A.

Proses Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi Pengkajian
1. Pengertian
 Merupakan tahap awal proses Keperawatan
 Dasar utama dalam memberikan asuhan keperawatan
sesuai dengan kebutuhan individu

2. Data Dasar dan Data Fokus

 Data dasar

Kumpulan data mengenai satatus kesehatan klien,

kemampuan klien untuk mengelola kesehatan dan
keperawatannya terhadap dirinya sendri, dan hasil
konsultasi medis (terapist) atau profesi kesehatan
lainnya.

 Data Fokus
Data tentang perubahan-perubahan atau respon klien
terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya,
serta hal-hal yang mencakup tindakan yang
dilaksanakan pada klien.

3. Pengumpulan Data
i. Tipe data
1. Subjektif
- Didapat melalui interaksi dan komunikasi
dengan klien (Persepsi, perasaan, ide klien
tentang status kesehatan) misalnya:
penjelasan klien tentang nyeri, lemah, mual
dan lain-lain.
 - Informasi oleh sumber lain (Keluarga,
konsultan dan tenaga kesehatan lain juga
sebagai data subyektif jika berdasar pendapat
klien)
2. Obyektif
- Data yang dapat diobservasi dan diukur
- From sense (sight, smell), HT (hearing and
touch or taste)
- Fokus pengumpulan data meliputi
1. Status kesehatan sebelum/sekarang
2. Pola koping sebelum/sekarang
3. Respon terhadap terapi medis dan tindakan
keperawatan
4. Resiko untuk masalah potensial
5. Hal-hal yang menjadi dorongan atau
kekuatan klien

ii. Karakteritik data

1. Lengkap
- Harus dikaji lebih dalam
- Contoh : masalah makan klien
- Contoh pengkajian mendalam; harus
ditanyakan :
1. Apakah klien tidak mau makan karena
disengaja atau tidak ada nafsu makan
2. Apakah disebabkan adanya perubahan
pola makan atau hal-hal yang patologis
(contoh nyeri telan)
3. Bagaimana respon klien mengapa ia tidak
mau makan
4. Akurat dan nyata
 - Perawat harus berfikir akurasi dan nyata untuk
membuktikan apa yang dilihat, didengar, diukur
sehingga data tersebut benar-benar valid.
- Dalam mendokummentasikan data
keperawatan, perawat menguraikan perilaku
klien bukan memperkirakan
menginterprestasikan perilaku.
2. Relevan
- Komprehensif yang singkat dan jelas
- Catat data yang relevan sesuai masalah klien
(data fokus).

4. Sumber data
a. Klien ; merupakan sumber data klien
b. Orang terdekat
c. Catatan klien
d. Riwayat penyakit
e. Konsultasi (dengan terapist/tim kesehatan lainnya)
f. Hasil pemeriksaan diagnostik
g. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lain
h. Perawat lain
i. Kepustakaan

5. Jenis Dokumentasi pengkajian

1. Pengkajian Awal (Initial Assesment)
- Dilaksanakan ketika klien MRS
- Bentuk merujuk pada data dasar perawatan
2. Pengkajian Kontinyu (Ongoing Assesment)
- Merupakan pengembangan data dasar
- Informasi yang diperoleh dari klien selama
pengkajian awal dan informasi tambahan (tes
 diagnostik, dan sumber lain) ; diperlukan untuk
menegakkan data.
3. Pengkajian ulang (Reassesment)
- Data yang didapat selama evaluasi
- Pengkajian ulang : perawat mengevaluasi
kemajuan data dari masalah klien atau
mengembangkan data dasar ; sebagai
informasi tambahan.

6. Bentuk Format Dokumentasi

 Tanya Jawab
 Daftar periksa (memerlukan jawaban ya/tidak)
 Format quisioner (banyak digunakan di rawat jalan)

7. Metode Dokumentasi Pengkajian

Bentuk dokumentasi dapat berupa data dasar, lembar
alur (flowsheet) dan catatan perkembangan. Untuk
mendapatkan catatan pengkajian aktual maka perlu
pedoman, antara lain:
1. Gunakan Format yang terorganisasi
2. Gunakan format yang telah ada
3. Format mencakup pemeriksaan head to toe
4. Catatan informasi yang akurat tanpa opini-opini
pribadi
5. Masukkan pernyataan yang mendukung klien
6. Jabarkan observasi dan hasil dengan jelas
7. Tulis data secara ringkas

Dokumentasi Diagnosa Keperawatan

1. Pengertian
  Keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga atau
masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan, atau
proses kehidupan yang aktual potensial.
 Catatan tentang penilaian klinis dari respon individu,
keluarga atau komunitas terhadap masalah kesehatan atau
proses kehidupan baik aktual/potensial.

