DEPARTEMEN ORTOPEDI DAN TRAUMATOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN TEXTBOOK READING

UNIVERSITAS HASANUDDIN JULI 2016

OLEH :
Go Fillysia C. Gonsales
Kartika Hardianti Zainal
Stefani
PEMBIMBING:
dr. Rizan, dr Andhika T, dr Qariah

SUPERVISOR:
Dr. dr. Muh Sakti Sp.OT

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA DEPARTEMEN ORTOPEDI DAN TRAUMATOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2016

1
 CEDERA LIGAMEN PADA LUTUT

Gangguan ligamen lutut pada atlet pada tulang yang immature, pernah dianggap
langka, namun sekarang ini meningkatnya frekuensi karena banyak anak yang
berpartisipasi dalam kegiatan atletik dan meningkatnya kecelakaan kendaraan
bermotor . Tujuan bab ini adalah untuk menyajikan suatu pendekatan terhadap
epidemiologi, diagnosis, dan pengobatan cedera ligamen lutut pada pasien
skeletally belum menghasilkan.

Latar Belakang
Luka traumatis lutut pada anak-anak secara klasik diduga
menyebabkan gangguan dari fisis karena physes diyakini menjadi bagian terlemah
saat terjadi penekanan. Pendapat ini begitu luas bahwa, pada tahun 1974, Rang
menulis bahwa cedera ligamen pada lutut tidak terjadi pada anak-anak. Dia
menarik pernyataan ini pada tahun 1983 dan mengakui bahwa cedera ligamen
lutut yang terjadi pada tulang immature. Meskipun avulsi tulang ligamen yang
dicatat pada radiografi, bagi mereka diyakini relatif jarang. Cedera lutut pada
anak-anakk oleh karena itu, dirawat dengan salah satu dari dua cara (1) imobilisasi
luka lempeng physeal yang nondisplace dan avulsi dan reduksi terbuka dan
fiksasi internal fraktur dan avulsi tulang.
Baru-baru ini, menjadi jelas bahwa anak-anak dengan cedera ligamen
lutut , tidak lebih baik dibandingkan orang dewasa dengan pengobatan konservatif
(nonoperative), terutama mereka yang memiliki cedera anterior cruris ligament
(ACL), jika perubahan dalam aktivitas dan gaya hidup tidak dilakukan

Epidemiologi
Meningkatnya cedera lutut pada anak-anak berasal dari tiga faktor.
Pertama, peningkatan jumlah anak yang berpartisipasi dalam perkumpulan
olahraga. Goldber memperkirakan pada 1984 bahwa 25% dari perempuan dan
50% dari laki-laki antara umur 8 dan 16 tahun mengikuti kompetisi atletik pada

2
tiap tahunnya. Gallagher dan colleagues, pada studi statewids, melaporkan bahwa
1 dari 14 anak mengalami kondisi darurat di Massachussets yang terkena cedera
pada saat kegiatan olahraga, dimana hanya 1 dari 50 yang terkena cedera
kendaraan bermotor. Pada sepak bola diperkirkan anak anak yang berpartisipasi
mencapai 81% yang menderita cedera. Pada sepakbola saja menampilkan
300.000-1.215.000 cedera atlet per tahun. Lutut adalah daerah anatomi yang
paling sering terlibat dalam cedera olahraga ini. Insidens tertinggi dari cedera lutut
terkait dengan berbagai tuntutan dan adanya penekanan selama olahraga, lutut
juga terkena trauma langsung dalam cedera. Faktor kedua yang berkontribusi
dalam peningkatan cedera lutut pada anak adalah berat badan. Faktor ketiga yang
menyebabkan insiden meningkat dari cedera ligamen lutut pada anak-anak adalah
peningkatan teknologi yang tersedia untuk mendiagnosis gangguan ligamen pada
semua kelompok umur.

Embriologi dan anatomi

Kelainan kongenital pada lutut terjadi pada perkembangan dini. Pada
perkembangan embriologis lutut, terjadi pembelahan antara mesenkim daripada
femur dan tibia berkisar antara 8 minggu . Pembuluh darah mesenkim menjadi
terisolasi dalam sendi dan jaringan percusor ligamen cruris dan meniscus jaringan
fibroblas immature akan segera berkembang menjadi ligamen cruris. Pada minggu
kesepuluh, anterior dan posterior dari ligamen cruris akan menjadi struktur
terpisah dan pada minggu kedelapan belas. perkembanganya satu sama lain akan
menjadi independen.
Kelainan perkembangan ligamen dapat menyebabkan kelainan bawaan
lutut yang tidak stabil. Cruris dan meniscus membantu membentuk kondilus
femoralis dan plat tibialiis lutut, dan dalam ketidakhadiran mereka eminensia
interkondilaris tibia adalah aplastik. Kelainan lutut biasanya berdiri sendiri tetapi
berhubungan dengan deformitas ipsilateral tungkai yang lain seperti femoralis
atau hemimelia tibialis,femur pendek bawaan, dan kelainan anggota tubuh
lainnya.

3
 Eilert menyatakan bahwa masalah lutut yang paling sering terjadi pada
anak-anak yang lebih muda dari 12 tahun adalah kelainan bawaan. Oleh karena itu
ketika mengevaluasi anak-anak harus lebih hati-hati pada lutut yang tidak stabil.
Pada anak dengan klinis yang tidak stabil, kelainan perkembangan harus
diperhatikan jika (1) tidak ada riwayat trauma yang signifikan (2)kelainan
anggota badan seperti hemimelia, perbedaan panjang kaki, atau ball dan soket
pergelangan kaki. Setelah kelainan bawaan atau telah dieliminasi sebagai
penyebab ketidakstabilan, ketidakstabilan akibat trauma ligamen dapat
dipertimbangkan. Juga harus mempertimbangkan kelainan kongenital yang
mendasari, dikombinasikan dengan sekuele dari trauma.

