Anda di halaman 1dari 4

INTERVENSI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN: Ny.S UMUR : 39 Tahun

RUANGAN : Mawar NO.REG : 808141

NO DIAGNOSIS INTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL


KEPERAWATAN
TUJUAN/KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN
(Nursing Outcome Clasification/NOC) (Nursing Intervention Clasification/NIC)

1 Retensi urin b.d penurunan Setelah diberikan intervensi keperawatan NIC: Kateterisasi urine
tekanan otot kandung kemih, yang selama 3x24 jam, retensi urin teratasi Aktivitas keperawatan:
ditandai dengan: dengan: 1. Pasang kateter sesuai instruksi 1. Selang kateter membantu proses
NOC: Eliminasi urin pengeluaran urin yang tertahan pada
DS : Ny.S mengatakan tidak bisa  Ditingkatkan pada 4 kandung kemih
mengeluarkan urin secara spontan 2. Meningkatkan jumlah output urin
1= Sangat terganggu 2. Anjurkan konsumsi cairan peroral minimal
tanpa menggunakan kateter, 2= Banyak terganggu 2 liter/hari
kandung kemih terasa penuh 3= Cukup terganggu
4= Sedikit terganggu
NIC: Perawatan retensi urin
DO: 5= Tidak terganggu
Aktivitas keperawatan: 3. Pada retensi urin kandung kemih
- Tidak ada haluaran urin
- Distensi kandung kemih 3. Monitor derajat distensi kandung kemih distensi, dan perkusi dullnes
Dengan kriteria hasil:
- Residu urin ±350 cc dengan palpasi dan perkusi 4. Mencegah terjaadinya infeksi
- Pola eliminasi (4)
- Bau urin (4) 4. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran
5. Air hangat dingin akan
- Jumlah urin (4) kemih
meningkatkan stimulasi reflek
- Warna urin (4) 5. Lakukan stimulasi reflek kandung kemih :
- Kejernihan urin (4) berkemih
dengan mengalirkan air atu kompres hangat
- Intake cairan (4) 6. Menghitung keseimbangan cairan
dingin
- Mengosongkan kandung kemih tubuh
6. Monitor asupan dan haluaran urine 7. Meningkatkan kontraksi otot
sepenuhnya (4)
- Mengenali keinginan untuk berkemih kandung kemih
(4) 7. Monitor efek pemberian obat yang 8. Mencegah munculnya
- Darah terlihat dalam urin (4) mempengaruhi fungsi otot kandung kemih ketidaknyamanan pasien terkait
- Nyeri saat kencing (4) 8. Jaga privacy klien saat klien eliminasi privasi
- Frekuensi berkemih (4) 9. Mengetahui keseimbangan cairan
- Retensi urin (4) tubuh
9. Instruksikan klien dan keluarga untuk
mencatat haluran urine
10.Menurunkan resiko cedera akibat
NIC: Terapi latihan: kontrol otot latihan
Aktivitas keperawatan: 11.Meningkatkan kekuatan otot
10.Tentukan kesiapan pasien untuk terlibat kandung kemih dan mengembalikan
dalam aktivitas elastisitas kandung kemih
11.Berikan terapi kegel exercise 12.Meningkatkan sensasi berkemih

