LAPORAN KASUS

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL

Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kudus
Periode 21 November 2016 – 17 Desember 2016

“POLIP NASI DEXTRA ET SINISTRA

STADIUM III”

Pembimbing :
Dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL
Dr. Afif Jauhari, Sp. THT-KL

Disusun Oleh :
Millatiazmi Maulida Ardiani
30101206668

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2016

1
 Lembar Pengesahan

Laporan Kasus
“POLIP NASI”

Telah Didiskusikan Taggal :

Kamis, 7 Desember 2016

Pembimbing:

dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL

dr. Afif Jauhari, Sp. THT-KL

Mengetahui

dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL dr. Afif Jauhari, Sp. THT-KL

BAGIAN ILMU KESEHATAN THT – KL

RUMAH SAKIT UMUM DR. LOEKMONO HADI

2
 KUDUS
LAPORAN KASUS
KEPANITERAAN KLINIK
ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA LEHER
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. J
Usia : 46 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pedagang Sayur
Alamat : Gamong 03/01
Agama : Islam
No. RM : 747XXX

II. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

Autoanamnesis dilakukan pada hari Rabu, 30 November 2016
pukul 10.00 di poliklinik THT.

Keluhan Utama
Hidung tersumbat

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poliklinik THT RSUD Kudus dengan keluhan
hidung tersumbat sejak 1 tahun yang lalu yang semakin memberat.
Keluhan ini dirasakan pada kedua hidung dan terasa semakin berat apabila
pasien sedang tidur dan kecapekan, sehingga pasien lebih sering bernapas
melalui hidung, terdapat gangguan tidur dan suara sengau. Pasien
mengaku keluhan hidung tersumbat ini sering disertai keluhan daya
penciuman yang berkurang, terkadang sedikit nyeri pada batang
hidungnya serta sedikit merasakan pusing. Pasien juga mengaku terkadang
mengeluarkan sedikit cairan bening yang tidak berbau dari kedua
hidungnya.

3
 Pasien menyangkal adanya demam, batuk, flu, suara serak,
riwayat epistaksis, riwayat sakit telinga, keluar cairan dari telinga,
pendengaran berkurang, nyeri pada daerah wajah, ingus yang berbau,
lakrimasi berlebihan semua disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat keluhan serupa : 1 tahun lalu
- Riwayat ISPA : disangkal
- Riwayat alergi : disangkal
- Riwayat asma : disangkal
- Riwayat sakit gigi : disangkal
- Riwayat DM : disangkal
- Riwayat hipertensi : disangkal
- Riwayat operasi sebelumnya : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Riwayat keluhan serupa : disangkal
- Riwayat alergi : disangkal
- Riwayat Hipertensi : disangkal
- Riwayat DM : disangkal
- Riwayat asma : disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien berprofesi sebagai pedangang sayur
Biaya pengobatan ditanggung BPJS
Kesan ekonomi: cukup

III. PEMERIKSAAN OBJEKTIF

Status Present
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Status gizi : Baik
Tekanan darah : 110/85 mmHg

4
 Nadi : 81 x/menit
Napas : 19 x/menit
Suhu : 36,30 C

Kepala dan Leher

Kepala : Normocephal
Wajah : Simetris
Leher anterior : Tidak teraba adanya pembesaran KGB
Leher posterior : Tidak teraba adanya pembesaran KGB

Status Lokalis
1. Telinga
Pemeriksaan Rutin Umum Telinga

DEKSTRA SINISTRA
Aurikula Bentuk (N) Bentuk (N)
Benjolan (-) benjolan (-)
Nyeritekan (-) nyeri tekan (-)
Preaurikula Tragus pain (-) Tragus pain (-)
fistula (-) fistula (-),
abses (-) abses (-)
Retroaurikula Nyeritekan (-) Nyeritekan (-)
edema (-) edema (-)
hiperemis (-) hiperemis (-)
Mastoid Nyeritekan (-) Nyeritekan (-)
edema (-) edema (-)
hiperemis (-) hiperemis (-)
CAE Discharge (-) Discharge (-)
serumen (-) serumen (-)
hiperemis (-) hiperemis (-)
edema (-) edema (-)
corpus allienum (-) corpus allienum (-)
MEMBRAN TYMPANI
- Perforasi (-), MT intak (-), MT intak
-Cone of Light (+) bentuk kerucut (+) bentuk kerucut ke arah
arah jam 5 jam 7
-Warna Putih keabu-abuan Putih keabu-abuan
-Bentuk Cekung Cekung

5
Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga : tidak dilakukan.

2. Hidung

Pemeriksaan Rutin Umum Hidung

HIDUNG DEKSTRA SINISTRA
BAGIAN HIDUNG LUAR
Bentuk Pelebaran batang hidung
Deformitas (+)
RHINOSKOPI ANTERIOR
Mukosa Hiperemis (+) Hiperemis (+)
Edema (+) Edema (+)
Sekret serous (+) Sekret serous (+)
Konka Media Tidak dapat dinilai karena Tidak dapat dinilai
tertutup massa bulat karena tertutup massa
menutupi seluruh rongga bulat menutupi seluruh
hidung, warna putih rongga hidung, warna
keabu-abuan, konsistensi putih keabu-abuan,
lunak dan permukaan licin konsistensi lunak dan
serta dapat digerakkan, permukaan licin serta
tidak nyeri ketika dapat digerakkan, tidak
disentuh. nyeri ketika disentuh.
Konka Inferior Hiperemis (+) Hiperemis (+)
Edema (+) Edema (+)
Hipertrofi (-) Hipertrofi (-)
Meatus Nasi Media Tidak dapat dinilai karena Tidak dapat dinilai
tertutup massa karena tertutup massa