Anatomi

Hubungan Anatomi antara origo dan insersi dari ligamen ke femoral,

Tibia, dan lempeng fibula physeal meningkatkan stress fisik dengan memusatkan
tekanan pada ligamen sehingga menyebabkan kegagalan. Semua origo dan
insersi ligamen lutut, kecuali insersi ligamentum tibialis collateral, berada
dalam batas-batas lempeng physeal tulang paha distal dan proksimal tibia dan
fibula. Oleh karena itu,ketika tekanan diterapkan pada lutut pasien pada physes
yang terbuka, tekanan dipusatkan di lempeng physeal, distal femur atau proksimal
tibial dan fibula oleh ligamen collateral atau ligamen pusat. Tekanan juga dapat
dari pukulan langsung ke ligamen bebas physe efek dari ligamen.

4
 Gambar 21-1

Gambar
21-2
Kapsular dan ligament kruris
Biomekanik
Kekuatan dan lempeng physeal

5
Dua faktor yang membantu untuk menjelaskan tingginya insiden gangguan
lempeng physeal dibandingkan dengan murni cedera ligamen. (1) Kekuatan
lempeng physeal melemah dibandingkan dengan ligamen lutut dan lokasi
anatomi dari ligamen (2) lokasi anatomi dari origo dan insersi ligamen, yang
mana memusatkan energi pada lempeng physeal. Daerah terlemah dalam fisis
adalah zona hipertrofi, yang merupakan zona di mana gangguan physeal biasanya
terjadi.

Kegagalan Lempeng mekanik physeal.

Lempeng physeal dilindungi dari gangguan prosesus mamillaris dan undulasi

sepanjang permukaan distal dari periosteum. Namun, kelemahan terjadi ketika
ada penekanan pada tulang immature. Bright dan rekan menunjukkan bahwa
tulang rawan di lempeng physeal memiliki sifat viskoelastik . Oleh karena itu
kekuatan lempeng tergantung pada total regangan dan tingkat di mana ketegangan
diterapkan. Karena properti viskoelastisitas, dibutuhkan dua kali kekuatan untuk
merusak physis pada tingkat loading yang cepat daripada ketika pertumbuhan
lempeng loading secara perlahan-lahan. Juga, Bright dan rekan, Harris dan Tipton
dan rekan menemukan pengurangan daktilitas pada tulang rawan dengan usia .Di
samping itu, kekuatan lempeng physeal dipengaruhi oleh berbagai hormon.
Hormon pertumbuhan memproduksi lempeng physeal tebal yang lemah dalam
pemuatan melintang pada laju regangan yang tidak fisiologis dimana estrogen
menyebabkan pertumbuhan lempeng tipis yang kuat.

Kerusakan mekanik dari ligamen.

Ligamen lutut pada anak memiliki urutan patodinamik yang sama seperti
gangguan yang mereka lakukan pada orang dewasa. Seperti
lempeng physeal, ligamen memiliki sifat viskoelastisitas, dan kekuatan mereka
ditentukan oleh total ketegangan dan tingkat di mana itu diterapkan. Menurut
cocharn, pada tingkat loading yang lambat , kegagalan cenderung terjadi pada

6
penghubung tulang ligamen, biasanya dengan avulsi tulang, sedangkan pada
tingkat loading yang cepat terjadi dalam tubuh ligamen. Temuan ini
menunjukkan bahwa kekuatan corticocancellous meningkat
lebih cepat daripada kekuatan ligamen . Loading ligamen yang cepat tampaknya
menjadi denominator umum dalam luka orang dewasa maupun anak-anak. Skak
dan rekan pada tahun 1987 , dalam serangkaian 91 anak di bawah usia 14,
menyimpulkan bahwa trauma energi yang rendah dikaitkan dengan cedera
ligamen , dimana trauma energi tinggi dikaitkan denga keruskan physeal. Oleh
karena itu, dua studi mendukung konsep bahwa cedera ligamen murni terjadi
akibat energi yang rendah, peristiwa loading yang cepat. Perubahan karakteristik
fisiologis tulang terjadi secara cepat pada saat remaja. Ligamen dan struktur
physeal anak semakin berubah menuju dewasa. Bentuk morfologi dari cedera
adalah gambaran pada perkembangan ini.

Diagnosis: prinsip umum

Hati-hati dalam mengevaluasi setiap cedera, pemeriksaan fisik dan pencitraan

adalah hal yang mendasar untuk mendiagnosis secara akurat cedera ligamen pada
lutut pada gambaran tulang pasien yg belum dewasa.

Anamnesis

Anamnesis adalah metode yang utama untuk mengevaluasi cedera lutut.

Dalam keadaan akut, keadaan seputar cedera ( jenis olahraga, dengan tidak
kontak ) adalah bagian penting dari penentuan. Hiperekstensi lutut misalnya, pada
saat bermain bola basket terjatuh dengan posisi lutut memanjang sering
dikaitkan dengan cedera ACL. Pertama kekuatan eksternal rotasi diterapkan pada
lutut ketika posisi valgus dapat mengakibatkan terganggunya ligamen kolateral
medial ( MCL ), kemudian ACL . Sebuah pop terdengar oleh pasien pada saat
cedera sangat menunjukkan gangguan utama salah satu ligamen lutut, biasanya
ACL. Perkembangan efusi terjadi dengan cepat , biasanya dalam 6 hingga 12 jam,
menunjukkan hemarthrosis terkait dengan gangguan dari ACL, satu kelompok
meniscus perifer atau fraktur osteochondral. Periode pengembangan waktu efusi

7
yang lebih lama, 24 hingga 48 jam menunjukkan efusi sinovial dan
biasanya prognosticator kurang mengancam cedera lutut.

