Anda di halaman 1dari 8

DINAS KESEHATAN KOTA SURABAYA

KARTU RUMAH SEHAT

NAMA KK :
JUMLAH KK : KELURAHAN :
JUMLAH JIWA : KECAMATAN :
ALAMAT : KOTA :
RT / RW : PROPINSI :

HASIL PENILAIAN (NILAI X BO

I. KEADAAN RUMAH BOBOT = 31 NILAI

1. JENDELA
a.Ada, memenuhi syarat 2
b.Ada, tidak memenuhi syarat 1
c. Tidak ada 0
2. VENTILASI
a.Ada, memenuhi syarat 2
b.Ada, tidak memenuhi syarat 1
c. Tidak ada 0
3. PENCAHAYAAN
a.Ada, memenuhi syarat 2
b.Ada, tidak memenuhi syarat 1
c. Tidak ada 0
4. LUBANG ASAP DAPUR
a.Ada, memenuhi syarat 2
b.Ada, tidak memenuhi syarat 1
c. Tidak ada 0
5. KEPADATAN PENGHUNI
a.Tidak padat penghuni 2
b.Padat penghuni 0
6. KANDANG HEWAN PELIHARAAN
a.Terpisah / tidak punya peliharaan 2
b.Tidak terpisah 0
7. KONSTRUKSI RUMAH
a.Permanen 3
b.Semi permanen 2
c. Tidak permanen 0

II. SARANA SANITASI BOBOT = 25

8. SARANA AIR BERSIH (SAB)


a.Ada, layak sebagai air bersih 4
b.Ada, tidak layak sebagai air bersih 2
c. Tidak ada 0
HASIL PENILAIAN (NILAI X BO
BOBOT = 25 NILAI

9. SARANA AIR MINUM


a.Ada, Pengelolan baik 4
b.Ada, Pengelolaan kurang baik 2
c. Tidak layak sebagai air minum 0
10. JAMBAN
a.Jamban sehat permanen 4
b.Jamban sehat semi permanen 2
c. Jamban umum/bersma 1
d.BAB Sembarangan 0
11. SARANA PEMBUANGAN AIR LIMBAH (SPAL)
a.Ada, memenuhi syarat 3
b.Ada, tidak memenuhi syarat 2
c. Tidak ada 0
12. TEMPAT SAMPAH
a.Ada, memenuhi syarat 3
b.Ada, tidak memenuhi syarat 2
c. Tidak ada 0

III. PERILAKU PENGHUNI BOBOT = 44

13. BEBAS JENTIK


a.Bebas jentik 2
b.Ada jentik 0
14. BEBAS TIKUS
a.Bebas tikus 1
b.Ada tikus 0
15. MEMBERSIHKAN RUMAH & HALAMAN
a.Setiap hari 1
b.Kadang-kadang 0
16. MEMBUANG TINJA BAYI DAN BALITA
a.Ke jamban 2
b.ke sungai, kebun, sembarang tempat 0
17. MEMBUANG SAMPAH
a.Ke tempat sampah 1
b.ke sungai, kebun, sembarang tempat 0
TOTAL HASIL PENILAIAN

KEADAAN RUMAH

NAMA PEMERIKSA

TANGGAL PEMERIKSAAN

KETERANGAN: RUMAH SEHAT RUMAH TIDAK SEHAT


( 1.068-1200 ) ( < 1.068 )
YA

AN (NILAI X BOBOT )
AN (NILAI X BOBOT )
TIDAK SEHAT