12.Kolaborasi pemberian fisioterapi


2 Resiko infeksi berhubungan Setelah diberikan intervensi keperawatan NIC: Kontrol infeksi
dengan prosedur invasif, yang selama 3 x 24 jam, resiko infeksi teratasi Aktivitas keperawatan: 1. Untuk mengetahui potensi
ditandai dengan: dengan: 1. Kaji faktor yang dapat meningkatkan terjadi infeksi luka
DS : Ny.S mengatakan terdapat NOC: Keparahan infeksi kerentanan terhadap infek(misalnya, usia
luka jahit pada area genital, ganti  Ditingkatkan pada 5 lanjut, sistem imun lemah, dan malnutrisi).
pembalut 2 x sehari 1= Berat 2. Pantau tanda dan gejala infeksi 2. Untuk mengetahui adanya
DO : 2= Cukup berat tanda dan gejalainfeksi
- Terdapat luka jahit 7 3= Sedang 3. Amati penampilan praktik hygiene 3. Meminimalkan risiko infeksi
jahitan pada area genital 4= Ringan personal 4. Menghindari masuknya
- Perineum episiotomy 5= Tidak ada 4. Instruksikan untuk menjaga hygiene mikroorganisme atau bakteri yang
- Discharge darah Dengan kriteria hasil: personal akan menyebabkan infeksi
kekuningan dari vagina - Kemerahan (5) 5. Vulva hygiene yang tepat akan
- Terpasang kateter sejak 3 - Cairan atau luka yang membusuk 5. Ajarkan cara melakukan vulva hygiene mengurangi resiko infeksi
hari (5) 6. Mengurangi mikroba bakteri
- Demam (5) 6. Ajarkan pasien teknik mencuci tangan yang dapat menyebabkan infeksi
- Hipotermia (5) yang benar 7. Meminimalkan patogen yang
- Nyeri (5) 7. Ajarkan kepada pengunjung untuk ada di sekeliling pasien
- Jaringan lunak (5)
mencuci tangan sewaktu masuk dan
- Nanah dalam urine (5)
- Lhetargy (5) meninggalkan ruang pasien 8. Menghindari terjadinya
- Hilang nafsu makan (5) 8. Batasi jumlah pengunjung bila perlu penularan atau penyebaran infeksi
9. Jumlah leukosit yang lebih dari
9. Hitung jumlah leukosit (leukosit batas normal menandakan
normal 4000-10000 sel/mm3) terjadinya infeksi
10. Antibiotic digunakan untuk
10. Kolaborasi pemberikan terapi mencegah terjadinya infeksi oleh
antibiotik, bila diperlukan bakteri atau kuman pathogen
3 Gangguan rasa nyaman b.d gejala Setelah diberikan intervensi keperawatan NIC: Manajemen kenyamanan
terkait penyakit, yang ditandai selama 3x24 jamhambatan rasa nyaman Aktivitas keperawatan:
dengan: teratasi dengan: 1. Hindari gangguan yang tidak perlu dan 1. Istirahat yang adekuat dapat
NOC: Status kenyamanan berikan waktu untuk istirahat mempercepat proses penyembuhan
DS : Ny.S mengatakan terasa  Ditingkatkan pada 5 2. Ciptakan lingkungan yang tenang dan 2. Meningkatkan kenyamanan
kurang nyaman di area genital 1= Sangat terganggu mendukung pasien
2= Banyak terganggu 3. Sediakan lingkungan yang aman dan
DO: 3= Cukup terganggu 3. Meningkatkan kenyamanan
bersih
- Gelisah 4= Sedikit terganggu pasien
- Tampak tidak nyaman 4. Pertimbangkan sumber
5= Tidak terganggu 4. posisi selang, pembalut yang
- Pola eliminasi berubah ketidaknyamanan, seperti posisi selang,
lembab, sprai kusut, maupun
Dengan kriteria hasil: pembalut yang lembab, sprai kusut,
lingkungan yang terganggu
- Kontrol terhadap gejala (5) maupun lingkungan yang terganggu
merupakan penyebab
- Lingkungan fisik (5) ketidaknyaman pasien
- Suhu ruangan (5) 5. Berikan sumber edukasi yang relevan 5. Mempercepat proses
- Perawatan sesuai dengan kebutuhan dan berguna mengenai manajemen penyakit penyembuhan
(5) pada pasien dan keluarga
- Mampu mengkomunikasikan
kebutuhan (5) NIC: Perawatan perineum
Aktivitas keperawatan:
6. Bantu pasien membersihkan perineum
6. Perineum yang kotor dapat
menimbulkan resiko infeksi dan
7. Anjurkan pasien untuk menjaga area ketidaknyamanan
perineum tetap kering 7. Perineum lembab akan
8. Inspeksi kondisi episiotomy menyebabkan ketidaknyamanan
8. Mencegah muculnya tanda-
9. Berikan posisi nyaman tanda infeksi
9. Meningkatkan kenyamanan
10. Dokumentasikan karakteristik cairan
pasien
yang keluar inspeksi tanda-tanda yang tidak
10. kulit pecah-pecah, gatal, cairan
normal pada area perineum (seperti infeksi,
yang tidak normal merupakan
kulit pecah-pecah, gatal, cairan yang tidak
tanda-tanda adanya infeksi
normal)