1

Pas Foto
4x6
berwarna
1 lembar ditempel
di sini, 2
lembardipisah
BIODATA

A. IDENTITAS PEGAWAI
01 NIP Lama :
02 NIP Baru :
03 Nama Pegawai :
04 Tempat Lahir :
05 Tanggal Lahir :
06 Jenis Kelamin : L / P *)
07 A g a m a : ISLAM / KRISTEN / KATHOLIK / HINDU / BUDHA *)
08 Status Pegawai : CPNS / PNS *)
09 Jenis Kepegawaian : PNS DAERAH OTONOM
10 Status Perkawinan : KAWIN / BELUM KAWIN / DUDA / JANDA *)
11 Kedudukan Pegawai : PEGAWAI AKTIF
12 Alamat Rumah : Jalan :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kota / Kabupaten :
13 No. Telepon / HP :
14 No. Karpeg :
15 No. ASKES /BPJS :
16 No. Kartu Taspen :
17 Nomor Karis / Karsu :
18 N P W P :
19 N I K :

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

01 TGL SK CPNS :

02 Nomor SK :

03 TMT CPNS :

04 Golongan / Ruang :

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

01 No SK :

02 TGL SK PNS :

03 Golongan / Ruang :

04 TMT PNS :

05 Sumpah / Janji : SUDAH / BELUM *)

 2

D. PANGKAT / GOLONGAN TERAKHIR

01 Ditetapkan oleh :
02 No SK :

03 TANGGAL SK :

04 Golongan / Ruang :

05 TMT PANGKAT :

06 Masa kerja : Tahun Bulan

E. JABATAN TERAKHIR

01 Ditetapkan oleh :
02 Nomor SK
:
Jabatan
03 Tgl SK Jabatan :

04 TMT Jabatan :

05 Jabatan Terakhir :
06 Eselon :

F. PENDIDIKAN UMUM TERAKHIR

01 Tingkat :
02 Jurusan :
03 Nama Sekolah :
04 Tempat :
05 Kasek/Rektor/Dir :
06 No. Ijazah :

07 Tanggal Ijazah :

G. DIKLAT STRUKTURAL TERAKHIR

01 Tingkat :

02 Tanggal Selesai :

H. RIWAYAT KEPANGKATAN
No PKT/GOL NO SK TGL SK TMT PKT

I. RIWAYAT JABATAN
No Nama Jabatan Esel No. SK JAB TGL SK TMT JAB
 3

J. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

NAMA SEKOLAH
TINGKAT NOMOR STTB
No TEMPAT
JURUSAN TANGGAL
NAMA KEPSEK/REKTOR

K. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

DIKLAT TANGGAL STPP
NAMA
MULAI
No TEMPAT NOMOR
SELESAI
PENYELENGGARA TANGGAL
JML JAM
ANGKATAN

L. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

DIKLAT TANGGAL STPP
NAMA
MULAI
No TEMPAT NOMOR
SELESAI
PENYELENGGARA TANGGAL
JML JAM
ANGKATAN

M. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

DIKLAT TANGGAL STPP
NAMA
MULAI
No TEMPAT NOMOR
SELESAI
PENYELENGGARA TANGGAL
JML JAM
ANGKATAN
 4

N. RIWAYAT PENATARAN
PENATARAN TANGGAL SERTIFIKAT
NAMA
MULAI
No TEMPAT NOMOR
SELESAI
PENYELENGGARA TANGGAL
JML JAM
ANGKATAN

O. RIWAYAT SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM
SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM TANGGAL SERTIFIKAT
NAMA
MULAI
No TEMPAT NOMOR
SELESAI
PENYELENGGARA TANGGAL
JML JAM
ANGKATAN

P. RIWAYAT KURSUS DIDALAM DAN LUAR NEGERI

KURSUS DIDALAM DAN LUAR
TANGGAL SERTIFIKAT
NEGERI
NAMA
No MULAI
TEMPAT NOMOR
SELESAI
PENYELENGGARA TANGGAL
JML JAM
ANGKATAN

*) Coret yang tidak perlu

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam boidata ini adalah benar, jelas dan
lengkap menurut keadaan yang sebenarnya.

......................., ...............................................

Diisioleh

………………………………………
NIP.