Anda di halaman 1dari 55

JOURNAL READING

Pengobatan Anemia Defisiensi Besi Pada Kehamilan

Diajukan Untuk Memenuhi Persyaratan Pendidikan Profesi Dokter


Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Pembimbing oleh :

dr. Anggraheni Prima Diana, Sp.OG

Disusun Oleh :

Merlinta, S.Ked

J510185049

HALAMAN DEPAN

KEPANITERAAN KLINIK ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH IR. SOEKARNO SUKOHARJO

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2019
JOURNAL READING

HALAMAN PENGESAHAN
Pengobatan Anemia Defisiensi Besi Pada Kehamilan

Yang diajukan Oleh:

Merlinta, S.Ked J510185049

Telah disetujui dan disahkan oleh Tim Pembimbing Ilmu Obstetri dan Ginekologi
Program Pendidikan Profesi Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah
Surakarta

Pembimbing
Nama : dr. Anggraheni Prima Diana, Sp.OG (.................................)

Dipresentasikan di hadapan
Nama : dr. Anggraheni Prima Diana, Sp.OG (.................................)

ii
DAFTAR ISI

HALAMAN DEPAN ............................................................................................... i


HALAMAN PENGESAHAN ................................................................................. ii
DAFTAR ISI .......................................................................................................... iii
JURNAL ................................................................................................................. 1
TELAAH KRITIS JURNAL................................................................................. 46

iii
Pengobatan Anemia Defisiensi Besi Pada Kehamilan

JURNAL
Latar Belakang

Kekurangan zat besi merupakan penyebab paling sering terjadinya anemia pada
kehamilan, yang dapat berupa anemia ringan, sedang, berat. Anemia berat pada ibu
hamil dapat memberikan dampak negatif bagi ibu dan bayi, tetapi masih banyak
perdebatan tentang manfaat pengobatan anemia pada ibu hamil, apakah lebih
banyak memberikan manfaat bagi ibu dan bayi atau tidak.

Tujuan

Untuk menilai efek dari berbagai pengobatan anemia pada kehamilan yang
dikaitkan dengan defisiensi besi (didefinisikan sebagai hemoglobin kurang dari 11
g/dL atau parameter lain yang setara) pada morbiditas serta mortalitas ibu dan bayi
baru lahir.

Metode pencarian

Kami mencari Cochrane Pregnancy and Childbirth Group’s Trials Register (7 Juni
2011), CENTRAL (2011, Edisi 5), PubMed (1966 hingga Juni 2011), the
International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (2 Mei 2011), Health
Technology Assessment Program (HTA) (2 Mei 2011) dan LATINREC
(Colombia) (2 Mei 2011).

Kriteria pemilihan

Randomised controlled trial yang membandingkan pengobatan anemia pada


kehamilan yang dikaitkan dengan kekurangan zat besi.

Pengumpulan dan analisis

Kami mengidentifikasi 23 percobaan yang melibatkan 3.198 wanita. Kami menilai


risiko bias mereka. Tiga penelitian lebih lanjut yang diidentifikasi sedang
menunggu klasifikasi.

1
Hasil utama

Banyak percobaan berasal dari negara-negara berpenghasilan rendah; mereka


umumnya kecil dan seringkali miskin secara metodologis. Mereka membahas
berbagai macam obat, dosis dan rute pemberian yang sangat beragam, sehingga
menyulitkan pengumpulan data. Zat besi oral pada kehamilan menunjukkan
penurunan kejadian anemia (rasio risiko 0,38, interval kepercayaan 95% 0,26
hingga 0,55, satu percobaan, 125 wanita) dan indeks hematologis yang lebih baik
dibandingkan plasebo (dua percobaan). Tidak mungkin untuk menilai efek
pengobatan dengan berat anemia. Kecenderungan ditemukan antara dosis dan efek
samping yang dilaporkan. Sebagian besar percobaan melaporkan tidak ada hasil
atau efek samping yang relevan secara klinis. Meskipun rute intramuskular dan
intravena menghasilkan indeks hematologis yang lebih baik pada wanita daripada
rute oral, tidak ada hasil klinis yang dinilai dan ada data yang tidak memadai tentang
efek samping, misalnya, pada trombosis vena dan reaksi alergi berat. Suplemen zat
besi dosis rendah setiap hari mungkin efektif untuk mengobati anemia pada
kehamilan dengan efek samping gastrointestinal yang lebih sedikit dibandingkan
dengan dosis yang lebih tinggi.

Kesimpulan penulis

Meski terdapat insiden yang tinggi dan beban penyakit terkait dengan kondisi ini,
ada kekurangan uji kualitas baik yang menilai efek klinis maternal dan neonatal
dari pemberian zat besi kepada wanita dengan anemia. Perawatan besi oral harian
meningkatkan indeks hematologis tetapi sering menyebabkan efek samping
gastrointestinal. Zat besi parenteral (intramuskuler dan intravena) meningkatkan
respons hematologis, dibandingkan dengan zat besi oral, tetapi ada kekhawatiran
tentang kemungkinan efek samping penting (untuk trombosis vena dan reaksi alergi
pada pengobatan intravena, dan untuk pengobatan intramuskuler nyeri, perubahan
warna, dan reaksi alergi). Diperlukan uji coba besar, berkualitas baik, menilai hasil
klinis (termasuk efek samping) serta efek pengobatan berdasarkan berat anemia.

2
RINGKASAN

Pengobatan anemia pada kehamilan dianggap akibat kekurangan zat besi. Ketika
darah memiliki sel-sel darah merah yang tidak mencukupi, atau sel-sel darah merah
membawa hemoglobin yang tidak cukup untuk mengirimkan oksigen yang cukup
ke jaringan, ini disebut anemia. Biasanya ada penurunan konsentrasi hemoglobin
dalam darah ibu selama kehamilan, dan ini memungkinkan aliran darah yang lebih
baik di sekitar rahim (uterus) dan ke bayi. Ini kadang-kadang disebut anemia
fisiologis dan tidak memerlukan perawatan. Anemia sejati, bagaimanapun, bisa
ringan, sedang atau berat dan dapat menyebabkan kelemahan, kelelahan dan pusing.
Anemia berat membuat wanita berisiko gagal jantung dan sangat umum di negara-
negara berpenghasilan rendah. Anemia memiliki banyak penyebab termasuk
kekurangan zat besi, asam folat atau vitamin B12. Ini semua diperlukan untuk
membuat sel darah merah dan tersedia dalam makanan yang baik. Kekurangan zat
besi, bagaimanapun, adalah penyebab paling umum dari anemia selama kehamilan.
Pengobatan dengan zat besi dapat diberikan melalui mulut (oral), dengan
menyuntikkan ke otot (intramuskuler) atau menyuntikkan ke dalam vena
(intravena). Transfusi darah atau memberikan sesuatu yang merangsang tubuh
untuk menghasilkan lebih banyak sel darah merah (erythropoietin) juga merupakan
pengobatan yang memungkinkan.

Dalam ulasan ini, kami mengidentifikasi 23 percobaan yang melibatkan 3198


wanita hamil. Kebanyakan pernelitian dilakukan di negara berpenghasilan rendah
dan banyak variasi pengobatan dipelajari. Zat besi oral mengurangi kejadian anemia
tetapi diketahui kadang-kadang menyebabkan sembelit dan mual. Meskipun rute
intramuskular dan intravena menghasilkan tingkat sel darah merah dan simpanan
zat besi yang lebih baik daripada rute oral, tidak ada hasil klinis (seperti pre-
eklampsia, kelahiran prematur, perdarahan postpartum) yang dinilai dan tidak ada
data yang cukup tentang efek samping. Pengobatan intravena dapat menyebabkan
trombosis vena (penyumbatan dalam pembuluh darah) dan pengobatan
intramuskuler menyebabkan nyeri serta diskolorasi di tempat injeksi. Tidak jelas
apakah wanita dan bayi lebih sehat ketika wanita diberi zat besi untuk anemia

3
ringan atau sedang selama kehamilan. Tidak ada penelitian tentang penggunaan
transfusi darah. Secara keseluruhan, belum ada bukti yang cukup untuk mengatakan
kapan atau bagaimana anemia pada kehamilan perlu atau harus diobati.

LATAR BELAKANG
Deskripsi kondisi
Kekurangan zat besi, dan khususnya anemia defisiensi besi, adalah salah
satu defisiensi nutrisi yang paling berat dan penting di seluruh dunia. Kekurangan
zat besi didefinisikan sebagai “suatu kondisi di mana tidak ada simpanan zat besi
yang dapat digerakkan dan di mana tanda-tanda suplai zat besi terkompromikan ke
jaringan, termasuk eritron. Stadium defisiensi besi yang lebih berat berhubungan
dengan anemia ”(WHO 2001). Anemia adalah pengurangan jumlah sel darah merah
normal yang bersirkulasi dan kuantitas hemoglobin (Hb) dalam darah. Lebih dari
setengah wanita hamil di negara-negara berpenghasilan rendah menderita anemia
dan kurangnya zat besi adalah penyebab paling umum dari anemia pada kehamilan
(WHO 2001). Menggunakan data dari World Health Organization (WHO) Vitamin
and Mineral Nutrition Information System for 1993 to 2005, prevalensi anemia
global diperkirakan 41,8% (interval kepercayaan 95% (CI) 39,9 hingga 43,8%)
pada wanita hamil (McLean, 2009 ). Tingginya prevalensi anemia telah dikaitkan
dengan status sosial ekonomi rendah (rasio odds (OR) 1,419, 95% CI 1,05-1,90)
(Noronha 2010).

Lebih dari setengah juta kematian ibu terjadi setiap tahun, sekitar 90% di
antaranya berada di negara berpenghasilan rendah, membuat perbedaan besar
antara negara berpenghasilan tinggi dan rendah. Penyebab umum anemia termasuk
defisiensi besi, defisiensi folat, defisiensi vitamin B12, penekanan sumsum tulang,
penyakit hemolitik (penyakit sel sabit dan malaria), kehilangan darah kronis
(misalnya, infeksi hookworm) dan keganasan yang mendasari (WHO 1992), dengan
defisiensi besi menjadi penyebab paling umum anemia pada wanita hamil di seluruh
dunia (Goroll 1997; Lops 1995; Williams 1992). Berbagai faktor utama yang dapat
dicegah yang berhubungan dengan kematian ibu telah dijelaskan, dan termasuk

4
anemia kronis, infeksi, perdarahan, penyakit hipertensi, persalinan macet dan aborsi
yang tidak aman (WHO 2000).

Hemoglobin adalah protein dalam sel darah merah yang membawa oksigen
ke jaringan dan zat besi adalah bagian dari molekul Hb. Ada berbagai indikator
status besi seperti besi sumsum tulang, serum ferritin, saturasi transferrin,
protoporphyrin eritrosit, reseptor transferrin dan juga mean corpuscular volume
(MCV), mean corpuscular haemoglobin (MCH), serta mean corpuscular
haemoglobin concentration (MCHC). Namun, baik konsentrasi Hb darah maupun
serum besi tidak dianggap sebagai indikator anemia yang baik karena dapat terjadi
penurunan cadangan zat besi tubuh pada kadar Hb normal dan serum zat besi
berfluktuasi tergantung pada asupan zat besi saat ini. Serum ferritin mungkin
merupakan indikator status besi yang lebih baik karena pemeriksaan simpanan zat
besi di sumsum tulang tidak praktis. Secara historis, kadar Hb darah telah
digunakan sebagai indikator anemia, tes-nya sederhana dan murah untuk dilakukan.
Anemia berhubungan dengan kelemahan, kelelahan dan pusing general tetapi
tingkat Hb yang terkait dengan gejala-gejala ini dalam kehamilan tidak diketahui.
Gejala-gejala ini tidak spesifik dan sering muncul pada kasus anemia berat juga dan
berhubungan dengan masalah medis lainnya. Anemia dalam kehamilan
didefinisikan oleh WHO sebagai nilai Hb di bawah 11 g/dL (WHO 1992; WHO
2001). Meskipun anemia sering dinilai sebagai "ringan", "sedang", atau "berat",
nilai-nilai Hb di mana pembagian ke dalam tiga kategori ini dibuat bervariasi dan
sewenang-wenang. Nilai cut-off standar sulit untuk didefinisikan karena populasi,
pengaturan geografis dan kebutuhan berbeda-beda sesuai dengan area tertentu.
Beberapa penulis berpendapat bahwa nilai Hb di permukaan laut harus
dikategorikan sebagai berikut (WHO 1989): (1) anemia ringan (Hb 10 hingga 10,9
g/dL); (2) anemia sedang (Hb 7 hingga 9,9 g/dL); (3) anemia berat (Hb kurang dari
7 g/dL). Namun, kriteria lain telah banyak digunakan dalam literatur untuk
menentukan nilai cut-off anemia: (1) ringan (Hb 9 hingga 10,9 g/dL), (2) sedang
(Hb 7 hingga 8,9 g/dL) dan (3) berat (Hb di bawah 7 g / dL) (Adam 2005); dan (1)
anemia ringan (Hb 7 hingga 11 g/dL), anemia sedang (5 hingga 7 g/dL) dan anemia

5
berat (di bawah 5 g/dL) (Brabin 2001). Interpretasi konsentrasi Hb dalam
kehamilan kadang-kadang sulit karena penurunan fisiologis normal dalam
konsentrasi Hb darah pada kehamilan dan dalam kondisi tertentu di mana
keseimbangan air dipengaruhi (yaitu pre-eklampsia). Konsentrasi Hb mungkin
terlalu tinggi sebagai akibat dari dehidrasi (Letsky 1991).

