Anda di halaman 1dari 33

DISKUSI REFLEKSI KASUS (DRK)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.M


DENGAN DIAGNOSA MEDIS POST VESICOLITOTOMY H10,
POST LAPARATOMI H3 DAN SEPSIS DI RUANG ICU
RSUD K.R.M.T. WONGSONEGORO SEMARANG

DISUSUN OLEH :
1. USIANA KISTIA MARISH
2. DINA AULIYA
3. GITA PARADISMA
4. HASLIS RESPATI
5. JENY AYU RATRI SEMARA AGNI
6. KHAERUL ANAS

PRODI SARJANA TERAPAN DAN PROFESI NERS SEMARANG


JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG
2019
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Gawat abdomen menggambarkan keadaan klinik akibat kegawatan di rongga perut


yang biasanya timbul mendadak dengan nyeri sebagai keluhan utama. Keadaan ini
memerlukan penanggulangan segera yang sering berupa tindakan bedah, misalnya pada
obstruksi, perforasi, atau perdarahan, infeksi, obstruksi atau strangulasi jalan cerna dapat
menyebabkan perforasi yang mengakibatkan kontaminasi rongga perut oleh isi saluran
cerna sehingga terjadilah peritonitis.

Peradangan peritoneum (peritonitis) merupakan komplikasi berbahaya yang sering


terjadi akibat penyebaran infeksi dari organ-organ abdomen (misalnya apendisitis,
salpingitis, perforasi ulkus gastroduodenal), ruptura saluran cerna, komplikasi post
operasi, iritasi kimiawi, atau dari luka tembus abdomen.

Pada keadaan normal, peritoneum resisten terhadap infeksi bakteri secara inokulasi
kecil-kecilan. Kontaminasi yang terus menerus, bakteri yang virulen, penurunan
resistensi, dan adanya benda asing atau enzim pencerna aktif, merupakan faktor-faktor
yang memudahkan terjadinya peritonitis.

Keputusan untuk melakukan tindakan bedah harus segera diambil karena setiap
keterlambatan akan menimbulkan penyakit yang berakibat meningkatkan morbiditas dan
mortalitas. Ketepatan diagnosis dan penanggulangannya tergantung dari kemampuan
melakukan analisis pada data anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

B. WEB OF CAUTION

(Terlampir)
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M
DENGAN DIAGNOSA MEDIS POST VESICOLITOTOMY H10,
POST LAPARATOMI H3 DAN SEPSIS DI RUANG ICU
RSUD KRMT WONGSONEGORO SEMARANG

I. PENGKAJIAN
Tanggal masuk RS : 20 Agustus 2019
Tanggal masuk ICU : 30 Agustus 2019
Tanggal pengkajian : 02 September 2019
A. Identitas Pasien
Nama : Tn. M
Umur : 61 tahun
Alamat : Tanggungharjo, Grobogan
Ruang : ICU
Diagnosa Medis : Post Vesicolitotomi, Post Laparatomi, Sepsis
Penanggung jawab : Tn M (Anak)
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Pasien mengeluh sesak napas
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien pindahan dari IBS post Laparatomi H 1 pada tanggal 30 September 2019
sebelumnya dirawat di Nakula 1 dengan indikasi vesicolitotomi karena saat
awal masuk dari IGD pasien mengeluh nyeri di simpisis dan ketika kencing
daerah simpisis sakit pada tanggal 20 Agustus 2019 dengan diagnose medis
vesicolitiasis dan menjalani operasi vesicolitotomi pada tanggal 21 Agustus
2019.
Pasien masuk ICU pada tanggal 30 Agustus 2019 pukul 09.00 WIB dari IBS
post operasi laparatomi. Hasil dari pengkajian didapatkan hasil GCS = E4 M6
Vterpasang ET, TD : 88/69 mmHg, HR : 81 x/menit, RR : 28 x/menit, SpO2 : 95
%, S : 37,30C, BB:60 kg, PaO2 98,3 mmHg, PaCO2 27,5 mmHg, pH 7.516.
Pasien gelisah. Kulit hangat dan berkeringat banyak. Pada abdomen terdapat
luka post operasi laparatomi, stoma kolostomi dan luka post endoskopi.
3. Riwayat penyakit dahulu
Klien belum pernah dirawat di rumah sakit. Pasien hanya memiliki keluhan
batuk, pilek ataupun demam dan diobati dengan pergi ke puskesmas dan kadang
membeli obat di warung jika pusing.
4. Riwayat penyakit keluarga
Dalam keluarga klien, tidak ada yang memiliki penyakit DM, jantung, stroke,
hipertensi, atau penyakit yang sama seperti yang diderita oleh klien.