2. Kategori diagnosa keperawtan

Tipe Diagnosa keperawatan antara lain :

1. Label
Deskripsi tentang definisi diagnosa dan batasan karakteristik
2. Definisi
Menekankan pada kejelasan, arti yang tepat untuk diagnosa
3. Batasan Karakteristik
Karakter yang mengacu pada petunjuk klinis, tanda subyektif
dan obyektif
4. Faktor yang berhubungan
Merupakan etiologi/faktor penunjang, faktor ini dapat
mempengaruhi perubahan status kesehatan. Terdiri dari 4
Komponen :
1. Patofisiologi (biologis/psikologis)
2. Tindakan yang berhubungan
3. Situasional (Lingkungan, personal)
4. Maturasional

Rumusan : P E S (Problem ; Etiologi ; Simptom)

1. Resiko/Resiko Tinggi
  Keputusan klinis tentang individu, keluarga, masyarakat
yang sangat rentan untuk mengalami masalah dibanding
individu/kelompok lain pada situasi yang sama atau
hampir sama.
 Menggati istilah diagnosa keperawatan potensial, dengan
menggunakan resiko terhadap atau resiko tinggi
terhadap
 Validasikan faktor-faktor yang menunjukan keadaan
kerentanan yang meningkat terhadap klien, kelompok
dan tidak menggunakan batasan karakteristik.
 Rumusan : P E (Problem : Etiologi)
2. Kemungkinan
 Ketentuan klinis mengenai individu, keluarga, masyarakat
dalam transisi dan tingkat kesehatan khusus ke tingkat
kesehatan yang lebih baik
 Cara : menggabungkan pernyataan fungsi positif dalam
masing-masing pola kesehatan fungsional sebagai alat
pengkajian yang disahkan
 Contoh : sindrom disuse yang berhubungan dengan
tindakan pembedahan (amputasi)
3. Sindrom
 Diagnosa keperawatan yang terdiri atas kelompok
diganosa aktual atau resiko tinggi yang diduga akan
muncul karena kejadian atau situasi tertentu
 Contoh : sindrom disuse yang berhubungan dengan
tindakan pembedahan (amputasi)

3. Tujuan Penulisan Dokumentasi Keperawatan

  Mengkomunikasikan masalah klien dengan tim kesehatan
 Mendemonstrasikan tanggun jawab dalam identifikasi masalah
klien
 Mengidentifikasikan masalah utama untuk pengembangan
intervensi keperawatan

4. Metode Dokumentasi Diagnosa Keperawatan

Pedoman pencatatan sebagai berikut :
1. Gunakan format PES untuk semua masalah aktual dan
PE untuk masalah resiko
2. Gunakan istilah diagnosa keperawatan yang dibuat dari
daftar NANDA atau yang lain
3. Muali pernyataan diagnosa keperawatan dengan
mengidentifikasi informasi tentang data untuk diganosa
keperawatan
4. Masukkan pernyataan diganosa keperawatan ke dalam
daftar masalah
5. Hubungan setiap diagnosa keperawatan ketika
menemukan masalah keperawatan
6. Gunakan diagnosa keperawatan sebagai pedoman untuk
pengkajian, perencanaan, intervensi, dan evaluasi.

Dokumentasi Perencanaan

Rencana keperawatan mempunyai 2 tujuan profesional :

1. Administrasi
2. Klinis
1. Administrasi
 Menentukan focus dari askep untuk klien/kelompol
 Membedakan tanggung jawab perawat dari tim kesehatan
lain
 Memberikan criteria untuk peninjauan kembali dan evaluasi
perawatan (perbaikan kualitas)
 Memberikan kriteria untuk pengklasifikasikan dan
pembayaran biaya
2. Klinis
 Menampilkan set prioritas dari diagnosa masalah kolaborasi
dan dignosa keperawatan untuk klien
 Menyiapkan rencanan pasti untuk mengarahkan perawatan
 Mengkomunikasikan kepada staf perawatan tentang apa
yang harus diajarkan, apa yang harus diobservasi dan apa
yang harus dilaksanakan.
 Memberikan criteria hasil dan tujuan keperawatan untuk
penelaahan dan evaluasi keperawatan.
 Mengarahkan intervensi untuk klien, keluarga, anggota staf
untuk dilaksanakan.

Elemen yang harus ada :

1. Pernyataan diagnosa (masalah kolaboratif, diagnosa

keperawatan)
2. Kriteria hasil (tujuan klien/tujuan keperawatan)
3. Tindakan Keperawatan
4. Evaluasi (status rencana)
B. Standar Dokumentasi Keperawatan
1. Pengertian
Standar Dokumentasi adalah pernyataan tentang kualitas
dan kuantitas dokumentasi keperawatan yang dipertimbangkan
secara adekuat dalam suatu situasi tertentu.

