Anda di halaman 1dari 7

FORMULIR SASARAN KERJA

APARATUR SIPIL NEGARA


NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama H. Sudarman, SKM 1 Nama Rofiqul Ikhwan, Amd. Kep.
2 NIP 19640313 198612 1 001 2 NIP 199203172014031001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I / IIId 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II c
4 Jabatan Kepala 4 Jabatan Perawat Pelaksana
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Sotek 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Sotek
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga 0.003 0.72 240 Laporan 100 12 Bln -
2 melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan sederhana pada individu 0.001 0.48 480 Rumusan 100 12 Bln -
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0.001 0.48 480 Rencana 100 12 Bln -
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 0.001 0.48 480 Tindakan 100 12 Bln -
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0.001 0.456 456 Tindakan 100 12 Bln -
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0.002 0.912 456 Tindakan 100 12 Bln -
7 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0.002 0.912 456 Tindakan 100 12 Bln -
8 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 0.001 0.24 240 Tindakan 100 12 Bln -
9 Melakukan penyuluhan menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana 0.001 0.015 15 Kegiatan 100 12 Bln -
10 Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0.003 0.54 180 Kegiatan 100 12 Bln -
11 Melaksanakan tugas anestesi operasi kecil 0.002 0.072 36 Tindakan 100 12 Bln -
12 Melaksanakan tugas limpah 0.001 0.06 60 Tindakan 100 12 Bln -
13 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu 0.001 0.48 480 Laporan 100 12 Bln -
14 Tugas jaga sore di puskesmas perawatan 0.01 0.576 48 Setiap jaga 100 12 Bln -
15 Tugas jaga malam di puskesmas perawatan 0.02 0.96 48 Setiap jaga 100 12 Bln -
16 Melaksanakan posyandu /pusling 0.06 1.44 24 Setiap Kegiatan 100 12 Bln -

8.823
Penajam, 02 Januari 2016
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

H. Sudarman, SKM Rofiqul Ikhwan, Amd. Kep.


19640313 198612 1 001 199203172014031001
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2016
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga 0.72 240 Laporan 100 12 Bln - 0.720 240 Laporan 90 12 Bln - 266.00 88.67
2 melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan sederhana pada individu 0.48 480 Rumusan 100 12 Bln - 0.480 480 Rumusan 90 12 Bln - 266.00 88.67
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0.48 480 Rencana 100 12 Bln - 0.480 480 Rencana 90 12 Bln - 266.00 88.67
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 0.48 480 Tindakan 100 12 Bln - 0.480 480 Tindakan 90 12 Bln - 266.00 88.67
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0.456 456 Tindakan 100 12 Bln - 0.456 446 Tindakan 90 12 Bln - 263.81 87.94
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0.912 456 Tindakan 100 12 Bln - 0.912 446 Tindakan 90 12 Bln - 263.81 87.94
7 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0.912 456 Tindakan 100 12 Bln - 0.912 446 Tindakan 90 12 Bln - 263.81 87.94
8 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 0.24 240 Tindakan 100 12 Bln - 0.240 240 Tindakan 90 12 Bln - 266.00 88.67
9 Melakukan penyuluhan menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana 0.015 15 Kegiatan 100 12 Bln - 0.015 15 Kegiatan 90 12 Bln - 266.00 88.67
10 Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0.54 180 Kegiatan 100 12 Bln - 0.540 180 Kegiatan 90 12 Bln - 266.00 88.67
11 Melaksanakan tugas anestesi operasi kecil 0.072 36 Tindakan 100 12 Bln - 0.072 36 Tindakan 90 12 Bln - 266.00 88.67
12 Melaksanakan tugas limpah 0.06 60 Tindakan 100 12 Bln - 0.060 60 Tindakan 90 12 Bln - 266.00 88.67
13 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu 0.48 480 Laporan 100 12 Bln - 0.480 480 Laporan 90 12 Bln - 266.00 88.67
14 Tugas jaga sore di puskesmas perawatan 0.576 48 Setiap jaga 100 12 Bln - 0.480 48 Setiap jaga 90 12 Bln - 266.00 88.67
15 Tugas jaga malam di puskesmas perawatan 0.96 48 Setiap jaga 100 12 Bln - 0.960 48 Setiap jaga 90 12 Bln - 266.00 88.67
Melaksanakan posyandu /pusling Setiap Setiap
16 1.44 24 100 12 Bln - 1.000 24 90 12 Bln - 264.00 88.00
Kegiatan Kegiatan
8.823 8.287

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 Pengelola P2TB 1

89.49
Nilai Capaian SKP (Baik)

Penajam, 31 Desember 2016


Pejabat Penilai,

H. Sudarman, SKM
19640313 198612 1 001
persen waktupersen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 88.666666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 266


1 88.666666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 266
1 88.666666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 266
1 88.666666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 266
1 87.935672515 0 #VALUE! 97.807017544 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 263.807018
1 87.935672515 0 #VALUE! 97.807017544 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 263.807018
1 87.935672515 0 #VALUE! 97.807017544 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 263.807018
1 88.666666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 266
1 88.666666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 266
1 88.666666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 266
1 88.666666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 266
1 88.666666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 266
1 88.666666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 266
1 88.666666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 266
1 88.666666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 266
1 88 0 #VALUE! 98 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 264

(1.76*G8-N8)/G8)*100)

16
0.0000 #VALUE! 266 266 266
0.0000 #VALUE! 266 266 266
0.0000 #VALUE! 266 266 266
0.0000 #VALUE! 266 266 266
0.0000 #VALUE! 263.80701754 263.807018 263.80701754
0.0000 #VALUE! 263.80701754 263.807018 263.80701754
0.0000 #VALUE! 263.80701754 263.807018 263.80701754
0.0000 #VALUE! 266 266 266
0.0000 #VALUE! 266 266 266
0.0000 #VALUE! 266 266 266
0.0000 #VALUE! 266 266 266
0.0000 #VALUE! 266 266 266
0.0000 #VALUE! 266 266 266
0.0000 #VALUE! 266 266 266
0.0000 #VALUE! 266 266 266
0.0000 #VALUE! 264 264 264

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
89.49 x 60% 53.69

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 81 (Baik)

4. Disiplin 81 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 81 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 403

8. Nilai rata – rata 80.60 (Baik)


7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.60 x 40% 32.24

85.93

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI


SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….


8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA


PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN


KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA BULAN : 1 Januari s/d 31 Desember 2016

1. YANG DINILAI

a. Nama Rofiqul Ikhwan, Amd. Kep.

b. NIP 199203172014031001
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2016
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur / II c

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Pelaksana

e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Sotek


H. Sudarman, SKM
19640313 198612 1 001
2. PEJABAT PENILAI

a. Nama H. Sudarman, SKM


10. DITERIMA TANGGAL, 31 Desember 2016
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. NIP 19640313 198612 1 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk. I / IIId

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Sotek


Rofiqul Ikhwan, Amd. Kep.
199203172014031001 e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Sotek

3. ATASAN PEJABAT PENILAI


11.DITERIMA TANGGAL, 31 Desember 2016
ATASAN PEJABAT PENILAI a. Nama Muhammad Saleh, SKM

b. NIP 19680504 198801 1 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IVa


Muhammad Saleh, SKM
19680504 198801 1 001 d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Penajam Paser Utara