
- Trastorno disocial limitado al contexto familiar: en este caso, la presencia de
conductas desajustadas se circunscribe al entorno familiar (robos, actos destructivos,
violencia contra los miembros de la familia, etc.).
- Trastorno disocial en niños no socializados: se presentan las conductas propias
del trastorno disocial además de una profunda y significativa dificultad para las
relaciones personales con otros niños. El niño se siente frecuentemente aislado,
rechazado, será impopular y no disfrutará de relaciones afectivas recíprocas.
- Trastorno disocial en niños socializados: presencia de las conductas disociales
en niños bien integrados en su grupo de compañeros. Esto no quiere decir que el
trastorno deba presentarse cuando el individuo forma parte de un grupo, la esencia
de la cuestión radica en el hecho de que, en este subtipo, el niño tiene las habilidades
necesarias para establecer relaciones adecuadas.
Por su parte, el DSM-5 agrupa este trastorno en un nuevo epígrafe «Trastornos perturbadores,
del control de impulsos y de conducta» y, a su vez, lo denomina trastorno de conducta, si bien
no establece modificaciones respecto a los criterios diagnósticos. Determina la presencia del
trastorno con la aparición de, al menos, 3 de los 15 criterios que se definen en el mismo y
durante los últimos 12 meses, debiéndose presentar, al menos, uno en los últimos 6 meses.
Los 15 criterios se agrupan en torno a:
- Agresión a personas y animales.
- Destrucción de la propiedad.
- Engaño o robo.
- Incumplimiento grave de las normas.

Nota

Para un mayor estudio de los criterios diagnósticos, puedes consultar los manuales de
clasificación de los trastornos mentales DSM-5 y CIE-10.

Respecto a la edad de inicio, el DSM-5 distingue entre los subtipos inicio infantil, inicio
adolescente o inicio no especificado (cuando no es posible determinar la edad en la que se
presentaron las conductas disociales). La edad de corte son los 10 años, por lo que, si se
presenta al menos una característica del trastorno antes de esa edad, se corresponde con el
primer subtipo.

Características clínicas (II)

El subtipo de inicio en la infancia tiene peor pronóstico debido a que conlleva más agresividad
e incluso presenta mayor probabilidad de persistencias en el tiempo, derivando hacia un
trastorno antisocial en la edad adulta. Este subtipo es más frecuente en el género masculino.
Al mostrar unos mayores niveles de agresividad, el niño es rechazado por su grupo de iguales,
pero es incapaz de asociar su comportamiento a dicho rechazo e interpreta que el rechazo no
está relacionado con un repertorio conductual agresivo, sino con él mismo, desde un punto de

15
vista más general. De esta manera, no se produce un cuestionamiento de las conductas
conflictivas. A su vez, al sentirse rechazado, responde con más agresividad y, por tanto,
perpetúa los problemas de conducta.

Play

En la película Ciudad de Dios (2002), del director Fernando Meirelles, se puede identificar
a un personaje que podría cumplir los criterios diagnósticos de trastorno de conducta.

Por su parte, el subtipo de inicio en la adolescencia suele conllevar un nivel menor de

agresividad y, por tanto, un mejor pronóstico. La prevalencia en este subtipo está muy
igualada respecto al género. Es más fácil trabajar desde un punto de vista terapéutico con los
adolescentes, ya que muestran más habilidades interpersonales, por lo que es menos probable
que derive a un trastorno antisocial y, por tanto, es más probable la remisión en edad adulta.
El DSM-5 también especifica la gravedad de la presencia de los problemas de comportamiento
y el efecto o daños que estos causan (leve, moderado, grave).
Como novedad, el DSM-5 introduce otro especificador «con emociones prosociales
limitadas», caracterizado por:

Falta de Insensible, Despreocupado por Afecto superficial

remordimientos o carente de su rendimiento o deficiente
culpabilidad empatía

Ausencia de Frialdad e No se preocupa ni se Inexpresión de

preocupación por las indiferencia. esfuerza por cambiar sentimientos y
consecuencias de sus Preocupación su pobre rendimiento emociones, salvo
acciones (a veces solamente por sí en las distintas áreas cuando lo hacen de
pueden aparentar la mismo, no por los (escolar, en forma poco sentida
presencia de demás. actividades y superficial o para
culpabilidad cuando les importantes, etc.) y manipular o
sorprenden o ante un culpabiliza a otras intimidar a alguien y
castigo). personas por dicho obtener algún
rendimiento. beneficio.

1.2.2. Causas
Al igual que ocurre con otros trastornos, la etiología del trastorno de conducta no se debe a
una única causa, y en su aparición juegan un papel fundamental distintos factores, por tanto,
se trata de un trastorno multifactorial y de desarrollo complejo. Si bien no se puede establecer
una relación causa-efecto entre los diversos factores y una determinada conducta, sí que es
posible identificar los factores que se asocian a la aparición y mantenimiento de una conducta
antisocial, como factores de riesgo o como condiciones que sitúan al sujeto bajo riesgo de
desarrollar dicha conducta (Yale, Scott y González, 2003). Entre los factores de riesgo que son
predisponentes destacan:

16
 Sabías que:

Se está produciendo un aumento de los trastornos de conducta en clases medias-altas,

debido a modelos educativos donde se prima lo material (esto supone un nuevo factor de
riesgo a nivel familiar).

