Anda di halaman 1dari 18

POSBINDU CERDIK JIWA 01

BUKU MONITORING/PEMANTAUAN

FAKTOR RISIKO PTM

NAMA : ……………………………………………………………………………

NIK : ……………………………………………………………………………

No. Kontak : ……………………………………………………………………………

POSBINDU : ……………………………………………………………………...…….

Puskesmas Pembina : …………………………………………………………………………….

FOTO 3x4

MEJA I
POSBINDU CERDIK JIWA 01

DATA PRIBADI

No. Urut Pendaftaran : ……………………….……………………………………

Tanggal Kunjungan : ……………….……………………………………………

No. Kartu Identitas (NIK) : …………………………………………………………….

Nama Lengkap : …………………………………………………………….

Tanggal Lahir / Umur (tahun) : …………………………………………………………….

Jenis Kelamin :(L/P)

Agama : …………………………………………………………….

Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………….

Alamat Rumah : …………………………………………………………….

……………………………………………………………..

Pekerjaan : …………………………………………………………….

Alamat Kantor : …………………………………………………………….

Status Perkawinan : ( Menikah / Tidak Menikah)

No Telp ( Hp/Rumah/Kantor) : …………………………………………………………….

Golongan Darah : …………………………………………………………….

MEJA I
POSBINDU CERDIK JIWA 01

LEMBAR INFORMASI
PESERTA POSBINDU PTM INI MERUPAKAN PENYANDANG PENYAKIT

a. Hipertensi

b. Diabetes Melitus

c. Jantung Koroner

d. Gagal Jantung

e. Stroke

f. Kanker Serviks

g. Kanker Payudara

h. Gagal Ginjal Kronik

i. Penyakit Paru Obstruksi Kronik (PPOK)

j. Thalasemia

k. Lupus

l. Gangguan Penglihatan

m. Gangguan Pendengaran

n. Disabilitas

Catatan : Tandai (√) pada kotak bila pernah didiagnosis dokter

MEJA 2
POSBINDU CERDIK JIWA 01

FORMULIR WAWANCARA

RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA DAN DIRI SENDIRI

Riwayat Penyakit Tidak Menular Riwayat Penyakit Tidak Menular

Pada Keluarga Pada Diri Sendiri

Diabetes (Ya / Tidak) Diabetes (Ya / Tidak)

Hipertensi (Ya / Tidak) Hipertensi (Ya / Tidak)

Jantung (Ya / Tidak) Jantung (Ya / Tidak)

Stroke (Ya / Tidak) Stroke (Ya / Tidak)

Asma (Ya / Tidak) Asma (Ya / Tidak)

Kolestrol Tinggi (Ya / Tidak) Kolestrol Tinggi (Ya / Tidak)

RIWAYAT KESEHATAN JIWA PADA KELUARGA DAN DIRI SENDIRI

Riwayat Kesehatan Jiwa Pada Keluarga Riwayat Kesehatan Jiwa Pada Diri Sendiri

Apakah ada anggota Apakah ada anggota


keluarga yang dipasung? (Ya / Tidak) keluarga yang dipasung? (Ya / Tidak)

Apakah ada anggota Apakah ada anggota


keluarga yg didiagnosa keluarga yg didiagnosa
gangguan jiwa oleh (Ya / Tidak) gangguan jiwa oleh (Ya / Tidak)
dokter? dokter?

Apakah ada anggota Apakah ada anggota


keluarga yang minum obat (Ya / Tidak) keluarga yang minum obat (Ya / Tidak)
jiwa secara teratur? jiwa secara teratur?

Catatan : Lingkari pada pilihan ya atau tidak

MEJA 2
POSBINDU CERDIK JIWA 01

FAKTOR RISIKO PERILAKU PENYAKIT TIDAK MENULAR

Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun


FAKTOR RISIKO 2019 2020 2021 2022 2023 2024
I II I II I II I II I II I II

Merokok

Kurang Makan Buah dan Sayur

Kurang Aktifitas Fisik

Konsumsi Minuman Beralkohol

Stres

Catatan :
Tandai (√) pada kotak bila Jawaban YA
Tandai (-) pada kotak bila jawaban TIDAK

