BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN

Tanggal dan jam pengkajian : 1 MARET 2017 jam 10:30

Pengkaji : Umdatul Holidah

1. Identitas pasien

Nama (Insial) : Tn. S

Usia/tanggal lahir : 34 Tahun / 01 – 01 - 1984

Jenis kelamin : Laki - laki

Alamat : DS LANG LANG RT 8/1 SINGOSARI

MALANG.

Suku/bangsa : Jawa - Indonesia

Status pernikahan : Menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Driver

Diagnosa Medik : CKD Std. 5 + Hiperkalemia

No. RM : 11331221

Tanggal masuk : 31 - 03 - 2017

2. Keluhan Utama

Pre HD

Pasien mengeluh nafas sesak

 Intra HD

Pasien mengatakan nafas masih sesak . Keluarga mengatakan bahwa

pasien tampak kebingungan terutama saat diajak bicara.

Post HD

Pasien mengatakan nafas sesak sudah banyak berkurang. Pasien

beranggapan dengan menjalani hemodialisa dirinya akan sembuh.

3. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Penyakit sekarang

Pasien masuk Rumah Sakit melalui IGD pada tanggal 31 Maret 2017 Pukul :

11.00 WIB dengan keluhan nafas sesak, batuk, mual, badan terasa lemah,

merasakan kesemutan di seluruh tubuh. Tanda-tanda vital saat masuk

rumah sakit yaitu : TD : 165/94 mmHg, Nadi : 118 x/menit regular, Suhu :

36 0 C, Pernafasan : 30 x/menit.

b. Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien tidak pernah melakukan pemeriksaan kesehatan sebelumnya,

sehingga tidak memiliki catatan kesehatan yang memadai. Pasien tidak

pernah merasakan keluhan yang spesifik berkaitan penyakitnya. Dua

minggu terakhir sebelum masuk rumah sakit pasien hanya merasakan

badan lemas, pusing , mual dan sering kesemutan.

c. Riwayat Penyakitkeluarga
Dalam keluarga tidak ada riwayat penyakit yang sama diderita oleh pasien. Juga

tidak terdapat riwayat keluarga yang menderita penyakit Diabetes Melitus

maupun Hipertensi.

Gambar 1 : Geneogram Pasien

Keterangan:

: laki-laki

: perempuan

: pasien

: Garis perkawinan

: garis keturunan

----- : tinggal serumah

: : meninggal

d. Diagnosa medis dan terapi

 Diagnose medis : CKD Std. 5 + Anemia Gravis + Hiperkalemia

Terapi :

 O2 NC 4 – 6 lpm,

 IV plug .

 inj. Furosemid 40 mg – 0 – 0 ,

 inj. Lanzoprazole 1 x 30 mg ,

 inj. Metoclopramide 3 x 10 mg ,

 PO : Amlodipine 1 x 10 mg, Kalitake 3 x 5 gr, CaCO3 3 x 500 mg.

 Koreksi hiperkalemia .

 Diit Renal 1700 kkal/hari ,

 RG < 2 gr / hr , protein 0,6 – 0,8 gr / hari.

 Tranfusi PRC 1 lb / hari, durante HD 2 lb.

 Program HD : HD 4 jam. UF goal 1 , QD 300 , QB 180 , Heparin minimal

2500 iu .

3. Pola aktivitas sehari-hari

a. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

Setelah dijelaskan tentang penyakitnya, pasien dan keluarga

menunjukkan tingkat pengetahuan yang diharapkan, sehingga mereka

bersedia mengubah perilaku dan kesiapan untuk mengikuti pola hidup

sehat seterusnya.
b. Pola nutrisi dan metabolisme

Sebelum sakit pasien makan dengan frekuensi 3x sehari dengan porsi cukup

tidak ada diet khusus .Pasien menyukai makan sayur dan buah. Pasien juga

mengakui bahwa selama ini sering lupa minum air putih dan selama bekerja

pasien sering mengkonsumsi minuman berenergi. Saat pengkajian nafsu

makan pasien tidak mengalami gangguan.

c. Pola Eliminasi

Eliminasi urin : Sebelum sakit pasien tidak mengalami gangguan

BAK. Saat di rumah sakit pasien BAK dengan

kateter dengan produksi urin sebanyak +930 cc

selama 24 jam. Warna kuning jernih .

