Anda di halaman 1dari 12

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

Pemberian medikamen saluran akar bertujuan untuk mengeliminasi bakteri yang


tidak dapat dihancurkan dengan proses instrumentasi dan irigasi.3 Kalsium hidroksida
adalah medikamen yang paling umum digunakan saat ini,3 tetapi pada satu kasus,
setelah pemberian bahan medikamen Ca(OH)2, Fusobacterium nucleatum masih
ditemukan dalam saluran akar.8 Oleh karena itu, ekstrak siwak diharapkan dapat
dikembangkan sebagai alternatif bahan medikamen saluran akar yang mampu
membunuh mikroba serta bersifat biokompatibel terhadap jaringan.

2.1 Medikamen saluran akar


Preparasi saluran akar dan pemberian bahan irigasi saluran akar yang adekuat
dapat menghilangkan bakteri yang ada di saluran akar, tetapi bakteri yang masih hidup
setelah preparasi dan irigasi saluran akar akan cepat berkembang biak jika tidak
diberikan medikamen intrakanal.1 Medikamen intrakanal harus dapat mengeliminasi
bakteri yang tersisa setelah preparasi, mengurangi inflamasi periapikal dan memiliki
toksisitas yang rendah.1,3 Medikamen digunakan untuk membantu meningkatkan
keberhasilan perawatan endodontik.3 Syarat dari bahan medikamen saluran akar yaitu
harus memiliki aktifitas antibakteri, menetralisir sisa-sisa debris di saluran akar,
mengontrol nyeri pasca perawatan, mampu mencegah reinfeksi dan juga bersifat
biokompatibel.2,3
Medikamen yang digunakan dalam perawatan endodontik dapat dibagi dalam
beberapa kelompok besar yaitu golongan fenol, aldehid/formaldehida, halida/halogen,
steroid, kalsium hidroksida, antibiotik dan kombinasi. Golongan fenol meliputi eugenol,
camphorated monoparachlorophenol (CMCP), parachlorofenol (PCP), camphorated
parachlorofenol (CPC), metacresyl acetate (kresatin), kresol, kreosote (beechwood) dan
timol. Aldehide/formaldehida meliputi formokresol dan glutaraldehid. Golongan
halida/halogen meliputi natrium hipoklorit (NaCl) dan iodin-kalium-iodida,2,4 dan
kombinasi antibiotik dan kortikosteroid yang biasa digunakan adalah ledermix.6
Medikamen saluran akar golongan antibiotik secara ilmiah telah terbukti tidak
lebih baik dari kalsium hidroksida.5 Penisilin walaupun memiliki efek terapeutik tetapi
tidak efektif terhadap spesies anaerob yang mendominasi pada penyakit endodontik.
Pada tahun 1975, Food and Drug Administration Amerika Serikat melarang penggunaan
penisilin pada perawatan endodontik karena resiko sensitif dan reaksi alergi.3 Tepel et al
(1994) menemukan bahwa penggunaan ledermix pada tikus dengan periodontitis
apikalis menunjukkan hasil yang lebih buruk dari pada yang tidak diberikan ledermix,
hal ini dapat menunjukkan bahwa kombinasi dari kortikosteroid dan antibiotik dapat
menghambat proses penyembuhan.6
Dari golongan halida salah satunya adalah iodine. Iodine adalah agen bakterial
yang ampuh dan memiliki toksisitas yang rendah, tetapi sedikit bukti yang
menunjukkan keefektifitasannya sebagai medikamen intra kanal dan memiliki waktu
kerja yang pendek serta dapat menyebabkan alergi pada beberapa pasien.5 Golongan
fenol dapat menyebabkan alergi dan memiliki bau yang menyengat dan rasa yang tidak
enak.2 Golongan fenol memiliki potensi mutagenik dan karsinogenik dan jika berkontak
dengan cairan membuatnya menjadi tidak aktif. Penggunaan bahan dari golongan ini
tidak lagi dianjurkan.5
Kalsium hidroksida (Ca(OH)2) adalah medikamen intrakanal yang populer dan
telah digunakan dalam bidang kedokteran gigi sejak tahun 1920.1,3,6 Sampai saat ini
masih merupakan medikamen intrakanal yang paling umum digunakan diseluruh dunia.3