Anamnesis dari ketidakstabilan dengan beban pada saat cedera ini biasanya
dikaitkan dengan cedera ligamen yang signifikan. Pasien-pasien ini mungkin
memiliki rasasakit minimal segera setelah cedera dan mungkin mencoba untuk
kembali bermain hanya untuk menemukan bahwa ketidakstabilan mencegah
untuk tidak ikut serta . Di sisi lain, jika sakit parah hadir pada awalnya, terjadi
gangguan sebagian ligamen atau lempeng physeal, situasi ini menuntut
ketidakikutsertaan pasien dari partisipasi untuk mencegah kerusakan yaang lebih
lanjut ke robekan ligamentum atau fraktur. Pada pasien dengan lutut tidak stabil
yang parah , anamnesis memberikan informasi tambahan. Memberikan anamnesis
bagaimana lutut selama kegiatan tertentu itu penting. Pasien menceritakan bahwa
lutut terasa tidak stabil ketika ditempatkan di posisi tertentu. Dalam deskripsi
klasik lutut "slips out" , yang mungkin karena kelemahan dari anterior cruris atau
paha penghambatan dari rasa sakit . gejala juga dapat memberikan jalan gambaran
lesi meniscus. Pemeriksaan fisik sangat penting untuk menentukan terjadinya
tanda pada pasien .

Locking , menahan diri untuk menggerakkan lutut , sering memberikan sebagai

keluhan. Anamnesis ini lesi tidak stabil pada meniscus , flap osteochondral , atau
tubuh yang longgar . Keluhan ini harus dibedakan dari " pseudolocking " di mana
rasa sakit, tidak mechanichal blok , mencegah ekstensi lutut .

Pada pasien dengan gejala yang parah , nyeri mungkin karena dari ligamen atau
ketidakstabilan patella atau kerusakan permukaan artikular. Dari anamnesis, jika
sakit dihubungkan dengan gerakan , kelemahan ligamen, ketidakstabilan
patellofemoral,atau kelainan meniscus adalah penyebab yang paling mungkin.

Namun , jika sakit tercatat hanya setelah berat bantalan dan aktivitas
berkepanjangan, kerusakan chondral lebih cenderung menjadi masalah .
membedakan nyeri dengan ketidakstabilan dari rasa sakit dengan bantalan berat

8
badan adalah penting dalam mengevaluasi pasien dengan ketidakstabilan ligamen
karena rekonstruksi ligamen tidak akan meningkatkan rasa sakit bantalan berat
pada pasien yang memiliki penyakit chondral . anak-anak dan remaja biasanya
tidak punya waktu posting cedera cukup untuk menghasilkan keausan artikular
yang mendahului penyakit degeneratif . hilangnya gerak dalam cedera lutut
dibandingkan dengan lutut yang normal mungkin karena masalah struktural
seperti tubuh yang longgar , robek meniskus , efusi , kejang otot , atau kronis
menjaga dengan otot sekunder tendon contracture.

Pemeriksaan fisis

Pemeriksaan fisik dari cedera lutut adalah alat diagnosis terbaik yang
tersedia untuk mengevaluasi lokasi dan keparahan cedera lutut. Pemeriksaan lutut
anak lebih sulit daripada pemeriksaan pada orang dewasa. Terutama dalam
keadaan cedera akut , anak-anak sering takut dan tidak mampu untuk
mengendurkan otot sekitar lutut, membuat evaluasi kelemahan dan rentang gerak
cukup sulit. Pada anak-anak kita harus membedakan cedera lempeng physeal dari
cedera ligamen. Evaluasi titik maksimum pada nyeri tekan adalah penting ketika
mencoba untuk membedakan ligamen atau cedera meniscus dari cedera lempeng
physeal.

Ekstremitas yang tidak cedera diperiksa pertama. Umumnya hal ini

membantu pasien untuk bersantai dengan memberikan penjelasan kepadanya
tentang bagaimana pemeriksaan cedera lutut akan dilakukan. Hal ini juga dapat
memberikan dokter gambaran bagaimana perbandingan kelemahan lutut fisiologis
pasien yang cedera. Hal ini sangat penting karena banyak anak-anak memiliki
kelemahan sendi fisiologis , yang merupakan manifestasi dari kelemahan umum
ligamen. Ketika kelemahan yang normal ini dicatat dalam "lutut terluka"
pengamatan dapat menyebabkan diagnosis keliru dari kelemahan ligamen yang
patologis. Oleh karena itu kelemahan fisiologis harus dibedakan dari kelemahan
patologis dengan pemeriksaan lutut kontralateral dan sendi lainnya. Hiperekstensi

9
siku, kelemahan dari bahu dan hiperekstensi lutut juga hadir pada pasien dengan
kelemahan lutut yang fisiologis.

Mengikuti pemeriksaan ekstremitas yang tidak cedera inspeksi dari lutut

yang cedera .Gambaran deformitas biasanya menunjukkan cedera tulang atau
lempeng physeal daripada gangguan ligamen . Penyelarasan ekstremitas selama
bantalan berat ( varus , valgus , hiperekstensi ) dicatat jika pasien dapat berdiri.
palpasi dorsalis pediss dan pulsa tibialis posterior sangat penting karena anak-
anak dengan cedera pada femoral distal atau proksimal fisis tibia mungkin
memiliki anggota tubuh terkait yang dapat mengancam cedera vaskular. Penilaiam
Motorik dan sensorik juga wajib dilakukam untuk menyingkirkan saraf yang
terkait . jika terdapat ekimosis , itu menunjukkan spesifik pada ligamen spesifik
dan lokasi yang tepat dari cedera. Efusi besar juga terlihat pada inspeksi.
Pembengkakan pada prepatellar mungkin membingungkan dengan temuan intra
artikular.