II. PENGKAJIAN PRIMER


Airway Pada pasien terpasang OPA no 7 , ET no 7,5 dengan kedalaman 22
cm dengan kedalaman dengan kedalaman dengan ventilator
mekanik, terdengar suara ronki
Breathing Irama napas : regular
Retraksi dada: terdapat retraksi dada, simetris
Penggunaan otot bantu napas : tidak ada
Napas cuping hidung : tidak ada
SpO2 : 95%
Luka di dada : terdapat CVC 1/3 lateralregion clavikula kiri
Mode ventilator : Spontan
P control : 14
Tidal volume : 450
FiO2 : 35 %
RR : 23 kali/menit
Peak Flow : 5
Sensitivity : 3
Pressure support :7
pH 7,516
pCO2 27,5 mmHg
HCO3- 23,3 mmol/L
(Alkalosis respitatorik)
Tidak terdapat nyeri tekan di daerah thoraks
Perkusi : sonor
Terdengar suara ronki
Hasil pemeriksaan rontgen thoraks (tanggal 31 Agustus 2019)
Letak ETT cukup baik
Susp gambaran bronkopneumonia
Susp efusi pleura
Circulation MAP : 154 mmHg
TD : 88/69 mmHg
HR : 81 kali/menit
Suhu : 37.3o C
Terpasang CVC dengan kedalaman 20 cm
CVP : 10 cmH2O
Pitting udem : 3 detik
CRT : 3 detik
Akral dingin
Balance cairan : + 765 ml/24 jam
Hasil pemeriksaan rontgen thoraks (tanggal 31 Agustus 2019)
Cor normal
Elongio aorta
Disability GCS (E4 M6 V tepasang ET)
Pasien gelisah, terpasang restrain di ekstremitas atas dan bawah
Reflek pupil terhadap cahaya baik +/+, besar pupil kiri kanan isokor
1/1.
Explosure Nyeri pada luka post operasi laparatomi
P: nyeri saat bergerak
Q: terasa seperti dicengkram
R: pada luka post laparatomi
S: skala 6
T: hilang timbul
Fluid, Food Antopometri
& Nutrisi BB : 60 kg
TB: 157 cm
BB Ideal : (TB-100) – {(TB-100) x 10%}
: 51,3 kg
IMT : 25,96
Biochemical : Hb: 9,4 %, Albumin: 2,2 mg/dL
Clinical sign : pasien lemah, sesak napas dan mata sayu
Dietary history : selama dirawat pasien diberikan menu diet cair dan
pasien terpasang NGT dengan diet cair Antramix (600cc/24 jam)
GDS : 78 mg/ dL

Pengkajian nyeri dengan menggunakan CPOT


Indikator Kondisi Skor Keterangan
Ekspresi wajah Rilek 0 Tidak ada ketegangan otot
Kaku 1 Mengerutkan kening, mengangkat
alis, orbit menegang (misalnya
membuka mata atau menangis
selama prosefur nosiseptif)
Meringis 2 Semua gerakan wajah sebelumnya
ditambah kelopak mata tertutup
rapat (Pasien dapat mengalami
mulut terbuka, mengigit selang
ETT)
Gerakan tubuh Tidak ada gerakan 0 Tidak bergerak (tidak kesakitan)
abnormal atau posisi normal (tidak ada
gerakan lokalisasi nyeri)
Lokalisasi nyeri 1 Gerakan hati-hati, menyentuh
lokasi nyeri, mencari perhatian
melalui gerakan
Gelisah 2 Mencabut ETT, mencoba untuk
duduk, tidak mengikuti perintah,
mencoba keluar dari tempat tidur
Aktivasi alarm Pasien kooperatif 0 Alarm tidak berbunyi
ventilator terhadap kerja
mekanik (Pasien ventilator mekanik
Alarm aktif tapi 1 Batuk, alarm berbunyi tetapi
diintubasi)
mati sendiri berhenti secara spontan
Alarm selalu aktif 2 Alarm sering berbunyi
Berbicara jika Berbicara dalam 0 Bicara dengan nada pelan
pasien diekstubasi nada normal atau
tidak ada suara
Mendesah, 1 Mendesah, mengerang
mengeran
Menangis 2 Menangis, berteriak
Ketegangan otot Tidak ada 0 Tidak ada ketegangan otot
ketegangan otot
Tegang, kaku 1 Gerakan otot pasif
Sangat tegang atau 2 Gerakan sangat kuat
kaku
Total 6 Nyeri berat
Catatan:
1. Skor 0 : tidak nyeri
2. Skor 1-2 : nyeri ringan
3. Skor 3-4 : nyeri sedang
4. Skor 5-6 : nyeri berat
5. Skor 7-8 : nyeri sangat berat