Eliminasi alvi : sebelum sakitpasien BAB 1x per hari

Saat di rumah sakit pasien BAB 1x per hari

d. Pola tidur dan Istirahat

Sebelum sakit pasien tidur kurang dari 6 jam sehari

Saat di rumah sakit pasien sulit tidur karena sesak dengan posisi semi fowler.

e. Pola Aktivitas dan latihan

Sebelum sakit : Sebagai seorang sopir, aktivitas pasien lebih banyak

duduk dan tidak pernah berolahraga.

Setelah sakit pasien hanya berada diatas tempat tidur dengan posisi

semi fowler dan saat melakukan aktivitas pasien dibantu oleh keluarga,

seperti makan dan minum.

f. Pola hubungan dan peran.

Sebelum sakit pasien dapat melakukan seluruh aktifitas sebagai kepala

keluarga dengan baik.

Saat di rumah sakit pasien tidak mampu lagi beraktifitas apapun

sebagai kepala rumah tangga secara optimal.

g. Pola sensori dan kognitif.

Pasien tidak mengalami disorientasi dari pola sensori dan kogintif, baik

sebelaum maupun sesudah berada di rumah sakit.

h. Pola persepsi dan konsep diri.

Pasien mengatakan dirinya bersyukur ada keluarga terutama istri yang sangat

mendukung terutama disaat sakit.

i. Pola seksual dan reproduksi.

Pasien merasa tidak mengalami gangguan dalam fungsi seksualnya.

j. Pola mekanisme/penanggulangan stress dan koping.

Selama sakit pasien mendapat perawatan yang baik dari istrinya dan

keluarganya sehingga pasien bisa menerima penyakitnya dengan tabah.

k. Pola tata nilai dan kepercayaan

Terdapat penyesalan dimana ketika sehat pasien tidak melaksanakan

kewajiban agamanya secara baik, dan sekarang pasien ingin memperbaiki

kualitas ibadahnya sesuai dengan perintah agama.

4. Pemeriksaan fisik

Pre HD :

Keadaan Umum :Lemah , sesak

TD :170/100 mmHg

RR :30 x/menit

Suhu: 36 0 C

Nadi : 118 x/mnt

a. Kepala , meliputi :

1) Rambut : warna hitam, agak kotor, tidak mudah di cabut

2) Mata : tidak cowong, sclera tidak ikterik ,konjungtiva anemis,

kemampuan melihat tidak ada gangguan

3) Hidung : terdapat pernafasan cuping hidung

b. Leher JVP R +3 cm H2O

c. Dada : RR : 30 x /menit irreguler, terpasang O2 4 lpm NC, terdapat

retraksi intercostae. Ronchi (- ) , Wheezing (-)

d. Abdomen : Flat, soefl, bising usus (+) ( dalam batas normal ),

meteorismus (–)

e. Ekstremitas : Akral hangat, kulit kering, terdapat kelemahan pada

kaki

5. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium

Tabel 2
Hasil pemeriksaan laboraturium Tanggal 31 / 3 / 2017 Jam 11.00 WIB
KIMIA KLINIK
METABOLISME KARBOHIDRAT <200
Gula darah sewaktu 77 mg/dl

FAAL GINJAL
Ureum 436,2 mg/dl 16,6-48,5
Kreatinin 39 mg/dl <1,2

ELEKTROLIT
Natrium (Na) 127,8 mmol/L 136-145
Kalium (K) 7,66 mmol/L 3,5-5,0
Klorida (Cl) 100,7 mmol/L 98-10
Kalsium ( Ca) 6,4 mg/dl 7,6 – 11
Pospor 14,6 mg/dl 2,7 – 4,5

Besi ( Fe) 116 µg/dl

TIBC 129 µg/dl
Saturasi Transferin 90 %

HEMATOLOGI
Hemoglobin (HGB) 4,2 g/dl 11,4-15,1
Eritrosit (RBC) 1,58 106/uL 4.0-5.0
Leukosit (WBC) 17,89 103/uL 4,7-11,3
Hematokrit (PCV) 12 % 38-42
Trombosit (PLT) 58 103/uL 142-424
MCV 75,9 fL 80-93
MCH 26,6 pg 27-31
MCHC 35 g/dl 32-36
RDW 14,6 % 11,5-14,5
PDW 13,2 fL 9-13
MPV 11 fL 7,2-11,1
P-LCR 33,3 % 15-25
PCT 0,06 % 0,150-0,400
Hitung Jenis
 Eosinofil 0,2 % 0-4
 Basofil 0,1 % 0-1
 Neurotofil 88,1 % 51-67
 Limfosit 6,4 % 25-33
 Monosit 5,2 % 2-5
Lain-lain
FAAL HEMOSTASIS
PPT
 Pasien
 Kontrol 10,8 Detik 9,4 – 11,3
 INR 11,2 Detik
APTT 1,04 < 1,5
 Pasien
 Kontrol 31,3 Detik 24.6 – 30
26,2 Detik