Memiliki spektrum yang baik dari aktifitas antimikrobanya dan memiliki durasi kerja
yang panjang, relatif aman digunakan, mudah dan kombinasi dengan natrium hipoklorit
dapat membantu melarutkan bahan organik yang tersisa.1 Kalsium hidroksida
mempunyai efek antimikroba terutama karena pHnya yang tinggi sekitar 12,5 dan
bekerja dengan merusak dinding sel bakteri dan struktur protein.5,6 Kalsium hidroksida,
ketika ditempatkan dalam saluran akar selama minimal 7 hari, telah terbukti efektif
membunuh sebagian besar bakteri yang ditemukan di dalam saluran akar.5
Kemampuan membunuh bakteri dari kalsium hidroksida berkaitan dengan
beberapa mekanisme yaitu secara mekanis dan secara fisik. Aksi mekanis berlangsung
melalui cara merusak membran sitoplasma mikroba dengan aksi langsung ion hidroksil,
menekan aktifitas enzim dan mengganggu metabolisme seluler serta menghambat
replikasi DNA dengan memisahkan DNA. Sedangkan secara fisik bertindak sebagai
barrier yang mengisi rongga dalam kanal dan mencegah masuknya bakteri ke dalam
sistem saluran dan membunuh mikroorganisme yang tersisa dengan menahan substrat
untuk pertumbuhan dan membatasi tempat untuk multiplikasi.3
Tetapi kalsium hidroksida memiliki kelemahan yaitu dapat menimbulkan efek
yang kurang baik pada jaringan periodontal bila digunakan sebagai medikamen
intrakanal selama terapi endodontik rutin dan mempengaruhi penyembuhan jaringan
lunak marginal serta menghambat perlekatan sel-sel fibroblas gingiva.6 Beberapa
spesies Candida juga resisten terhadap kalsium hidroksida. Kalsium hidroksida adalah
antibakteri yang bekerja lambat dan diperlukan dalam jumlah yang cukup banyak serta
memerlukan waktu minimal satu minggu untuk efektif.1
Kalisum hidroksida (Ca(OH)2) tidak efektif terhadap semua bakteri, resisten
terhadap Enterococcus faecalis.3 Penelitian Siqueira et al (2007), menunjukkan dari
sebelas saluran akar dengan lesi periodontitis apikalis, setelah penggunaan bahan
dressing antar kunjungan dengan menggunakan Ca(OH)2 selama satu minggu,
ditemukan dua kasus bakteri postmedikamen, dengan satu takson per kasus, yaitu
bakteri F. nucleatum dan Lactococcus garviae. F. nucleatum ditemukan persisten
setelah pemberian medikamen.8 Kalsium hidroksida bila terpapar ke pembuluh darah
akan mengakibatkan kristalisasi karena nilai pH yang berbeda. Penelitian klinis dari
golongan fenol, formokresol, dan Ca(OH)2 menunjukkan bahwa pemakaian rutin
medikamen ini sebagai medikamen intrakanal tidak berpengaruh pada pencegahan atau
pengendalian nyeri.2
2.2 Fusobacterium nucleatum sebagai Salah Satu Bakteri pada Infeksi
Saluran Akar
Berdasarkan taksonominya, Fusobacterium nucleatum diklasifikasikan atas :
Kingdom : Bacteria
Filum : Fusobacteria
Famili : Bacteroidaceae
Genus : Fusobacterium
Spesies : Fusobacterium nucleatum 11,24
Bakteri memegang peranan penting dalam perkembangan penyakit pulpa dan
jaringan periapikal.3 Dalam suatu penelitian yang memeriksa gigi utuh yang saluran
akarnya terinfeksi, lebih dari 90% bakterinya adalah obligat anaerob.2 Bakteri ini
tumbuh dalam keadaan tidak terdapat oksigen dan sensitif terhadap oksigen.10 Suatu
penelitian dengan menggunakan teknik sampling anaerob, menunjukkan bahwa selain
Streptococci, Lactobacillli dan Actinomyces, spesies obligat anaerob seperti
Fusobacterium, Peptostreptococcus, Eubacterium, Propionibacterium, Veillonella,
Wolinella, Prevotella dan Porphyromonas merupakan bakteri yang mendominasi
saluran akar.9 Menurut Sundqvist, bakteri yang paling banyak ditemukan pada saluran
akar ialah Fusobacterium nucleatum yaitu 48%.10