Dikatakan bahwa cadangan zat besi dari tubuh wanita menjadi berkurang
selama kehamilan (sebagai akibat dari peningkatan massa sel darah merah dan
tuntutan janin melebihi asupan zat besi), dan bahwa ini dapat terjadi saat kadar Hb
darah normal. Beberapa orang akan berpendapat bahwa ini adalah mekanisme
fisiologis yang dirancang dengan baik untuk terus memberikan oksigen ke jaringan
saat kadar Hb darah yang menurun dalam kehamilan. Sebuah studi observasional
yang dilakukan di London, Inggris, menemukan bahwa kadar Hb yang rendah,
umumnya dianggap sebagai anemia ringan, dikaitkan dengan prognosis yang lebih
baik untuk janin, meskipun tampaknya tidak dikoreksi untuk wanita dengan
preeklampsia (Steer 1995) . Namun, yang lain berpendapat bahwa berkurangnya
cadangan zat besi adalah masalah kesehatan bagi wanita hamil dan bayi mereka
(Letsky 2001). Beberapa penelitian menganggap anemia (kadar Hb antara 7 g/dL
dan 10 g/dL) sebagai faktor risiko kematian janin, persalinan prematur, berat badan
lahir rendah dan hasil buruk lainnya (Williams 1992). Beberapa peneliti
menyarankan menghubungkan anemia ibu pada kehamilan dengan masalah
perkembangan anak-anak (Letsky 2001; Williams 1992).

Ada bukti yang menunjukkan bahwa kadar Hb ibu di bawah 7 g / dL


dikaitkan dengan risiko yang lebih tinggi pada ibu yang mengalami gagal jantung,
yang memiliki konsekuensi buruk pada ibu dan janin (Lops 1995; WHO 1992;
Williams 1992). Sebuah studi kohort yang dilakukan di Pakistan menemukan
bahwa risiko kelahiran dengan berat badan rendah dan kelahiran prematur di antara
wanita anemia (Hb di bawah 11 g / dL) masing-masing adalah 1,9 dan empat kali
lebih tinggi, masing-masing, daripada wanita non-anemia. Selain itu, neonatus
wanita anemia memiliki risiko 3,7 lebih besar kematian janin intrauterin dan 1,8
kali peningkatan risiko memiliki skor Apgar rendah pada satu menit bila

6
dibandingkan dengan wanita non-anemia (Lone 2004). Ada kasus yang kuat untuk
mempelajari secara terpisah anemia fisiologis, anemia ringan dan anemia berat pada
kehamilan. Di negara-negara berpenghasilan rendah, anemia dalam kehamilan
sering terjadi dan telah dikaitkan dengan gizi buruk dan tingginya insiden penyakit
bersamaan, dan berpotensi dapat memperumit kondisi seperti perdarahan
postpartum yang merupakan kontributor utama kematian ibu di banyak negara
berkembang (WHO 1992 ). Sebuah studi kasus kontrol, yang dilakukan di India,
mengevaluasi faktor risiko kematian ibu dari 25.926 rumah tangga di 411 desa. Para
penulis melaporkan bahwa penyebab utama kematian ibu adalah perdarahan,
anemia berat, sepsis nifas, dan aborsi (Gupta 2010). Namun, anemia hanya dapat
menjadi penanda berbagai kondisi sosial dan gizi, dan peningkatan kadar Hb dapat
memiliki sedikit, jika ada, efek pada morbiditas atau mortalitas jika kondisi tersebut
tidak membaik (Goroll 1997).

Ada bukti yang menunjukkan bahwa kadar Hb ibu di bawah 7 g / dL


dikaitkan dengan risiko yang lebih tinggi pada ibu yang mengalami gagal jantung,
yang memiliki konsekuensi buruk pada ibu dan janin (Lops 1995; WHO 1992;
Williams 1992). Sebuah studi kohort yang dilakukan di Pakistan menemukan
bahwa risiko kelahiran dengan berat badan rendah dan kelahiran prematur di antara
wanita anemia (Hb di bawah 11 g / dL) masing-masing adalah 1,9 dan empat kali
lebih tinggi, masing-masing, daripada wanita non-anemia. Selain itu, neonatus
wanita anemia memiliki risiko 3,7 lebih besar kematian janin intrauterin dan 1,8
kali peningkatan risiko memiliki skor Apgar rendah pada satu menit bila
dibandingkan dengan wanita non-anemia (Lone 2004). Ada kasus yang kuat untuk
mempelajari secara terpisah anemia fisiologis, anemia ringan dan anemia berat pada
kehamilan. Di negara-negara berpenghasilan rendah, anemia dalam kehamilan
sering terjadi dan telah dikaitkan dengan gizi buruk dan tingginya insiden penyakit
bersamaan, dan berpotensi dapat memperumit kondisi seperti perdarahan
postpartum yang merupakan kontributor utama kematian ibu di banyak negara
berkembang (WHO 1992 ). Sebuah studi kasus kontrol, yang dilakukan di India,
mengevaluasi faktor risiko kematian ibu dari 25.926 rumah tangga di 411 desa. Para

7
penulis melaporkan bahwa penyebab utama kematian ibu adalah perdarahan,
anemia berat, sepsis nifas, dan aborsi (Gupta 2010). Namun, anemia hanya dapat
menjadi penanda berbagai kondisi sosial dan gizi, dan peningkatan kadar Hb dapat
memiliki sedikit, jika ada, efek pada morbiditas atau mortalitas jika kondisi tersebut
tidak membaik (Goroll 1997).

Deskripsi intervensi

Ada berbagai pertimbangan yang perlu dipertimbangkan ketika merawat


anemia defisiensi besi: Zat besi dapat diberikan melalui mulut, dengan injeksi
intramuskuler (IM) atau injeksi intravena (IV). Dimungkinkan juga untuk
memberikan zat besi dengan memberikan transfusi darah, dan erythropoietin
rekombinan bersama dengan zat besi adalah kemungkinan lebih lanjut. Beberapa
bukti menunjukkan bahwa zat besi oral yang diberikan kepada wanita hamil dan
tidak hamil yang anemia berhubungan dengan efek samping gastrointestinal seperti
mual dan sembelit (WHO 2000). Zat besi IM atau IV dianggap berhubungan dengan
reaksi alergi dan syok anafilaksis, serta trombosis vena dan kadang-kadang henti
jantung dan kematian. Transfusi darah membawa risiko penularan infeksi parasit
atau virus termasuk HIV, hepatitis, dan penyakit Chagas (trypanosomiasis),
meskipun dilakukan skrining darah preventif. Ada juga kemungkinan ensefalitis
spongiformis sapi, dan belum diketahui adanya infeksi virus. Zat besi oral sering
merupakan rute pemberian yang disukai untuk anemia ringan, sedangkan rute IM
dan IV lebih sering digunakan pada orang dengan anemia berat ketika risiko gagal
jantung akibat anemia berat dianggap lebih besar daripada risiko potensi efek
samping.

Ada juga variasi dalam dosis yang digunakan (misalnya dosis rendah atau
tinggi), rejimen yang berbeda (misalnya dosis tunggal, harian, bulanan atau
intermiten), berbagai bentuk zat besi (misalnya dekstran, fumarat) dan kadang-
kadang tambahan yang diberikan (misalnya vitamin A, erythropoietin).

8
Bagaimana intervensi dapat bekerja

Perubahan fisiologis selama kehamilan dapat mempengaruhi parameter


laboratorium seperti hematokrit dan Hb (Klajnbard 2010). Pemindahan zat besi dari
ibu ke janin diatur oleh plasenta (Allen 2000). Selama kehamilan, ada peningkatan
penyerapan zat besi ibu dan juga peningkatan massa sel darah merah dan volume
plasma untuk mengakomodasi kebutuhan pertumbuhan rahim dan janin. Namun,
volume plasma meningkat lebih dari massa sel merah yang menyebabkan
penurunan konsentrasi Hb dalam darah, meskipun terjadi peningkatan jumlah total
sel darah merah (Letsky 1991). Penurunan konsentrasi Hb ini menurunkan
viskositas darah dan diperkirakan hal ini meningkatkan perfusi plasenta yang
memberikan gas ibu-janin dan pertukaran nutrisi yang lebih baik (Mani 1995). Ada
kontroversi seputar pentingnya bagi perempuan dan bayi mereka dari hemodilusi
fisiologis kehamilan ini dan pada tingkat berapa Hb perempuan dan bayi akan
mendapat manfaat dari perawatan zat besi. Seperti dibahas di bawah ini, beberapa
penelitian menunjukkan bahwa penurunan fisiologis pada Hb dikaitkan dengan
peningkatan hasil untuk bayi (Mahomed 1989; Steer 1995), sementara yang lain
telah mengidentifikasi hasil jangka panjang yang merugikan untuk bayi (Walter
1994).

Untuk perubahan patologis, pengobatan untuk kekurangan zat besi berfokus


pada peningkatan simpanan zat besi dan kadar Hb darah, sehingga mereka
mencapai tingkat normal dan dapat memberikan pasokan oksigen normal ke
jaringan. Pada anemia pada kehamilan, pengobatan tidak hanya menormalkan
cadangan zat besi dan kadar Hb dalam darah, tetapi juga harus terbukti
meningkatkan hasil klinis untuk ibu dan bayi.

Mengapa penting untuk melakukan tinjauan ini

Zat besi adalah strategi yang paling umum saat ini digunakan untuk
mengendalikan kekurangan zat besi dan anemia di negara-negara berpenghasilan
rendah (WHO 2001). Rekomendasi untuk pengobatan anemia sering didasarkan
pada harapan bahwa mereka mungkin baik tetapi jarang didukung oleh penelitian

9
kuat yang dapat direproduksi, terutama uji coba terkontrol secara acak. Selain itu,
mereka mungkin tidak memperhitungkan efek samping penting seperti reaksi
alergi, penularan virus atau parasit dari transfusi darah, komplikasi gastrointestinal,
dan ketidaknyamanan yang ditimbulkan oleh efek samping umum dari zat besi
(Tabel 1). Oleh karena itu, sulit untuk menyeimbangkan manfaat dan bahaya
perawatan, apalagi menentukan apakah ada kasus untuk merekomendasikan
pengobatan anemia khusus untuk semua wanita dengan anemia selama kehamilan.

Tujuan dari tinjauan ini adalah untuk menggunakan pendekatan sistematis


untuk mengidentifikasi dan mensintesis bukti uji coba terkontrol secara acak
mengevaluasi efek pengobatan untuk anemia pada kehamilan, dan memberikan
bukti kuat yang valid dan berguna untuk menginformasikan praktik klinis.

OBJECTIVES

Tujuan utama adalah untuk menentukan efek keseluruhan dari berbagai


bentuk terapi zat besi yang diberikan kepada wanita hamil yang didiagnosis dengan
anemia yang disebabkan oleh kekurangan zat besi, mengukur morbiditas dan
mortalitas neonatal dan ibu, parameter hematologis dan efek samping, terutama
efek samping pengobatan. Tinjauan ini bertujuan untuk menilai efek dari perawatan
besi ketika wanita yang dikategorikan dalam tiga kelompok (anemia ringan, sedang
atau berat, seperti yang didefinisikan oleh para peneliti) pada awal percobaan acak
terkontrol.

Ulasan tersebut tidak membahas kebutuhan untuk suplementasi zat besi


wanita non-anemia; pertanyaan ini telah dibahas dalam beberapa ulasan dan
ringkasan bukti lainnya. Demikian pula, itu tidak fokus vitamin B12, mikronutrien,
defisiensi folat, infeksi atau anemia genetik, yang akan atau dicakup oleh ulasan
lain (Pena-Rosas 2009; Van den Broek 2010).

10
METODE
Kriteria untuk mempertimbangkan studi untuk ulasan ini
Jenis studi
Ulasan ini mempertimbangkan uji coba terkontrol secara acak yang menilai
efek pengobatan anemia pada kehamilan yang dikaitkan dengan kekurangan zat
besi. Ketika informasi dalam abstrak tidak jelas atau tidak lengkap, kami meninjau
materi dan metode laporan. Studi semi-acak tidak memenuhi syarat untuk ulasan
ini.
Seperti disebutkan sebelumnya, penggunaan Hb <11g / dL hanya membantu
untuk mendiagnosis anemia tetapi bukan anemia defisiensi besi. Definisi anemia
defisiensi besi mungkin bermasalah karena kontroversi tentang tes diagnostik yang
cukup dan dapat diandalkan untuk menyingkirkan penyebab anemia lainnya, dan
penyebab anemia sering digabungkan. Oleh karena itu, untuk ulasan ini kami
menerima diagnosis anemia yang ditentukan oleh penulis penelitian.

Jenis peserta
Wanita hamil dengan diagnosis anemia (kadar Hb di bawah 11 g / dL, atau
tes lain untuk anemia) dikaitkan dengan kekurangan zat besi.

Jenis intervensi
Kami menyertakan intervensi berikut :
1. Zat besi oral.
2. Zat besi oral plus tambahan.
3. Intramuskular (IM) iron.
4. Zat besi intravena (IV).
5. Transfusi darah.
6. Erythropoietin rekombinan.
Kami mencari studi yang membandingkan intervensi ini terhadap plasebo dan satu
sama lain. Kami juga melihat berbagai dosis, rute pemberian dan rejimen.

* Untuk keperluan ulasan ini, zat besi oral reguler akan mencakup persiapan
yang berbeda dari zat besi oral pelepasan terkontrol.