MEJA 3
POSBINDU CERDIK JIWA 01

HASIL PENGUKURAN

Tahun Tahun Tahun Tahun tahun Tahun


FAKTOR 2019 2020 2021 2022 2023 2024
RISIKO I II I II I II I II I II I II
Berat Badan
(Kg)

Tinggi Badan
(cm)

Indeks Masa
Tubuh / IMT
(kg/m2)
Lingkar Perut
(cm)

Tajam
Penglihatan
Kanan (N/TN)
Tajam
Penglihatan
Kiri (N/TN)
Tajam
Pendengaran
Kanan (N/TN)
Tajam
Pendengaran
Kiri (N/TN)

Catatan : Tulislah Hasil Pemeriksaan sesuai dengan hasil pemeriksaan


N : Normal
TN : Tidak Normal
POSBINDU CERDIK JIWA 01

MEJA 4
HASIL PEMERIKSAAN

Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun


PEMERIKSAAN 2019 2020 2021 2022 2023 2024
I II I II I II I II I II I II
Tekanan Darah
(MmHg)

Gula Darah
Sewaktu
(mmHg)

Pemeriksaan
Gula Darah
Hba1C
PANDU PTM
Kolestrol
(mmHg)
PANDU PTM

Trigliserida
PANDU PTM

IVA
PANDU PTM

PAP SMEAR
PANDU PTM

KRIOTHERAPY
PANDU PTM

Sadanis
PANDU PTM

Arus Puncak
Ekspirasi
PANDU PTM
Co Analizer
PANDU PTM

Catatan : Tulislah Hasil Pemeriksaan sesuai dengan hasil pemeriksaan


Pada POIN PANDU PTM, Pemeriksaan dilakukan oleh tenaga medis di FKTP
POSBINDU CERDIK JIWA 01

MEJA 5
TINDAK LANJUT PTM FAKTOR RISIKO

Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun


Jenis Tindakan 2019 2020 2021 2022 2023 2024
I II I II I II I II I II I II

Penyuluhan / Edukasi Berhenti Merokok

Penyuluhan / Edukasi Diet Sehat

Penyuluhan / Edukasi Aktivitas Fisik

Penyuluhan tentang ajakan Pemeriksaan


Klinis Payudara dan IVA di Fasilitas
Kesehatan

Rujukan

Catatan :
Tandai (√) pada kotak bila Jawaban YA
Tandai (-) pada kotak bila jawaban TIDAK

Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun


Masalah PTM Yang ditemukan 2019 2020 2021 2022 2023 2024
I II I II I II I II I II I II

Sehat ( Kembali 1 tahun Kemudian)

Faktor Risiko (3/6 Bulan)

Sakit (Rujuk)

Catatan :
Tandai (√) pada kotak bila Jawaban YA
Tandai (-) pada kotak bila jawaban TIDAK

MEJA 6
POSBINDU CERDIK JIWA 01

SKOR SKRINING KESEHATAN JIWA


Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun
FAKTOR RISIKO 2019 2020 2021 2022 2023 2024
KESEHATAN JIWA I II I II I II I II I II I II

SRQ 20

Sehat

Faktor Risiko
Rujuk

Sakit ( Rujuk)

Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun


FAKTOR RISIKO 2019 2020 2021 2022 2023 2024
KESEHATAN JIWA I II I II I II I II I II I II

GDS

Sehat

Kemungkinan Depresi
Rujuk

Depresi berat ( Rujuk)

Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun


FAKTOR RISIKO 2019 2020 2021 2022 2023 2024
KESEHATAN JIWA I II I II I II I II I II I II

AMT

Normal

Gangguan Ingatan
Sedang
Rujuk

Gangguan Ingatan
Berat ( Rujuk)
POSBINDU CERDIK JIWA 01

MEJA 6

Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun


FAKTOR RISIKO 2019 2020 2021 2022 2023 2024
KESEHATAN JIWA I II I II I II I II I II I II

ADL

Normal

Ketergantungan Ringan
Rujuk

Ketergantungan sedang
Rujuk

Ketergantungan Berat
Rujuk

MEJA 6
POSBINDU CERDIK JIWA 01

1. SRQ 20
SRQ 20 untuk usia 15-29 tahun
No Kolom Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah selama 30 hari terakhir ini anda sering menderita sakit
kepala?
2. Apakah anda selama 30 hari terakhir ini tidak nafsu makan ?
3. Apakah selama 30 hari terakhir ini anda sulit tidur ?
4. Apakah selama 30 hari terakhir ini anda mudah takut ?
5. Apakah selama 30 hari terakhir ini anda meras tegang, cemas atau
kuatir ?
6. Apakah selama 30 hari terakhir ini tangan anda gemetar ?
7. Apakah selama 30 hari terakhir ini pencernaan anda terganggu/
buruk ?
8. Apakah selama 30 hari terakhir ini anda sulit untuk berpikir jernih
?
9. Apakah selama 30 hari terakhir ini anda merasa tidak bahagia ?
10. Apakah selama 30 hari terakhir ini anda menangis lebih sering ?
11. Apakah selama 30 hari terakhir ini anda merasa sulit untuk
menikmati kegiatan sehari –hari?
12. Apakah selama 30 hari terakhir ini anda sulit untuk mengambil
keputusan ?
13. Apakah selama 30 hari terakhir ini pekerjaan sehari- hari anda
terganggu ?
14. Apakah anda selama 30 hari terakhir ini tidak mampu melakukan
hal-hal yang bermanfaat dalam hidup ?
15. Apakah selama 30 hari terakhir ini anda kehilangan minat pada
berbagai hal ?
16. Apakah selama 30 hari terakhir ini anda merasa tidak berharga ?
17. Apakah selama 30 hari terakhir ini anda mempunyai pikiran untuk
mengakhiri hidup ?
18. Apakah anda merasa lelah sepanjang waktu ?
19. Apakah selama 30 hari terakhir ini anda mengalami rasa tidak
enak di perut ?
20 Apakah selama 30 hari terakhir ini anda mudah lelah ?
TOTAL SKOR

Hasil : Bila skor YA anda jumlahnya 6 atau lebih, segera menghubungi tenaga kesehatan
terdekat untuk berkonsultasi.
POSBINDU CERDIK JIWA 01

MEJA 6
2. Instrumen Geriatric Depression Scale (GDS) ( Untuk usia > 60 Tahun)
NO PERTANYAAN YA TIDAK SKOR
1. Apakah anda pada dasarnya puas dengan kehidupan YA TIDAK
anda?
2. Apakah anda sudah meninggalkan banyak kegiatan YA TIDAK
dan minat / kesenangan anda?
3. Apakah anda merasa kehidupan anda hampa? YA TIDAK
4. Apakah anda sering merasa bosan YA TIDAK
5. Apakah anda mempunyai semangat baik setiap saat? YA TIDAK
6. Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi YA TIDAK
pada diri anda?
7. Apakah anda merasa bahagia pada sebagian besar YA TIDAK
hidup anda?
8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya? YA TIDAK
9. Apakah anda lebih senang tinggal dirumah daripada YA TIDAK
pergi keluar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru ?
10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah YA TIDAK
dengan daya ingat anda disbanding kebanyakan orang?
11. Apakah anda piker hidup anda sekarang ini YA TIDAK
menyenangkan?
12. Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan YA TIDAK
anda saat kini ?
13. Apakah anda merasa penuh semangat? YA TIDAK
14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada YA TIDAK
harapan?
15. Apakah anda piker orang lain lebih baik keadaannya YA TIDAK
daripada anda?
TOTAL SKOR

Panduan pengisian instrumen GDS :

a) Jelaskan pada pasien bahwa pemeriksa akan menanyakan keadaan perasaannya dalam
dua minggu terakhir, tidak ada jawaban benar salah, jawablah ya atau tidak sesuai dengan
perasaan yang paling tepat akhir-akhir ini.

b) Bacakan pertanyaan nomor 1 – 15 sesuai dengan kalimat yang tertulis, tunggu jawaban
pasien. Jika jawaban kurang jelas, tegaskan lagi apakah pasien ingin menjawab ya atau
tidak. Beri tanda (lingkari) jawaban pasien tersebut.

c) Setelah semua pertanyaan dijawab, hitunglah jumlah jawaban yang bercetak tebal dan
miring. Setiap jawaban (ya/tidak) yang bercetak tebal diberi nilai satu (1).

d) Jumlah skor diantara 5-9 menunjukkan kemungkinan besar ada gangguan depresi.