III. PENGKAJIAN SEKUNDER


A. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan Umum
Compos Mentis
1) Kepala
a) Mata
Inspeksi : reflek terhadap cahaya baik +/+, besar pupil kiri kanan isokor
1/1, mata sayu.
b) Telinga
Inspeksi : terdapat serumen, tidak terdapat lesi pada daun telinga
c) Hidung
Inspeksi :tidak terdapat polip dan terpasang NGT no 18.
d) Mulut
Inspeksi :bibir kering, terpasang ET dan terpasang OPA.
e) Pemeriksaan wajah
Inspeksi : pasien pucat, tidak terdapat lesi di bagian wajah.
f) Leher
Inspeksi : tidak terdapat lesi, JVP 7.7 cmH2O
Palpasi : tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
2) Thorax
Terpasang CVC di 1/3 lateral region clavikula kiri. Terpasang D 5% dengan
menggunakan infus pump kecepatan 60cc/jam.
a) Paru – paru :
Inspeksi : pergerakan dada simetris, tidak ada otot bantu pernafasan,
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : suara sonor
Auskultasi : terdengar suara ronkhi
b) Jantung
Inspeksi : tidak terdapat jejas, ictus cordis tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba pada IC V
Perkusi :Kanan atas ICS II Para Sternum Dextra
Kanan bawah ICSIV Para Sternum Dextra
Kiri atas ICS II Para Sternalis Sinistra
Kiri bawah ICS IV Medio Clavikuralis Sinistra
Auskultasi : terdengar bunyi suara jantung I (Lub) dan suara jantung 2
(Dub)
c) Abdomen
Inspeksi :terdapat incise post laparatomi H 3, stoma laparatomi
Adanya tanda infeksi (rubor, dolor, tumor)
Auskultasi : tidak terdengar suara bising usus
Perkusi : terdapat bunyi timpani
Palpasi : tidak terdapat ketegangan otot perut
d) Ekstremitas atas dan bawah
(1) Ektremitas atas : tidak terdapat kelemahan pada kedua anggota
gerak atas, tidak terdapat ekimosis, terdapat oedem pada kedua
tangan, dengan pitting oedem 3 detik, kulit kering dan mengelupas
(2) Ekstremitas bawah : tidak terdapat kelemahan pada kedua anggota
gerak bawah, tidak terdapat ekimosis, kulit kering dan mengelupas,
terdapat oedem pada kaki kanan dan kiri dengan pitting oedem 3
detik
Pergerakan :
Kekuatan otot :
4 4
4 4
e) Kuku
Inspeksi :tidak terdapat sianosis, CRT 3 detik
f) Genetalia
Terpasang DC 16 Fr dengan kedalaman memasukkan kateter ± 20 cm.

2. Tanda-tanda vital
Tanggal TD Nadi RR Suhu
02/9/2019 88/69 mmHg 75 kali/menit 28 kali/menit 37,3 oC
03/9/2019 92/96 mmHg 115 kali/menit 26 kali/menit 37 oC
04/9/2019 105/76 mmHg 110 kali/menit 20 kali/menit 37,3 oC

3. Eliminasi
Terpasang kantong colostomy produksi feses 20cc/24 jam dengan konsistensi
lunak
Urine: 700 cc
IWL: 262,5 cc/jam

4. Status Cairan
Tanggal Intake Output Balance Cairan
02/09/2019 Parenteral : Urine : 1600 cc 3610 cc - 2750
NS 3% 60cc/jam IWL : 900 cc cc = + 960cc
KN 3B 60cc/jam Feses : 200 cc
Infus RL 60cc/jam Total :2750 cc
Infus D 5% 60cc/jam
Infus NaCl 60cc/jam
Infus Matros 60cc/jam
Ceftriaxon1g/12jam (IV)
Metronidazol
30mg/8jam (IV)
Gentamycin
80mg/12jam (IV)
Ketorolac 30mg/12jam
(IV)
Omeprazole 1/12jam
(IV)
Kanex 500mg/12jam
(IV)
Mecobalamin 500mg/12
jam (IV)
Furosemid 6 mg / 12 jam
FFP 250cc
PRC 1 kolf (250cc)
Minum dan makan
(NGT) 600 cc/24 jam

Total :
3610cc

5. Pemeriksaan Penunjang
1) Laboratorium
Tanggal
Pemeriksaan Nilai Satuan 31/08/2019 01/09/2019 02/09/2019 03/09/2019 04/09/2019
Nilai Nilai Nilai Nilai Nilai
Hb 13 - % 10,3 9,1 9,4 10,0
16
Ht 40 - % 31,3 26,9 28,1 29,7
54
Leukosit 4- ribu/ 34,2 24 21,8 18,6
11 mmk
Trombosit 150 - ribu/mmk 497 476 4,64 597
400
Albumin 3.4 - mg/ dL 2,2 2,3
5
Gula Darah 70 – mg/ dL 110 189 78 129 101
Sewaktu 110
Na 136 - mmol/ L 137 131 133
145
K 3.5 - mmol/ L 4,4 3,30 2,60
5.1
Kalsium 1,00- mmol/ L 1,00 1,04 0,97
1,15
PPT kontrol 12.8 11,6
Waktu 23.4 Dtk 24,4
tromboplastin -
36.8
pH 7,35– 7,516
3,45
PCO2 35 - mmHg 27,5
45
PO2 83 - mmHg 98,3
103
HCO3- 18 - mmol/L 23,3
23
AADO2 <100 341,2
Laktat 0,4 - 2,6
2
BE-ecf -0,6 -2-3

