Jenis Kelamin

No Nama Kecamatan Nama Personil Jabatan (L/P)

 Surat
Usia FC KTP FC Ijazah Pendidikan Keterangan/Pernyataan
(Tahun) (Ada/Tidak) (SD/SMP/SMA) Mampu Calistung
(Ada/Tidak)
 Surat Keterangan Sehat
Surat Pernyataan dari Puskesmas/RS
(Ada/Tidak) (Ada/Tidak)

Belum pernah menjabat 2 kali

Bebas Narkoba sebagai BPP Ad Hoc
Surat Pernyataan Sehat Lulus Seleksi Tertulis Mengikuti BIMTEK ... Mengikuti BIMTEK ...
(Ada/Tidak) (Ya/Tidak) (Ya/Tidak) (Ya/Tidak)
Mengikuti BIMTEK ...
(Ya/Tidak)
 Jenis Kelamin
No Nama Desa Nama Personil Jabatan (L/P)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
 Surat
Usia FC KTP FC Ijazah Pendidikan Keterangan/Pernyataan
(Tahun) (Ada/Tidak) (SD/SMP/SMA) Mampu Calistung
(Ada/Tidak)
 Surat Keterangan Sehat dari
Surat Pernyataan Surat Pernyataan Sehat Lulus Seleksi Tertulis
Puskesmas/RS
(Ada/Tidak) (Ada/Tidak) (Ya/Tidak)
(Ada/Tidak)
Mengikuti BIMTEK Pantarlih Mengikuti BIMTEK Tungsura Mengikuti BIMTEK Dst….
(Ya/Tidak) (Ya/Tidak) (Ya/Tidak)
 Jenis Kelamin
No Kecamatan No TPS Nama Personil KPPS Jabatan (L/P)
 Surat
Usia FC KTP FC Ijazah Pendidikan Keterangan/Pernyataa
(Tahun) (Ada/Tidak) (SD/SMP/SMA) n Mampu Calistung
(Ada/Tidak)
 Surat Keterangan Sehat dari
Surat Pernyataan Puskesmas/RS
(Ada/Tidak) (Ada/Tidak)

Belum pernah menjabat 2 kali

Bebas Narkoba sebagai BPP Ad Hoc
Surat Pernyataan Sehat Lulus Seleksi Tertulis Mengikuti BIMTEK
(Ada/Tidak) (Ya/Tidak) (Ya/Tidak)
NO PPK PPS KPPS Nomor SK Pembentukan
Judul SK Tanggal SK