Palpasi pada lutut dilakukan setelah pemeriksaan. Setiap origo dan insersi
dari bagian kapsul ligamen diraba. Jarak kecil memisahkan ligamen, meniscus,
dan physes dan jika terdapat nyeri memungkinkan diagnosis yang spesifik.
Lempeng physeal dan garis sendi yang teraba, pada titik-titik nyeri tertentu
membantu untuk membedakan cedera ligamen, cedera lempeng meniscus dan
physeal. Jika palpasi menunjukkan cedera pada plat physeal, anteroposterior dan
medial lateral, pemeriksaan radiograph harus dilakukan sebelum melanjutkan
dengan pemeriksaan kelemahan klinis. Jika pertumbuhan lempeng tidak halus,
lutut diuji untuk kelainan kelemahan ligamen sebelum radiograph dilakukan.

Berbagai gerakan pinggul diperiksa untuk mendeteksi kondisi patologis pi

nggul(Menyelinap epiphysis femoralis capital) yang dapat menyajikan sebagai
nyeri lutut. rentang lutut pasif dan aktif gerak dicatat setiap ada krepitasi atau
keterbatasan gerak. Urutan tes kelemahan yang dilakukan tidak penting , tetapi
urutan yang sama pengujian harus diikuti secara rutin . Tingkat kelemahan dicatat
sebagai rekomendasi oleh panitia pada Asosiasi medis . Tingkat kelemahan dalam

10
arah tertentu dinyatakan sebagai 0 , sama dengan lutut normal, ringan (+1) ,
menunjukkan bahwa permukaan sendi kurang dari 5mm terpisah ; moderat ( 2 )
menunjukkan pemisahan 5 sampai 10 mm ; dan berat (+3) menunjukkan
pemisahan lebih dari 10 mm . Dalam bab ini standar tersebut akan digunakan
untuk menyatakan tingkat kelemahan lutut.

Gambar21-3

11
 Lutut dievaluasi dalam keadaan ekstensi pada 30 derajat, Fleksi untuk
kelemahan Varus atau vagus . Ligamen poros tengah dievaluasi setelahnya . Hasil
positif pada anterior Lachman dan rotasi fleksi tes laci menunjukkan cedera ACL.
Pivot shift positif, jerk dan tes Losees’s, Yang mana dalam kasus kronis
mereproduksi gejala pasien menunjukkan bahwa cederaACL bertanggung jawab
untuk gejala ketidakstabilan. Tes drawer Anterior dilakukan dalam posisi 90
derajat fleksi lutut yang positif dalam rotasi eksternal atau netral
menunjukkan adanya ACL dan kelemahan ligamen. Tes Lachman posterior
(Lachman-Trillat) tes (lihat gambar 21-16) dan tes aktif quadriceps (lihat gambar
21-15) kemudian dilakukan untuk mengevaluasi ligamentum cruris posterior
(PCL). Tes ini cukup sensitif bahkan setelah cedera akut. Tes posterior sag dan
drawer posterior merupakan penentu yang lebih akurat bagi cedera PCL pada
pasien dengan lutut kronis yang tidak stabil. Tes posterior lateral drawer dan
peningkatan rotasi eksternal pasif pada 30 derajat fleksi menunjukkan kerusakan
pada struktur posterolateral . meskipun meningkat rotasi eksternal pada 30 derajat
fleksi menunjukkan cedera pada struktur posterolateral, meningkat rotasi eksternal
pada 90 derajat fleksi menunjukkan cedera pada cruris posterior dan sudut
posterolateral. Selanjutnya, mekanisme patellofemoral dievaluasi untuk
ketidakksejajaran dan ketidakstabilan. Meniscus diperiksa dengan
mengevaluasi titik nyri tekan, yang dapat menunjukkan meniskus. Nyeri tekan
pada anterior mungkin karena gangguan patellar dan jangan bingung dengan satu
lesi meniscus. Rasa sakit atau krepitus dengan varus stres selama rentang gerak
menunjukkan bahwa cedera pada permukaan medial atau chondral sementara
rasa sakit atau krepitus dengan valgus stres pada rentang gerak menunjukkan
bahwa permukaam cedera pada lateral atau chondral. Tes McMurrays atau tes
Apley juga dapat membantu untuk mendeteksi cedera meniscus, meskipun
mereka sulit untuk muncul dalam situasi akut .

12
 Gambar 21-4

Pemeriksaan radiografi

Anteroposterior, lateral, tunnel dan skyline (profil patella)

memperlihatkan gambaran dari lutut untuk identifikasi fraktur pada lempeng
physeal, cedera osteochondral. Radiograph pinggul harus diperoleh jika film (1)
lutut normal (2) lutut film tidak kompatibel dengan gejala-gejala yang ditemukan
dalam pemeriksaan lutut atau (3) pinggul pemeriksaan fisik tidak normal. avulsi
tulang. Melihat secara oblique mungkin diperlukan untuk mengevaluasi fragmen
osteochondral. Radiograph pinggul harus diperoleh jika film (1) lutut normal (2)
lutut film tidak kompatibel dengan gejala-gejala yang ditemukan dalam
pemeriksaan lutut atau (3) pinggul pemeriksaan fisik tidak normal.

Jika tidak ada kelainan pada pemeriksaan radiografi pada pasien dengan
cedera akut dan temuan klinis yang terkait, varus-valgus dan film yang diperoleh

13
penekanan pada anterior-posterior. Pada radiografi, yang digunakan untuk
mengkonfirmasi cedera ligamen pada orang dewasa, sangat penting untuk
membedakan gangguan physeal dari cedera ligamen pada anak. Di remaja dewasa
atau terlambat, cedera ligamen kolateral tidak terjadi tanpa kerusakan physeal dan
nyata pada pandangan.