6. Pemeriksaan Penunjang
- Pemeriksaan Rontgen Thoraks AP (31 Agustus 2019)
Kesan :
Letak ETT cukup baik
Cor normal
Elongio aorta
Susp gambaran bronkopneumonia
Susp efusi pleura kiri
Tulang tidak tampak kelainan
- Pemeriksaan USG Abdomen (15 Agustus 2019)
Kesan:
Moderate Fatty Liver
Multiple Vesicolitiasis (ukuran terbesar +/- 3,56 cm)

7. Therapy

Infus NS 3% 60cc/jam
Infus KN 3B 60cc/jam
Infus RL 60cc/jam
Infus D 5% 60cc/jam
Infus NaCl 60cc/jam
Infus Matros 60cc/jam

Jam pemberian
Terapi
08.00 14.00 15.00 20.00 24.00 02.00
PCT 500mg/8 jam 
(P.O) jika
hipertermi
PCT 100mg/8 jam   
(IV) jika
hipertermi
B Compleks 
10mg/ 24 jam
(P.O)
Sucralfat 10mg/  
12 jam (IV)
Ceftriaxon  
1g/12jam (IV)
Metronidazol   
30mg/8jam (IV)
Gentamycin  
80mg/12 jam (IV)
Ketorolac 30mg/8   
jam (IV)
Omeprazole  
1/12jam (IV)
Kalnex 500mg/12  
jam (IV)
Mecobalamin  
500mg/12 jam
(IV)
Furosemide  
12mg/12 jam (IV)
ANALISA DATA
Nama : Tn. M
Usia : 61 tahun Diagnosa Medis : Post Vesicolitotomi, Post Laparatomi, Sepsis

TANGGAL DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH TTD


02/09/2019 DS : Tidak terkaji Benda asing dalam jalan Ketidak efektifan bersihan

DO : napas (ETT) jalan napas
Pada pasien terpasang OPA no 7 , ETT no 7,5 dengan
kedalaman 25 mm, terpasang ventilator mekanik, terdengar
suara ronki
Irama napas : reguler
SpO2 : 95%
RR : 28 x/menit
Pasien gelisah
02/09/2019 DS : Tidak terkaji Ketidakmampuan Ketidakseimbangan nutrisi

DO : mengabsorpsi diet kurang dari kebutuhan
Hb 9,4 %
tubuh
Albumin 2,2 mg/ dL
Diet cair antramix 600 cc/24 jam melalui NGT
Feses lunak 200 cc/24 jam
GDS 78 mg/ dL
Terdapat luka incisi post operasi laparatomi dan kolostomi
Transfusi FFP
02/09/2019 DS : Tidak terkaji Gangguan mekanisme Kelebihan volume cairan

DO : regulasi
MAP : 154 mmHg
CVP : 10 cmH2O
TD 108/69 mmHg
HR 81 kali/menit
Balance cairan : + 960cc
Pitting udem 3 detik di ekstemitas atas dan bawah kanan
kiri
Natrium 131 mmol/L
Hematokrit 28,1 %\
Albumin 2,2 mg/ Dl
02/09/2019 DS : Tidak terkaji Sepsis Resiko Syok

DO :
- Adanya tanda infeksi pada luka (rubor, dolor, tumor)
pada luka post laparatomi
- Nadi= 75x/menit, RR= 28x/menit
- TD = 88/69 mmHg
- Leukosit = 21,8 /uL (Normal : 3,8-10,6 /uL)
- Natrium = 131 mmol/L (Normal : 135 – 145 mmol/L)
- Kalium 3,3 mmol/L (3,5-5,1 mmol/L)
- Hematokrit = 28,1 % (40-54 %)
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidak efektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan benda asing dalam jalan
napas (ETT)
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidak
mampuan mengabsorpsi diet
3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
4. Resiko Syok berhubungan dengan Sepsis
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. M
Usia : 61 tahun Diagnosa Medis : Post Vesicolitotomi, Post Laparatomi, Sepsis
No DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI TTD
Dx. KEPERAWATAN HASIL
1 Ketidakefektifan Setelah diberikan asuhan Airway Management ῧ
bersihan jalan keperawatan selama 3x 24  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
napas berhubungan jam tidak terjadi gangguan  Keluarkan sekret dengan suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
dengan benda asing Ketidakefektifan bersihan
 Berikan bronkodilator bila perlu
dalam jalan napas jalan napas dengan kriteria
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
(ETT) hasil: Monitor respirasi dan status O2

