SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Orang Tua / Wali dari :

Nama :

Tempat / tanggal lahir :

Kelas :

Asal Sekolah :

Alamat :

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui, mendukung penuh dan memberikan izin kepada
anak saya untuk mengikuti seluruh kegiatan Ekstrakurikuler Paskibra di SMK Islam Al-
Amal Surabaya.

Demikian surat izin ini saya buat dengan benar dan dalam keadaan sadar tanpa paksaan
dan tekanan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebaik baiknya dalam rangka
melengkapi persyaratan administrasi pendaftaran anggota Paskibra.

Surabaya, ............................

Orang Tua/ Wali Murid

[Materai 6000,-]

.......................................