SURAT KETERANGAN SURAT KETERANGAN

Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan : Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan :

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
KP Asuransi : KP Asuransi :
Alamat : Alamat :
Tanggal Pemeriksaan : Tanggal Pemeriksaan :
Hasil Pemeriksaan : Hasil Pemeriksaan :
Rekomendasi/ : Rekomendasi/ :
Tindakan Tindakan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
sebagaimana mestinya.

Samarinda,
Samarinda,
Dokter Pemeriksa,
Dokter Pemeriksa,