e) Jumlah skor 10 atau lebih menunjukkan ada gangguan depresi


POSBINDU CERDIK JIWA 01
MEJA 6
3. Instrumen Abbreviated Mental Test (AMT) untuk usia > 60 tahun
Salah : 0 Benar : 1
A Berapakah umur anda?
B Jam berapa sekarang?
C Di mana alamat rumah anda ?
D Tahun berapa sekarang?
E Saat ini kita sedang berada dimana?
F Mampukah pasien mengenali dokter atau perawat?
G Tahun berapa Indonesia merdeka ?
H Siapa nama Presiden RI sekarang ?
I Tahun berapa anda lahir ?
J Menghitung mundur dari 20 sampai 1
Jumlah skor :
K Perasaan hati (afek) : pilih yang sesuai dengan kondisi pasien
1. Baik 2. Labil 3. Depresi 4. Gelisah 5. Cemas

Cara Pelaksanaan:
1. Minta pasien untuk menjawab pertanyaan tersebut, beri tanda centang (V) pada nilai nol
(0) jika salah dan satu (1) jika benar
2. Jumlahkan skor total A sampai J, item K tidak dijumlahkan, hanya sebagai keterangan.
3. Interpretasi :
- Skor 8-10 menunjukkan normal,
- skor 4-7 gangguan ingatan sedang dan
- skor 0-3 gangguan ingatan berat
POSBINDU CERDIK JIWA 01
MEJA 6
MEJA 3
4. Instrumen Activity Daily Living (ADL) Untuk usia > 60 tahun
NO FUNGSI SKOR KETERANGAN HASIL
1. Mengendalikan rangsang Buang 0 Tidak terkendali/ tak teratur ( Perlu
Air Besar (BAB) pencahar)
1 Kadang-kadang tak terkendali ( 1 x
/ minggu)
2 Terkendali teratur
2. Mengendalikan rangsang Buang 0 Tak terkendali atau pakai kateter
Air kecil 1 Kadang-kadang tak terkendali ( 1 x
/ 24 jam)
2 Mandiri
3. Membersihkan diri (mencuci 0 Butuh pertolongan orang lain
wajah, menyikat rambut, 1 Mandiri
mencukur kumis, sikat gigi)
4. Penggunaan WC ( Keluar masuk 0 Tergantung pertolongan orang lain
WC, melepas / memakai celana, Perlu pertolongan pada beberapa
cebok, menyiram) 1 kegiatan tetapi dapat mengerjakan
sendiri beberapa kegiatan yang lain
2 Mandiri
5. Makan minum (jika makan 0 Tidak Mampu
harus berupa potongan, 1 Perlu ditolong memotong makanan
dianggap dibantu) 2 Mandiri
6. Bergerak dari kursi roda ke 0 Tidak mampu
tempat tidur dan sebaliknya 1 Perlu banyak bantuan untuk bias
( termasuk duduk ditempat tidur) duduk (2 orang)
2 Bantuan minimal 1orang
Mandiri
7. Berjalan ditempat rata (atau jika 0 Tidak mampu
tidak bisa berjalan, menjalankan 1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
kursi roda) 2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri
8. Berpakaian ( termasuk 0 Tergantung Orang lain
memasang tali sepatu, 1 Sebagian dibantu ( mis :
mengencangkan sabuk) mengancing baju)
2 Mandiri
9. Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh Pertolongan
2 Mandiri
10. Mandi 0 Tergantung orang lain
1 Mandiri
SKOR TOTAL

Skor Penilaian ADL dengan Instrumen Indeks Barthel Modifikasi:


20 : Mandiri (A)
12 – 19 : Ketergantungan ringan (B)
9 – 11 : Ketergantungan sedang (B)
5 – 8 : Ketergantungan berat (C)
0 - 4 : Ketergantungan total (C)
POSBINDU CERDIK JIWA 01
MEJA 5
PENILAIAN FAKTOR RISIKO PTM MEJA 3
No. FAKTOR RISIKO KRITERIA TIDAK NORMAL
1. Kurang Makan buah dan sayur < 5 Porsi Sehari
2. Kurang aktifitas Fisik < 150 menit per minggu
3. Merokok Ya
4. Konsumsi Minuman Beralkohol Ya
5. Indeks Masa Tubuh (IMT) ≥ 23
6. Lingkar Perut Laki-laki ≥ 90cm
Perempuan ≥ 80 cm
7. Tekanan Darah Sistole ≥ 140 mmHg
Diastole ≥ 90 mmHg
8. Gula Darah ‘> 200 mg/dL hiperglikemi
9. Kolestrol Darah ‘> 190 hioerkolestrolemia