 Temperamento, genética (factores de tipo neurofisiológico, psicofisiológicos y

bioquímicos).
 Retraso intelectual y problemas de aprendizaje.
 Déficits en habilidades sociales, baja autoestima y autoconcepto negativo. Locus de
control externo y dificultades de autocontrol.
 Enfermedades crónicas como epilepsia y diabetes.
 TDAH.

 Bajo nivel socioeconómico, ausencia de vivienda o infravivienda, pobreza, aislamiento,

relación con grupo de iguales conflictivos, consumo de sustancias a edades tempranas,
residencia en grandes ciudades, presencia de modelos agresivos.
 Estilos de crianza con presencia de baja supervisión, disciplina dura, inconsistencia
entre los padres, baja implicación parental.
 Actividad delictiva de los padres, presencia de adicciones, historia de abusos y
maltrato.
 Baja estimulación cognitiva.
 Conflictos matrimoniales, permisividad ante la agresión, deficiente comunicación
padres e hijos, relaciones agresivas con los hermanos.

1.2.3. Evaluación, diagnóstico diferencial y comorbilidad

El carácter multifactorial y las distintas manifestaciones del trastorno de conducta hacen que
su evaluación resulte compleja. La recogida de información de distintas fuentes es esencial en
la valoración.
Se debe realizar el diagnóstico diferencial para descartar la existencia de otro trastorno que
justifique la presencia de las alteraciones conductuales. El DSM-5 plantea establecer el
diagnóstico diferencial con los siguientes trastornos: el trastorno negativista-desafiante, este
último no suele presentar agresiones, robos, engaños ni destrucción de la propiedad. Por otro
lado, los comportamientos disruptivos del TDAH no suelen vulnerar las normas sociales o los
derechos del otro. La presencia de alteraciones conductuales durante los trastornos depresivo
y bipolar se circunscribe a los episodios de alteración del ánimo, no detectándose alteraciones
previas al inicio de dichos trastornos. En el trastorno explosivo intermitente, la agresividad se
limita a agresiones impulsivas, no premeditadas y que no tienen un objetivo tangible (obtener
dinero, poder, intimidación, etc.).

17
La comorbilidad en los trastornos de conducta es muy alta, siendo los diagnósticos comórbidos
más frecuentes el de TDAH y el trastorno negativista-desafiante. Otros trastornos comórbidos
son: trastornos específicos del aprendizaje, trastornos de ansiedad, trastornos depresivo y
bipolar y trastornos por consumo de sustancias.
Como ocurre en otros trastornos, el pronóstico es más negativo cuando aparecen otras
patologías concurrentes, siendo además más compleja la intervención que se debe realizar.

Métodos de evaluación:
La información esencial que debemos recoger y valorar es: tipo de conductas que presenta,
inicio, la severidad, intensidad y gravedad que manifiestan, los diferentes contextos en los que
aparecen, cómo actúan los familiares y si ha ocurrido algún evento estresante o cambios
significativos en la vida del niño.

Sabías que:

El trastorno de conducta se trata con menor frecuencia en consultas privadas, debido a

que la interferencia, consecuencias y gravedad de las conductas son mayores, y suelen ser
atendidos por las unidades de salud mental infantil hospitalarias.

Es fundamental complementar la información aportada por los padres con información

procedente del colegio, para ver el grado de consistencia, intensidad, gravedad y repertorio
de conductas manifestadas.
La observación del niño en consulta, con y sin la presencia de los padres, es importante
también para determinar el tipo de sintomatología que presenta.
Según González (2011), el uso de autoinformes es muy habitual en la evaluación de la
conducta antisocial, permiten recoger información del propio sujeto, pero también de otras
personas del entorno (padres, profesores, etc.). Se pueden destacar:
- Inventario de conductas antisociales (ICA) de Bringas, Herrero, Cuesta y Rodríguez,
2006.
- Escala de problemas de conducta de Navarro, Peiró, Llácer y Silva, 1993.
- Cuestionario de conductas antisociales-delictivas (AD) de Seisdedos, 1988/1995.
- Escala de conducta antisocial de Martorell y Silva, 1993.
- Cuestionario de evaluación de conductas antisociales en la infancia (CASI) de
González, MT, 2010.
Informes de otras personas del entorno:
- Inventario de conducta infantil (ECBI. Eyberg Child Behavior Inventory) de Eyberg y
Robinson, 1983.
- Inventario de Conducta Escolar (SESBI. Sutter-Eyberg Behavior Inventory) de
Funderburk y Eyberg, 1989.
- Escala de problemas de conducta (ACBCL) de Achenbach y Edelbrock, 1983.
- Percepción de los compañeros del grupo (PC) de Garaigordóbil, 2000.
Otro instrumento útil para evaluar la socialización de niños y adolescentes de entre 6 y 19
años es la batería de socialización BAS. Los resultados de la batería permiten obtener cuatro
escalas de aspectos facilitadores (liderazgo, jovialidad, sensibilidad social y respeto-
autocontrol) y tres escalas de aspectos inhibidores-perturbadores (agresividad-terquedad,
apatía-retraimiento, ansiedad-timidez). Esta prueba también permite obtener una apreciación
global del grado de adaptación social. Se compone de tres pruebas que se pueden administrar
a profesores, padres y a los propios niños y adolescentes.