- Tidak terdengar suara ronki

- Pasien tenang
2 Ketidakseimbangan Setelah diberikan asuhan Nutrition Management ῧ
nutrisi kurang dari keperawatan selama 3x 24  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien.
kebutuhan tubuh jam tidak terjadi gangguan
 Berikan substansi gula
berhubungan ketidakseimbangan nutrisi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan
dengan ketidak kurang dari kebutuhan tubuh ahli gizi)
mampuan dengan kriteria hasil:  Monitor jumlah nutrisi
Nutrition Monitoring
mengabsorpsi diet - Hb 10-16 %  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Ht 30-54 %  Monitor turgor kulit
- Albumin 3-5 mg/ dL  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor kadar albumin, , Hb, dan kadar Ht
- Pitting udem 3 detik  Monitor kalori dan intake nutrisi
 Catat adanya edema
3 Kelebihan volume Setelah diberikan asuhan Fluid management ῧ
cairan berhubungan keperawatan selama 3x 24  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
dengan gangguan jam tidak terjadi gangguan  Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )
mekanisme kelebihan volume cairan
 Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP
regulasi dengan kriteria hasil:  Monitor vital sign
- MAP : 100-130 mmHg  Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP ,
edema, distensi vena leher, asites)
- Balance cairan seimbang  Kaji lokasi edema
atau +300cc sampai +500cc  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori
harian
- Pitting udem 1-2 detik

- Natrium 133-145 mmol/L


Fluid Monitoring
- Hematokrit 30-54 %  Monitor serum dan elektrolit urine
 Monitor BP, HR, dan RR
- Sistolik 100-140 mmHg
 Monitor tekanan darah dan perubahan irama jantung
- Diastolic 60-90 mmHg  Catat secara akutat intake dan output
 Monitor adanya eodem perifer
- HR 70-100 kali/menit
4 Resiko Syok Setelah diberikan asuhan Manajemen Syok

berhubungan keperawatan selama 3x 24  Monitor status sirkulasi BP, warna kulit, suhu kulit, denyut
dengan Sepsis jam diharapkan resiko Syok jantung, nadi perifer, dan kapiler refill
 Monitor tanda inadekuat oksigenasi jaringan
tidak terjadi dengan kriteria
 Monitor suhu dan pernapasan
hasil:
 Monitor input dan output
- Nadi 80-100 x/menit  Pantau nilai laboratorium :Hb, Ht, AGD dan elektrolit
 Monitor hemodinamik invasi yang sesuai
- RR 16-16 x/menit
 Monitor tanda dan gejala asites
- Natrium 135-145 mmol/L  Monitor tanda awal syok
 Tempatkan pasien pada posisi supinasi, kaki elevasi untuk
- Kalium 3.5-5.1 mmol/L meningkatkan pre load dengan tepat
- Calsium 1.00-1.52 mmol/L  Lihat dna pelihara kepatenan jalan napas
 Berikan cairan IV dan atau oral yang tepat
- pH darah 7.35-7.45  Berikan vasodilator yang tepat
- Leukosit dalam batas  Kolaborasi terapi antibiotik (Inj. Ceftriaxon 1g/12jam, inj.
Metronidazole 30 mg/8 jam, Gentamycin 80mg/12 jam)
normal (3,8-19 ribu/mmk)  Kolaborasi terapi antipiretik (PCT 100mg/8 jam/IV dan PO. PCT
500mg/8 jam)
- Ht 40-54 %

- Suhu normal (36,5–37,5oC)

- Tidak ada tanda infeksi


IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TGL/JAM NO. IMPLEMENTASI RESPON TTD


DX.
02/09/2019 1 1. Memonitor tanda-tanda vital S : Tidak terkaji ῧ
08.00 WIB O:
TD: 88/69 mmHg
Nadi: 75 x/menit
RR: 28 x/menit ῧ
o
Suhu :37,9 C

08.05 WIB 2. Memonitor input dan output S : Tidak terkaji


O:
Input: 3610 cc

Output: 2750 cc
Balance cairan: +960 cc ῧ

08.30 WIB 3. Memantau nilai laboratorium: Hb Ht AGD elektrolit S : Tidak terkaji



O:
Hb: 9,4 % ῧ
Ht: 28.1%
pH: 7.516
PCO2 : 27.5 mmHg ῧ
PO2 : 98.3 mmHg
HCO3 :23.3 mmol/L
Natrium: 131 mmol/L ῧ
Kalium: 3.3 mmol/L
Kalsium : 1.04 mmol/L