FAAL HATI
 AST/SGOT 12 U/L 0 – 40
 ALT-SGPT 12 U/L 0,41

Albumin 3,29 g/dL 3,5 – 5,5

Analisa Gas Darah

 pH 7.30 mmHg 7,35 – 7.45
 pCO2 19,9 mmHg 35-45
 pO2 104,6 mmol/L 80-100
 Bikarbonat ( HCO3) 99,9 mmol/L 21-28
 Kelebihan Basa ( BE) -16,8 % (-3) – (+3)
 Saturasi O2 93,4 g/dL > 95
4,2 oC
 Hb
 Suhu 37
Hepatitis B ( HbsAg) Non Reaktif Non reaktif
Hepatitis C (Anti HCV) Negatif
S/CO : 0,088 COI Negatif
Urinalisis
 Kekeruhan Jernih
 Warna Kuning
 pH 6,0 4,5 – 8
 Berat Jenis 1.020 1,005 -1,030
 Glukosa Trace -
 Protein 3+ -
 Keton - --
 Bilirubin - -
 Urobilinogen - -
  Nitrit - -
 Lekosit 1+ -
 Darah 3+ -
 Epitel 7,8 /LPK <1
 Silinder - /LPK <2
 Eritrosit 20,3 /LPB <3
o Eumorfik 94 %
o Dismorfik 6 %
 Leukosit 13,4 /LPB <5
 Kristal - /LPB
 Bakteri 288,9 X !03/mL <23

Hasil Pemeriksaan Laboratorium setelah koreksi Hiperkalemi Tanggal 31

Maret 2017 Pukul 19.00 WIB
KIMIA KLINIK
METABOLISME KARBOHIDRAT 148 mg/dl <200
Gula darah sewaktu

ELEKTROLIT
Natrium (Na) 126 mmol/L 136-145
Kalium (K) 6,83 mmol/L 3,5-5,0
Klorida (Cl) 97 mmol/L 98-10

Hasil Laboratorium Setelah Hemodialisa (1 April 2017, 14.30 WIB )

KIMIA KLINIK
METABOLISME KARBOHIDRAT <200
Gula darah sewaktu 68 mg/dl

FAAL GINJAL
Ureum 188,7 mg/dl 16,6-48,5
Kreatinin 15,61 mg/dl <1,2

ELEKTROLIT
Natrium (Na) 133 mmol/L 136-145
Kalium (K) 3,87 mmol/L 3,5-5,0
 Klorida (Cl) 105 mmol/L 98-10

HEMATOLOGI
Hemoglobin (HGB) 6,2 g/dl 11,4-15,1
Eritrosit (RBC) 2,27 106/uL 4.0-5.0
Leukosit (WBC) 24,76 103/uL 4,7-11,3
Hematokrit (PCV) 17,7 % 38-42
Trombosit (PLT) 96 103/uL 142-424
MCV 78 fL 80-93
MCH 27,3 pg 27-31
MCHC 35 g/dl 32-36
RDW 17,4 % 11,5-14,5
PDW 11,2 fL 9-13
MPV 10,4 fL 7,2-11,1
P-LCR 28,5 % 15-25
PCT 0,1 % 0,150-0,400
Hitung Jenis
 Eosinofil 0,8 % 0-4
 Basofil 0,2 % 0-1
 Neurotofil 91,1 % 51-67
 Limfosit 4,6 % 25-33
 Monosit 3,3 % 2-5
Lain-lain 0,27

b. Thorax Foto

Kesimpulan dari hasil bacaan Thorax foto didapatkan kesan Cardiomegali dan

Pneumonia.
Gambar 2 EKG Pasien

c. EKG

a b

c d

e f

Keterangan Gambar EKG Tn.S :