18
1.3. Trastorno negativista-desafiante
El trastorno negativista-desafiante (en adelante TND) es uno de los motivos de consulta más
frecuente, con el que los psicólogos tienen que trabajar. Al igual que ocurre con el resto de
trastornos del comportamiento, la presencia del trastorno genera una gran preocupación y
angustia en el entorno próximo del niño (padres, profesores, compañeros, etc.).
A nivel de desarrollo evolutivo, los niños presentan etapas en las que cuestionan a los adultos,
manifestado oposición como forma de reforzar su identidad (como ocurre en torno a los dos
años de edad), o incluso, en la etapa de la adolescencia, se produce un cambio de referentes
pasando de ser los padres a ser el grupo de iguales, lo que en ocasiones hace que aumenten
las discusiones y conflictos en las relaciones familiares, sobre todo, si el grupo de iguales
presenta conductas con las que los padres no están de acuerdo. En estas etapas, es habitual
manifestar desobediencia, oposición o cuestionamiento de las normas.
El TND supone la presencia de comportamientos provocativos, no cooperativos, irritables y
enfadados, de mayor frecuencia que los presentes según criterios evolutivos, es decir,
comparados con los comportamientos de este tipo que se dan según la edad y nivel de
desarrollo del niño o adolescente.

1.3.1. Características clínicas

Los niños y adolescentes con este trastorno tienden a discutir y confrontar constantemente a
los adultos, presentan problemas de aceptación hacia las figuras de autoridad, lo que les lleva
a provocar, desafiar y retar de forma constante. Discuten, incumplen las órdenes, tienden a
culpar a otros de sus errores, no asumiendo la responsabilidad de sus actos, se muestran
rencorosos y vengativos y, con frecuencia, presentan episodios de cólera y pataletas.
El negativismo supone el decir «no» a todo lo que les indican, mientras que el desafío o
provocación lleva a hacer lo contrario de lo que se les dice. La presencia de este trastorno
implica una negativa a negociar o ceder, manifestando gran terquedad y rigidez. Los límites
impuestos son puestos a prueba de forma constante, no solamente con conductas activas
(discutir, cuestionar, etc.), sino también de forma pasiva (ignorando y no haciendo lo que se
les indica).
El inicio del trastorno suele ser insidioso y normalmente comienza en la niñez (con frecuencia
antes de los 8 años), presentándose primero en casa, para luego generalizarse a otros
contextos (aunque el diagnóstico puede ser realizado sin necesidad de generalización
contextual). Las manifestaciones clínicas negativistas del trastorno se presentan más
frecuentemente con iguales y adultos conocidos (es más probable que comience en las
interacciones con la madre, posteriormente con los profesores y después con el padre).
El DSM-5 presenta este trastorno en el grupo de trastornos disruptivos, del control de los
impulsos y de la conducta (al igual que el trastorno de conducta), y establece un mínimo de
cuatro síntomas presentes durante al menos 6 meses. A su vez, especifica la gravedad del
mismo con base en los contextos donde se presentan las conductas, siendo leve si se limitan
a un solo entorno (en la escuela, en casa, etc.); moderado, en el caso de que algunos síntomas
aparezcan al menos en dos entornos distintos, y grave a partir de tres entornos.
La evolución y pronóstico del trastorno es más favorable si se realiza un diagnóstico precoz,
cuanta más edad tenga el niño cuando aparece y si no hay concurrencia de abuso de
sustancias.

Nota

19
 Para un mayor estudio de los criterios diagnósticos, puedes consultar los manuales de
clasificación de los trastornos mentales DSM-5 y CIE-10.

El DSM-5 sitúa la prevalencia del trastorno entre el 1% y el 11%, y es más frecuente en niños
hasta la adolescencia, a partir de la cual tiende a igualarse.

1.3.2. Causas
Al igual que ocurre con la mayoría de trastornos, el establecimiento de la etiología del TND
supone tener en cuenta múltiples factores causales. Entre los más destacados podemos
mencionar:

FACTOR FACTORES FACTORES FACTORES FACTORES

GENÉTICO INDIVIDUALES NEUROLÓGICOS FAMILIARES SOCIALES

Se calcula en Sexo masculino, Se ha apuntado a La presencia de Las

torno al 50% bajo cociente una disminución del violencia características
la intelectual, cortisol y a un doméstica, altos del entorno
heredabilidad historia de aumento de la niveles de donde se
de este dificultades de testosterona en conflictividad desarrolla el
trastorno, con aprendizaje, sangre, a conyugal, estilos niño también
un patrón temperamento alteraciones educativos y son factores
multigenético difícil o agresivo cerebrales, disciplinarios que pueden
y con gran (baja tolerancia a fundamentalmente poco eficaces predisponer a la
importancia la frustración, en la corteza (tendencias aparición de
en la problemas de prefrontal y corteza excesivamente determinadas
interacción regulación orbitofrontal, así punitivas, conductas; en
gen-ambiente. emocional, etc.), como alteraciones en ausencia de este sentido, es
complicaciones el funcionamiento de supervisión destacable un
perinatales determinados parental, contexto
(madre fumadora neurotransmisores rechazo socioeconómico
durante el cerebrales como la emocional hacia deprimido y/o
embarazo, bajo serotonina los hijos, alta violento. A su
peso al nacer y (fundamentalmente), desorganización vez, la relación
complicaciones la noradrenalina y la del entorno con el grupo de
médicas). dopamina. familiar, iguales con
inconsistencia e conductas
incongruencia disruptivas
disciplinaria, favorece la
etc.), presencia de los
enfermedad síntomas
mental en asociados al
alguno de los TND.
padres
(depresión,
abuso de
sustancias).