08.35 WIB 4. Memposisikan pasien pada posisi supinasi S : Tidak terkaji ῧ


O : klien tampak lebih nyaman


08.40 WIB 5. Memberikan cairan IV (infus RL 500ml 60 cc/jam) S : Tidak terkaji
O : tidak ada udem pada tempat penusukan infus,
tetesan berjalan lancar

08.45 WIB 6. Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian S : Tidak terkaji
terapi (metronidazole 30mg/8 jam IV, gentamicyn O : tidak terdapat tanda-tanda alergi
80mg/12 jam IV, ceftriaxone 1g/12 jam IV, omeprazole
1 g/12 jam IV, PCT 100mg/8 jam/IV dan PO. PCT
500mg/8 jam)
02/09/2019 2,3 Memonitor tanda-tanda vital pasien S:- ῧ
09.15 WIB ,4 O:
TD: 119/80 mmHg
MAP: 93 mmHg
RR:28 kali/menit
HR: 77 kali/menit
CVP : 10 cmH2O
Pasien gelisah
02/09/2019 2 Mempertahankan posisi pasien 30o untuk mengoptimalkan S:- ῧ
09.20 WIB ventilasi O: sesak pasien terihat berkurang
02/09/2019 2 Mengkaji dan mempertahankan kebutuhan oksigen pasien S:- ῧ
09.25 WIB O:
SpO2 99%
Terpasang ventilator mekanik dengan jenis
ventilasi spontan
P Control 12
Tidal volume 453
FiO2 35%
Peak flow 5
Sensitivity 3
Pressure support 7
02/09/2019 2 Mengkaji suara napas pasien S:- ῧ
09.35 WIB O:
Terdengar suara ronki
RR: 28 kali/menit
02/09/2019 2 Mempertahankan jalan napas yang paten dengan S:- ῧ
09.40 WIB melakukan suction untuk mengeluarkan sekret O: sudah tidak terdengar suara ronki
SpO2 99%
Secret berwarna putih
02/09/2019 2 Memberikan obat bronkodilator ventolin 2,5mg dan S:- ῧ
09.50 WIB combivent 2,5 mg O:
RR: 26 kali/menit
SpO2 99%
Pasien terlihat nyaman dan tenang
02/09/2019 1,3 Memberikan diet cair antramix 200 cc melalui selang NGT S:- ῧ
09.55 WIB O:
Sebelum memberikan diit cair tidak terdapat
residu
Diit cair antramix masuk 200 cc melalui selang
NGT
GDS 78 mg/ dL
02/09/2019 2,3 Memonitor input dan output cairan dan nutrisi pasien S:- ῧ
10.00 WIB ,4 O:
Input : 2750 cc
Output: 3610
Balance cairan: +960 cc
02/09/2019 3,4 Memonitor adanya udem, nilai Hb, Ht S:- ῧ
10.05 WIB O:
Pitting udem: 3 detik di ekstremitas atas bawah
kanan kiri
Hb 9,4%
Ht 28,1%
Kulit di ekstremitas bawah dan atas kering dan
mengelupas
03/09/2019 2,4 Memonitor tanda-tanda vital pasien S:- ῧ
09.15 WIB O:
TD: 119/80 mmHg
MAP: 93 mmHg
CVP : 10,5 cmH2O
RR:24 kali/menit
HR: 77 kali/menit
SpO2 99%
Terpasang ventilator mekanik dengan jenis
ventilasi spontan
P Control 12
Tidal volume 453
FiO2 35%
Peak flow 5
Sensitivity 3
Pressure support 7
Pasien gelisah
03/09/2019 2 Mengkaji dan mempertahankan kebutuhan oksigen pasien S:- ῧ
09.20 WIB O:
SpO2 99%
Terpasang ventilator mekanik dengan jenis
ventilasi spontan
P Control 14
Tidal volume 455
FiO2 50%
Peak flow 5
Sensitivity 2
Pressure support 7
RR 24 kali/menit
03/09/2019 2 Mengkaji suara napas pasien S:- ῧ
09.25 WIB O:
Terdengar suara ronki
RR: 22 kali/menit
03/09/2019 2 Mempertahankan jalan napas yang paten dengan S:- ῧ
09.30 WIB melakukan suction untuk mengeluarkan secret O: sudah tidak terdengar suara ronki
SpO2 100%
Secret berwarna putih
03/09/2019 2 Memberikan obat bronkodilator ventolin 2,5mg dan S: ῧ
09.35 WIB combivent 2,5 mg O:
RR: 22 kali/menit
SpO2 99%
Pasien terlihat nyaman dan tenang
03/09/2019 1,3 Memberikan diet cair antramix 200 cc melalui selang S: ῧ
09.40 WIB NGTdna pemberian FFP (250 cc) O:
Sebelum memberikan diit cair tidak terdapat
residu
Diit cair antramix masuk 200 cc melalui selang
NGT
Transfuse FFP masuk 250 cc tanpa reaksi alergi
GDS 85 mg/ dL
03/09/2019 2,3 Memonitor intake dan output cairan, nutrisi pasien dan S:- ῧ
09.50 WIB ,4 memberikan furosemide sp 0.25cc/jam IV O:
Input : 1316 cc
Output: 1556cc
Balance cairan: +240 cc
Tidak ada tanda alergi pada saat pemberian
furosemide
03/09/2019 3,4 Memonitor adanya udem, nilai Hb, Ht dan turgor kulit dan S:- ῧ
09.55 WIB memberikan transfuse PRC 1 kolf (250cc) O:
Pitting udem: 3 detik di ekstremitas atas bawah
kanan kiri
Hb 10.0%
Ht 29,7%
Kulit di ekstremitas bawah dan atas kering dan
mengelupas dan diberikan salep valselin albumin
dicampur dengan desoxymetason 15 gr
Pada kulit kemerahan disekitar stoma kolostomi
dioleskan dengan salep suliadiazine
Tidak terdapat tanda-tanda alergi pada pasien saat
diberikan transfuse PRC
03/09/2019 4 Memonitor tanda-tanda vital S : Tidak terkaji ῧ
10.00 WIB O:
TD: 118/79 mmHg
Nadi: 76 x/menit
RR: 26 x/menit ῧ
o
Suhu :37,6 C
10.05 WIB Memantau nilai laboratorium: Hb Ht AGD elektrolit S : Tidak terkaji
O:
Hb: 10 %
Ht: 29.7%