a. HR : 110 ,normal sinus rhytem

b. Gelombang T tinggi di hampir semua lead

c. Interval PR pendek

d. Gelombang P terdapat tanda mulai menghilang

 ANALISA DATA

Tabel 3 : Analisa Data

Data Etiologi Masalah Keperawatan

Pre HD Hiperkalemia

1. DS: Gangguan kontraktilitas miokard Pola nafas tidak efektif

 Pasien mengeluh nafas sesak Disritmia Jantung

DO: Peningkatan Pre Load

 Pasien tampak sesak Penurunan Curah Jantung

 RR 30x/menit N : 118 X/I Bendungan atrium Sinistra

 Retraksi dinding dada Tekanan Vena Pulmo

 batuk Edema Paru

 O2 4 lpm NC Pola Nafas tidak efektif

Intra HD Hiperkalemi
DS :
Perubahan konduksi elektrikal impuls Resiko Tinggi Aritmia
 Keluarga pasien mengatakan jantung
bahwa pasien tampak
kebingungan terutama saat Resiko Tinggi Aritmia
diajak bicara
DO :
 Pasien tampak gelisah
GCS 4 4 6 ( Kesadaran
Somnolen)
 Selama proses Intra HD,
pasien seringkali pindah
posisi ( duduk, miring )
 Vital Sign
TD : 160/100 mmHg
RR : 30 x/menit
Suhu: 36 0 C
Nadi : 110 x/menit
Kalium : 7,66 mmol/L
Post HD Kurangnya informasi tentang proses Kurangnya pengetahuan
penyakit dan perawatan diri
DS: Pasien beranggapan dengan
menjalani hemodialisa dirinya akan
sembuh.
DO:

 Pasien tampak lebih tenang

 TD : 140/90 mmHg
RR : 20 x/menit
Suhu: 36 0 C
Nadi : 98 x/menit
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Pre HD

Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperkalemia

Intra HD

Resiko tinggi aritmia berhubungan dengan gangguan konduksi

elektrikal efek sekunder dari hiperkalemi.

Post HD

Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan kurangnya

informasi tentang proses penyakit dan perawatan diri.

 C. INTERVENSI KEPERAWATAN

Tabel 4 : intervensi Keperawatan

Tanggal Diagnosa Tujuan/Kriteri Intervensi Rasional

a Hasil
1 -4- 2017 PRE HD Tujuan: 1. Kaji penyebab nafas tidak efektif 1. Untuk menentukan tindakan yang
Jam 11.00 Pola nafas Pola nafas 2. Kaji respirasi & nadi harus segera dilakukan
WIB tidak efektif efektif setelah 3. Berikan posisi semi fowler 2. Menentukan tindakan
berhubunga dilakukan 4. Ajarkan cara nafas yang efektif 3. Melapangkan dada klien sehingga
n dengan tindakan HD 4 5. Berikan O2 nafas lebih longgar
Hiperkalemi jam. 6. Lakukan HD 4. Hemat energi sehingga nafas tidak
Kriteria: 7. Evaluasi kondisi klien pada HD semakin berat
RR : 18-20x/m berikutnya 5. Edema paru, asidosis menyebabkan
- tidak sianosis suplai O2 ke jaringan berkurang
- N : 70-100x/m 6. Untuk mengurangi kelebihan cairan
dalam paru
7. Mengukur keberhasilan tindakan

1-4- 2017 Intra HD Tujuan :

Jam 11.30 Setelah 1. Monitor tekanan darah, nadi, catat 1. Adanya edema paru, kongesti
WIB Resiko tinggi
dilakukan HD vascular, dan keluhan dispneu
 aritmia 4 bila ada perubahan TTV dan menunjukan adanya gagal ginjal.
berhubungan jam keluhan dispneu. Hipertensi yang signifikan
dengan Pasien tidak merupakan akibat dari gangguan
gangguan
2. Beri oksigen 4 l/ menit
gelisah, tidak rennin angiostensin dan aldosteron.
konduksi 3. Monitoring EKG
mengeluh Ortostatik hipotensi juga dapat
elektrikal efek
mual-mual dan terjadi akibat dari deficit cairan
sekunder dari
hiperkalemi. muntah. intravascular.mengandunng kallium
Kriteria : dengan kecepatan tinggi
T : 110/80 - 2. Memberikan asupan oksigen
130/80 mmHg tambahan yang diperlukan tubuh.
N : 70- 100 3. Melihat adanya kelainan konduksi
x/mnt listrik jantung yang dapat
Nadi Reguler. menurunkan curah jantung.