Tabel Kategori Obesitas pada Orang Dewasa

IMT < 18,5 Berat badan kurang (underweight)


IMT 18,5 – 22,9 Berat badan normal
IMT ≥ 23 Kelebihan berat badan (overweight)
IMT 23 – 24,9 Dengan Risiko
IMT 25 -29,9 Obesitas I
IMT ≥ 30 Obesitas II

Tabel Intepretasi Hasil Pengukuran tekanan Darah


No Tekanan Darah Klasifikasi
1. ≤ 120 / ≤ 80 mm/Hg Normal
2. 120 – 139 / 80-90 mm/Hg Prehipertensi
3. 140-150/90-99 mmHg Hipertensi Derajat 1
4. ≤ 160 / ≤ 100 mmHg Hipertensi Derajat 2

TABEL TINDAK LANJUT

No Pengukuran Kriteria Rujukan Saran dan Tindak Lanjut


Faktor Risiko
1. Kurang makan sayur Tidak berhasil pada Konseling dan penyuluhan meningkatkan
dan buah kinjungan 3 bulan konsumsi buah dan sayur 5 porsi sehari serta
berikutnya Gizi Seimbang dan Konseling Faktor Risiko
lain yang menjadi masalah pada individu
tersebut
2. Kurang aktifitas Fisik Tidak berhasil pada Konseling dan penyuluhan meningkatkan
kunjungan 3 bulan aktifitas Fisik 3-5 kali seminggu minimal 30
berikutnya menit, diet sehat dan seimbang dan
konseling faktor Risiko lain yang menjadi
masalah pada individu tersebut
3. Merokok Tidak berhasil pada Tidak merokok dan menghidari asap rokok
kunjungan 3 bulan
berikutnya
4. Konsumsi Minuman Tidak berhasil pada Nasehat mengendalikan konsumsi alcohol
Beralkohol kunjungan 3 bulan dengan mengurangi sedikit demi sedikit
berikutnya
POSBINDU CERDIK JIWA 01
MEJA 5
5. Indeks Masa Tubuh Tidak berhasil pada  Diet sehat denganMEJA 3
kalori seimbang,
kunjungan 3 bulan  Mempertahankan berat badan ideal
berikutnya
6. Lingkar Perut Tidak berhasil pada  Diet sehat dengan kalori seimbang
kunjungan 3 bulan  Mempertahankan berat badan ideal, rajin
berikutnya aktifitas fisik
7. Tajam Penglihatan Tidak berhasil jika dalam  Rujuk ke FKTP untuk ditindak lanjut
6 m salah 2 kali dalam oleh tenaga medis
melihat Etumbling ukuran
besar
8. Tajam Pendengaran Tidak berhasil jika dalam  Rujuk ke FKTP untuk ditindak lanjut
6 m, salah 2 kali dalam oleh tenaga medis
menjawab tes
pendengaran
9. Tekanan Darah Bila tekanan darah ≥ Tips hidup sehat ( melihat hasil indikator
140/90 Faktor Risiko lain) : Penyuluhan /
Konseling tentang Faktor Risiko PTM :
 Mengurangi konsumsi garam (jangan
melebihi 1 sendok teh garam atau
melebihi 2000 mg natrium/sodium
perhari)
 Melakukan aktivitas Fisik teratur (
seperti jalan kaki 3 km / olahraga 30
menit perhari minimal 5x/minggu)
 Tidak merokok dan menghindari asap
rokok
 Diet sehat dengan kalori seimbang
 Mempertahankan berat badan ideal
 Menghindari minum alcohol berlebihan
10. Pengukuran Fungsi Nilai APE < Prediksi  Tidak merokok dan menghindari asap
Paru Sederhana rokok
 Mengunjungi Klinik Upaya Berhenti
Merokok
11. Gula Darah Bila nilai hasilnya ≥ 200  Diet sehat dengan kalori seimbang
mg/dL  Mempertahankan berat badan ideal
 Melakukan aktivitas Fisik teratur (
seperti jalan kaki 3 km / olahraga 30
menit/hari ) mengurangi konsumsi gula,
garam lemak
 Cek GD 1 bulan sekali
12. Kolestrol Bila nilai hasilnya 240  Diet sehat dengan kalori seimbang,
mg/dL  Mempertahankan berat badan ideal,
 Melakukan aktivitas fisik teratur ( seperti
jalan kaki 3 km / olahraga 30 menit
perhari minimal 5x/minggu)
13. Trigliserida Bila nilai hasilnya ≥ 200 Penyuluhan (KIE) diet seimbang dan rendah
mg/dL lemak, peningkatan latihan aktifitas fisik,
periksa berkala
14. Benjolan Pada Ditemukan benjolan SADARI diet sehat, kontrasepsi hormonal
Payudara berganti non hormonal
POSBINDU CERDIK JIWA 01