Tabel 1. BAKTERI YANG DIISOLASI DARI SALURAN AKAR GIGI DENGAN LESI
PERIAPIKAL 10
Bakteri Insiden (%)
Fusobacterium nucleatum 48
Streptococcus sp 40
Bacteriodes sp 35
Prevotella intermedia 34
Parvimonas micra 34
Pseudorami bacter 34
Peptostreptococcus anaerobius 31
Lactobacillus spp 32
Eubacterium lentum 31
Fusobacterium spp 29
Camhylobacter spp 25
Peptostreptococcus spp 15
Actinomyces spp 15
Mogibacterium timidum 11
Capnocytophaga ochracea 11
Eubacterium brachy 9
Selenomonas sputigena 9
Veillonella parvula 9
Pophyromonas endodontalis 9
Prevotella buccae 9
Prevotella oralis 8
Propionibacterium propionicum 8
Prevotella denticola 6
Prevotella loescheii 6
Eubacterium nodatum 6

Fusobacterium nucleatum adalah bakteri gram negatif obligat anaerob, tidak


membentuk spora dan nonmotile, berbentuk batang yang ujungnya tajam dan
panjangnya 5-10 µm. Merupakan bakteri anaerob tetapi masih tumbuh dengan adanya
oksigen hingga 6%.11

Gambar 1. Koloni F. nucleatum dibawah


Scanning Electron Microscopy (SEM)11

Membran luar Fusobacterium nucleatum mempunyai karakteristik bakteri gram


negatif. Lapisan selnya dilindungi oleh membran luar dan membran dalam yang
dipisahkan oleh ruang periplasmik yang terdiri atas lapisan peptidoglikan. Pada
umumnya, membran dalam bakteri gram negatif mengandung phospolipid yang simetris
dengan perbandingan yang seimbang antara phospolipid dan protein. Membran luar
berfungsi sebagai penyaring molekul dan merupakan membran asimetrik yang terdiri
dari lapisan phospolipid, lipopolisakarida, lipoprotein dan protein.11
Keberadaan F. nucleatum pada infeksi saluran akar sejauh ini telah terbukti.
Penjalaran menuju daerah periapeks disebabkan produk hasil metabolisme F.nucleatum
menghambat proliferasi sel fibroblast gingiva dan mampu beragregasi dengan bakteri
lain sebagai penyedia substrat.11 Media pertumbuhan F. nucleatum yang baik digunakan
untuk bertumbuh subur biasanya yang mengandung trypticase, peptone dan ekstrak
ragi.9,11
Fusobacterium akan mengkatabolisme asam amino seperti aspartat, glutamat,
histidin dan lisin untuk menyediakan energinya. Produk utama dari metabolisme pepton
atau karbohidrat oleh Fusobacterium ialah asam butirat yang mengubah treonin menjadi
asam propionat.9,11 Asam butirat yang dihasilkan dapat mengiritasi jaringan dan
menyebabkan resorpsi tulang.10,11 Butirat, propionat dan ion amonium yang dihasilkan
dari metabolisme F. nucleatum dapat menghambat proliferasi sel fibroblas pada gingiva
dan memberikan jalan bagi F. nucleatum untuk melakukan penetrasi ke epitel gingiva.11
Menurut Okuda et al (1991) Cit Bolstad (1996) F. nucleatum pada permukaan
gigi berhubungan dengan ditemukannya ekstrak lipopolisakarida bakteri (LPS) yang
melekat pada saliva yang mengandung hidroksiapatit. Hal ini menunjukkan bahwa
lipopolisakarida (LPS) dari F.nucleatum memegang peranan penting dalam proses
perikatan bukan hanya pada epithelium, tetapi juga pada permukaan gigi terutama pada
sementum akar. Kompleks lipopolisakarida secara umum dikaitkan sebagai zat
endotoksin yang dapat menyebabkan biological effects yaitu aktivasi komplemen,
sitotoksisitas, resorpsi tulang.11

Gambar 2. Gambaran SEM dari Sel F.nucleatum


yang berkoagregasi dengan P.gingivalis
Fusobacterium dapat melepaskan sulfur dari cysteine dan methionine, dimana
cysteine dan methionine menghasilkan hidrogen sulphide dan methylmercaptan yang
merupakan penyebab utama halitosis.12,13 Adanya kombinasi dari F. nucletaum,
Prevotella spp, dan Porphyromonas spp dapat menjadi faktor resiko terjadinya flare-up
endodontik.9 Interaksi koagregasi antara E. faecalis dan F.nucleatum meningkatkan
kemampuan mikroorganisme tersebut untuk hidup berdampingan dalam komunitas
mikroba dan berkontribusi terhadap infeksi endodontik.10