11
Jenis ukuran hasil

Hasil primer

Perempuan

Hasil klinis

Morbiditas
mortalitas
Sepsis nifas
Infeksi bakteri sistemik setelah melahirkan
Hari di unit perawatan intensif
Hari dirawat di rumah sakit selama kehamilan

Hasil klinis baru lahir


Kematian
Morbiditas
Hari dirawat di rumah sakit
Masuk ke unit perawatan intensif neonatal

Hasil sekunder
Perempuan

Hasil klinis
Persalinan preterm
persalinan prematur
Pneumonia
Perdarahan postpartum (sama dengan atau lebih dari 500 ml)
Gagal jantung

Hasil hematologis
Feritin serum ibu
Zat besi serum ibu

12
Tingkat Hb
Hasil hematologis jangka panjang (tidak ditentukan sebelumnya dalam protokol
asli)

Efek samping ibu


Gejala umum (mis. Kelemahan, kelelahan, pusing)
Efek gastrointestinal (mis. Mual, muntah, diare, nyeri epigastrium, konstipasi)
Gejala lokal (mis. Nyeri atau nyeri tekan, eritema)
Gejala sistemik (mis. Mialgia, artralgia, pembentukan abses di tempat suntikan,
reaksi alergi, dll)

Hasil klinis baru lahir


Berat lahir rendah (kurang dari 2500 g)
Penyakit pernapasan yang membutuhkan ventilasi
Kecil untuk usia kehamilan
Hasil hematologis
Feritin serum tali pusat
Kabel Hb
Hasil jangka panjang lainnya

Cari metode untuk mengidentifikasi studi


Pencarian elektronik
Kami mencari Register Percobaan Grup Kehamilan dan Persalinan Cochrane
dengan menghubungi Koordinator Pencarian Percobaan (7 Juni 2011).

Register Percobaan Grup Cochrane Pregnancy and Childbirth dikelola oleh


Koordinator Pencarian Percobaan dan berisi uji coba yang diidentifikasi dari:
1. pencarian triwulanan dari Cochrane Central Register of Controlled Trials
(CENTRAL);
2. pencarian MEDLINE mingguan;
3. pencarian EMBASE mingguan;
4. pencarian tangan dari 30 jurnal dan proses konferensi besar;

13
5. lansiran kesadaran mingguan saat ini untuk 44 jurnal lebih lanjut plus lansiran
email Pusat BioMed bulanan.
Rincian strategi pencarian untuk TENGAH dan MEDLINE, daftar jurnal
yang diteliti dengan tangan dan proses konferensi, dan daftar jurnal yang ditinjau
melalui layanan kesadaran saat ini dapat ditemukan di bagian 'Daftar Khusus' dalam
informasi editorial tentang Kehamilan dan Persalinan Cochrane. Kelompok.

Uji coba yang diidentifikasi melalui kegiatan pencarian yang dijelaskan di


atas masing-masing ditugaskan untuk topik ulasan (atau topik). Koordinator
Pencarian Percobaan mencari register untuk setiap ulasan menggunakan daftar
topik daripada kata kunci.

Selain itu, kami mencari TENGAH (The Cochrane Library 2011, Edisi 2
dari 4) dan PubMed (1966 hingga Juni 2011) menggunakan strategi pencarian yang
diberikan dalam Lampiran 1.

Untuk mengidentifikasi lebih lanjut RCT yang sedang berlangsung dan


studi yang tidak dipublikasikan, kami mencari register uji coba berikut (2 Mei 2011)
menggunakan istilah dan frasa yang dirinci dalam Lampiran 1.

• Cari Portal Platform Pendaftaran Percobaan Klinis Internasional (ICTRP;


www.who.int/ictrp/) untuk studi yang sedang berlangsung dan baru saja
diselesaikan

• Program Penilaian Teknologi Kesehatan (HTA) (www.hta.ac.uk/)


(Inggris)

• LATINREC [www.latinrec.net], Kolombia

Mencari sumber lain


Kami mencari daftar pustaka dari semua makalah yang diidentifikasi oleh strategi
ini.
Kami tidak menerapkan batasan bahasa apa pun.

Koleksi data dan analisis

14
Untuk metode yang digunakan ketika menilai uji coba yang diidentifikasi dalam
versi sebelumnya dari tinjauan ini, lihat Lampiran 3.
Untuk pembaruan ini, kami menggunakan metode berikut ketika menilai laporan
yang diidentifikasi oleh pencarian yang diperbarui.

Pilihan studi
Dua penulis ulasan (Ludovic Reveiz (LR), Alexandra Casasbuenas (AC)) secara
independen dinilai untuk memasukkan semua studi potensial yang kami identifikasi
sebagai hasil dari strategi pencarian. Kami menyelesaikan ketidaksepakatan melalui
diskusi atau, jika perlu, kami berkonsultasi dengan orang ketiga (Luis Gabriel
Cuervo (LGC)).

Ekstraksi dan manajemen data


Kami merancang formulir untuk mengekstrak data. Untuk studi yang memenuhi
syarat, dua penulis ulasan (LR, AC) mengekstraksi data menggunakan formulir
yang disepakati. Kami menyelesaikan perbedaan melalui diskusi atau, jika perlu,
kami berkonsultasi dengan penulis ulasan lain (LGC). Kami memasukkan data ke
perangkat lunak Review Manager (RevMan 2011) dan memeriksa keakuratannya.
Ketika informasi mengenai salah satu di atas tidak jelas, kami berupaya
menghubungi penulis laporan asli untuk memberikan perincian lebih lanjut.

Penilaian risiko bias dalam studi yang disertakan


Dua penulis ulasan (LR, AC) secara independen menilai risiko bias untuk setiap
studi menggunakan kriteria yang diuraikan dalam Cochrane Handbook untuk
Tinjauan Intervensi Sistematik (Higgins 2011). Kami menyelesaikan
ketidaksepakatan dengan diskusi.
(1) Generasi urutan (memeriksa kemungkinan bias seleksi)
Kami menjelaskan untuk setiap studi termasuk metode yang digunakan untuk
menghasilkan urutan alokasi secara cukup rinci untuk memungkinkan
penilaian apakah harus menghasilkan kelompok yang sebanding.
Kami menilai metode ini sebagai:

15
• risiko rendah (setiap proses yang benar-benar acak, misalnya tabel nomor
acak; generator nomor acak komputer);

• risiko tinggi (setiap proses non-acak, misalnya tanggal lahir ganjil atau genap;
nomor catatan rumah sakit atau klinik);

• risiko tidak jelas.

(2) Penyembunyian alokasi (memeriksa kemungkinan bias seleksi)


Kami menjelaskan untuk masing-masing studi termasuk metode yang
digunakan untuk menyembunyikan urutan alokasi dan menentukan apakah
alokasi intervensi dapat diramalkan sebelumnya, atau selama perekrutan, atau
diubah setelah penugasan.
Kami menilai metode sebagai:

• risiko rendah (mis. Telepon atau pengacakan pusat; amplop buram tertutup
bernomor berurutan);

• risiko tinggi (alokasi acak terbuka; amplop yang tidak disegel atau tidak
tembus cahaya, pergantian; tanggal lahir);

• risiko tidak jelas.

(3) Pembutaan (memeriksa kemungkinan bias kinerja)


Kami menjelaskan untuk masing-masing studi termasuk metode yang
digunakan, jika ada, untuk membutakan peserta studi dan personil dari
pengetahuan intervensi yang diterima peserta. Kami menganggap bahwa
penelitian memiliki risiko bias yang rendah jika mereka dibutakan, atau jika
kami menilai bahwa kurangnya penyilauan tidak dapat memengaruhi hasil.
Kami menilai membutakan secara terpisah untuk hasil yang berbeda atau kelas
hasil. Kami menilai metode sebagai:
• risiko rendah, risiko tinggi atau risiko tidak jelas bagi peserta;
• risiko rendah, risiko tinggi atau risiko tidak jelas bagi personel;
• risiko rendah, risiko tinggi atau risiko tidak jelas bagi penilai hasil.

16
(4) Data hasil tidak lengkap (memeriksa kemungkinan bias gesekan melalui
penarikan, putus sekolah, penyimpangan protokol)
Kami menggambarkan untuk setiap studi inklusi, dan untuk setiap hasil atau
kelas hasil, kelengkapan data termasuk gesekan dan pengecualian dari analisis.
Kami menyatakan apakah gesekan dan pengecualian dilaporkan, jumlah yang
dimasukkan dalam analisis pada setiap tahap (dibandingkan dengan total
peserta yang diacak), alasan gesekan atau pengecualian di mana dilaporkan,
dan apakah data yang hilang seimbang antar kelompok atau terkait dengan
hasil. Di mana informasi yang cukup dilaporkan, atau dapat diberikan oleh
penulis percobaan, kami memasukkan kembali data yang hilang dalam analisis
yang kami lakukan. Kami menilai metode sebagai:
• Resiko rendah;
• berisiko tinggi;
• risiko tidak jelas.
(5) Bias pelaporan selektif
Kami menjelaskan untuk setiap penelitian termasuk bagaimana kami
menyelidiki kemungkinan bias pelaporan hasil selektif dan apa yang kami
temukan. Kami menilai metode sebagai:

• risiko rendah (di mana sudah jelas bahwa semua hasil yang ditentukan
sebelumnya studi dan semua hasil yang diharapkan dari minat untuk ulasan
telah dilaporkan);

• risiko tinggi (di mana tidak semua hasil yang ditentukan sebelumnya
studi telah dilaporkan; satu atau lebih hasil primer yang dilaporkan tidak
ditentukan sebelumnya; hasil yang menarik dilaporkan tidak lengkap dan tidak
dapat digunakan; studi gagal untuk memasukkan hasil kunci) hasil yang
diharapkan telah dilaporkan);
• risiko tidak jelas.

(6) Sumber bias lainnya

17
Kami menjelaskan untuk setiap studi termasuk setiap keprihatinan penting
yang kami miliki tentang kemungkinan sumber bias lainnya. Kami menilai
apakah setiap studi bebas dari masalah lain yang dapat menempatkannya pada
risiko bias:
• Resiko rendah;
• berisiko tinggi;
• risiko tidak jelas.

(7) Risiko bias secara keseluruhan


Kami membuat penilaian eksplisit tentang apakah penelitian berisiko tinggi
terhadap bias, sesuai dengan kriteria yang diberikan dalam Cochrane Handbook
untuk Tinjauan Intervensi Sistematik (Higgins 2011). Dengan mengacu pada
(1) hingga (6) di atas, kami menilai kemungkinan besarnya dan arah bias dan
apakah kami menganggapnya akan berdampak pada temuan. Kami
mengeksplorasi dampak tingkat bias melalui melakukan analisis sensitivitas -
lihat analisis Sensitivitas.

Ukuran efek pengobatan

Data dikotomis
Untuk data dikotomis, kami menyajikan hasil sebagai ringkasan risiko rasio (RR)
dengan interval kepercayaan 95% (CI).

Data terus menerus

Untuk data berkelanjutan, kami menggunakan perbedaan rata-rata (MD) jika hasil
diukur dengan cara yang sama antara percobaan. Kami menggunakan perbedaan
rata-rata terstandarisasi (SMD) untuk menggabungkan uji coba yang mengukur
hasil yang sama, tetapi menggunakan metode yang berbeda. Berurusan dengan data
yang hilang Untuk studi inklusi, kami mencatat tingkat gesekan. Kami
mengeksplorasi dampak termasuk penelitian dengan tingkat tinggi data yang hilang
dalam penilaian keseluruhan efek pengobatan dengan menggunakan analisis
sensitivitas. Untuk semua hasil, kami melakukan analisis, sejauh mungkin, pada

18
informasi tentang mempertahankan peserta dalam kelompok asli yang ditugaskan,
yaitu kami berusaha untuk memasukkan semua peserta secara acak ke setiap
kelompok dalam analisis, dan semua peserta dianalisis dalam kelompok yang
mereka dialokasikan, terlepas dari apakah mereka menerima intervensi yang
dialokasikan atau tidak. Penyebut untuk setiap hasil dalam setiap percobaan adalah
angka acak dikurangi peserta yang hasilnya diketahui tidak ada.

Penilaian heterogenitas
Kami menilai heterogenitas statistik dalam setiap meta-analisis menggunakan
statistik T², I², dan Chi². Kami menganggap heterogenitas sebagai substansial jika
T² lebih besar dari nol dan I² lebih besar dari 30% atau ada nilai P rendah (kurang
dari 0,10) dalam uji Chi² untuk heterogenitas.

Penilaian bias pelaporan


Jika ada 10 atau lebih studi dalam meta-analisis, kami berencana untuk menyelidiki
bias pelaporan (seperti bias publikasi) menggunakan plot corong. Kami akan
menilai asimetri plot corong secara visual, dan menggunakan tes formal untuk
asimetri plot corong. Untuk hasil yang berkelanjutan kami akan menggunakan tes
yang diusulkan oleh Egger 1997, dan untuk hasil dikotomis, tes yang diusulkan oleh
Harbord 2006. Jika asimetri telah terdeteksi dalam salah satu tes ini, atau disarankan
oleh penilaian visual, kami akan melakukan eksplorasi. menganalisis untuk
menyelidikinya.

Sintesis data

Kami melakukan analisis statistik menggunakan perangkat lunak Review Manager


(RevMan 2011). Kami menggunakan meta-analisis efek-tetap untuk
menggabungkan data yang masuk akal untuk mengasumsikan bahwa penelitian
memperkirakan efek pengobatan yang mendasari yang sama: yaitu ketika uji coba
memeriksa intervensi yang sama, dan populasi dan metode uji coba dinilai cukup
mirip. Jika ada heterogenitas klinis yang cukup untuk berharap bahwa efek
pengobatan yang mendasari berbeda antara uji coba, atau jika heterogenitas statistik
substansial terdeteksi, kami menggunakan meta-analisis efek-acak untuk

19
menghasilkan ringkasan keseluruhan jika efek pengobatan rata-rata di seluruh uji
dianggap bermakna secara klinis. Ringkasan efek acak diperlakukan sebagai
kisaran rata-rata efek pengobatan yang mungkin dan kami membahas implikasi
klinis dari efek pengobatan yang berbeda antara uji coba. Jika efek pengobatan rata-
rata tidak bermakna secara klinis, kami tidak menggabungkan uji coba. Di mana
kami menggunakan analisis efek-acak, hasilnya disajikan sebagai efek pengobatan
rata-rata dengan 95% CI-nya, dan perkiraan T² dan I².