2. Tujuan
a. Memperkuat pola pencatatan keperawatan
b. Sebagai pedoman praktik pendokumentasian
keperawatan. Oleh karena itu standar dokumentasi harus
dipahami oleh perawat, tentang kesehatan lainnya, tim
akreditasi.

3. Karakteristik
a. Umum
1) Ditetapkan oleh badan yang berwenang
2) Menunjukan tingkat kualitas sesuai tujuan yang
spesifik
3) Dipublikasikan
4) Didasari oleh definisi keperawatan dan proses
keperawatan
5) Dilaksanakan oleh semua perawat disistem
pelaksanaan keperawatan
6) Memadu tindakan keperawatan
7) Dapat dicapai dan meningkatkan tingkat praktik yang
baik
8) Bahasa mudah dipahami
9) Dapat diakses oleh yang memerlukan
 b. Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari sudut
pandang perawat. Karakteristik ini memberikan panduan
dalam pertanggung jawaban professional. Selain itu,
karakteristik ini dapat meningkatkab kepuasan perawat
dengan adanya protokol dalam praktek keperawatan.
Karakteri ini juga memberikan krikteria hasil yang dapat
mengevaluasi asuhan keperawatan, serta memberikan
kerangka bagi pendekatan sistematis untuk pengambilan
serta keputusan praktek keperawatan.
c. Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari sudut
pandang klien Karajteristik tersebut dapat memberi tahu
klien tentang ide-ide tentang tanggung jawab kualitas
asuahan keperawatan, meningkatkan kepuasan klien dan
mereflekasikan hak klien. Selain itu, karakteristik ini
memerikan batasan pada klien tentang suatu model
pelayanan asuhan keperawatan, penetapan kebutuhan
pelayanan keperawatan dan keuntungan bagi klien.

C. Model Dokumentasi Keperawatan

Aspek komunikasi , dokumentasi keperawatan dan standar
dokumentasi merupakan tiga aspek penting dalam
pendokumentasian. Perawat harus memahami aspek tersebut
dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan demi upaya
meningkatkan kualitas pendokumentasian keperawatan.
a. Komunikasi
Komunikasi yang efektif memungkinkan perawat untuk
mengkomunikasikan kepada rekan sejawat atau tenaga
kesehatan lainnya tentang apa yang sudah, sedang dan
yang akan dilakukan.
b. Dokumentasi keperawatan
 Dokumentasikan yang dimaksud meliputi pengkajian,
perumusan diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi. Proses keperawatan merupakan metode yang
tepat dan memberikan kontribusi yang positif bagi pasien
jika dilaksanakan dengan baik dan benar.
c. Standar Dokumentasi
Standar dokumentasi merupakan standar yang dibuat
untuk mengukur kualitas dan kuantitas dokumentasi
keperawatan. Standar ini juga bisa dimanfaatkan sebagai
pedoman praktif dalam memberikan tindakan
keperawatan.
Model dokumentasi keoerawatan merupakan model
dokumentasi dimana data-data klien dimasukan kedalam
suatu format, catatan dan prosedur dengan tepat yang
dapat memberikan gambaran perawatan secara lengkap
dan akurat. Dalam catatan ini dapat diketahui secara
jelas siapa yang mencatat, dimana catatan dibuat,
bagaimana cara mencatat, kapan catatan dibuat dan
dibutuhkan dan dalam bentuk apa catatan tersebut
dibuat. Sedangkan teknik dokumentasi keperawatan
merupakan cara menggunakan dokumentasi
keperawatan kedalam peroses keperawatan.

Model dokumentasi keperawatan terdiri dari 7 komponen, yaitu :

a. Model dokumentasikan SOR (Source-oriented-record)

b. Model Dokumentasi POR (Problem-Oriented-Record)
c. Model Dokumentasi POR (Progress-oriented-record)
d. Model dokumentasi CBE (Charting by exeption)
e. Model dokumentasi PIE (Problem-intervention-evalution)
f. Model dokumentasi POS (Process-oriented-system)
g. Sistem dokumentasi Core
D. Format Pengkajian

E. Pengertian dan Tujuan Pengkajian

1. Pengertian
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses
keperawatan yang bertujuan untuk mengumpullkan informasi
atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali
masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan
klien, baik fisik, mentall, sosial dan lingkungan.
2. Tujuan
1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien
2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan
klien
3. Untuk menilai keadaan kesehatan klien
4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan
langkah-langkah berikutnya.