pH: 7.516
PCO2 : 27.5 mmHg ῧ
PO2 : 98.3 mmHg
HCO3 :23.3 mmol/L

Natrium: 133 mmol/L
Kalium: 2.60 mmol/L ῧ
Kalsium : 0.97 mmol/L


10.35 WIB Mempertahankan posisi pasien pada posisi supinasi S : Tidak terkaji
O : klien tampak nyaman


10.40 WIB Memberikan cairan IV (infus RL 500ml 60 cc/jam) S : Tidak terkaji
O : tidak ada udem pada tempat penusukan infus,
tetesan berjalan lancer


10.45 WIB Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian S : Tidak terkaji
terapi (metronidazole 30mg/8 jam IV, gentamicyn O : tidak ada tanda-tanda alergi
80mg/12 jam IV, ceftriaxone 1g/12 jam IV, omeprazole ῧ
1 g/12 jam IV, PCT 500mg/8 jam PO)
04/09/2019 1 7. Memonitor tanda-tanda vital S : Tidak terkaji ῧ
08.00 WIB O:
TD: 105/76 mmHg
Nadi: 110 x/menit
RR: 20 x/menit ῧ
o
Suhu :37,3 C

08.30 WIB 8. Memantau nilai laboratorium: Hb Ht AGD elektrolit S : Tidak terkaji


O:

Hb: 10 %
Ht: 29.7% ῧ
pH: 7.516
PCO2 : 27.5 mmHg

PO2 : 98.3 mmHg
HCO3 :23.3 mmol/L ῧ
Natrium: 133 mmol/L
Kalium: 2.6 mmol/L

Kalsium : 0.97 mmol/L

08.35 WIB 9. Mempertahankan posisi pasien pada posisi supinasi S : Tidak terkaji ῧ
O : klien tampak lebih nyaman

08.40 WIB 10. Memberikan cairan IV (infus RL 500ml 60 cc/jam) S : Tidak terkaji
O : tidak ada udem pada tempat penusukan infus, ῧ
tetesan berjalan lancar