Analisis subkelompok dan investigasi heterogenitas

Seandainya kami mengidentifikasi heterogenitas substansial, kami akan


menyelidikinya menggunakan analisis subkelompok dan analisis sensitivitas. Kami
akan mempertimbangkan apakah ringkasan keseluruhan itu bermakna, dan jika ya,
gunakan analisis efek-acak untuk memproduksinya.

Kami telah merencanakan untuk melakukan analisis subkelompok berikut:


1. Tingkat anemia (ringan, sedang, berat).
Hasil berikut akan digunakan dalam analisis subkelompok:
1. kematian ibu dan bayi baru lahir;
2. morbiditas ibu dan bayi baru lahir (sepsis nifas, hari dirawat di rumah
sakit selama kehamilan, berat lahir rendah, hari rawat inap bayi baru
lahir);
3. Tingkat Hb. Untuk meta-analisis varians efek tetap, kami akan menilai
perbedaan antara subkelompok dengan tes interaksi. Untuk meta-
analisis efek-acak dan efek-tetap menggunakan metode selain varians
terbalik, kami akan menilai perbedaan antara subkelompok dengan
memeriksa CI subkelompok; CI yang tidak tumpang tindih
menunjukkan perbedaan yang signifikan secara statistik dalam efek
pengobatan antara subkelompok.

Analisis sensitivitas
Kami telah merencanakan untuk melakukan analisis sensitivitas berikut
tetapi tidak ada data yang cukup:

20
1. sesuai dengan risiko penilaian bias.

HASIL

Deskripsi studi
Lihat: Karakteristik studi inklusi; Karakteristik studi yang dikecualikan;
Karakteristik studi yang menunggu klasifikasi; Karakteristik studi yang sedang
berlangsung.

Hasil pencarian
Pencarian mengidentifikasi 117 referensi: dua percobaan yang tidak
dipublikasikan, enam abstrak kongres, dan 109 percobaan yang diterbitkan. Pukat
awal melalui daftar ini (LR mengecualikan 17 referensi uji coba terkontrol non-
acak (RCT). Ini menyisakan 100 uji coba untuk evaluasi yang lebih rinci. Tujuh
puluh studi selanjutnya dikeluarkan setelah tinjauan pertama karena mereka bukan
RCT; termasuk sebagian besar non-RCT; wanita anemia, mengevaluasi perawatan
besi postpartum, berfokus pada anemia defisiensi besi, atau memiliki kelemahan
metodologis yang secara serius membahayakan validitasnya atau mengakibatkan
informasi yang berguna dan tidak memadai yang cukup (Karakteristik dari studi
yang dikecualikan). Dua penulis ulasan (LR dan AC) secara independen memeriksa
percobaan terhadap kriteria inklusi, dan penulis ketiga (LGC) bertindak sebagai
penengah. Kami secara aktif mencoba untuk menghubungi penulis menggunakan
informasi kontak yang disediakan dalam artikel mereka dan di Internet. Kami
menghubungi dan menerima tanggapan dari penulis yang tercantum dalam artikel
berikut : Breymann 2001; De Souza 2004; Mumtaz 2000; Singh 1998; Suharno
1993; Visca 1996. Kami tidak menerima tanggapan terhadap komunikasi kami tions
dari penulis artikel yang terdaftar sebagai Al Momen 1996; Khalafallah 2010;
Sarkate 2007; Ruangvutilet 2009. Kami tidak dapat menghubungi penulis untuk
dua artikel (Stein 1991; Wu 1998).

Studi Inklusi
Kami memasukkan 23 RCT dalam tinjauan yang melibatkan 3198 wanita (Al 2005;
Bayoumeu 2002; Breymann 2001; Dawson 1965; De Souza 2004; Digumarthi

21
2008; Kaisi 1988; Khalafallah 2010; Komolafe 2003; Kumar 2005; Mumtaz 2000;
Nappi 2009; Ogunbode 1980 ; Oluboyede 1980; Saha 2007; Singh 1998; Sood
1979; Suharno 1993; Sun 2010; Symonds 1969; Wali 2002; Zhou 2007; Zutschi
2004). Sebagian besar berfokus pada hasil laboratorium daripada hasil klinis. Hasil
klinis dinilai dalam tujuh RCT (Al 2005; Bayoumeu 2002; Breymann 2001;
Oluboyede 1980; Singh 1998; Zhou 2007; Zutschi 2004). Meskipun data Breymann
dan Singh tidak dipublikasikan, data ini disediakan oleh penulis utama Singh 1998
dan telah dimasukkan ke dalam ulasan. LR dan AC secara independen
mengekstraksi data dari artikel. LGC diharapkan bertindak sebagai wasit jika ada
perbedaan dalam ekstraksi data, tetapi ini tidak terjadi. LR melakukan entri data,
dan G Gyte (GG) dan AC memeriksa entri data untuk akurasi. Enam RCT
dimasukkan dalam pembaruan ini (Digumarthi 2008; Khalafallah 2010; Nappi
2009; Saha 2007; Sun 2010; Zhou 2007). Selain itu, kami telah menambahkan tiga
laporan ke Studi yang menunggu klasifikasi karena penulis tidak memberikan data
yang berguna untuk analisis (Paleru 2011; Pandit 2009; Sarkate 2007) dan satu studi
sedang berlangsung (Ruangvutilet 2009). Kami menghubungi penulis melalui
email tetapi hanya penulis RCT yang sedang berlangsung yang memberi tahu kami
bahwa mereka masih dalam tahap analisis (Ruangvutilet 2009).

Tujuh kelompok RCT dijelaskan sesuai dengan jenis intervensi. Namun, kelompok-
kelompok selanjutnya dibagi berdasarkan intervensi bersama, dosis, rejimen, rute,
atau jenis komponen kimia dari intervensi (mis. Besi sukrosa, dekstran), sebagai
berikut.

(1) Zat besi oral


• Zat besi oral versus plasebo (Suharno 1993; Sun 2010; Symonds 1969)
• Zat besi oral ditambah vitamin A versus plasebo (Suharno 1993)
• Zat besi oral ditambah vitamin A versus zat besi oral (Suharno 1993)
• Zat besi oral versus laktoferin sapi (Nappi 2009)
(2) Berbagai rejimen pengobatan zat besi oral
• Zat besi oral harian versus dua kali seminggu (De Souza 2004; Mumtaz 2000)
• Zat besi oral harian versus seminggu sekali (De Souza 2004)

22
• Besi dua kali seminggu versus zat besi sekali seminggu (De Souza 2004)
• 600 mg zat besi oral versus 1.200 mg zat besi oral (Ogunbode 1980)
• Pelepasan zat besi oral yang terkontrol versus zat besi oral yang biasa
(Symonds 1969)
• Besi polymaltose versus ferrous sulphate (Saha 2007)
• Besi unsur 20; 40 atau 80 mg (Zhou 2007)
(3) Besi intramuskuler (IM)
• sorbitol besi IM versus IM dekstran (Dawson 1965)
• Besi sorbitol IM versus dekstran besi intravena (IV) (Oluboyede 1980)
(4) Besi intravena (IV)
• Rute IV versus plasebo (Symonds 1969)
(5) Rute parenteral (IM atau IV) versus rute oral
• Perawatan IM versus besi oral (Komolafe 2003; Kumar 2005; Ogunbode
1980; Zutschi 2004)
• IV versus pengobatan besi oral (Al 2005; Bayoumeu 2002; Digumarthi 2008;
Khalafallah 2010; Singh 1998; Sood 1979; Symonds 1969)
(6) besi IV dibandingkan besi IM dengan rejimen pengobatan besi parenteral yang
berbeda
• besi IV versus besi IM (Oluboyede 1980)
• Persiapan IM berbeda (Dawson 1965)
• besi IV versus besi IM (Dawson 1965)
• Besi IV dengan hidrokortison versus besi IV (Dawson 1965)
• Dua dosis IV yang berbeda (Kaisi 1988)
• Besi IV versus besi IM (Wali 2002)
(7) IV memberikan sukrosa besi dengan dan tanpa erythropoietin manusia
rekombinan adjuvant (Breymann 2001) Untuk rincian penelitian termasuk
lihat: Karakteristik tabel studi yang disertakan. Kami memiliki dua studi yang
menunggu klasifikasi, lihat Karakteristik studi yang menunggu klasifikasi).
Ada satu studi yang sedang berlangsung (Ruangvutilet 2009).

Studi yang dikecualikan

23
Alasan untuk mengecualikan studi dilaporkan dalam Karakteristik studi yang
dikecualikan.

Risiko bias dalam studi yang disertakan


Kami (LR, AC) menilai risiko bias dari studi yang disertakan secara independen
seperti yang dijelaskan dalam Cochrane Handbook untuk Tinjauan Intervensi
Sistematik (Higgins 2011). Kami menyelesaikan perbedaan interpretasi dengan
konsensus di antara tiga penulis ulasan (LR, AC, LGC), setelah memeriksa kriteria
yang disepakati dalam protokol ulasan asli. Ketika RCT memiliki potensi validitas
atau masalah interpretasi dan hanya sebagian dari data yang dianggap berguna,
kami hanya akan menggunakan data tersebut. Misalnya, ketika RCT memiliki
tingkat penarikan yang tinggi, dan oleh karena itu, data yang tidak lengkap tentang
hasil pada akhir tindak lanjut, tetapi masih menawarkan data lengkap pada waktu
tertentu yang memenuhi kriteria inklusi yang telah kami tetapkan sebelumnya, kami
menggunakan data yang lebih baru. Ringkasan penilaian dapat dilihat pada Gambar
1 dan Gambar 2.

Alokasi
Dua belas dari 23 RCT melaporkan tentang bagaimana urutan pengacakan
dihasilkan (Al 2005; Bayoumeu 2002; Breymann 2001; Dawson 1965; Kaisi 1988;
Khalafallah 2010; Komolafe 2003; Mumtaz 2000; Nappi 2009; Singh 1998;
Suharno 1993; Zhou 2007) ; tidak ada informasi yang tersedia untuk RCT yang
tersisa. Tujuh dari 23 studi melaporkan penyembunyian alokasi yang memadai (Al
2005; Breymann 2001; Khalafallah 2010; Mumtaz 2000; Singh 1998; Suharno
1993; Zhou 2007). Rincian acak pengacakan yang dipublikasikan tidak mencukupi
dalam artikel Singh 1998 dan Breymann 2001, tetapi rincian tambahan diberikan
oleh penulis atas permintaan. Strategi alokasi dan penyembunyian dianggap
memadai dalam enam dari 23 studi (Al 2005; Breymann 2001; Khalafallah 2010;
Mumtaz 2000; Suharno 1993; Zhou 2007).

Pembutaan

24
Di sebagian besar RCT, pembutakan tidak digunakan; ini adalah RCT terbuka.
Enam RCT dijelaskan membutakan (masking), tiga di antaranya cukup dilaporkan
(Nappi 2009; Saha 2007; Zhou 2007). Namun, dalam dua RCT tidak jelas apakah
peserta atau penyedia layanan kesehatan tidak mengetahui intervensi (Mumtaz
2000; Sun 2010; Suharno 1993); kedua RCT menilai pemberian oral.

Data hasil tidak lengkap


Tingkat penarikan (drop out dan kerugian untuk ditindaklanjuti) dilaporkan dalam
sebelas RCT (Al 2005; Breymann 2001; Khalafallah 2010; Komolafe 2003; Nappi
2009; Ogunbode 1980; Singh 1998; Sun 2010; Symonds 1969; Zhou 2007; Zutschi
2004) .
• Kurang dari 5%: tingkat penarikan lebih rendah dari 5% dalam lima RCT (Nappi
2009; Oluboyede 1980; Sood 1979; Sun 2010; Zhou 2007).
• 5% hingga 9,9%: RCT dari Pakistan (Wali 2002) memiliki lima penarikan (8,3%)
karena intoleransi pada kelompok besi IM. RCT dari Perancis memiliki tiga
penarikan (6%) (Bayoumeu 2002) dan RCT dari Australia memiliki 17 penarikan
(8,5%) (Khalafallah 2010).
• 10% hingga 19,9%: RCT Jawa Barat (Suharno 1993) memiliki data lengkap yang
tersedia tentang 251 (83%) wanita: alasan penarikan lebih lanjut dijelaskan dalam
artikel.
• Lebih dari 20%: RCT dari Pakistan (Mumtaz 2000) merekrut 191 wanita; dari
jumlah tersebut, 160 berhasil diikuti setidaknya selama empat minggu dan ditambah
rata-rata 10,9 minggu. Lima puluh lima persen menyelesaikan seluruh masa tindak
lanjut; 15% perempuan yang direkrut tidak kembali untuk satu kunjungan dan
dikeluarkan dari analisis. 30% sisanya tidak menyelesaikan seluruh 12 minggu dari
rencana tindak lanjut yang direncanakan. Tidak ada perbedaan signifikan yang
ditemukan untuk karakteristik populasi (usia, skor status sosial ekonomi, paritas,
waktu sejak kehamilan terakhir, indeks massa tubuh, Hb awal, tanggungan atau
keluarga dan durasi tindak lanjut) antara wanita yang menarik diri dan mereka yang
menyelesaikan pembelajaran. RCT dari Brasil (De Souza 2004) memiliki 41
(21,5%) wanita yang menarik diri atau mangkir; alasannya dijelaskan dalam artikel.

25
Analisis dilakukan dengan menggunakan data pada 16 minggu perawatan. UK RCT
(Dawson 1965) memiliki tingkat kehilangan yang tinggi untuk ditindaklanjuti. RCT
berfokus pada penilaian efek samping. RCT dari Tasmania (Kaisi 1988) memiliki
tingkat penarikan tinggi untuk sebagian besar hasil (mangkir untuk hasil Hb adalah
47%) dan hanya data tentang efek samping yang digunakan untuk ulasan ini. RCT
dari India (Kumar 2005) merekrut 220 wanita di antaranya 150 (68%)
menyelesaikan studi. Tidak ada perbedaan signifikan yang ditemukan pada data
parameter hematologis awal, kehamilan, paritas atau literasi antara wanita yang
menyelesaikan penelitian dan wanita yang menarik diri. Namun, penarikan berbeda
untuk wanita yang menerima perawatan oral (13,5%) dan mereka yang menerima
perawatan IM (38,5%).

Sejumlah penelitian tidak cukup melaporkan hasilnya (mis. Penyimpangan standar


tidak dilaporkan) (lihat Risiko bias dalam penelitian yang disertakan).

Pelaporan selektif Hasil neonatal dan maternal yang relevan tidak sering dilaporkan
oleh sebagian besar studi (lihat Risiko bias dalam studi yang disertakan). Protokol
tidak tersedia dalam penelitian apa pun (Gambar 1; Gambar 2). Hanya dua studi
(Khalafallah 2010; Zhou 2007) yang terdaftar dalam registri uji klinis internasional.

Efek intervensi
Dua puluh tiga RCT, yang melibatkan 3198 wanita, memenuhi kriteria inklusi.
Secara keseluruhan, kami menemukan penilaian yang tidak memadai tentang hasil
yang relevan dengan fokus tinjauan ini, terutama hasil klinis. Sebagian besar hasil
disediakan oleh satu atau dua RCT kecil dengan keterbatasan metodologis. Ukuran
efek untuk ini diwakili dalam ulasan ini menggunakan rasio risiko (RR) dan
perbedaan rata-rata (MD). Tingkat ketidakpastian diukur dengan menggunakan
interval kepercayaan 95% (CI).

1) Besi oral
Zat besi oral versus plasebo (perbandingan 01)
Kami menemukan tiga RCT yang melibatkan 266 wanita (Suharno 1993; Sun
2010; Symonds 1969). Data dari RCT pertama menunjukkan bahwa wanita yang

26
menerima zat besi (ferrous sulphate) memiliki risiko lebih rendah mengalami
anemia selama trimester kedua (RR 0,38; 95% CI 0,26 hingga 0,55, satu RCT,
125 wanita, Analisis 1.1). Dalam kelompok yang menerima zat besi, tingkat Hb
rata-rata lebih tinggi (MD 1,34; 95% CI 0,0.27 hingga 2,41; dua RCT, 215
wanita; I2 98% Analisis 1.2) (Suharno 1993; Sun 2010); kedua percobaan
memiliki perbedaan signifikan secara individual yang mendukung perawatan zat
besi oral. Demikian pula, rata-rata serum feritin lebih tinggi untuk wanita yang
menerima zat besi (MD 0,70; 95% CI 0,52 hingga 0,88; satu RCT, 125 wanita;
Analisis 1,3). Kecenderungan peningkatan efek samping (misalnya, mual,
muntah, konstipasi, dan kram perut) juga terlihat pada RCT kedua (ferrous
gluconate), tetapi angka yang kecil untuk memungkinkan perbandingan yang
layak (11/51 wanita dengan efek samping). Tidak ada penilaian lain yang
ditemukan untuk hasil klinis. Oleh karena itu, sulit untuk menetapkan efek klinis
perawatan pada wanita dan bayi baru lahir. Kesimpulan perlu didekati dengan
hati-hati karena diambil dari sampel kecil peserta. Lebih lanjut, satu RCT
menilai hasil pada trimester kedua (Suharno 1993) dan tidak jelas apakah wanita-
wanita itu mempertahankan kadar Hb yang serupa selama sisa kehamilan
mereka, dan tidak ada penilaian hasil hematologis yang dilakukan saat
persalinan.

Zat besi oral ditambah vitamin A versus plasebo (perbandingan 02)


Kami menemukan satu RCT yang melibatkan 125 wanita (Suharno 1993). Itu
termasuk wanita anemia dengan risiko tinggi menderita kekurangan vitamin A.
Menambahkan vitamin A ke zat besi biasa (ferrous sulfat), menghasilkan
peningkatan kadar Hb. Anemia selama trimester kedua lebih rendah dengan zat
besi oral ditambah vitamin A, dibandingkan dengan plasebo (RR 0,04; 95% CI
0,01 hingga 0,15; satu RCT, 125 wanita; Analisis 2.1). Perbedaannya tidak
sebesar ketika pembandingnya adalah terapi besi saja (lihat di bawah).
Penerapan hasil ini mungkin terbatas pada wanita dalam populasi dengan
kekurangan vitamin A.

27
Besi oral versus laktoferin (perbandingan 25)
Satu RCT yang melibatkan 97 wanita (Nappi 2009) menemukan penurunan yang
signifikan dalam tingkat rata-rata anemia pada satu bulan dengan ferrous
sulphate oral dibandingkan dengan laktoferin (MD -0,30 95% CI -0,52 hingga -
0,08; satu RCT, 97 wanita, Analisis 25.1).

(2) Regimen yang berbeda dari perawatan zat besi oral (perbandingan 15, 16,
17 dan 21)

Pemberian zat besi harian setiap hari versus dua kali seminggu (perbandingan
15).
Sebuah RCT dari Pakistan memiliki mangkir yang lebih besar dari 20% untuk
sebagian besar hasil dan sehingga validitas temuan tidak jelas (Mumtaz 2000).
Studi ini menemukan bahwa zat besi oral harian (ferrous sulfat) secara signifikan
meningkatkan kadar Hb pada empat minggu, delapan minggu, dan 12 minggu,
dibandingkan dengan zat besi oral dua kali seminggu. Pada 12 minggu, tingkat Hb
rata-rata adalah 11,36 g / dL dibandingkan dengan 10,09 g / dL, masing-masing
(MD 1,27; 95% CI 0,68 hingga 1,86; satu RCT, 105 wanita; Analisis 15,3). Pada
wanita yang menerima terapi zat besi oral harian dan dua kali seminggu (ferrous
sulphate), RCT dari Brasil (De Souza 2004) tidak menemukan perbedaan yang
signifikan dalam kadar Hb (MD 0,30; 95% CI -0,01 hingga 0,61; satu RCT, 102
wanita; Analisis 15,4 ) atau anemia (RR 1,38; CI 95% 0,86-2,23; satu RCT, 102
wanita; Analisis 15,5) pada 16 minggu pengobatan. Kecenderungan ditemukan
antara dosis zat besi yang lebih tinggi dan efek samping yang dilaporkan (19/48
(40%) untuk 1 / minggu, 24/53 (45%) untuk dua kali seminggu dan 35/49 (71%)
untuk perawatan harian). Tidak ada penjelasan lebih lanjut tentang efek samping
yang diberikan.

Zat besi oral harian versus seminggu sekali (perbandingan 16)


Satu RCT dari Brasil juga memiliki angka hilang saat follow up yang lebih besar
dari 20% sehingga temuan ini juga memiliki validitas yang tidak pasti (De Souza
2004). Penelitian ini menemukan bahwa pengobatan oral harian (ferrous sulphate)

28
meningkatkan kadar Hb setelah 16 minggu pengobatan, dibandingkan dengan zat
besi oral mingguan (MD 0,70; 95% CI 0,36-1,04; satu RCT, 97 wanita; Analisis
16.1), proporsi wanita non-anemia pada akhir masa follow up (RR 1,73; 95% CI
1,00 hingga 3,01; satu RCT, 97 wanita; Analisis 16,2) dan berkurangnya kegagalan
pengobatan (RR 0,05; 95% CI 0,01 hingga 0,35; satu RCT, 97 perempuan; Analisis
16.3).

Zat besi seminggu dua kali versus zat besi seminggu sekali (perbandingan 17)
RCT yang sama dari Brasil (De Souza 2004) menemukan bahwa rejimen ferrous
sulphate seminggu dua kali menghasilkan peningkatan kadar Hb yang rendah,
dibandingkan dengan rejimen zat besi mingguan (MD 0,40; 95% CI 0,03 hingga
0,77; satu RCT, 101 wanita; Analisis 17.1) dan mengurangi kegagalan pengobatan
(RR 0,32; 95% CI 0,15 menjadi 0,68; satu RCT, 101 wanita; Analisis 17,3). Namun,
tidak ada perbedaan signifikan yang ditemukan pada proporsi wanita non-anemia
pada 16 minggu pengobatan (RR 1,25; 95% CI 0,69-2,28; satu RCT, 101 wanita;
Analisis 17,2). Sekali lagi ada risiko bias yang tinggi karena hilangnya pasien saat
follow up lebih dari 20%.

600 mg zat besi oral versus 1200 mg zat besi oral (perbandingan 21)
Sebuah RCT yang dilakukan di Nigeria (Ogunbode 1980) tidak menemukan
perbedaan signifikan dari kadar Hb pada empat minggu (MD 0,37; 95% CI - 0,77
hingga 1,51; satu RCT, 56 wanita; Analisis 21,1) dan delapan minggu (MD 0,02;
95% CI -1,03 hingga 1,07; satu RCT, 56 wanita; Analisis 21,2) pengobatan antara
wanita yang menerima ferrous sulphate oral dosis 600 mg dibandingkan dosis 1200
mg. Semua wanita menerima 5 mg asam folat setiap hari dan 25 mg pyrimethamine
setiap hari, selain ferrous sulfat.

Zat besi controlled-release versus zat besi oral reguler (perbandingan 03)
Satu RCT yang dilakukan di Australia (Symonds 1969) membandingkan zat besi
oral controlled-release dengan preparat zat besi lainnya. Penelitian ini memberikan
informasi mengenai efek samping, tetapi data mengenai efektivitas tidak
dimasukkan karena memiliki tingkat withdrawal yang sangat tinggi. Tidak

29
ditemukan perbedaan dalam mual dan muntah, konstipasi dan kram perut pada satu
bulan antara zat besi controlled-release dan zat besi oral biasa. Ukuran sampel kecil
dan CI luas menggambarkan bahwa ukuran sampel jelas tidak cukup untuk
mengesampingkan perbedaan (Analisis 3.1 hingga Analisis 3.4)

Zat besi polymaltose versus ferrous sulphate (perbandingan 24)


Satu RCT dari India (Saha 2007) yang mencakup 100 wanita membandingkan zat
besi polymaltose (zat besi elemental 100 mg + asam folat 500 mcg) selama delapan
minggu dibandingkan dengan ferrous suphate (zat besi elemental 60 mg + asam
folat 500 mcg) selama delapan minggu. Tidak ada perbedaan signifikan yang
ditemukan dalam besar rata-rata Hb dan dalam proporsi wanita dengan Hb lebih
besar dari 11 g/dL antar kelompok. Mengenai efek samping, perbedaan yang
signifikan ditemukan dalam konstipasi (RR 0,30; 95% CI 0,14-0,64; satu RCT, 100
wanita, Analisis 24.2), intoleransi gastrointestinal (RR 0,41; 95% CI 0,25-0,69; satu
RCT, 100 wanita, Analisis 24,3) yang cenderung pada kelompok zat besi
polymaltose. Namun, tidak ada perbedaan signifikan yang ditemukan untuk efek
samping lain (rasa logam, diare, ruam), kepatuhan, biaya karena kunjungan ke
rumah sakit dan biaya karena kehilangan pekerjaan.

Ferrous sulphate (zat besi elemental 20 versus 40 versus 80 mg) (perbandingan


26, 27 dan 28)
Satu RCT dilakukan di Australia (Zhou 2007) yang mencakup 180 wanita
membandingkan tiga dosis berbeda zat besi elemental Ferrous sulphate.

(3) Zat besi intramuskuler (IM)


Kami tidak menemukan RCT yang membandingkan zat besi IM dengan plasebo.

Sorbitol besi IM versus dekstran IM (perbandingan 04)


Kami menemukan satu RCT yang mencakup 74 wanita (Dawson 1965). Penelitian
itu tidak memberikan gambaran efektivitas dan memiliki tingkat withdrawal yang
tinggi, sehingga temuan berisiko tinggi bias. Ditemukan bahwa zat besi sorbitol
menghasilkan lebih sedikit perubahan warna kulit (RR 0,21; 95% CI 0,07 hingga
0,65; satu RCT, 48 wanita; Analisis 4.2) dan lebih sedikit sakit kepala (RR 0,13;

30
95% CI 0,02 hingga 0,99; satu RCT, 48 wanita; Analisis 4.5) dari IM dekstran.
Temuan ini tidak konklusif mengingat keterbatasan penelitian tunggal ini dan
tingginya hilang saat follow up.

Zat besi sorbitol IM versus zat besi dekstran intravena (IV) (perbandingan 23)
Kami menemukan satu RCT melibatkan 63 wanita yang dilakukan di Nigeria
(Oluboyede 1980). Ditemukan bahwa zat besi sorbitol IM meningkatkan
hematokrit setelah empat minggu pengobatan (MD 2,18; 95% CI 0,77 hingga 3,59;
satu RCT, 59 wanita; Analisis 23,1) dan setelah delapan minggu pengobatan (MD
1,48; 95% CI 0,15 hingga 2,81; satu RCT, 43 wanita; Analisis 23.2), dibandingkan
dengan zat besi dextran IV.

(4) Zat besi intravena (IV)

Rute IV versus plasebo (perbandingan 07)


Kami menemukan satu RCT kecil yang melibatkan 54 wanita dan dilakukan di
Australia (Symonds 1969). RCT ini menyediakan data mengenai efek samping.
Data mengenai efektivitas tidak dimasukkan. Tidak ditemukan perbedaan yang
signifikan antara zat besi IV dan plasebo untuk: mual dan muntah (RR 0,33; 95%
CI 0,01 hingga 7,84; satu RCT, 54 wanita; Analisis 7.2), kram perut (tidak dapat
diperkirakan), dan konstipasi (RR 0,25; 95 % CI 0,03 hingga 2,09; satu RCT, 54
wanita; Analisis 7,3). Namun, ukuran sampel kecil dan CI luas menggambarkan
bahwa ukuran sampel jelas tidak cukup untuk mengesampingkan efek yang
merugikan tersebut.

(5) Rute parenteral (IM atau IV) versus rute oral

Pengobatan zat besi IM versus oral (perbandingan 12, 13 dan 14)


Kami menemukan empat RCT (571 wanita) yang membandingkan pemberian zat
besi IM dan oral (Komolafe 2003; Kumar 2005; Ogunbode 1980; Zutschi 2004).

RCT pertama, dari India, (Zutschi 2004) mengevaluasi 150 mg IM zat besi sorbitol
IM (melalui tiga suntikan sehari) pada interval empat minggu versus 100 mg zat
besi oral selama setidaknya 100 hari. Zat besi IM secara signifikan meningkatkan

31
Hb (MD 0,54; 95% CI 0,30 menjadi 0,78; satu RCT, 200 wanita; Analisis 12,2),
dan tingkat hematokrit (MD 1,40; 95% CI 0,67 hingga 2,13; satu RCT, 200 wanita;
Analisis 12,3), dibandingkan dengan zat besi oral. Proporsi yang lebih tinggi
ditemukan pada wanita non-anemia pada saat persalinan (RR 1.23; 95% CI 1.01
hingga 1.48; satu RCT, 200 wanita; Analisis 12.1). Efek samping tidak termasuk
dalam laporan artikel.

RCT kedua, dari India, membandingkan dosis asam sitrat sorbitol IM versus ferrous
sulphate oral (100 mg besi unsur) ditambah 5 mg asam folat pada 36 minggu
kehamilan (Kumar 2005). Wanita yang menerima zat besi oral plus asam folat
memiliki kadar Hb yang lebih tinggi (MD 0,26; 95% CI 0,04 hingga 0,48; satu
RCT, 150 wanita; Analisis 14.1). Tidak ada perbedaan signifikan yang ditemukan
untuk tingkat operasi caesar atau rata-rata berat lahir. Efek samping dilaporkan oleh
40 wanita yang menerima pengobatan IM versus 16 wanita yang menerima
pengobatan oral pada 36 minggu pengobatan (Analisis 14.3 hingga Analisis 14.15).
Efek samping gastrointestinal (dispepsia, konstipasi, diare, muntah) diamati
terutama pada kelompok oral, sedangkan reaksi sistemik (nyeri lokal, demam, sakit
sistemik, artralgia, gatal dan ruam, sakit kepala langsung, malaise dan vaso-vagal
karena ketakutan) (Tidak jelas apa yang penulis maksudkan dengan ini dan kriteria
diagnostik apa yang mereka gunakan) lebih sering ditemukan pada wanita yang
menerima zat besi IM. Tidak ada reaksi anafilaksis atau pembentukan abses yang
diamati, tetapi terlalu sedikit wanita yang berpartisipasi dalam RCT ini untuk
menilai hal-hal tersebut dan efek samping penting lainnya.

RCT ketiga, dari Nigeria, (Ogunbode 1980) adalah RCT three-arm yang
membandingkan zat besi sorbitol versus 600 mg ferrous sulphate oral versus 1200
mg ferrous sulphate oral. Semua peserta menerima suplemen harian 5 mg asam
folat dan 25 mg pirimetamin. Setelah delapan minggu, zat besi sorbitol IM telah
secara signifikan meningkatkan tingkat hematokrit dibandingkan dengan 600 mg
ferrous sulphate oral (MD 2,62; 95% CI 1,26-3,98; satu RCT, 59 wanita; Analisis
12,6), dan dibandingkan dengan 1200 mg ferrous sulphate oral (MD 2,60; 95% CI
1,02 hingga 4,18; satu RCT, 59 wanita; Analisis 12,8). Efek samping tidak dinilai.

32
RCT keempat, yang dilakukan di Nigeria, membandingkan zat besi dextran IM (250
mg zat besi dextran tiga kali seminggu sampai dosis total yang dihitung diberikan)
dibandingkan dengan 600 mg ferrous sulphate oral ditambah vitamin C dan asam
folat (Komolafe 2003). Ditemukan bahwa zat besi dextran secara signifikan
meningkatkan kadar hematokritnya setelah enam minggu (MD 4,47; 95% CI 3,67-
5,27; satu RCT, 60 wanita; Analisis 13.1) dan proporsi wanita non-anemia setelah
enam minggu (RR 11.00; 95% CI 1,51 hingga 79,96; satu RCT, 60 wanita; Analisis
13.2).

Pengobatan zat besi IV versus oral (perbandingan 08 dan 09)


Pooled estimate (Al 2005; Bayoumeu 2002; Digumarthi 2008) untuk kadar Hb pada
empat minggu venderung pada zat besi IV (rata-rata MD 0,44; 95% CI 0,05 hingga
0,82; efek random [X² = 3,43; T² = 0,05; P = 0,18; I² 42%]; tiga RCT, 167
perempuan; Analisis 8.11). Diare lebih jarang terjadi pada wanita yang menerima
zat besi IV (RR 0,16; 95% CI 0,03-0,86; tiga RCT, 237 wanita; Analisis 8,5)

RCT Prancis membandingkan zat besi sukrosa IV yang diberikan dalam enam
suntikan IV lambat pada hari pertama, empat, delapan, 12, 15 dan 21 sesuai dengan
formula yang dijelaskan dalam artikel, dengan 240 mg tablet zat besi sulphate
elemental (Bayoumeu 2002); semua wanita menerima 15 mg asam folat selain zat
besi. Tidak ada perbedaan signifikan yang ditemukan dari kadar Hb ibu, kadar Hb
lebih dari 12 g/dL, neonatal Hb, kadar ferritin, dan berat lahir pada empat minggu
pengobatan. Demikian pula, tidak ada perbedaan signifikan yang ditemukan dalam
kejadian diare, perdarahan postpartum, perlunya transfusi darah, atau kematian
neonatal. RCT tersebut kurang kuat untuk menilai hasil ini dengan benar.

Sebuah RCT yang dilakukan di Turki (Al 2005) membandingkan zat besi sukrosa
IV yang dihitung sesuai formula yang dijelaskan dalam artikel (total dosis diberikan
selama lima hari dan dosis harian maksimum yang diberikan adalah 400 mg zat
besi) versus 300 mg zat besi elemental (kompleks polymaltose); semua wanita
diberi 5 mg asam folat setiap hari. Ditemukan bahwa zat besi IV secara signifikan
meningkatkan Hb ibu pada empat minggu (MD 0,68; 95% CI 0,39-0,97; satu RCT,

33
90 wanita; Analisis 8,11) dan saat melahirkan (MD 0,75; 95% CI 0,34-1,16; satu
RCT, 90 wanita; Analisis 8.8) dan meningkatkan proporsi wanita non-anemik—
yaitu yang kadar Hb-nya lebih dari sama dengan 11 g/dL (RR 1.54; 95% CI 1.21
hingga 1.94; satu RCT, 90 wanita; Analisis 8.25). Tidak ada perbedaan signifikan
yang ditemukan untuk tingkat operasi caesar, berat lahir neonatal, hipertensi
gestasional, diabetes gestasional dan artralgia (Analisis 8.2; Analisis 8.14; Analisis
8.18; Analisis 8.23; Analisis 8.24; Analisis 8.27). Sebuah perbandingan zat besi
fumarate oral 200 mg tiga kali sehari dengan zat besi dextrin IV (dihitung sesuai
dengan formula yang dijelaskan) menemukan bahwa pengobatan oral
meningkatkan konstipasi, dibandingkan dengan pengobatan IV (Singh 1998) (RR
0,04; 95% CI 0,00 hingga 0,61; satu RCT, 100 perempuan; Analisis 8.3). Tidak ada
perbedaan signifikan yang ditemukan untuk konstipasi ketika zat besi IV
dibandingkan dengan zat besi controlled-release. Namun, hanya satu RCT kecil
(Symonds 1969) yang menilai hal ini dan tampaknya tidak memiliki kekuatan untuk
menyingkirkan efek penting secara klinis (RR 0,22; 95% CI 0,03 hingga 1,85; satu
RCT, 51 wanita; Analisis 8.3). Satu RCT, merekrut sebagian besar wanita Melayu
dan Cina, menemukan bahwa kadar Hb yang lebih tinggi ditemukan pada akhir
kehamilan dengan pengobatan zat besi IV dibandingkan oral (Singh 1998). Namun,
standar deviasi adalah 50 hingga 100 kali lebih sempit daripada yang ditemukan
dalam penelitian lain, menimbulkan pertanyaan tentang validitasnya (Al 2005;
Suharno 1993). Kami mengecualikan data dari analisis sambil menunggu
tanggapan dari penulis percobaan tersebut. Tidak ada kematian ibu atau bayi baru
lahir yang dicatat dalam RCT ini, yang merupakan satu-satunya penelitian yang
secara spesifik menilai hasil ini pada wanita yang menerima pengobatan oral atau
IV.

Tiga RCT (Al 2005; Singh 1998; Symonds 1969), termasuk yang menilai zat besi
controlled-release (Symonds 1969), menemukan bahwa zat besi oral lebih sering
dikaitkan dengan keluhan mual daripada preparat IV, dan besar efeknya konsisten
dari ketiga RCT (RR 0,33; 95% CI 0,15-0,74; tiga uji coba, 244 wanita; Analisis
8.2). Dua wanita dilaporkan menderita reaksi alergi berat dengan dekstran IV dalam

34
RCT yang membandingkan ferrous sulfat oral (Sood 1979). Data hasil terkait
lainnya tidak tersedia untuk perbandingan.

IV + zat besi oral versus zat besi oral (perbandingan 29)


Satu RCT (Khalafallah 2010) meneliti ferrous sulphate oral harian 250 mg (zat besi
80 mg) dengan atau tanpa infus zat besi polymaltose intravena tunggal. Pengobatan
gabungan secara signifikan meningkatkan rata-rata Hb (MD 0,48 95% CI 0,21
menjadi 0,75, satu percobaan, 183 wanita; Analisis 29.1) dan dalam proporsi wanita
dengan anemia ringan atau sedang sebelum melahirkan (RR 0,55 95% CI 0,31-
0,98) ketika dibandingkan dengan pengobatan oral. Setelah melahirkan,
pengobatan gabungan juga secara signifikan meningkatkan rata-rata Hb (MD 0,39
95% CI 0,02 menjadi 0,76, satu percobaan, 183 wanita, Analisis 29,2). Tidak ada
perbedaan signifikan yang ditemukan pada berat badan bayi baru lahir, usia
kehamilan saat persalinan, Hb tali pusat atau status besi antara kedua kelompok
perlakuan. Dua pasien mengalami reaksi urtikaria setelah dimulainya infus zat besi
IV. Trialis melaporkan bahwa ada manfaat yang signifikan pada kelompok IV
ditambah zat besi oral dalam hal perbaikan gejala yang dikaitkan dengan anemia
(tingkat energi, kesejahteraan dan aktivitas fisik) dalam periode waktu yang lebih
singkat.

(6) Zat besi IV dibandingkan zat besi IM dengan rejimen pengobatan besi
parenteral yang berbeda (perbandingan 04, 05, 06, 18, 20 dan 23)

Besi IV dibandingkan besi IM (perbandingan 23)

Sebuah RCT dari Nigeria (Oluboyede 1980) menemukan bahwa sorbitol IM


meningkatkan kadar hematokrit dibandingkan dengan kelompok dextran IV pada
empat minggu (MD 2,18; 95% CI 0,77 hingga 3,59, satu RCT, 59 wanita, Analisis
23,1) dan delapan minggu (MD 1,48) ; 95% CI 0,15-2,81; satu RCT, 43 perempuan;
Analisis 23.2). Satu wanita yang menerima zat besi IV mengalami reaksi alergi
berat sedangkan satu peserta dari kelompok IM terkena virus hepatitis tiga bulan
kemudian. Penulis melaporkan bahwa tidak ada perbedaan signifikan dalam berat
badan bayi baru lahir dan skor Apgar saat lahir yang ditemukan antara kelompok

35
(tidak ada data yang diberikan). Neonatus dinilai untuk setiap komplikasi saat lahir
dan dalam minggu pertama kehidupan; satu neonatus pada setiap kelompok
perlakuan mengembangkan ikterus neonatal. Hasil ibu tidak dilaporkan untuk
setiap kelompok pengobatan.

Preparat IM yang berbeda (perbandingan 04)


Satu RCT membandingkan dua preparat IM (Dawson 1965). Ditemukan bahwa
wanita yang menerima kompleks besi-sorbitol IM memiliki insiden perubahan
warna kulit yang lebih rendah di tempat injeksi pada delapan minggu (RR 0,21;
95% CI 0,07 hingga 0,65; satu RCT, 48 perempuan; Analisis 4.2) dan lebih sedikit
sakit kepala (RR 0,13; 95% CI 0,02-0,99; satu RCT, 48 wanita; Analisis 4,5)
dibandingkan dengan zat besi IM. Hasil harus ditafsirkan dengan hati-hati karena
berasal dari satu RCT kecil. Namun, RCT khusus ini memiliki strategi pengacakan
dan penyembunyian yang kuat.