Tabla 2. Fuente: Alda, Arango, Castro, Petitbò, Soutullo y San (coord.) (2009). Trastornos del
comportamiento en la infancia y adolescencia: ¿qué está sucediendo? Esplugues de Llobregat: Hospital
San Joan de Déu.

20
Según el DSM-5 «se ha asociado al trastorno negativista desafiante un número de marcadores
neurobiológicos (p. ej. frecuencia cardiaca y reactividad de la conductancia de la piel más
bajas; reactividad reducida del cortisol basal, anormalidades en el córtex prefrontal y la
amígdala). Sin embargo, la gran mayoría de los estudios no diferencia a los niños con trastorno
negativista desafiante de aquellos con trastorno de conducta. Por tanto, no está claro si hay
marcadores específicos del trastorno negativista desafiante».

1.3.3. Evaluación, diagnóstico diferencial y comorbilidad

El DSM-5 identifica una serie de trastornos que pueden compartir sintomatología con el TND y
con los cuales es fundamental hacer el diagnóstico diferencial. Además del diagnóstico
diferencial con el TDAH y el trastorno de conducta (mencionado anteriormente), el diagnóstico
de TND no se realizará si los síntomas están presentes exclusivamente durante el curso de un
trastorno depresivo o bipolar.
Respecto al trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo, la intensidad,
frecuencia y cronicidad de los síntomas de estado de ánimo negativo y arrebatos son mayores
que en el TND, en el caso de que cumpla los criterios diagnósticos del primero, no se
diagnostica el TND, aunque también cumpla todos sus criterios.
En niños con retraso madurativo (discapacidad intelectual) solamente se diagnostica el TND si
el comportamiento negativista excede lo que normalmente se presenta en niños con una edad
mental y discapacidad intelectual similar.
Cuando se presentan dificultades auditivas, pueden incumplirse órdenes, y mantener una
conducta pasiva ante lo que se le está planteando al niño, pero en estos casos las presencias
de estas conductas responden a la dificultad para comprender el lenguaje.
El trastorno de ansiedad social puede cursar con actitud desafiante consecuencia del miedo a
la evaluación negativa de los demás.
El TND presenta una alta comorbilidad con TDAH y el trastorno de conducta; a su vez, es
frecuente encontrar concurrencia con trastornos de ansiedad y trastorno depresivo. También
existe alta comorbilidad con problemas específicos del lenguaje, retraso mental ligero y
trastornos generalizados del desarrollo.
Como ocurre en todos los casos en los que se presentan patologías comórbidas, es
fundamental realizar una buena evaluación para poder intervenir adecuadamente.
La evaluación del TND debe realizarse usando varios instrumentos, entre los que destacan las
entrevistas (tanto a los propios niños o adolescentes como las dirigidas a la familia y
profesores), la observación, el uso de registros por parte de los familiares y autorregistros (en
el caso de adolescentes que tengan capacidad para cumplimentarlos adecuadamente).
Algunos de los instrumentos que se pueden utilizar son:
- El autoinforme para jóvenes (Youth Self-Report) (YSR 11/18; Achenbach y
Rescorla, 2001), que forma parte del sistema de evaluación de base empírica de
Achenbach (ASEBA). Evalúa las competencias y el funcionamiento social, emocional
y conductual de los niños, obtenido de niños y adolescentes de entre 11 y 18 años.
- El cuestionario de capacidades y dificultades (SDQ; Goodman, 1997) evalúa
los problemas de comportamiento a través de cinco escalas (síntomas emocionales,
problemas de conducta [desobediencia y agresividad], hiperactividad, problemas
con los compañeros y conducta prosocial); se puede aplicar en edades
comprendidas entre los 3 y los 16 años.
La evaluación del TND también se puede realizar con instrumentos de evaluación de
alteraciones conductuales como los mencionados anteriormente en el TD (inventario de
conducta infantil, inventario de conducta escolar, escala de problemas de conducta, la batería
de socialización BAS, etc.).

21
1.4. Intervención en los trastornos
comportamentales
La intervención en los trastornos del comportamiento puede ser abordada desde una
perspectiva cognitivo-conductual, haciendo hincapié en el tratamiento de la modificación
conductual, sobre todo con niños más pequeños.
El diseño de la intervención vendrá determinado por la edad, las características personales del
niño y las características de la familia. Estos aspectos determinan los tipos de intervención que
se deben realizar. Desde una perspectiva integral, cuantas más posibilidades se tengan de
intervención con los distintos agentes y contextos que rodean las manifestaciones clínicas
sobre las que queremos incidir, mayor será la probabilidad de éxito terapéutico. En este
sentido, la terapia debe incluir los siguientes niveles de intervención:

Modificación conductual y terapia familiar

 Es esencial introducir cambios en la familia, mejorar la capacidad comunicativa y
fomentar interacciones positivas entre sus miembros.
 Los padres necesitan apoyo y orientaciones para desarrollar de forma más eficaz la
crianza de los hijos, asimismo, requieren aprender y aplicar pautas específicas.
 Algunas de las intervenciones centradas en los padres son el entrenamiento como
coterapeutas, reestructuración cognitiva para modificar distorsiones cognitivas,
entrenamiento en estrategias de negociación, orientaciones hacia estilos educativos y
disciplinarios adecuados, etc.
 Los padres tienen un papel fundamental a la hora de identificar las conductas de los
niños, por tanto, se les debe entrenar en el uso de registros conductuales en los que
aparezcan datos sobre el día/hora, personas presentes, antecedentes, suceso,
actuación posterior y consecuencias.