1-4- 2017 Post HD : Tujuan:

Jam 15.00 Setelah 1. Jelaskan sifat penyakit dan tujuan 1. Sifat CKG adalah tidak bisa
WIB Kurangnya dilakukan dari pengobatan dan prosedur disembuhkan, tetapi bisa dikurang
pengetahuan tindakan 2. Jelaskan pentingnya lingkungan dengan cara hemodialisa
berhubungan keperawatan
dengan yang tenang, tidak penuh dengan 2. Rangsangan yang berlebihan akan
dalam waktu 4
kurangnya stress meningkatkan stres
jam
informasi 3. Diskusikan tentang obat-obatan : 3. Pasien dan keluarga paham obat
pengetahuan
tentang pasien dan nama, dosis, waktu pemberian, yang diminum, dosisnya, waktu
penyakit keluarga tujuan dan efek samping atau efek pemberian, tujuan diberikan obat
bertambah toksik dan efek samping obat
tentang 4. Diskusikan gejala kambuhan atau 4. Pasien dan keluarga mengerti gejala
 penyakitnya kemajuan penyulit untuk awal yang mucul kenaikan kalium
Kriteria hasil dilaporkan dokter: pusing, bengkak 5. Berat badan yang overload memicu
- Pasien kaki, sesak, mual muntah terjadinya sesak
mengungkapka 5. Diskusikan pentingnya 6. Diet membantu mengurangi
n pengetahuan
mempertahankan berat badan penambahan kalium dalam tubuh
dan
6. Diskusikan perlunya diet rendah
keterampilan
penatalaksanaa kalium
n perawatan
dini

E. IMPLEMENTASI

Tabel 5 : Implementasi

TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI

JAM
1 -4- 2017 PRE HD 1. mengkaji penyebab nafas tidak efektif
Jam 11.00 Pola nafas tidak - mendengarkan suara nafas Rho -/-whe-/-
WIB efektif 2. mengkaji respirasi 30x/mnt & nadi 110x/i
berhubungan 3. memberikan posisi semi fowler
dengan 4. mengajarkan cara nafas yang efektif
hiperkalemia 5. memberikan O2 nrbm 4 liter/mnt
6. melakukan HD 4 Jam dengan Qd 300cc/mnt, Qb 180cc/mnt, UF 1 L heparin 2500 iu
 1-4- 2017 INTRA HD
Jam 11.40 1. mengobservasi TTV
WIB Resiko tinggi - TD 160/100 mmHg
aritmia - Nadi 100x/mnt kuat tidak teratur
berhubungan - RR: 24x/i
dengan gangguan 2. mengamati warna kulit,kelembaban dan masa pengisian kapiler
konduksi elektrikal - akral hangat
efek sekunder dari 3. mencatat edema umum
hiperkalemi. - tampak odema pada kaki
4. memberikan lingkungan tenang, nyaman, kurangi aktivitas
- memberi posisi semifowler
5. Lakukan HD sesuai indikasi
- hemodialisa Qd 500 cc/mnt,Qb 175 cc/mnt, UF 1 L heparin 5000 iu selama 4 jam

1-4- 2017 Kurangnya 1. Mengkaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakit pasien.
Jam 15.00 pengetahuan 2. Memberikan penjelasan tentang penyakit pasien dan kondisinya sekarang
WIB tentang perawatan 3. Menganjurkan Klien dan keluarganya untuk memperhatikan diet makanannya
diri berhubungan
4. Meminta klien dan keluarga untuk mengulangi kembali tentang materi yang telah
dengan kurangnya
informasi tentang diberikan
proses penyakit
dan perawatan diri

F. EVALUASI
 Tabel 6 : Evaluasi

TANGGAL DIAGNOSA EVALUASI

JAM
15-10-2016 PRE HD S : Pasien mengatakan sesak
Jam 15.00 Pola nafas tidak efektif banyak berkurang
WIB berhubungan dengan O : K/U cukup
hiperkalemi UF remove : 1 L
Ronchi (-) Wheezing (-)
RR 20x/i
Batuk berkurang
TD: 140/90 mmHg
N: 98 x/mnt
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan Intervensi

15-10-2016 INTRA HD S: Pasien mengatakan

Jam 15.00 Resiko tinggi aritmia
WIB berhubungan dengan
gangguan konduksi elektrikal
efek sekunder dari
hiperkalemi
badannya terasa lebih segar,
tidak sesak dan tidak mual
O : Pasien tampak lebih tenang
Vital sign T : 140/90 mmHg N :
98 x/menit reguler RR : 20
x/menit
- akral hangat

A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi
15-10-2016 POST HD
Jam 19.00 Kurangnya pengetahuan
WIB berhubungan dengan
kurangnya informasi tentang
proses penyakit dan
perawatan diri
S : Pasien dan keluarga
mengatakan mengerti sifat dan
tujuan pengobatan, prosedur,
obat-obatan yang dikonsumsi,
gejala kambuhan yang timbul,
batasan cairan yang
dikonsumsi
O : Pasien dan keluarga sangat
responsif selama dalam
diskusi
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi