No.

Form :

JOB APPLICATION FORM

Foto

Informasi Lowongan : Koran / Internet / Referensi / Lainnya ………………

Posisi Yang Dilamar :

Nama Lengkap (Sesuai Ijazah tanpa Gelar): Agama :

Tempat Tanggal Lahir : Usia : Jenis Kelamin : L / P *

Tinggi/Berat Badan : Cm / Kg Gol Darah : Suku Bangsa :

No. KTP : No. SIM : Kewarganegaraan :

Alamat Sekarang : No. Telepon :

Handphone :
Status Rumah : Orang tua Kost / Kontrak Saudara/Kerabat Email :
Pribadi Rumah Dinas Lainnya

Yang Dapat Dihubungi Dlm Keadaan Hubungan : Telepon : Alamat :

Darurat :

Memiliki Account Facebook? Memiliki Account Twitter?

Tidak Ada, Nama Account ………. Tidak Ada, Nama Account ……….

Memiliki Account Instagram?

Tidak Ada, Nama Account ……….
Pengajuan Kredit (Kartu Kredit, KTA, KPR, atau Lain-lain) ?
Belum Pernah Pernah
Apabila pernah,

NO Jenis Kredit Dimana Sejak Tgl Proses Kredit

1 K.Kredit/KTA/KPR/Lainnya …… Dalam Proses Lunas

2 K.Kredit/KTA/KPR/Lainnya …… Dalam Proses Lunas

3 K.Kredit/KTA/KPR/Lainnya …… Dalam Proses Lunas

RIWAYAT KESEHATAN
Apakah anda pernah dirawat dirumah sakit? Ayah Sehat Penyakit ……………………
Belum Pernah Pernah Ibu Sehat Penyakit ……………………
Jika Pernah Sakit …… Anda Sehat Penyakit ……………………
Apakah anda mengidap suatu penyakit bawaan keluarga? Tidak Ya, sebutkan
Lingkungan kerja yang disenangi
Kantor Lapangan Lainnya……….

*Cabang Bank Bukopin (per Januari 2017): Jakarta (Pusat), Banda Aceh, Bandar Lampung, Padang, Jambi, Palembang, Medan,
Batam, Tj. Pinang, Bandung, Bogor, Karawang, Tasikmalaya, Cilegon, Cirebon, Tegal, Malang, Solo, Semarang, Purwokerto,
Yogyakarta, Probolinggo, Surabaya, Jember, Malang, Sidoarjo, Mataram, Denpasar, Samarinda, Balikpapan, Pontianak, Banjarmasin,
Kupang, Pare-Pare, Makassar, Manado, Pekanbaru, Magelang, Sukabumi, Kediri, Madiun, Palu, Sorong, Banyuwangi
KELUARGA

Status Perkawinan : Belum Menikah Menikah (Bln..….…...Th……...........)

Rencana Menikah (Bln.…….Th.………..)
Duda/Janda

(Bagi yang sudah menikah)

Tanggal Nama Pendidikan Telepon
No Nama L/P Pekerjaan
Lahir Perusahaan Terakhir

A Suami / Istri :

B Anak :
1.
2.
3.

ORANG TUA
Pendidikan Telepon
No Nama L/P Pekerjaan Nama Perusahaan
Terakhir
1
2
* L / P : Laki-laki / Perempuan
*Bila ayah / ibu sudah pensiun atau meninggal dunia harap di cantumkan pekerjaan sebelumnya

SAUDARA KANDUNG (termasuk anda)

Telepon
Nama Pendidikan
No Nama Status L/P Pekerjaan
Perusahaan Terakhir
TK / K *
1
2
3
4
5
6
7
* TK / K : Tidak Kawin / Kawin
RIWAYAT PENDIDIKAN
Tahun Tahun
Nama Sekolah Jurusan / Fakultas IPK
Masuk Keluar
SMU / Sederajat
Diploma 1
Diploma 2
Diploma 3
Strata –1
Pasca Sarjana

PENDIDIKAN INFORMAL

No Jenis Kursus Nama Lembaga Tahun Masuk Tahun Keluar

 1
2
3
4

PENGUASAAN BAHASA & KOMPUTER

Kategori Program Komputer Yang
No Bahasa Yang Dikuasai
Baik Cukup Sedang Dikuasai

KEGIATAN SOSIAL DAN ORGANISASI YANG PERNAH DIIKUTI

No Kegiatan Nama Organisasi Jabatan Lamanya

1
2
3
4

LAIN – LAIN
No Pernyataan Ya Tidak Penjelasan

Saya bersedia di tempatkan di seluruh kantor Bank

1 Bukopin di Indonesia termasuk anak perusahaan yang
terafiliasi

Bila Ya, cabang2 manakah yang Anda pilih?

2
(kecuali cabang tempat domisili Anda sekarang)

3 Saya bersedia ditempatkan di bagian/posisi lain

Apakah anda pernah melamar atau mengikuti tes di

4
perusahaan ini sebelumnya? Kapan dan Sebagai Apa?
Apakah Anda terikat Kontrak pada perusahaan lain?
5
Sampai Kapan dan Dimana?
Apakah anda mengikuti proses test di perusahaan lain
6 selain di perusahaan ini? Perusahaan apa dan Sampai
dimana prosesnya?
Apakah anda masih mendapatkan bantuan financial?
7
dari siapa?

Ket :
: isi dengan tanda V

8. Uraikanlah pekerjaan yang kini anda lakukan setiap hari, sejak pagi hingga pulang kantor:

a. …………………………………………………………………………………………………………………………………………..

*Cabang Bank Bukopin (per Januari 2017): Jakarta (Pusat), Banda Aceh, Bandar Lampung, Padang, Jambi, Palembang, Medan,
Batam, Tj. Pinang, Bandung, Bogor, Karawang, Tasikmalaya, Cilegon, Cirebon, Tegal, Malang, Solo, Semarang, Purwokerto,
Yogyakarta, Probolinggo, Surabaya, Jember, Malang, Sidoarjo, Mataram, Denpasar, Samarinda, Balikpapan, Pontianak, Banjarmasin,
Kupang, Pare-Pare, Makassar, Manado, Pekanbaru, Magelang, Sukabumi, Kediri, Madiun, Palu, Sorong, Banyuwangi
 b.

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

c. …………………………………………………………………………………………………………………………………………..

d.

………………………………………………………………………………………………………………………………………….. e.

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

f. . …………………………………………………………………………………………………………………………………………..

9. Adakah pekerjaan yang dilakukan seminggu sekali? Bila ada, uraikanlah!

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

10. Adakah pekerjaan yang dilakukan bulanan? Bila ada, uraikanlah!

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

11. Menurut pendapat anda, pekerjaan anda lebih merupakan tugas perorangan/tugas kelompok (coret yang tidak

perlu)? Uraikanlah lebih lanjut!

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

12. Secara keseluruhan, hal-hal apakah yang menurut anda merupakan factor pendukung bagi keberhasilan anda

dalam tugas sekarang ini?

a. Dari Anda sendiri:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

b. Dari Atasan Anda:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

c. Dari Bawahan Anda:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

d. Dari teman-teman sekantor pada umumnya:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

e. Dari Klien anda (pemakai jasa perusahaan ini):

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

13. Uraikanlah hal-hal yang menurut anda penghambat dari keberhasilan tugas Anda sekarang ini!
 a. Dari Anda sendiri:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

b. Dari Atasan Anda:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

c. Dari Bawahan Anda:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

d. Dari teman-teman sekantor pada umumnya:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

e. Dari kebijakan perusahaan:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

f. Dari Klien anda (pemakai jasa perusahaan ini):

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
14. Uraikanlah hal-hal yang menurut anda berpeluang untuk menjadi penghambat dari keberhasilan tugas Anda
kini:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

15. Seandainya anda mengalami keraguan/kesulitan dalam bekerja, apa yang Anda lakukan dan pada siapa
biasanya Anda bertanya?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

16. Mengapa anda memutuskan untuk tetap bekerja di perusahaan ini sampai kini? Jelaskanlah jawaban anda!
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

17. Tuliskanlah 3 keuntungan/manfaat yang anda rasakan telah Anda peroleh karena Anda bekerja di Perusahaan
ini!
a. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

b. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

c. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

18. Tuliskanlah 3 hal yang dapat menjadi penyebab Anda tidak bersedia lagi bekerja di Perusahaan ini!
a. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

b. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

c. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

KEGIATAN LAINNYA
*Cabang Bank Bukopin (per Januari 2017): Jakarta (Pusat), Banda Aceh, Bandar Lampung, Padang, Jambi, Palembang, Medan,
Batam, Tj. Pinang, Bandung, Bogor, Karawang, Tasikmalaya, Cilegon, Cirebon, Tegal, Malang, Solo, Semarang, Purwokerto,
Yogyakarta, Probolinggo, Surabaya, Jember, Malang, Sidoarjo, Mataram, Denpasar, Samarinda, Balikpapan, Pontianak, Banjarmasin,
Kupang, Pare-Pare, Makassar, Manado, Pekanbaru, Magelang, Sukabumi, Kediri, Madiun, Palu, Sorong, Banyuwangi
1. Bila Anda memiliki waktu luang, kegiatan apa yang Anda lakukan?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Tuliskanlah hobby (kegemaran) yang anda lakukan secara serius dan teratur!
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

RIWAYAT PEKERJAAN
Tuliskan seluruh pengalaman kerja Anda, yang dimulai dari pekerjaan Anda yang paling terahir atau pekerjaan Anda saat
ini apabila Anda sekarang masih bekerja.

PEKERJAAN TERAKHIR : DESKRIPSI PEKERJAAN (Uraian Tugas)

Masa Kerja
Dari : Sampai :
Bulan – Tahun Bulan – Tahun

Nama Posisi / Jabatan :

Melapor Kepada (Posisi Atasan) :
Nama & Alamat Perusahaan :

Jenis Usaha / Bisnis : Alasan Berhenti :

Besar Gaji :
Nama Atasan/ SDM yang bisa di Konfirmasi:
No. Tlp HP dan No. Tlp Kantor:

PEKERJAAN SEBELUMNYA : DESKRIPSI PEKERJAAN (Uraian Tugas)

Masa Kerja
Dari : Sampai :
Bulan – Tahun Bulan – Tahun

Nama Posisi / Jabatan :

Melapor Kepada (Posisi Atasan) :
Nama & Alamat Perusahaan :

Jenis Usaha / Bisnis : Alasan Berhenti :

Besar Gaji :
Nama Atasan/ SDM yang bisa di Konfirmasi:
No. Tlp HP dan No. Tlp Kantor:

GAMBARAN KARIR / PEKERJAAN YANG ANDA INGINKAN

Tuliskan Deskripsi ( gambaran ) yang jelas dari karir / pekerjaan yang Anda inginkan :
 Besar Gaji & Tunjangan – tunjangan yang diharapkan :

Gambarkan posisi jabatan terakhir saudara pada struktur organisasi (jika sudah pernah bekerja)

REFERENSI

Nama Teman / Relasi yang sudah bekerja di BANK BUKOPIN

Nama Jabatan / Unit Kerja Jenis Hubungan

Nama Teman / Atasan / Relasi di tempat kerja sebalumnya

Nama Jabatan / Unit Kerja Jenis Hubungan

 Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Belum pernah bekerja sebagai staf reguler (bukan outsourcing) di seluruh cabang PT Bank Bukopin, Tbk di
seluruh Indonesia.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat dari instansi atau badan hukum pemerintah maupun swasta.
3. Tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan dan kegiatan teroris.
4. Saya bersedia dilakukan Bank Cheking dalam bentuk apapun dan saya menyatakan bahwa tidak memiliki
tuggakan atau kredit macet.

 Saya menyatakan bahwa semua keterangan / pernyataan diatas adalah benar dan menyadari bahwa apabila
keterangan / pernyataan tersebut tidak benar, maka saya dapat diberhentikan bekerja setiap waktu.

 Dalam hubungannya dengan lamaran kerja ini, Saya memberikan wewenang kepada Bank Bukopin untuk
memperoleh atau mendapatkan data yang lebih jelas tentang Saya maupun kebenaran keterangan-keterangan
diatas kepada pihak tertentu.
__________________
Tanggal

________________________________
Tanda Tangan dan Nama Jelas Pelamar

*Cabang Bank Bukopin (per Januari 2017): Jakarta (Pusat), Banda Aceh, Bandar Lampung, Padang, Jambi, Palembang, Medan,
Batam, Tj. Pinang, Bandung, Bogor, Karawang, Tasikmalaya, Cilegon, Cirebon, Tegal, Malang, Solo, Semarang, Purwokerto,
Yogyakarta, Probolinggo, Surabaya, Jember, Malang, Sidoarjo, Mataram, Denpasar, Samarinda, Balikpapan, Pontianak, Banjarmasin,
Kupang, Pare-Pare, Makassar, Manado, Pekanbaru, Magelang, Sukabumi, Kediri, Madiun, Palu, Sorong, Banyuwangi