08.45 WIB 11. Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian S : Tidak terkaji
terapi (metronidazole 30mg/8 jam IV, gentamicyn O : tidak ada tanda-tanda alergi
80mg/12 jam IV, ceftriaxone 1g/12 jam IV, omeprazole
1 g/12 jam IV)
04/09/2019 2,4 Memonitor tanda-tanda vital pasien S:- ῧ
09.15 WIB O:
TD: 116/73 mmHg
MAP: mmHg
CVP : 15 cmH2O
RR:23 kali/menit
HR: 97 kali/menit
SpO2 99%
Terpasang ventilator mekanik dengan jenis SIM V
P Control 12
Tidal volume 572
FiO2 60%
Peak flow 6
Sensitivity 2
Pressure support 10
o
04/09/2019 2 Mempertahankan posisi pasien 30 untuk mengoptimalkan S:- ῧ
09.20 WIB ventilasi O: pasien terlihat nyaman dan sesak berkurang
04/09/2019 2 Mengkaji dan mempertahankan kebutuhan oksigen pasien S:- ῧ
09.25 WIB O:
SpO2 99%
Terpasang ventilator mekanik dengan jenis SIM V
P Control 12
Tidal volume 572
FiO2 60%
Peak flow 6
Sensitivity 2
Pressure support 10
RR 20 kali/menit
04/09/2019 2 Mengkaji suara napas pasien S:- ῧ
09.30 WIB O:
Terdengar suara ronki
RR 24 kali/menit
04/09/2019 2 Mempertahankan jalan napas yang paten dengan S:- ῧ
09.35 WIB melakukan suction untuk mengeluarkan sekret O:
sudah tidak terdengar suara ronki
SpO2 100%
Secret berwarna putih keruh
04/09/2019 2 Memberikan obat bronkodilator ventolin 2,5mg dan S:- ῧ
09.40 WIB combivent 2,5 mg setiap 8 jam O:
RR: 22 kali/menit
SpO2 99%
Pasien terlihat nyaman dan tenang
04/09/2019 1,3 Memberikan diet cair antramix 150 cc melalui selang NGT S:- ῧ
09.45 WIB O:
Sebelum memberikan diit cair tidak terdapat
residu
Diit cair antramix masuk 200 cc melalui selang
NGT
GDS 101 mg/ dL
0/09/2019 2,3 Memonitor intake dan output cairan dan nutrisi pasien S:- ῧ
09.50 WIB ,4 O:
Input : 536 cc
Output: 1025 cc
Balance cairan: +489cc
04/09/2019 3,4 Memonitor adanya udem, nilai Hb, Ht dan turgor kulit S:- ῧ
09.55 WIB O:
Kulit di ekstremitas bawah dan atas kering dan
mengelupas dan diberikan salep valselin albumin
dicampur dengan desoxymetason 15 gr
Pada kulit kemerahan disekitar stoma kolostomi
dioleskan dengan salep suliadiazine
Pitting udem 3 detik
Hb10.0 %
Ht 29.7 %
EVALUASI
Nama : Tn. M
Usia : 61 tahun Diagnosa Medis : Post Vesicolitotomi, Post Laparatomi, Sepsis
TGL/JAM DIAGNOSA EVALUASI ( SOAP ) TTD
04/09/2019 Ketidakefektifan bersihan jalan napas S : Tidak terkaji

berhubungan dengan benda asing dalam O:
jalan napas (ETT) TD: 98/73 mmHg
MAP: mmHg
CVP : 15 cmH2O
RR:23 kali/menit
HR: 79 kali/menit
SpO2 99%
Terpasang ventilator mekanik dengan jenis SIM V
P Control 12
Tidal volume 572
FiO2 60%
Peak flow 6
Sensitivity 2
Pressure support 10
Input : 536 cc
Output: 1025 cc
Balance cairan: +489cc
A: masalah teratasi sebagian
P: pertahankan intervensi 1,2,3,4
04/09/2019 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari S : Tidak terkaji

kebutuhan tubuh berhubungan dengan O :
ketidak mampuan mengabsorpsi diet Kulit di ekstremitas bawah dan atas kering dan mengelupas dan
diberikan salep valselin albumin dicampur dengan desoxymetason 15 gr
Pada kulit kemerahan disekitar stoma kolostomi dioleskan dengan salep
suliadiazine
Sebelum memberikan diit cair tidak terdapat residu
Diit cair antramix masuk 200 cc melalui selang NGT
GDS 101 mg/ dL
Input : 536 cc
Output: 1025 cc
Balance cairan: +489cc
Pitting udem 3 detik
Hb10.0 %
Ht 29.7 %
A:masalah belum teratasi
P: pertahankan intervensi 1,2,3,4
04/09/2019 Kelebihan volume cairan berhubungan S : Tidak terkaji

dengan gangguan mekanisme regulasi O:
Kulit di ekstremitas bawah dan atas kering dan mengelupas
TD: 116/73 mmHg MAP: mmHg
CVP : 15 cmH2O
RR:18 kali/menit HR: 77 kali/menit
SpO2 99%
Input : 536 cc
Output: 1025 cc
Balance cairan: +489cc
Pitting udem 3 detik
Hb10.0 % Ht 29.7 %
A: masalah belum teratasi
P: pertahankan intervensi 1,2,3,4
04/09/2019 Resiko Syok berhubungan dengan Sepsis S : Tidak terkaji ῧ
O:
- Adanya tanda infeksi pada luka (rubor, dolor, tumor)
- Leukosit = 18,6 /uL
- Suhu : 37 o C
- Na : 133 mmol/L
- K : 2.6 mmol/L
- Ca: 0.97 mmol/L
- Ht: 29.7 %
A: masalah belum teratasi
P : pertahankan intervensi 1 - 10