Zat besi IV versus zat besi IM (perbandingan 05)


Satu RCT faktorial yang dilakukan di Inggris membandingkan pengobatan IM
dengan pengobatan IV (Dawson 1965). Ditemukan bahwa zat besi IM lebih sering
dikaitkan dengan rasa sakit di tempat suntikan. Desain faktorial ini memiliki
beberapa masalah yang tidak ditangani selama analisis: pengobatan aktif
dibandingkan dengan kelompok kontrol tunggal dan tidak ada penyesuaian untuk
beberapa perbandingan yang dilakukan. Ini meningkatkan kemungkinan
ditemukannya asosiasi palsu. RCT menemukan risiko perubahan warna kulit yang
lebih tinggi pada wanita yang menerima zat besi dextran IM dibandingkan dengan
zat besi IV. Temuan memperlihatkan kecenderungan ke risiko trombosis vena yang
lebih tinggi dengan zat besi IV dibandingkan zat besi IM, tetapi tidak ada perbedaan
statistik yang ditemukan (RR 0,13; 95% CI 0,01 hingga 2,20; 4/26 dengan zat besi
dekstran IV (15%) dibandingkan 0/23 dengan zat besi IM; satu RCT, 49
perempuan; Analisis 5.3). Namun, ini menimbulkan kekhawatiran dan asosiasi
tidak bisa dikesampingkan; RCT kurang kuat untuk menilai hasil ini dengan benar,
dan ini adalah efek samping yang sangat serius. RCT menemukan bahwa zat besi
dextran IM tidak dikaitkan dengan keluhan sakit kepala yang lebih tinggi,

36
dibandingkan dengan infus zat besi dextran (RR 3,96; 95% CI 0,91 hingga 17,17;
satu RCT, 49 wanita; Analisis 5.5). RCT terlalu kecil untuk mengesampingkan
perbedaan klinis penting dalam hasil efek samping yang diukur seperti menggigil,
gatal, rasa logam di mulut, reaksi alergi tertunda yang berat (Analisis 5.4 hingga
Analisis 5.9).

Dua dosis zat besi dextran IV yang berbeda (perbandingan 11)


Sebuah RCT yang dilakukan di Tanzania membandingkan dua dosis zat besi
dextran IV dengan total dosis infus (Kaisi 1988). Semua peserta diberikan dosis
penuh yang direkomendasikan oleh pabrik; kelompok A menerima tambahan 10 ml
sedangkan kelompok B diberi dua pertiga dari total dosis itu. Ditemukan bahwa
reaksi alergi setelah infus selesai berkurang dengan dosis yang lebih rendah (RR
0,62; 95% CI 0,45-0,86; satu RCT, 623 wanita; Analisis 10.2). Tidak ada perbedaan
signifikan yang ditemukan untuk reaksi alergi yang mengancam jiwa. RCT ini tidak
digunakan untuk menilai efektivitas karena gagal memenuhi kriteria kualitas kami.

Zat besi IV versus zat besi IM (perbandingan 19 dan 20)


Sebuah RCT yang dilakukan di Pakistan (Wali 2002) mengevaluasi dua dosis zat
besi sukrosa IV (500 mg versus 200 mg) dan zat besi sorbitol IM. Para peserta
dibagi menjadi tiga kelompok. Pada kelompok A (n = 15), zat besi sukrosa IV
diberikan secara intravena sesuai dengan rumus berikut: total deficit zat besi = berat
badan x (target Hb - Hb aktual) x 0,24 + 500; pada kelompok B (n = 20) IV sukrosa
besi diberikan menggunakan formula yang sama tetapi 200 mg zat besi diberikan
untuk cadangan, bukan 500 mg; dalam kelompok C, zat besi diberikan IM setiap
hari atau hari-hari alternatif; setelah pemberian parenteral, terapi besi oral (ferrous
gluconate 250 mg) dilanjutkan sampai saat melahirkan. Tidak ada perbedaan
signifikan yang ditemukan mengenai kadar Hb dan proporsi wanita non-anemia
(dengan kadar Hb lebih besar dari 11 g/dL pada saat persalinan) ketika dua dosis
zat besi IV yang berbeda dibandingkan. Nyeri perut dilaporkan oleh satu wanita di
setiap kelompok. Pemberian zat besi sukrosa IV (500 mg) secara signifikan
meningkatkan kadar Hb (MD 1,60; 95% CI 0,87 hingga 2,33; satu RCT, 40 wanita;
Analisis 19,1) dan proporsi wanita dengan Hb lebih besar dari 11 g/dL pada saat

37
persalinan (RR 2.86; 95% CI 1.45 hingga 5.63; satu RCT, 40 wanita; Analisis 20.2)
dibandingkan dengan zat besi sorbitol IM. Demikian pula, hasil yang signifikan
mendukung pengobatan IV ditemukan ketika membandingkan zat besi sukrosa IV
(200 mg) dan zat besi sorbitol IM untuk hasil yang sama (MD 1,10; 95% CI 0,49-
1,71; Analisis 20,1), dan (RR 2,50; 95% CI 1,25 hingga 4,99; satu RCT, 45
perempuan; Analisis 20.2). Pada kelompok IV, 2/35 (5,7%) wanita mengalami
menggigil dan merasa lemah dalam beberapa jam, dan 3/35 (8,6%) mengalami
flebitis di lokasi di mana kanula IV dipertahankan. Pada kelompok IM, 5/25 (20%)
menarik diri dari penelitian karena intoleransi (tidak ada penjelasan lebih lanjut
diberikan) dan mayoritas mengeluhkan sakit di tempat suntikan.

(7) administrasi zat besi sukrosa IV dengan dan tanpa adjuvant recombinant
human erythropoietin (perbandingan 11)
Satu penelitian ukuran kecil mengevaluasi adjuvant recombinant human
erythropoietin ketika zat besi sukrosa diberikan secara intravena (Breymann 2001).
Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik ditemukan dalam jumlah
wanita dengan peningkatan Hb lebih besar dari 11 g/dL atau melahirkan secara
sesar. Penulis memberikan data yang tidak dipublikasikan tentang berat badan lahir
dan rata-rata tekanan darah ibu pada akhir terapi; tidak ada perbedaan signifikan
yang ditemukan (Analisis 11.6 dan Analisis 11.8)

untuk hasil ini. Tidak satu pun dari wanita tersebut yang membutuhkan tambahan
transfusi darah antepartum atau postpartum.

PEMBAHASAN

Ringkasan hasil utama


Meskipun pengobatan zat besi secara konsisten meningkatkan indeks hematologis
ibu pada wanita yang didiagnosis dengan anemia pada kehamilan yang disebabkan
oleh kekurangan zat besi, kami tidak menemukan bukti bahwa perbaikan
laboratorium ini tercermin dalam perbaikan klinis seperti berkurangnya kelahiran
prematur, berkurangnya berat badan bayi lahir rendah, rendahnya tingkat pre-

38
eklampsia, sepsis atau perdarahan postpartum dan komplikasinya (Scholl 1992;
Scholl 2000). Kami menemukan sangat sedikit randomised controlled trial (RCT)
yang menilai hasil klinis, dan RCT ini terlalu kecil untuk memperkirakan efek klinis
yang penting. Selain itu, populasi yang diteliti ternyata terlalu kecil untuk
memberikan jawaban yang jelas untuk pertanyaan ulasan ini.

Temuan menunjukkan bahwa efek samping gastrointestinal lebih sering terjadi


dengan pengobatan zat besi oral, dibandingkan dengan pemberian zat besi rute lain,
meskipun efek gastrointestinal ini dapat dianggap kurang bermasalah daripada efek
samping dari zat besi intravena dan intramuskuler (lihat di bawah). Hasil satu RCT
menunjukkan bahwa pengobatan zat besi harian lebih baik daripada suplementasi
zat besi intermiten dalam meningkatkan Hb pada wanita hamil saat melahirkan
yang berbasis di negara berkembang. Dosis zat besi yang lebih tinggi tidak
dikaitkan dengan peningkatan nilai hematologis. Dalam satu RCT (Zhou 2007),
suplemen zat besi dosis rendah setiap hari efektif mengobati anemia pada
kehamilan dengan efek samping gastrointestinal yang lebih sedikit dibandingkan
dengan dosis yang lebih tinggi. Meskipun wanita dengan dosis zat besi yang lebih
tinggi memiliki konsentrasi Hb rata-rata yang lebih tinggi pada akhir intervensi,
semua kelompok pengobatan (dosis rendah, sedang dan tinggi) berada dalam
kisaran referensi normal untuk wanita. Hasil neonatal dan maternal serupa di antara
kelompok intervensi. Penilaian efek dari zat besi oral controlled versus reguler
sebagian besar tidak dapat disimpulkan; tampaknya ada penurunan insiden
konstipasi. Sebagian besar penelitian zat besi oral dirusak oleh tingkat withdrawal
yang tinggi, menyoroti pentingnya menilai efek samping dan masalah kepatuhan
dengan pengobatan yang sering diresepkan ini.

Temuan dari ulasan ini menunjukkan bahwa menambahkan vitamin A ke zat besi
regular (ferrous sulphate) menghasilkan peningkatan kadar Hb untuk wanita dengan
defisiensi vitamin A. Ulasan Cochrane lain yang berfokus pada suplementasi
vitamin A selama kehamilan menunjukkan efek menguntungkan bagi wanita di area
asupan gizi yang buruk (Van den Broek 2010).

39
Dibandingkan dengan zat besi oral, zat besi sorbitol intramuskuler (IM) dan zat besi
dextran meningkatkan nilai hematologis, mengurangi proporsi wanita tanpa
anemia, dan menghasilkan efek samping gastrointestinal yang lebih rendah. Tetapi
preparat ini dikaitkan dengan tingkat reaksi sistemik yang lebih tinggi.

Temuan dari tinjauan ini juga menunjukkan bahwa zat besi sukrosa intravena (IV)
efektif, tetapi ada ketidakpastian apakah dapat meningkatkan kejadian efek
samping serius seperti trombosis, yang sering terjadi (9/41; 22%). Selain itu ada
kecenderungan yang mengkhawatirkan terhadap peningkatan risiko reaksi alergi
berat dengan zat besi dekstran IV, tetapi data hanya sedikit. Satu penelitian
menunjukkan bahwa risiko trombosis vena dapat diturunkan dengan menambahkan
hidrokortison ke dalam infus, tetapi tidak jelas apa dampak sebenarnya dari ini dan
apakah ia memiliki efek lain. Bukti hubungan antara dosis zat besi IV dan risiko
reaksi alergi yang merugikan tidak dapat disimpulkan. Tidak ada penilaian
efektivitas yang dilakukan untuk dosis obat IV yang dibandingkan. Dibandingkan
dengan zat besi sukrosa IM, zat besi sukrosa IV secara signifikan meningkatkan
indeks hematologis tetapi tidak jelas apa efeknya pada morbiditas ibu dan bayi baru
lahir. RCT tidak cukup untuk menentukan efek klinis dari perawatan pada wanita
dengan anemia defisiensi besi selama kehamilan

Kelengkapan keseluruhan dan penerapan bukti


Meskipun ada cukup jumlah RCT dan wanita yang termasuk dalam ulasan ini, data
penelitian tidak lengkap untuk sejumlah hasil penting secara klinis. Selain itu, ada
beberapa perbandingan dengan beberapa RCT yang mengarah pada peluang yang
terbatas untuk pooled data. Penerapan bukti di luar pengaturan penelitian ini masuk
akal karena semua penelitian ini dilakukan dalam pengaturan klinis yang sangat
mirip. Perbandingan dalam ulasan biasanya dilakukan dan tidak sulit untuk
diterapkan. 23 RCT berasal dari berbagai negara.

Kualitas bukti
Tujuan dari ulasan ini adalah untuk mengatasi efek dari pengobatan anemia dengan
zat besi pada morbiditas dan mortalitas ibu dan bayi baru lahir. Tinjauan ini

40
mencakup 23 RCT, yang sebagian besar kecil dan dengan kelemahan metodologi
yang signifikan. RCT ini menilai banyak pertanyaan yang berbeda dan berbagai
pengobatan yang menghasilkan peluang yang sangat terbatas untuk mengumpulkan
data yang bermanfaat. Kurangnya penelitian yang kuat menilai efek klinis dari
perawatan membuatnya tidak mungkin untuk menyeimbangkan manfaat dan
bahaya dari perawatan yang berbeda untuk berbagai tingkat anemia dalam
kehamilan, dengan cara yang bermakna dan bermanfaat. Banyak pertanyaan tetap
terbuka. Kami tidak dapat menentukan apakah wanita dengan anemia ringan, tetapi
sehat, akan mendapat manfaat dari pengobatan anemia; efek samping berpotensi
lebih besar daripada manfaatnya. Masih belum jelas pengobatan mana yang lebih
aman dan lebih efektif pada wanita dengan anemia sedang atau berat dengan dan
tanpa penyakit terkait.

Potensi bias dalam proses peninjauan


Kami telah menghasilkan cakupan terbaru randomised controlled trial dari
pengobatan untuk anemia pada kehamilan yang dikaitkan dengan defisiensi zat besi
dengan merangkum bukti terbaik yang tersedia menggunakan metode kuantitatif.
Kami telah berupaya memberikan informasi untuk membantu dokter dan yang
berkepentingan memilih pengobatan yang paling tepat. Beberapa sumber dicari
untuk mengidentifikasi RCT. Namun, kami tidak dapat memastikan bahwa semua
RCT yang tersedia ditemukan. Kami harus memasukkan data (mis. Standar deviasi)
dari sejumlah RCT. Menggunakan teknik ini dapat menyebabkan bias. Selain itu,
sejumlah hasil yang dikumpulkan mungkin telah diukur dengan cara yang berbeda
dalam RCT (mis. Efek samping).

Kesepakatan dan ketidaksepakatan dengan penelitian atau ulasan lain


Ulasan Cochrane lain yang mengevaluasi efek dan keamanan suplementasi oral besi
atau besi + asam folat preventif untuk wanita selama kehamilan menemukan bahwa
suplementasi rutin meningkatkan kadar Hb walaupun penulis tidak menemukan
bukti penurunan signifikan pada hasil klinis yang merugikan maternal dan neonatal
yang bermakna (Pena -Rosas 2009). Temuan-temuan itu mirip dengan yang
disajikan dalam ulasan ini.