Pencegahan
Penyakit Tidak Menular
1. BAGAIMANA MENCEGAH TERJADINYA PTM?
PTM dapat dicegah dengan mengendalikan faktor risiko yaitu :
 Perilaku hidup sehat seperti : tidak merokok, konsumsi sayur dan buah lebih dari
5 porsi per hari, konsumsi garam tidak lebih dari 1 sendok the per orang per hari,
konsumsi gula tidak lebih dari 4 sendok makan per orang per hari, konsumsi
lemak (minyak) tidak lebih dari 5 sendok makan perorang perhari, aktifitas fisik
minimal 30 menit per hari sebanyak 3-5 kali per minggu, tidak mengonsumsi
alkohol dan kendalikan stres.
 Lingkungan yang sehat : bebas polusi udara, kendaraan yang layak jalan, fasilitas
umum untuk aktifitas fisik seperti tempat bermain dan olahraga.
 Menjaga kondisi tubuh seperti : berat badan ideal, gula darah normal, kolesterol
dan tekanan darah normal.
 PENGENDALIAN FAKTOR RISIKO PTM DENGAN MENERAPKAN
PERILAKU CERDIK
C : Cek kesehatan secara berkala
E : Enyahkan asap rokok
R : Rajin aktivitas fisik
D : Diet sehat seimbang
I : Istirahat yang cukup
K : Kelola Stres

Pelayanan Kesehatan tradisional yang dapat dipakai dalam membantu mencegah dan
mengendalikan PTM adalah:
1. Memanfaatkan Taman Obat Keluarga (TOGA), yaitu tanaman yang berkhasiat obat
untuk kesehatan keluarga dan ditata menjadi sebuah taman serta memiliki nilai
keindahan.
2. Akupresur, yaitu salah satu jenis/cara perawatan kesehatan tradisional keterampilan yang
dilakukan melalui teknik pene- kanan di permukaan tubuh pada titik akupunktur dengan
menggunakan jari, bagian tubuh lain, atau alat bantu yang berujung tumpul, dengan
tujuan untuk perawatan kesehatan.
Pemanfaatan TOGA dan Akupresur bertujuan untuk :
1) Mengatasi gangguan kesehatan ringan.
2) Mencegah timbulnya penyakit (mengurangi obesitas, mengurangi keinginan merokok
dan ketergantungan alkohol).
3) Meningkatkan daya tahan tubuh.
4) Mengatasi susah tidur dan stres.
Peran pelayanan kesehatan tradisional dalam Pencegahan PTM, tergambar seperti bagan
dibawah ini :
POSBINDU CERDIK JIWA 01
MEJA 6
MEJA 3
Kader Kesehatan
Nama:
Tandatangan:

POSBINDU CERDIK JIWA


SURAT RUJUKAN KADER KESEHATAN

Kepada Yth:
Di Tempat

Bersama ini kami kirimkan pasien atas nama:

Nama Pasien :...................................................................................


Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan
Umur :……………………………………………………………………………………...
Alamat :..........................................................................................
Posbindu :…………………………………………………………………………………..….
Masalah Kesehatan :……………………………………………………………………………..……….

Untuk dilakukan penanganan lebih lanjut.


Demikian rujukan ini dibuat untuk dapat digunakan dengan semestinya

Bandar Lampung,.......................................................
Kader Posbindu………..............................................

(.............................................................)

*) coret yang tidak perlu