Terapia de grupo con los compañeros

La intervención a este nivel, implica entrenar en habilidades sociales, solución de problemas,
desarrollar y utilizar las capacidades sociales e interpersonales, trabajar la empatía, etc.

22
Psicoterapia e intervención individual
El objetivo fundamental de este tipo de intervención es el cambio de conductas disruptivas
por conductas adaptativas que favorezcan el equilibrio personal. Se trabaja el aumento de la
capacidad para resolver problemas, habilidades de comunicación, control de la ira, mejora de
las habilidades relacionales, etc.

Algunas estrategias de intervención comunes en los trastornos comportamentales (TDAH,

trastorno de conducta y TND) son:

A. Técnicas de manejo de contingencias:

El uso de estas técnicas está orientado al aumento de las conductas prosociales o deseables,
realizando asociaciones correctas, y a la eliminación y/o reducción de las conductas
disruptivas.
En el primer grupo podemos distinguir:
- Refuerzo positivo: es importante reforzar al niño cuando hace las cosas
bien; si se utiliza la alabanza, esta debe ser estratégica, es decir, debe
contener tres elementos claros: efusividad (sobre todo con niños pequeños),
especificidad (mencionando exactamente la conducta a reforzar, por
ejemplo: “que hayas recogido los juguetes es genial”) y debe acompañarse
de una conducta no verbal (un abrazo, un beso, etc.), además no solamente
debe centrarse en lo bien que ha realizado la tarea, sino también resaltar una
cualidad positiva de él y un sentimiento consecuente (p. ej.: «qué bien has
ordenado tu habitación, qué obediente eres y qué contento estoy»). El
refuerzo positivo hay que trabajarlo en profundidad con los padres, ya que,
en ocasiones, las relaciones familiares están tan mermadas que los padres

23
 solamente atienden al niño ante conductas disruptivas y obvian las conductas
que hacen bien, reforzando por tanto aquellos comportamientos que se
quieren eliminar. Es necesario encontrar los reforzadores más valorados por
los niños, para aumentar su capacidad de reforzamiento. El uso de
reforzadores más tangibles como las recompensas o privilegios debe hacerse
con cautela y siempre después de la aparición de la conducta que queremos
instaurar. Es esencial tener en cuenta que los reforzadores surtirán efecto
cuanto más rápidamente se otorguen una vez emitida la conducta que
queremos instaurar y concretamente en niños con TDAH, es importante que
se haga el reforzamiento positivo rápidamente y con frecuencia debido a que
los reforzadores pierden su valor con facilidad.
- Refuerzo negativo: permite que aparezca la conducta deseada eliminando
un estímulo aversivo justo después de la emisión de dicha conducta. Ejemplo:
disminuir la cantidad de verdura en el plato si se ha sentado correctamente
en la mesa.
- Economía de fichas: con esta técnica se puede trabajar el establecimiento
de hábitos. Es importante no poner más de cuatro conductas a la vez y por
semana. Se utiliza para lograr que tengan motivación intrínseca, por lo que
es esencial poner pocos objetivos, pero muy concretos y observables. A su
vez, los reforzadores o premios que se utilicen deben ser combinados, es
decir, además de premios materiales o consumibles, se deben introducir
premios sociales y actividades (aunque es importante que los elijan los niños
para que funcionen como reforzadores).
- Contratos conductuales: un contrato conductual es un documento escrito
donde se recogen una serie de acciones que se van a realizar de acuerdo con
el niño y donde se establecen las consecuencias del cumplimiento o no de
dicho acuerdo. El contenido del contrato incluye las conductas que se espera
que realice cada una de las personas implicadas, las consecuencias que se
obtendrán en caso de llevarlas a cabo y también las consecuencias si no se
realizan.
- Modelado: el niño aprende la conducta nueva con base en la observación de
la persona que sirve de modelo, copiando la conducta inmediatamente
después del modelo o en un breve intervalo de tiempo muy breve.
- Moldeamiento: se propicia la aparición de la nueva conducta reforzando
aquellas que se aproximan a la conducta deseada y extinguiendo las que no
lo son.
Entre las técnicas de eliminación de conductas no deseadas destacan:
- Extinción: ignorar las conductas no deseadas y las llamadas de atención. Se
usa para aquellas conductas que no suponen un daño físico a objetos u otras
personas.
- Refuerzo de conducta incompatible: consiste en proponer o reforzar una
alternativa incompatible a la conducta disruptiva del niño, ignorando dicha
conducta. Por ejemplo, reforzar a un niño que suele insultar a sus iguales
cuando hace un comentario positivo de alguno de sus compañeros.
- Costo de respuesta: con esta técnica, se le priva al niño de algo que le
guste tras la realización de la conducta disruptiva. Es importante que las
conductas sean contingentes en el tiempo y de corta duración.
- Tiempo fuera: se trata de colocar al niño en un sitio donde no reciba ningún
reforzador tras haber realizado la conducta disruptiva. Por ejemplo, se le
puede sentar en una silla en un lugar de la casa donde no haya estímulos
para entretenerse (un pasillo, etc.). Se le explica al niño que debe sentarse
en la silla y no levantarse hasta que el adulto lo indique. Hay que aplicar un