2.3 Siwak (Salvadora persica L)


Kayu siwak (Salvadora persica L) merupakan kayu yang telah dikenal sejak
zaman dahulu terutama oleh bangsa Arab kuno yang hingga sekarang masih
menggunakannya.16 Siwak telah digunakan oleh orang Babilonia semenjak 7000 tahun
yang lalu. Bahan ini digunakan pula di zaman kerajaan Yunani dan Romawi, oleh
orang-orang Yahudi, Mesir dan masyarakat kerajaan Islam. Siwak memiliki nama-nama
lain di setiap komunitas, seperti di Timur Tengah disebut dengan miswak, siwak atau
arak, di Tanzania disebut miswak, di Pakistan dan India disebut dengan datan atau
miswak.25
Klasifikasi tanaman Siwak (Salvadora persica) menurut Tjitrosoeporno adalah
sebagai berikut :16
Diviso : Embryophyta
Sub Diviso : Spermatophyta
Class : Dicotyledons
Sub Class : Eudicotiledons
Ordo : Brassicales
Familly : Salvadoraceae
Genus : Salvadora
Spesies : Salvadora persica
Gambar 3. Pohon Arak (Salvadora persica)17

Sumber siwak disetiap negara berbeda-beda, di Timur Tengah yang biasa


digunakan berasal dari pohon Arak (Salvadora persica). Akar tanaman Senna (Cassiva
vinea) digunakan oleh orang Amerika berkulit hitam, Laburnum Afrika (Cassis
sieberianba) digunakan di Sierre Leone serta Neem (Azadirachta indica) digunakan
secara luas dibenua India.25 Jenis siwak yang paling umum digunakan adalah yang
berasal dari pohon Arak (Salvadora persica) yang tumbuh di Saudi Arabia dan juga
negara lain di timur tengah.26
The World Health Organisation (WHO) merekomendasikan dan menganjurkan
penggunaan siwak (chewing stick) karena efektifitasnya dalam menghilangkan plak dan
mencegah karies gigi5 dan pada tahun 2000 sebuah laporan konsensus internasional
tentang kebersihan mulut menyimpulkan bahwa penelitian lebih lanjut diperlukan untuk
mendokumentasikan efek siwak.15 Bagian tanaman kayu siwak yang dipakai untuk
pengobatan adalah bagian akar, batang atau rantingnya.16
2.3.1 Nilai farmakologis siwak
2.3.1.1 Kandungan kimiawi batang kayu siwak
Didalam kayu siwak terkandung Antibacterial acid, seperti astrigents, abrasive
dan detergent yang berfungsi untuk membunuh bakteri, mencegah infeksi dan
menghentikan pendarahan pada gusi.16
Komponen kimiawi dalam siwak :16,21
1. Silika dalam siwak bertindak sebagai bahan abrasif untuk menghilangkan
noda dan membersihkan gigi.
2. Tanin dapat menghambat pertumbuhan plak dan melindungi gingiva.
3. Resin adalah produk yang membentuk lapisan pelindung untuk mencegah
karies.
4. Salvadorin berfungsi sebagai antibakteri, antiinflamasi dan menstimulasi
gingiva.
5. Vitamin C membantu penyembuhan dan perbaikan jaringan gingiva.
6. Sulfur memiliki bau dan rasanya yang pedas dan memiliki efek bakterisida
7. Klorida sebagai penghambat pembentukan kalkulus dan membantu
menghilangkan strain pada gigi.
8. Flourida membentuk efek penghambat terhadap pertumbuhan bakteri dan
karang gigi dan memperkuat enamel gigi.
9. Flavonoid berfungsi menguatkan gingiva dan dapat mengurangi inflamasi
10. Saponin mempunyai sifat seperti sabun yang dapat melarutkan kotoran dan
dapat digunakan sebagai antiinflamasi dan antimikroba.