Studi khusus pada foto radiograp dapat dimanfaatkan untuk lebih

memperjelas diagnosis. Termasuk Arthrograms , CT scan , Polytomogrman, dan
MRI. Masing-masing modalitas pencitraan memiliki keterbatasan , demikian
halnya dengan MRI, terutama pada pasien dengan cedera ligamen parsial .
Radiografi stres dan beberapa studi x ray khusus mungkin memerlukan sedasi
pasien baik melalui suntikan lokal atau anestesi umum . Jika general anestesi
diperlukan , jika diindikasikan dokter harus siap untuk melanjutkan dengan
pengobatan operatif.

Gambar 21-5

14
 Pengobatan

Setelah cedera lempeng physeal ditegakkan, pengobatan spesifik pada

cedera ligamen dimulai. Pengobatan cedera lempeng physeal di luar lingkup bab
ini. Tidak ada perbedaan dalam pengobatan luka lempeng physeal pada anak-
anak apakah mereka gejala sisa dari olahraga atau kegiatan bukan olahraga.

Menurut Kennedy dan Bradleym dan colleagues, cedera ligamen lutut

pada anak-anak memiliki respon perbaikan bedah yang sama pada orang dewasa
dan mereka menyarankan mengobati cedera ligamen di lutut anak dengan cara
yang sama seperti pada orang dewasa. Seri ini terlalu kecil dan terlalu pendek
sebagai tindak lanjut untuk mendukung posisi penulis. Perhatian utama dalam
manajemen operasi dari cedera ligamen pada anak adalah untuk menghindari dan
menyebabkan kerusakan iatrogenik dari physis. Karena potensi cedera lempeng
physeal dengan pemendekan ekstremitas yang dihasilkan atau angulasi dari
prosedur operasi kadang-kadang tertunda, atau prosedur skala yang lebih kecil
dipilih untuk menghindari kerusakan fisis tersebut. Penanganan kematangan
fisiologis oleh anamnesis dan pemeriksaan fisik (e,g menarke pada anak
perempuan, pengembangan rambut ketiak pada anak laki-laki) memberikan
petunjuk untuk jumlah pertumbuhan yang tersisa di femoralis physes dan tibialis.

Ligamen Kolateral Medial

Cedera ligamen kolateral medial biasanya hasil dari valgus atau stres
eksternal rotasi pada lutut saat kaki diam, sehingga menempatkan tekanan pada
garis bersama medial. Setelah cedera physeal telah dikeluarkan oleh lokasi titik
nyeri tekan dan stres radiografi , diagnosis ditegakkan dan rencana perawatan
dimulai.

Mekanisme cedera adalah valgus atau stres rotasi eksternal untuk lutut ;
jika stres ini melibatkan kontak , hal itu adalah peristiwa yang sangat
mengesankan. pasien mengeluhkan lutut sangat nyeri. efusi besar biasanya tidak
ada kecuali terdapat cedera intra articular. Pemeriksaan kelemahan klinis tidak
menunjukkan ketidakstabilan pada lesi yang tidak lengkap , dan atlet ini mungkin

15
dapat kembali bermain segera mengirim cedera. Pemeriksaan lutut dapat
mengungkapkan sedikit efusi. Hamstring kejang karena medial nyeri ligamen
kolateral menyebabkan lutut yang akan diselenggarakan adalah sedikit fleksi .
aspek medial lutut lembut untuk palpasi pada tulang lampiran femoralis atau
tibialis dari MCL atau midsubstance , tergantung pada cedera situs . lutut stabil
stres valgus di ekstensi penuh . Stres yang sama diterapkan pada 30 derajat fleksi (
yang merenggangkan kapsul posterior ) menyebabkan peningkatan
ketidaknyamanan dan menunjukkan pembukaan medial jika MCL terluka .
Kualitas titik akhir dicatat dengan stres valgus ini dicatat sebagai adalah kelas
cedera pemeriksaan yang cermat untuk cedera pada struktur ligamen
lainnya,terutama ACL, adalah penting . Kehadiran cedera meniscus terkait
disarankan oleh nyeri di garis bersama selain nyeri baik pada tibialis atau ligamen
femoral . Jika ligamen yang cedera dalam midsubstance , ia juga lembut di garis
sendi , membuat sulit untuk evaluasi meniscus. Cedera meniscus dalam conjuction
dengan cedera MCL terisolasi jarang dalam pengalaman saya . radiografi rutin
diperoleh untuk mendeteksi avulsions tulang di bagian lampiran dari MCL .
pandangan miring mungkin berguna . jika film rutin yang negatif dan penjagaan
mencegah evaluasi , film stres dengan pasien dibius diambil untuk menyingkirkan
cedera ligamen.

Pengobatan
Setelah lokasi dan keparahan cedera MCL telah ditentukan dan cedera ACL , PCL
dan lateral ligamen kolateral telah ditunjukkan , rencana perawatan dapat dimulai .
cedera MCL terisolasi dari nilai I hingga III ( mereka yang tidak kelemahan
terkait poros pusat [ ACL / PCL ] atau sistem collateral lateral) harus diperlakukan
non operatif . avulsion tulang terisolasi dari MCL memerlukan reduksi terbuka
dan fiksasi internal hanya jika ligamen yang nyata dipindahkan dari asalnya ; jika
tidak , cedera ini juga dapat diobati nonoperatively. Setelah pengobatan dengan
protokol nonoperative gerak dilindungi dan latihan penguatan, para atlet kembali
bermain di rata-rata 34 hari . mereka melaporkan bahwa semua pasien memiliki