24
 tiempo razonable, en función de la edad del niño. Una medida adecuada es
aplicar un minuto por año de vida.
- Sobrecorrección: con esta técnica, la conducta no deseada se penaliza con
base en dos componentes, la restitución (corrección de los defectos
ambientales de la conducta inapropiada, p. ej. limpiar los restos de la comida
que ha tirado en el comedor escolar) y la práctica positiva (realización
repetida de la conducta adecuada, p. ej. colocar la comida de forma adecuada
en el plato varias veces). Estos dos componentes se pueden aplicar de forma
combinada o individualmente.

B. Técnicas cognitivas
- Entrenamiento en tareas de solución de problemas y
autoinstrucciones: permite aumentar el autocontrol a través de un
mecanismo de pensamiento secuencial. La tarea de solución de problemas
implica utilizar las autoinstrucciones, comenzando con tareas sencillas en las
que el niño se vaya acostumbrando a pensar en lo que dice.
El contenido de las autoinstrucciones permite: definir el problema (¿qué tengo
que hacer?), hacer una estructuración a la aproximación del problema («tengo
que considerar todas las opciones»), focalizar la atención («tengo que centrar
la atención y pensar solamente en esto. Tengo que hacerlo muy bien ahora»),
elegir la respuesta («pienso que esta es la acertada») y realizar un
autorrefuerzo en las respuestas correctas o corregir las que sean erróneas; es
importante que el niño evalúe su ejecución para que tome conciencia de cómo
hace las cosas y de su progreso («qué bien lo he hecho», «he cometido un
error, tengo que pensar la respuesta correcta y hacerlo más despacio»).
Secuencia:
1. Modelado por parte del terapeuta y observación del niño: el terapeuta
define el problema, propone formas de abordar la tarea, selecciona y aplica
una estrategia, autoguía el proceso de solución del problema, autoevalúa y
se refuerza, selecciona otra alternativa cuando la elegida no ha solucionado
el problema.
2. Guía externa manifiesta: consiste en que el niño ejecuta la tarea de solución
del problema y es el terapeuta quien verbaliza las instrucciones.
3. Autoguía externa manifiesta: en este siguiente paso, el niño verbaliza sus
autoinstrucciones y ejecuta la tarea.
4. Modelado de la autoguía manifiesta atenuada: el terapeuta modela el
susurro de las autoinstrucciones mientras realiza la tarea.
5. Práctica de la autoguía manifiesta susurrada por parte del niño.
6. Modelamiento de autoinstrucciones encubiertas: el terapeuta mueve los
labios, hace pausas para pensar, compara figuras señalando, etc.
- Terapia de control cognitivo: permite trabajar con el niño el control del
cuerpo, a través del juego, se ajustan las velocidades con las que el niño se
mueve en función de referentes externos y temporales. Se puede utilizar una
gran variedad de juegos, pero en todos los casos deben realizar movimientos
con diferentes ritmos (muy útil con el TDAH).
- Relajación: se realiza entrenamiento en relajación en consulta para que, una
vez que lo hayan interiorizado, lo generalicen a otras situaciones. La técnica
concreta de relajación se ajustará a las características del niño. Se puede
utilizar la relajación progresiva de Jacobson, relajación con música, con masaje
de contacto o con pelota, respiración abdominal, etc. El entrenamiento en

25
 técnicas de relajación y respiración favorece el autocontrol y el manejo de las
reacciones emocionales impulsivas.
- Detención del pensamiento: consiste en eliminar los pensamientos que
pueden ser antecesores de la aparición de la conducta disruptiva (sobre todo
en conductas agresivas). Requiere entrenar en la identificación de los
pensamientos y en la parada de los mismos mediante el uso de una palabra o
gesto que permita cambiar el foco de atención. Esta técnica se aplica con niños
mayores y adolescentes.
- Reestructuración cognitiva: permite tomar conciencia de la relación directa
entre pensamientos, conductas y emociones, identificando pensamientos
negativos, cómo estos influyen en su comportamiento y emociones y
cambiarlos por otros más positivos.

C. Orientaciones para trabajar con la familia:

Play

El siguiente enlace os brindará la oportunidad de ver una intervención con padres de un

niño con conductas disruptivas. https://www.youtube.com/watch?v=gC08FfxdGi0.

Cuando abordamos la intervención familiar, es importante tranquilizar a los padres y evitar los
juicios de valor, así como tener en cuenta todos los posibles miembros que pueden estar
participando en el mantenimiento de las conductas que queremos cambiar (hay que tener en
cuenta a los abuelos, hermanos, etc.). Algunas de las orientaciones básicas destinadas a la
familia son:

Nota

Existen programas de entrenamiento basados en técnicas conductuales destinados a

padres, sobre todo aplicados al TDAH, como el programa de Barkley, el New Forest Parent
Training Package (NFPP) y el programa Triple P (entre otros).