41
KESIMPULAN PENULIS

Implikasi untuk praktek


Keterbatasan yang dapat dihindarkan dalam randomised controlled trial (RCT)
yang disertakan mengakibatkan gagal memberikan bukti kuat bahwa pengobatan
yang tersedia saat ini untuk anemia defisiensi besi pada wanita hamil bermanfaat
bagi wanita atau anak-anak mereka. Kami tidak menemukan dasar ilmiah untuk
menyarankan bahwa pada wanita sehat, manfaat perawatan untuk anemia ringan
pada kehamilan akan lebih besar daripada efek samping yang terkait dengan
mereka. Kami tidak menemukan bukti bahwa pada wanita dengan anemia defisiensi
besi pada kehamilan, peningkatan indeks hematologis wanita diterjemahkan ke
dalam perbaikan klinis untuk mereka atau anak-anak mereka. Namun, pengobatan
terkait dengan efek samping yang sering seperti gangguan pencernaan dan
kepatuhan yang buruk. Dibandingkan dengan zat besi oral, zat besi intramuskuler
(IM) meningkatkan indeks hematologis. Tetapi sekali lagi, dukungan dari penelitian
klinis tampaknya hilang dan efek samping tetap dievaluasi dengan buruk meskipun
ada indikasi bahwa pengobatan dapat menghasilkan hasil buruk yang penting. Zat
besi Sorbitol intravena (IV) meningkatkan nilai hematologis dibandingkan dengan
zat besi IM atau oral, tetapi efek samping yang serius mungkin terjadi dan masih
kurang diteliti; pengetahuan tentang besarnya dan strategi mitigasi mereka tidak
ada. Efek samping potensial dapat mencakup trombosis vena dan reaksi alergi yang
berat. Pengobatan anemia ringan pada kehamilan masih kontroversial dan tidak
didukung oleh bukti ilmiah. Juga tidak jelas pengobatan apa yang bekerja lebih baik
untuk anemia berat pada kehamilan. Dalam satu RCT (Zhou 2007), suplemen zat
besi dosis rendah setiap hari efektif mengobati anemia pada kehamilan dengan efek
samping gastrointestinal yang lebih sedikit dibandingkan dengan dosis yang lebih
tinggi.

Anemia defisiensi besi pada kehamilan sering didiagnosis dan diobati, tetapi efek
dari pengobatan ini sebagian besar masih belum diketahui. Anemia defisiensi besi
berat mempengaruhi banyak wanita hamil di negara-negara berkembang dan

42
mungkin memiliki dampak yang cukup besar pada kesehatan ibu dan bayi baru
lahir.

Implikasi untuk penelitian


Sumber daya yang cukup banyak digunakan secara global untuk mendiagnosis dan
mengobati anemia pada wanita hamil, tetapi masih belum jelas apakah upaya ini
layak dan bermanfaat bagi individu atau populasi. Juga, tidak jelas apakah ada
pengembalian positif untuk investasi ini, dan apakah itu meningkatkan kehidupan
masyarakat. Tinjauan ini merupakan undangan bagi para peneliti, terutama mereka
yang bekerja untuk meningkatkan kesehatan masyarakat di lingkungan yang
kekurangan sumber daya, untuk menerapkan RCT berkualitas tinggi yang
mengatasi kesenjangan pengetahuan (seperti yang ditandai oleh tinjauan ini), untuk
kondisi umum ini. Secara khusus, menentukan kapan pengobatan bermanfaat, dan
memberikan informasi yang cukup untuk memungkinkan penyeimbangan yang
lebih baik dari manfaat dan bahaya pengobatan. Para penulis tinjauan sistematis ini
mempertimbangkan bahwa solusi untuk ini adalah dengan melakukan RCT
multicenter besar yang menilai efek klinis dari pilihan pengobatan yang umum
digunakan di berbagai wilayah di dunia. Sampel dan durasi follow up dalam RCT
tersebut harus diperkirakan untuk memungkinkan identifikasi efek penting, sering,
dan jangka panjang pada wanita dan bayi. RCT besar seperti uji coba MAGPIE
(Magpie 2002) atau uji coba CRASH (Edwards 2005) menggambarkan bagaimana
kesenjangan dalam pengetahuan dapat diatasi secara efektif melalui penelitian, dan
bagaimana ini dapat mengurangi praktik berbahaya dan penggunaan sumber daya
yang tidak tepat. Kami menemukan kasus yang menarik untuk pendekatan yang
sama untuk diambil pada anemia defisiensi besi pada kehamilan.

Beberapa pertimbangan penting untuk penelitian masa depan adalah sebagai


berikut.

1. Ada kebutuhan mendesak untuk menentukan pengobatan apa yang


meningkatkan prognosis ibu dan bayi baru lahir pada wanita dengan anemia
berat dan sedang dalam pengaturan sumber daya yang buruk.

43
2. Efek dari dosis, rejimen dan rute administrasi yang berbeda untuk
pengobatan yang sering digunakan masih harus ditentukan. Kesesuaian rute
administrasi dapat dipengaruhi oleh setting atau latar belakang budaya.
3. Stratifikasi menurut beratnya anemia dapat membantu menjawab
pertanyaan tentang dampak pada populasi yang berbeda, dan
menyeimbangkan manfaat serta bahaya secara berbeda.
4. Wanita dengan faktor tambahan yang berkontribusi terhadap anemia
mereka, seperti kekurangan vitamin A, perlu dipelajari sebagai populasi
yang berbeda.
5. Hasil klinis, termasuk efek samping dan kualitas hidup, perlu ditangani dan
dipertimbangkan dengan lebih baik untuk mempelajari perhitungan ukuran
sampel.
6. Luaran keturunan sangat penting mengingat kemungkinan bahwa zat besi
telah dikaitkan dengan efek samping dalam beberapa penelitian observasi
7. RCT perlu memiliki ukuran sampel yang cukup besar untuk memungkinkan
menilai efek samping seperti trombosis vena, reaksi alergi, infeksi, dan efek
samping yang jarang tetapi serius, serta hasil jangka panjang.
8. Untuk wanita dengan anemia defisiensi besi ringan, akan sangat membantu
untuk menilai apakah zat besi oral bermanfaat secara keseluruhan
dibandingkan dengan plasebo atau tanpa pengobatan. Para peneliti perlu
tetap sadar tentang efek klinis zat besi tinggi pada kadar Hb, dan
kemungkinan overdosis.
9. Kami tidak menemukan penelitian mengenai erythropoietin oral atau
transfusi; ini perlu dievaluasi dalam populasi di mana mereka tetap
cenderung digunakan. Tetapi memberikan dukungan ilmiah untuk
pengobatan yang umum digunakan tampaknya menjadi prioritas; kita tidak
tahu jika lebih banyak bahaya atau kebaikan sedang dilakukan dan
intervensi ini tetap ditentukan dan digunakan secara luas.
10. Diperlukan penelitian untuk menentukan efek pada populasi tertentu seperti
wanita hamil yang mengalami anemia dan juga terinfeksi dengan human
immunodeficiency virus.

44
11. Untuk menggunakan pernyataan CONSORT untuk meningkatkan kualitas
laporan dari randomised trial (Schulz 2010:
http://www.consortstatement.org/). [Catatan: Tiga kutipan di bagian
klasifikasi menunggu tinjauan dapat mengubah kesimpulan review setelah
dinilai.]

45
TELAAH KRITIS JURNAL
Problems Kekurangan zat besi merupakan penyebab paling
sering terjadinya anemia pada kehamilan, yang dapat
berupa anemia ringan, sedang, berat. Anemia berat
pada ibu hamil dapat memberikan dampak negatif
bagi ibu dan bayi, tetapi masih banyak perdebatan
tentang manfaat pengobatan anemia pada ibu hamil,
apakah lebih banyak memberikan manfaat bagi ibu
dan bayi atau tidak.

Pencarian sistematis dari studi yang dipublikasikan


dilakukan di Cochrane Pregnancy and Childbirth
Group’s Trials Register (7 Juni 2011), CENTRAL
(2011, Edisi 5), PubMed (1966 hingga Juni 2011),
the International Clinical Trials Registry Platform
(ICTRP) (2 Mei 2011), Health Technology
Assessment Program (HTA) (2 Mei 2011) dan
LATINREC (Colombia) (2 Mei 2011).

 Dua puluh tiga (23) uji coba (3198 wanita


hamil).
 Satu percobaan  pemberian zat besi oral
 Dua percobaan  pemberian plasebo
 Uji coba dilakukan di negara-negara
berpenghasilan rendah.
 Dosis dan rute pemberian pengobatan
bervariasi di seluruh percobaan.

46
Partisipan :

 Wanita hamil dengan diagnosis anemia


(kadar Hb di bawah 11 g / dL, atau tes lain
untuk anemia sebagaimana dijelaskan oleh
para peneliti) dikaitkan dengan kekurangan
zat besi.

Intervention Zat besi oral.

2. Zat besi oral plus tambahan.

3. Intramuskular (IM) iron.

4. Zat besi intravena (IV).

5. Transfusi darah.

6. Erythropoietin rekombinan.

Kami mencari studi yang membandingkan intervensi


ini terhadap plasebo dan satu sama lain. Kami juga
melihat berbagai dosis, rute pemberian dan rejimen.

Comparison (1) zat besi oral

Zat besi oral versus plasebo

Zat besi oral ditambah vitamin A versus plasebo

Besi oral versus laktoferin

(2) Regimen yang berbeda dari perawatan zat besi


oral

Pemberian zat besi harian setiap hari versus dua


kali seminggu

47
Zat besi oral harian versus seminggu sekali

Zat besi seminggu dua kali versus zat besi


seminggu sekali

600 mg zat besi oral versus 1200 mg zat besi oral

Zat besi controlled-release versus zat besi oral


reguler

Zat besi polymaltose versus ferrous sulphate

Ferrous sulphate (zat besi elemental 20 versus 40


versus 80 mg)

(3) Zat besi intramuskuler (IM)

Sorbitol besi IM versus dekstran IM

Zat besi sorbitol IM versus zat besi dekstran


intravena (IV)

(4) Zat besi intravena (IV)

Rute IV versus plasebo

(5) Rute parenteral (IM atau IV) versus rute oral

Pengobatan zat besi IM versus oral

Pengobatan zat besi IV versus oral

IV + zat besi oral versus zat besi oral

6) Zat besi IV dibandingkan zat besi IM dengan


rejimen pengobatan besi parenteral yang berbeda

Besi IV dibandingkan besi IM

48
Preparat IM yang berbeda

Zat besi IV versus zat besi IM

Dua dosis zat besi dextran IV yang berbeda

Zat besi IV versus zat besi IM

(7) administrasi zat besi sukrosa IV dengan dan


tanpa adjuvant recombinant human
erythropoietin

Outcome Hasil primer : Ibu


• Morbiditas
• mortalitas
• Sepsis nifas
• Infeksi bakteri sistemik setelah melahirkan
• Hari di unit perawatan intensif
• Hari dirawat di rumah sakit selama
kehamilan
Hasil primer : Bayi
• Kematian
• Morbiditas
• Hari dirawat di rumah sakit
• Masuk ke unit perawatan intensif neonatal
Hasil sekunder : Ibu
Hasil klinis
• Persalinan preterm
• persalinan prematur
• Pneumonia
• Perdarahan postpartum (sama dengan atau
lebih dari 500 ml)
• Gagal jantung

49
Hasil hematologis
• Feritin serum ibu
• Zat besi serum ibu
• Tingkat Hb
• Hasil hematologis jangka panjang (tidak
ditentukan sebelumnya dalam protokol asli)
Efek samping ibu
• Gejala umum (mis. Kelemahan, kelelahan,
pusing)
• Efek gastrointestinal (mis. Mual, muntah,
diare, nyeri epigastrium, konstipasi)
• Gejala lokal (mis. Nyeri atau nyeri tekan,
eritema)
• Gejala sistemik (mis. Mialgia, artralgia,
pembentukan abses di tempat suntikan,
reaksi alergi, dll)
Hasil sekunder : Anak
• Berat lahir rendah (kurang dari 2500 g)
• Penyakit pernapasan yang membutuhkan
ventilasi
• Kecil untuk usia kehamilan
• Feritin serum tali pusat
• Kadar Hb
Kesimpulan
• Efek samping gastrointestinal lebih sering
terjadi dengan pengobatan zat besi oral
• Pengobatan zat besi harian lebih baik
daripada suplementasi zat besi intermiten
dalam meningkatkan Hb pada wanita hamil

50
• Dosis zat besi yang lebih tinggi tidak
dikaitkan dengan peningkatan nilai
hematologis
• Suplemen zat besi dosis rendah setiap hari
efektif mengobati anemia pada kehamilan
dengan efek samping gastrointestinal yang
lebih sedikit dibandingkan dengan dosis
yang lebih tinggi
• Menambahkan vitamin A ke zat besi regular
(ferrous sulphate) menghasilkan peningkatan
kadar Hb untuk wanita dengan defisiensi
vitamin A.
• Dibandingkan dengan zat besi oral, zat besi
sorbitol intramuskuler (IM) dan zat besi
dextran meningkatkan nilai hematologis,
mengurangi proporsi wanita tanpa anemia,
dan menghasilkan efek samping
gastrointestinal yang lebih rendah.
• zat besi sukrosa intravena (IV) efektif, tetapi
ada ketidakpastian apakah dapat
meningkatkan kejadian efek samping serius
seperti trombosis, peningkatan risiko reaksi
alergi berat dengan zat besi dekstran IV,
• Dibandingkan dengan zat besi sukrosa IM,
zat besi sukrosa IV secara signifikan
meningkatkan indeks hematologis tetapi
tidak jelas apa efeknya pada morbiditas ibu
dan bayi baru lahir.

51
Nilai batas untuk anemia pada perempuan
Status kehamilan Hemoglobin (g/dL) Hematokrit (%)
Tidak Hamil 12.0 36
Hamil
1. Trimester I 11.0 33
2. Trimester II 10.5 32
3. Trimester III 11.0 33

52