16
lutut yang stabil dan semua gejala membantah ketidakstabilan MCL di
menindaklanjuti. pengobatan terdiri dari periode awal dalam immobilizer lutut
untuk mengurangi rasa sakit dan untuk melindungi respon perbaikan . karena
insiden rendah cedera meniscus pada pasien dengan cedera MCL terisolasi ,
arthroscopy tidak dianjurkan kecuali poin pemeriksaan fisik untuk berhubungan
meniscus patologi . MRI adalah , metode non-invasif yang berguna melakukan
evaluasi meniscus dalam kasus dipertanyakan. Dalam 5 sampai 7 hari gerakan
lutut penuh diperbolehkan dalam penjepit berengsel . latihan penguatan , termasuk
membesarkan kaki lurus , dan pengembangan menjadi isotonik dan isokinetic
hsmstring dan paha latihan , dimulai . bantalan berat diperbolehkan dan
dianjurkan sesegera lutut terasa nyaman di penjepit. brace dihentikan ketika
sejumlah gerakan menyakitkan adalah mungkin dan kontrol otot tungkai hadir .
lurus ke depan berjalan dapat dimulai ketika lutut sakit gratis , berbagai gerak
hadir dan kekuatan otot memadai oleh pengujian odjective. Ketika area gangguan
ligamen tidak nyeri tekan untuk palpasi dan lutut memiliki stabilitas stres valgus
normal pada 30 derajat fleksi lutut , berjalan dengan kecepatan penuh maju ke
pemotongan diperbolehkan . atlet dapat kembali ke kegiatan olahraga penuh
ketika kekuatan paha depan dan paha belakang ( diukur isokinetically ) dari kaki
terluka sama bahwa dari kaki normal. Sebuah penjepit fungsional dapat digunakan
untuk memberikan dirasakan tambahan stabilitas varus valgus , meskipun tidak
ada bukti yang mendukung nilai pelindung telah disajikan

Perbaikan operasi dari sebuah gangguan MCL jarang ditunjukkan.

Dibutuhkan hanya ketika ada avulsi tulang collateral utama dari MCL.
Pengobatan bedah diindikasikan jika tidak ada yang terkait ligamen atau pantas
diperbaiki cedera meniscus lainnya . penting untuk keberhasilan pengobatan
nonoperative adalah penentuan akurat kerusakan pada ligamen dan struktur
meniscus.

Pasca operasi Pasien diberi penjepit lutut dengan lutut tetap dalam
keadaan ekstensi, dan bantalan berat segera diperbolehkan. Setelah 2 sampai 3
hari engsel di brace akan dibuka dan pasien mulai latihan rentang gerak. Pinggul

17
abductor, adduktor, paha depan fleksor, hamstring, dan pergelangan kaki
dorsofleksi dan fleksibilitas plantarflexion dan latihan penguatan mulai segera
dilakukan untuk mencegah kekakuan

Sebuah penjepit fungsional dianjurkan jika pasien tungkai cukup besar

untuk menerima salah satu model yang tersedia saat ini. Lurus ke depan berjalan
di brace fungsional diperbolehkan ketika berbagai gerakan, paha depan kekuatan
diukur isokinetically simetris dan lutut sakit gratis. latihan papan geser i penjepit
fungsional dibolehkan jika pasien dapat berjalan tanpa kesulitan. Pasien
diperbolehkan untuk menjalankan dan memotong ketika papan slide menguasai
dan lutut memiliki titik akhir yang kuat untuk valgus stres.

Keikutsertaan dalam olahraga dalam keadaan lutut dijepit secara

fungsional diperbolehkan, ketika lutut telah memiliki kekuatan yang penuh.,
ligamen yang sudah tidak nyeri tekan, dan pasien tanpa gejala yang spesifik saat
melakukan aktivitas olahraga.. Untuk pasien dengan kelas I untuk lesi II, ini
membutuhkan 10 sampai 14 hari, sedangkan kelas III lesi memerlukan 3 sampai
4 minggu

Ligamen Kolateral Lateral

Cedera ligamen lateral lutut jarang terjadi dan biasanya terdiri dari
cedera pada ligamen collateral lateral, ligament kompleks arkuata dan tendon
poplitea. Cedera terisolasi dari salah satu struktur lutut ini jarang terjadi

Diagnosa

Mekanisme dari cedera adalah stres varus atau cedera hiperekstensi

lutut. Efusi dapat berkembang dan rentang gerak biasanya nyeri terbatas,
hamstring kejang, atau efusi. Palpasi membantu penuh dalam menentukan lokasi
dari tiga struktur terluka sepanjang cedera spesifik pada ligament.

Gollehon dan rekan, Kennedy dan Hsieh dan Walker, dalam studi
pemotongan lutut serial struktur lateral dan posterior , menunjukkan bahwa
collateral lateral dan fungsi kompleks arkuata bersama sebagai struktur utama

18
menolak varus dan eksternal rotasi tibia. Collateral higment lateral mudah teraba
saat leg injuried disilangkan di atas kaki yang berlawanan dalam posisi "Angka
empat". Lampiran tendon poplitea terletak anterior ke fibula ligamen kolateral
pada tulang paha. tendon melewati posterior bawah fibula untuk melampirkan
pada tibia. popliteus juga bisa teraba pada gambar empat posisi. The Apparts
tendon poplitea berfungsi baik sebagai statis dan dinamis menahan dengan rotasi
eksternal tibia.

Varus stres di 30 derajat fleksi lutut digunakan untuk mengevaluasi

integritas ligamen kolateral lateral, dengan stres varus diterapkan , jumlah
kelemahan dinilai menggunakan sistem yang sama seperti yang digunakan untuk
cedera MCL . Tes laci posterolateral dan rotasi eksternal pasif di 30 derajat
digunakan untuk mengevaluasi poplitea dan ligamen arkuata . Pemeriksa harus
mempertimbangkan jumlah kelemahan fisiologis yang hadir di lutut yang tidak
cedera saat pengujian struktur ini , terutama pada pasien dengan genu varum.