- Psicoeducación: se les debe informar y motivar para conocer bien el trastorno

que presenta el niño.
- Se les animará a buscar espacios para sí mismos o en pareja, evitando que
el trastorno del niño sea el que condicione totalmente sus vidas (si es
necesario, se les motivará para pedir ayuda psicológica).
- Brindar a los niños un ambiente estructurado. Evitar que haya muchos juegos
o juguetes por medio. Control de la propia ansiedad a la hora de dar
respuesta a las demandas de los niños. Tienen que enseñarles a esperar y no
darles todo lo que pidan (fomentar la tolerancia a la frustración).
- Deben dar órdenes claras y precisas, evitando pedirles muchas cosas a la vez
y esperando a que terminen una tarea para pedirles que hagan otra; hay que
tener en cuenta que los menores de 5 años no son capaces de comprender
más de tres peticiones a la vez. Las instrucciones que se emitan tienen que

26
 ser simples, razonables y adecuadas a su edad (concretar la conducta al
máximo, por ejemplo, es mejor decirles «no pongas los pies en la mesa» que
decirles «pórtate bien»).
- Premiar los pequeños logros y manifestar afecto incondicional.
- Facilitar la mejora de la autoimagen y la autoestima, dándoles expectativas
de que lo pueden hacer bien y no categorizando al niño «eres malo», sino
concretar la conducta y ofrecer una alternativa de actuación.
- Congruencia en los criterios de los padres a la hora de aplicar las
recompensas o castigos y demostrar firmeza ante los límites, normas y sus
consecuencias.
- Compartir responsabilidades de cuidado, normas y juegos. Favorecer la
comunicación verbal y no verbal, así como la escucha activa.
- Reconocer y reforzar los esfuerzos que hace el niño y demandarle conductas
que sea capaz de hacer. Dejarle claro en todo momento las consecuencias
positivas y negativas de las conductas.
- Evitar repetir las órdenes más de una vez y terminar haciendo los padres lo
que se le pide al niño. Para evitar resistencias, es adecuado ofrecerle dos
opciones y que sea el niño el que elija, por ejemplo, en vez de decirle
«vístete» o «¿quieres vestirte?, se le puede preguntar, ¿te vas a vestir solo
o quieres que te ayude?
- Si se observa que el niño no quiere cumplir con lo que se le dice, antes de
gritar o perder la paciencia, se le puede preguntar si necesita ayuda o
fomentar que se realice la conducta a través de un juego.

27
2. Resumen
En esta unidad didáctica hemos estudiado el trastorno por déficit de atención e hiperactividad,
el trastorno de conducta y el trastorno negativista desafiante, que tienen en común la
presencia de conductas inapropiadas y/o disruptivas que generan gran interferencia en los
distintos contextos de socialización de los niños, así como a nivel personal, y que suponen una
de las mayores fuentes de preocupación en las familias y en las escuelas.
Partimos de la descripción y criterios diagnósticos de cada uno de los trastornos, basándonos
en los sistemas de clasificación internacional más utilizados, la CIE-10 y el DSM-5. Estos
sistemas nos permiten identificar los síntomas nucleares y nos ayudan en el establecimiento
de diagnósticos.
Este grupo de trastornos son bastante comórbidos entre sí; es fundamental establecer
diagnósticos diferenciales y detectar las comorbilidades, a fin de intervenir tanto en el trastorno
principal como en otros concomitantes.
La intervención en este grupo de trastornos implica trabajar con los niños, pero también con
las familias, así como establecer mecanismos de coordinación y colaboración con otros
profesionales (neurólogos, pediatras, docentes, etc…), sobre todo en el caso del TDAH.

28
3. Mapa conceptual

29
4. Recursos bibliográficos
Bibliografía básica

González (coord.) (2011). Psicología clínica de la infancia y la adolescencia. Aspectos

clínicos, evaluación e intervención. Madrid: Pirámide.

González y Montoya (Coords.) (2015). Psicología clínica infanto-juvenil. Madrid: Pirámide.

Méndez, Espada y Orgilés (2001). Terapia psicológica con niños y adolescentes. Estudio de
casos clínicos. Madrid: Pirámide.

Bibliografía complementaria

Achenbach, T. M. y Edelbrock, C. S. (1983). Manual for de Child Behavior Checklist and

Revised Child Profile. Burlington: Universidad de Vermont.
Achenbach, T. M. y Rescorla, L. A. (2001). Manual for the ASEBA Scholl-Age forms and
profiles. Burlington: Universidad de Vermont.
Alda, J. A., Arango, C., Castro, J. Petitbò, M. D., Soutullo, C. y San, L. (coord.) (2009).
Trastornos del comportamiento en la infancia y adolescencia: ¿qué está sucediendo?
Esplugas de Llobregat: Hospital Sant Joan de Déu.
American Psychiatric Association (APA) (1988/2013). Manual diagnóstico y estadístico de
los trastornos mentales (5.ª edición) (DSM-V). Barcelona: Masson.

Barkley, R. A., Murphy, K. R. y Bauermeister, J. J. (1998). Trastorno por déficit de atención

e hiperactividad. Un manual de trabajo clínico. Nueva York: Guilford Press.

Biederman J. et al. (2002). Influence of gender on attention deficit hyperactivity disorder

in children referred to a psychiatric clinic. The American Journal of Psychiatry, 159(1), 36-
42.
Blanca, M. J., Zalabardo, C., Rando, B., López-Montiel, D. y Luna, R. (2005). Test AGL,
Atención global-local. Madrid: TEA Ediciones.

