Anda di halaman 1dari 2

JUKNIS PENGISIAN FORM ASESMEN KEBUTUHAN EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA

1. Biodata Pasien : memakai stiker pasien dari admisi


2. Asesmen kebutuhan edukasi
Data pasien
 Tinggal bersama : centang salah satu pilihan (anak, orang tua, sendiri, suami/ istri)
 Hambatan : centang sesuai dengan kondisi pasien (ada/ tidak)
- Gangguan pendengaran : tuli
- Motivasi kurang/ buruk : malas dengan ajakan orang lain
- Gangguan emosi : mudah marah
- Memori hilang : daya ingat menurun
- Gangguan penglihatan : buta, kabur, memakai alat bantu
- Fisik lemah : keterbatasan bergerak, menggunakan alat bantu(kursi roda, kruk, dll)
- Gangguan bicara : kelemahan pada otot mulut
- Alkoholik : pecandu alkohol
- Secara fisiologik tidak mampu belajar : tidak dapat menerima informasi
- Perokok aktif positif/ pasif : Perokok aktif adalah orang yang merokok,
sedangkan perokok pasif adalah orang yang tidak merokok, tetapi menghirup asap
rokok orang lain.
 Edukasi diberikan kepada : centang salah satu ( pasien, orang tua, keluarga )
 Kemampuan bahasa : centang salah satu ( indonesia, daerah, asing…..disebutkan bahasa
apa)
 Perlu penterjemah : centang ya / tidak
 Baca dan tulis : centang bisa atau tidak
 Kepercayaan lainnya : centang ada / tidak ada, bila ada sebutkan contoh kepercayaannya
misal tidak pulang pada hari sabtu
 Kesediaan menerima edukasi : centang ya atau tidak
 Cara edukasi : centang lisan atau tulisan, lisan : ceramah sedangkan tulisan menggunakan
media untuk menulis.
 Kebutuhan edukasi : centang sesuai kebutuhan pasien
- Hak untuk berpartisipasi pada proses pelayanan : hak dan kewajiban pasien selama
dirawat di rs (general consent)
- Proses pemberian informed consent : persetujuan atau penolakan tindakan medis
(bedah, pungsi, anastesi, fisioterapi, tranfusi, pemasangan infus, pemasangan NGT)
- Penggunaan alat medis yang aman : cara menggunakan alat medis disekitar pasien (bed
pasien, bel pasien, termometer, kursi roda, nebulizer, syringe pump, infus pump)
- Cuci tangan yang benar : cara cuci tangan yang benar
- Rujukan edukasi : bila pasien dirujuk atau menolak
- Prosedur pemeriksaan penunjang : pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan oleh
pasien
- Diet dan nutrisi : diet yang diterima oleh pasien atau tidak boleh dimakan pasien
- Manajemen nyeri : teknik manajemen nyeri (farmakologi, non farmakologi)
- Bahaya merokok : merokok pasif,aktif dan bahayanya-----leaflet
- Kondisi kesehatan diagnosis pasti dan penatalaksanaanya : diagnosa penyakit dan
tindakan tata laksana yang akan dilakukan pada pasien tersebut
- Penggunaan obat secara efektif dan aman serta efek samping serta interaksinya : obat
yang diterima pasien-----farmasi
- Teknik rehabilitasi : bila pasien memerlukan tindakan rehabilitasi ------fisioterapis
- Lain-lain: bila tidak termasuk diatas (……)
3. Perencaan edukasi
Ditulis rencana edukasi yang akan dilakukan pada pasien setelah dilakukan asesmen
4. Edukasi
 Tanggal dan jam edukasi : tanggal dan waktu pelaksanaan edukasi
 Materi edukasi berdasarkan kebutuhan : materi edukasi yang disampaikan
 Kode leaflet : kode leaflet yang digunakan untuk edukasi
 Lama edukasi : lamanya edukasi dalam waktu (menit)
 Hasil verifikasi : centang salah satu (sudah menegerti, re edukasi, re demonstrasi)
 Tanggal re edukasi atau re demonstrasi : bila dilakuakan re edukasi atau re demonstrasi
 Tanda tangan dan nama jelas : beri tanda tangan dan nama jelas pemberi edukasi dan
penerima edukasi