Pengobatan

Pengobatan cedera ini tidak selalu mudah, dan hasilnya tidak dapat
diprediksi. Terisolasi kelas I dan II cedera ligamen kolateral lateral, ligamen
popliteal atau ligamen arkuata yang diperlakukan non-operasi dengan imobilisasi
sampai pasien merasa nyaman maka dengan gerakan terkontrol dalam penjepit
berengsel. Latihan segera dimulai dengan penguatan otot dan dilindungi
menggunakan bantalan berat. Perlindungan dipertahankan sampai lutut bebas dari
nyeri, dapat gerak, dan memiliki kekuatan yang sebanding dengan ekstremitas
yang tidak cedera. kelas III lesi ligamen kolateral lateral atau poplitea
diperlakukan sama.

Pembedahan utama diindikasikan untuk avulsi dari ligamen kolateral

lateral atau poplitea dan untuk cedera ligamen dikombinasikan dengan sistem
collateral fibula, poplitea, dan arkuata. Artroskopi diindikasikan jika pemeriksaan
fisik, evaluasi radiografi, dan MRI menunjukkan kelainan yang patologis pada
meniscus.

19
 Metode pengobatan yang disukai penulis.

Lesi yang terisolasi dari ligamentum collateral lateral, popliteus atau

kompleks arkuata diperlakukan dengan cara yang sama seperti lesi MCL (lihat
bagian sebelumnya pada MCL). Olahraga kembali dibolehkan apabila memenuhi
kriteria yang terdaftar sebelumnya di bawah pengobatan MCL. Avulsi tulang
ligamen collateral lateral yang tidak pad tempatnya atau popliteus dan cedera dari
arkuata, poplitea, atau ligamen lateral yang dikombinasikan dengan poros tengah
(ACL / PCL) atau cedera medial collateral diperlakukan oleh perbaikan bedah
utama yang terlibat ligamen. Pada pasien dengan skeletal, rekonstruksi yang
membutuhkan lubang bor melalui physes harus dihindari. Pasca operasi, pasien
dirawat dengan sebuah penjepit lutut dengan latihan rentang gerak dimulai pada 2
sampai 3 hari. pasien mulai bantalan berat dalam penjepit fungsional 5 sampai 7
hari pasca operasi. Rehabilitasi ekstremitas bawah adalah sama seperti yang
dijelaskan untuk MCL. Menjalankan diperbolehkan pada 8 minggu, pemotongan
pada 16 minggu. Kembali ke olahraga biasanya terjadi 6 bulan setelah operasi
perbaikan.

ANTERIOR CRURIS LIGAMENT

Anterior Cruris Ligament

Stanitski dan rekannya melaporkan pada 70 pasien antara usia 7-18 tahun dengan
hemarthrosis akut pada lutut yang akan menjalani arthroscopy. Dari 70 pasien
tersebut, 38 masih memiliki tulang immature dan masih bertumbuh secara
signifikan. Dari pasien tersebut, 47% mengalami robekan ACL, 62% di antaranya
bersifat parsial.

Gangguan ACL terbatas pada anak-anak adalah kasus yang jarang, terutama pada
anak-anak berusia kurang dari 14 tahun. Frekuensi diagnosis cedera ini telah
meningkat selama beberapa tahun terakhir karena meningkatnya partisipasi anak-
anak dalam olahraga, meningkatnya teknik diagnostik, dan (3) ilmu pengetahuan

20
dan pemahaman bahwa anak-anak dapat mengalami cedera pada ligamen lutut
seperti orang dewasa.

Kelemahan anterior cruris terbagi dalam dua kelompok yang berbeda. Kelompok
pertama terdiri dari orang-orang dengan kelemahan ligament cruris anterior non
traumatic, yang dapat disebabkan oleh kelemahan umum sendi nonpathologi atau
ACL tipe kongenital. Kelompok kedua termasuk orang-orang dengan kelemahan
ligament cruris anterior pasca trauma. Kelemahan ini disebabkan avulsi dari femur
atau tibia yang melekat dengan ACL atau robekan lapisan tengah.

Kelemahan Cruris non Traumatik

Banyak anak-anak memiliki gangguan (fisiologis) kelemahan sendi di lutut, yang
sebagian besar sembuh dengan pertumbuhan dan perkembangan fisik. Kelemahan
fisiologis ini dapat terdiagnosa sebagai kelemahan cruris anterior di lutut. Ini
melibatkan tidak hanya lutut tetapi juga sendi lain dari tubuh seperti bahu dan
siku. Anak-anak ini memiliki tes drawer anterior positif dengan kaki pada posisi
rotasi netral dan tes Lachman positif. Tes Lachman, sendiri memiliki interpretasi
kuat. terkait dengan pemeriksaan lain, yaitu pivot shift, tes drawer fleksi-rotasi,
dan hiperekstensi lutut. Temuan positif bersifat bilateral, oleh karena itu
pentingnya memeriksa kedua ekstremitas pada pasien dengan cedera lutut.

Kelainan congenital berupa tidak adanya ACL sangat jarang. Giorgi melaporkan
hilangnya eminensia interkondilaris di lutut yang tidak memiliki ACL secara
radiologi. Dia berteori bahwa ACL berperan sebagai traksi tibialis selama
perkembangan yang kemudian membentuk eminensia interkondilaris. Ketika ACL
tidak ada, maka eminensia tidak terbentuk, yang kemudian mengarah pada
gambaran aplasia secara radiografi.

Tidak adanya perkembangan ACL biasanya berhubungan dengan kelainan bawaan

lainnya dari anggota tubuh, seperti gangguan fokus proksimal femur, dislokasi
kongenital lutut, dan gangguan panjang tungkai. Karena anomali ekstremitas yang

21
signifikan, kegiatan atletik pada pasien ini mungkin terbatas, sehingga tidak
adanya ACL berhubungan dengan gangguan stabilitas tanpa faktor stresor dan tak
bergejala.