Brickenkamp, R. (1962). Test d2. Aufmeksamkeits-Belastungstest. Göttingen.

Bringas, C., Herrero, F. J., Cuesta, M. y Rodríguez, F.J. (2006). La conducta antisocial en
adolescentes no conflictivos: adaptación del inventario de conductas antisociales (ICA).
Revista Electrónica de Metodología Aplicada, 11(2), 1-10.
Conners, C. K. (1969). A teacher rating scale for use in drug studies with children. American
Journal of Psychiatry, 126, 884-888.
Eyberg, S. y Robinson, E. (1983). Conduct problem behavior: Standardization of a
Behavioral Rating Scale with Adolescents. Journal of Clinical Child Psychology, 12, 347-354
Farré, A. y Narbona, J. (1998). EDAH. Escalas para la evaluación del trastorno por deficit
de atención con hiperactividad. Madrid: TEA Ediciones.
Funderburk, B. W. y Eyberg, S. M. (1989). Psychometric Characteristics of the Sutter-Eyberg
Student Behavior Inventory: A school behavior rating scale for use with preschool children.
Behavioral Assessment, 11, 297-313.
Garaigordobil, M. (2000). Intervención psicológica con adolescentes. Un programa para el
desarrollo de la personalidad y la educación en derechos humanos. Madrid: Pirámide.
González-Martínez, M. T. (2010). Trastorno por conducta antisocial en la infancia. Avance
de datos sobre un cuestionario de evaluación de conductas antisociales en la infancia (CASI).
En J. J. Gázquez y M. C. Pérez (eds.), Investigación en convivencia escolar. Variables
relacionadas. GEU.
Goodman, R. (1997). The Strengths and Difficulties Questionnaire: A Research Note. Journal
of Child Psychology and Psychiatry, 38, 581-586.

30
Martorell, M. C. y Silva, F. (1993). ASB. Escala de conducta antisocial. En F. Silva y M. C.
Martorell (dirs.), EPIJ. Evaluación infanto-juvenil (pp. 83-110). Madrid: MEPSA.
Moreno (1995). Hiperactividad. Prevención, evaluación y tratamiento en la infancia. Madrid:
Pirámide.
Navarro, A. M., Peiró, R., Llácer, M. D. y Silva, F. (1993). EPC. Escala de problemas de
conducta. En F. Silva y M. C. Martorell (eds.), EPIJ. Evaluación infanto-juvenil (pp. 31–81).
Madrid: MEPSA.
Organización Mundial de la Salud (OMS) (1992). CIE-10. Trastornos mentales y del
comportamiento. Décima revisión de la clasificación internacional de las enfermedades.
Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico. Madrid: Méditor.
Ramos, J., Ribasés, M. Bosch, R., Cormand, B. y Casas, M. (2007). Avances genéticos en
el trastorno por déficit de atención/hiperactividad. Revista de Neurología, 44(3), S51-2.
Seisdedos, N. (1995). AD. Cuestionario de conductas antisociales-delictivas. TEA
Ediciones. (Original publicado en 1988).
Thurstone, L. L. y Yela, M. (2001). Test de caras. Percepción de diferencias (9.ª ed.). Madrid:
TEA Ediciones.
Young, M., Fitzgerald, M. J. y Postma (2013). TDAH: hacer visible lo invisible. Libro blanco
sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH): propuestas políticas
para abordar el impacto social, el coste y los resultados a largo plazo en apoyo a los
afectados. Bruselas: Shire AG, con el apoyo del European Brain Council (EBC) y Gamian-
Europe (Global Alliance of Mental Illness Advocacy Networks).
Yale, M. E., Scott, K. G., Gross, M. y González, A. (2003). Using developmental epidemiology
to choose the target population for an intervention program in a high-risk neighborhood.
Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 32(2), 236-42.

Otros recursos

Asociación de Pediatras de Atención Primaria de Andalucía. Organización de profesionales

de la pediatría destinada a facilitar información, sensibilización, formación, etc. sobre
aspectos relevantes de la salud de los niños. http://www.pediatrasandalucia.org
Fundación Cantabria Ayuda al Déficit de Atención e Hiperactividad. Entidad de atención a
los afectados de TDAH. http://www.fundacioncadah.org/.
García, R (coord.), 2011. Trastornos de la conducta. Una guía de intervención en la escuela.
Gobierno de Aragón. Departamento de Educación, Cultura y Deporte. Recuperado de:
http://www.psie.cop.es/uploads/aragon/Arag%C3%B3n-trastornos-de-conducta-una-guia-
de-intervencion-en-la-escuela.pdf
Ramos, Ribasés, Bosch, Cormand y Casas, 2007. Avances genéticos en el trastorno por
déficit de atención/hiperactividad. Revista de neurología (44). Recuperado de
http://www.ub.edu/geneticaclasses/brucormand/pdfs/38.pdf)
Web Editorial TEA. Empresa española dedicada a la edición y elaboración de tests y pruebas
de evaluación psicológica. www.teaediciones.com.
Web Revista de Psicología Clínica con niños y adolescentes. www.revistapcna.com/.
Web sobre el TDAH. www.tdahytu.es/criterios-para-diagnosticar-el-tdah/.

31