2.3.1.2 Efek antibakteri siwak


Darout (2000) dan El-Mostehy et al (1998) melaporkan bahwa tanaman siwak
mengandung zat-zat antibakteri yang dipengaruhi oleh keragaman kandungan kimiawi
yang dapat ditemukan pada ekstraknya. Efek ini berhubungan dengan tingginya
kandungan sodium klorida dan pottasium klorida, seperti salvadourea dan salvadorine,
saponin, tannin, vitamin C, silika, resin, cyanogenic glycoside dan benzylsothio-
cyanate. Komponen anionik alami yang terdapat dalan siwak ialah Nitrat (NO3-), Sulfat
(SO42-), klorida (Cl-) dan tiosianat (SCN-).19
Farooqi et al Cit Al Sadhan (1999) mengisolasi benzy-lisothiocyanate dari akar
Salvadora persica, mereka mengklaim telah menemukan saponin bersama dengan tanin,
silika, sejumlah kecil resin, trimetilamin dan sejumlah besar alkaloid. El-Mostehy et al
(1983) Cit Al Sadhan (1999) analisis batang kayu siwak kering dengan ekstraksi
menggunakan etanol 80% dan dilanjutkan dengan eter menunjukkan bahwa kayu siwak
mengandung zat-zat kimia seperti: trimetilamin, alkaloid, klorida, sejumlah besar
flourida dan silika, sulfur, vitamin C, serta sejumlah kecil tanin, saponin, flavonoid dan
sterol.21 Ahmad M et al (2011) melakukan penelitian untuk mengetahui komponen
fitokimia dari ekstrak etanol. Hasil penelitian menunjukkan penyaringan fitokimia
menunjukkan bahwa ekstrak alkohol Salvadora persica berisi alkaloid, tanin, saponin,
flavonoid, sterol, terpenoid, protein dan karbohidrat.27

Gambar 4. Batang siwak25

Komponen anionik pada siwak : Nitrat (NO3-) dilaporkan mempengaruhi


pengangkutan aktif proline pada Escherichia coli dan aldosa dari E. coli dan
Streptococcus faecalis. Nitrat juga mempengaruhi pengangkutan aktif oksidasi
fosforilasi dan pengambilan oksigen oleh Pseudomonas aeruginosa dan Stapylococcus
aureus sehingga pertumbuhan kedua jenis bakteri ini menjadi terhambat. Komponen
lainnya sulfat (SO42-), klorida (Cl-) dan tiosianat (SCN-). Tiosianat bertindak sebagai
substrat dalam laktoperoksidase yang digunakan untuk membangkitkan hipotiosianit
(OSCN-) dengan keberadaan hidrogen peroksida. OSCN- bereaksi dengan kelompok
sulfahidril dan enzim bakteri sehingga menjadi penyebab kematian bakteri.19
Al-Bayati dan Sulaiman mengatakan bahwa aktifitas penghambat tertinggi
terlihat pada Streptococcus faecalis dengan menggunakan konsentrasi ekstrak sebanyak
200 mg/ml, sedangkan aktifitas paling lemah ditunjukkan terhadap Ps. aeruginosa.15
Penelitian oleh Pardamean S dan Abidin T (2007) menunjukkan bahwa siwak memiliki
efek entibakteri terhadap Streptococcus mutans (p<0.05) dan peningkatan konsentrasi
siwak memiliki korelasi yang positif terhadap peningkatan zona hambat pertumbuhan
Streptococcus mutans.28 Abd El Rahman et al (2002) mengatakan bahwa ekstrak etanol
siwak adalah yang paling ampuh dan S.mutans adalah strain yang paling rentan.14
Selain memiliki efek antibakteri, siwak juga diketahui memiliki efek analgesik
dan anti inflamatori. Mansour et al (1996) Cit Al Sadhan (1999) mempelajari efek
analgesik dari siwak dan melaporkan bahwa siwak memiliki efek analgesik yang lebih
terhadap rangsangan panas dari pada rangsangan kimia.21 Hasil penelitian Ahmad et al
(2011) menunjukkan bahwa ekstrak dari Salvadora persica memiliki aktivitas analgesik
yang panjang pada dosis yang tinggi dibandingkan dosis yang rendah dengan
menunjukkan peningkatan waktu reaksi. Anti inflamasi dan analgesik pada ekstrak
Salvadora persica mungkin disebabkan karena adanya kandungan flavonoid dan
sterol.27
2.4 Kerangka Konsep

Infeksi saluran akar Fusobacterium nucletaum

Perawatan saluran akar

Cleaning dan shaping Medikamen saluran akar

Irigasi Ekstrak etanol siwak (Salvadora persica L)

Saponin Salvadorin Flavonoid Sulfur Tanin

Membentuk Menghambat Membentuk Bereaksi Mengganggu


senyawa kerja enzim kompleks dengan lipoid pertumbuhan
komplek yang dengan protein dan memblok dan
sistem enzim metabolisme
melalui ikatan mensistesis ekstraseluler
pada sel mikro- bakteri
hidrogen protein bakteri dan dinding organisme
bakteri

Permeabilitas Masuk
Menghambat melalui
dinding sel Bersifat pembelahan membran
hancur lipofilik  dan mikroba
merusak pertumbuhan
membran mikro-
mikroba organisme

• Suhu
• Waktu
• Konsentrasi ekstrak siwak

?
Sel lisis