Meatus Nasi Inferior Terdapat massa (+) bulat
menutupi seluruh rongga
hidung, warna putih
keabu-abuan, konsistensi
lunak dan permukaan licin
serta dapat digerakkan,
tidak nyeri ketika
disentuh, tangkai berasal
dari meatus media
Corpus Alienum (-)
Septum Deviasi (-)
Terdapat massa (+) bulat
menutupi seluruh rongga
hidung, warna putih
keabu-abuan, konsistensi
lunak dan permukaan
licin serta dapat
digerakkan, tidak nyeri
ketika disentuh, tangkai
berasal dari meatus
media
(-)

6
Pemeriksaan Rutin Sinus Paranasal
LOKASI DEKSTRA SINISTRA
Infraorbita Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-) Nyeri ketuk (-)

Glabela Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-) Nyeri ketuk (-)

Supraorbita Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-) Nyeri ketuk (-)

Tes Diafanoskopi
SINUS PARANASAL DEKSTRA SINISTRA
Sinus Maksilaris Kesuraman (-) Kesuraman (-)
Sinus Frontalis Kesuraman (-) Kesuraman (-)

Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung: tidak dilakukan.

3. Tenggorok

Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok

Mukosa buccal Warna
: warnamerah
merahmuda
muda
Ginggiva Warna merah muda
Gigi geligi Normal
Palatum durum dan mole Warna merah muda
Lidah 2/3 anterior Merah muda,
Ulkus (-)
Stomatitis (-)

Tonsil
Tonsil Dekstra Sinistra
Ukuran T1 T1
Kripta (-) (-)
Permukaan Rata Rata
Warna Merah muda Merah muda
Detritus (-) (-)
Peritonsil Abses (-) Abses (-)

7
 Pilar anterior Merah muda Merah muda

Orofaring
Arkus faring Simetris, hiperemis (-)
Palatum Merah muda
Mukosa Merah muda
Dinding posterior orofaring Hiperemis (-)
Rata, granular (-)
Post nasal drip (-)

Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok : tidak dilakukan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Naso-endoskopi
• Foto polos sinus paranasal

V. RESUME
Pemeriksaan Subjektif
 Keluhan utama : Hidung tersumbat.
 RPS :
- Keluhan hidung tersumbat pada kedua hidung sejak 1 tahun yang lalu
yang semakin memberat.
- pasien lebih sering bernapas melalui hidung, terdapat gangguan tidur dan
suara sengau.
- daya penciuman yang berkurang (+), sedikit nyeri pada batang hidung
(+), sedikit pusing (+), keluar sedikit cairan bening yang tidak berbau
dari kedua hidungnya (+).
- Demam (-), batuk (-), flu (-), suara serak (-), riwayat epistaksis (-),
riwayat sakit telinga (-), keluar cairan dari telinga (-), pendengaran
berkurang (-) , nyeri pada daerah wajah (-), ingus yang berbau (-)
 RPD : Keluhan serupa (+), ISPA (-)
 RPK : Keluhan serupa (-)
 Riwayat sosial ekonomi : Cukup

8
Pemeriksaan Objektif
 Status present : Dalam batas normal
 Pemeriksaan rutin umum kepala dan leher :
Leher anterior : tidak terdapat pembesaran KGB
 Pemeriksaan rutin umum hidung :
- Bentuk hidung : deformitas (+), pelebaran batang hidung
(+)
- Mukosa rongga hidung dextra et sinistra: Hiperemis (+)
Edema (+), Sekret serous (+)
- Konka media dextra et sinistra : Tidak dapat dinilai karena
tertutup massa bulat menutupi seluruh rongga hidung, warna
putih keabu-abuan, konsistensi lunak dan permukaan licin serta
dapat digerakkan, tidak nyeri ketika disentuh
- Konka inferior dextra et sinistra : Hiperemis (+), Edema (+),
- Meatus nasi media dextra et sinistra : Tidak dapat dinilai
karena tertutup massa
- Meatus nasi inferior : Terdapat massa (+) bulat menutupi
seluruh rongga hidung, warna putih keabu-abuan, konsistensi
lunak dan permukaan licin serta dapat digerakkan, tidak nyeri
ketika disentuh, tangkai berasal dari meatus media
 Pemeriksaan rutin sinus paranasal : Dalam batas normal
 Tes Diafanoskopi : Dalam batas normal
 Pemeriksaan rutin umum telinga :
- Bentuk normal, hiperemis (-) dan tanda peradangan (-), tidak ada
sekret atau discharge yang keluar, Membran timpani utuh.
 Pemeriksaan rutin umum tenggorok :
Tonsil T1 – T1, kripta (-), permukaan rata, warna merah muda,
detritus -/-, pilar anterior merah muda, abses peritonsil (-)

9
VI. DIAGNOSIS BANDING
1. Polip Nasi
2. Inferted Papiloma

VII. DIAGNOSIS SEMENTARA

Polip nasi dextra et sinistra stadium III

VIII. DIAGNOSIS PASTI

Belum dapat ditentukan

IX. PROGNOSIS
Dubia ad bonam

X. PENATALAKSANAAN
1. Polipektomi medikamentosa

Kortikosteroid :
 Sistemik : Deksametason Tab 3x4 mg selama 3 hari,
kemudian 2x4mg 3 hari selanjutnya, kemudian dilanjutkan
1x4mg pada 3 hari terakhir.
 Topikal : Fluticasone propionate nasal drop 400 ug
2x/hari selama 4-6 minggu
2. Operatif : Polipektomi / ekstraksi polip

XI. KOMPLIKASI
Sinusitis

10