Kelemahan Cruris Anterior post trauma

Kelompok pasien yang kedua dengan kelemahan cruris anterior, kelompok yang
lebih besar, terdiri dari orang-orang dengan post traumatic anterior cruris yang
tidak stabil. Kelompok ini dapat dibagi lagi menurut lokasi cedera ACL tibia atau
avulsi femoralis, atau robekan lapisan tengah.

Avulsi dari Tibia Eminence

Sebagian besar cedera ACL pada anak-anak biasanya avulsi dari ligament yang
berinsersi di eminensia tibialis. Baru-baru ini, Stanitski dan rekan melaporkan
menemukan kejadian yang sama pada anak-anak dengan cedera ACL proksimal,
distal, dan tengah. ACL melekat pada tibia di daerah penekanan di depan dan
lateral dari anterior tibia. Terdapat jaringan fibrosa yang melekat ke dasar anterior
spine dan berjalan ke anterior horn dari lateral meniscus. Kedudukan anatomi dan
kekuatan relatif dari ligamentum dibandingkan dengan tulang sekitarnya dan
lempeng phisis menjelaskan kecenderungan untuk avulsi tibia. Rinaldi dan
Mazzarella menunjukkan bahwa, sebelum fusi dari lempeng tibialis, eminensia
interkondilaris kurang tahan terhadap traksi dibanding ligamen. Cedera yang
mengakibatkan peregangan atau gangguan progresif ACL pada orang dewasa
dapat menghasilkan sebuah avulsion (baik sebagian atau lengkap) dari eminensia
tibialis pada anak-anak.

22
 Gambar 21-6
Ligament cruris anterior berinsersi pada anterior dan sedikit ke lateral dari tulang tibia anterior.
Serat fibrosa melekat pada dasar dari anterior spine, dan melalui meniscus lateral ke cornu
anterior.

Meyers dan McKeever, dalam laporan awal mereka dari 45 kasus, fraktur
eminensia tibialis diklasifikasikan menjadi empat jenis. Dalam laporan lanjutan 21
tahun kemudian, mereka menambahkan 25 kasus. Dari 70 kasus yang dilaporkan,
47 adalah anak-anak. Dalam klasifikasi mereka, tipe I fraktur yang nondisplaced
sedangkan fraktur tipe II elevasi eminensia tibialis. Jenis fraktur III, elevasi
seluruh eminence tibia dan displacement, dan tipe III+ rotasi dengan displace
komplit eminensia. Zaicznyj menambahkan kategori tambahan IV (atau III-C),
termasuk displace fragment kominutif.

Avulsi dari ACL pada eminensia intercondilaris sering dikaitkan dengan

kerusakan struktur pendukung lainnya, seperti ligament collateral dan meniscus.
Ini pertama kali dicatat oleh Garcia dan Neer bahwa fraktur atau avulsi eminensia
tibia berhubungan dengan cedera ligament kolateral. Hal ini dikonfirmasi oleh
Hyndman dan Brown serta oleh Zaricznyj. Cedera ligamen koateral berhubungan
dengan avulsi tulang tibialis yang menyebabkan tingkat kelemahan ligamen lebih
besar dari cedera tertutup. Oleh karena itu, penting untuk melakukan pemeriksaan

23
lengkap dari ligamen lutut pada anak-anak yang terdiagnosa avulsi dari tulang
tibia.

Pengobatan. Garcia dan Neer merekomendasikan bahwa avulsions tibialis diterapi

dengan reduksi tertutup dengan hiperekstensi lutut. Meyers dan McKeever
penanganan untuk patah tulang tipe I dan II dengan reduksi tertutup dan
imobilisasi, untuk fraktur tipe III dan III+ dengan reduksi terbuka dan fiksasi
internal. Dalam seri Zaricznyj dari 13 kasus patah tulang, setengahnya adalah
cedera tipe IV dan setengah lainnya adalah jenis cedera III. Semua pasien
memerlukan reduksi terbuka dan fiksasi internal. Sesuai literatur reduksi tertutup
adalah penanganan untuk avulsi tipe I dan II. Untuk daerah lutut dibagi kedalam 5
derajat ekstensi, penekanan condilus femur ke ligamend akan mengakibatkan
gangguan reduksi. Fraktur tipe III, III+, dan fraktur IV memerlukan reduksi
terbuka dan fiksasi intrnal menggunakan jahitan, pin, atau screw. Dalam penelitian
dari 10 anak-anak berusia kurang dari 15 tahun dengan fraktur eminensia tibia.
Zaricznyi mengingatkan tentang sisa displace dari eminensia pasca tindakan
reduksi tertutup. Displace dari eminensia dapat mengganggu fungsi mekanik
ekstensi dari lutut dan menyebabkan perpanjangan ACL relatif. Meyers dan
McKeever melaporkan 86% kasus berhasil ditangani, tetapi Smith melaporkan
bahwa hanya 47% pasien tanpa gejala setelah pengobatan untuk avulsi eminensia
tibia.

24
 Gambar 21-7
Klasifikasi Meyer dan McKeever pada fraktur eminensia intercondilaris berdasarkan derajat
displacemen fraktur tipe III+ klasifikasi Zaricznyj

Insiden ACL residual setelah terapi avulsi eminensia tibia lebih penting. Meyers
dan McKeever menemukan bahwa hanya 1 dari 35 pasien memiliki gangguan
instabilitas AP residual, Garcia dan Neer, dalam review dari 20 pasien; tidak
ditemukan adanya gangguan instabilitas. Molander dan rekannya tidak
menemukan pasien dengan gangguan ACL residual setelah avulse tibia. Di sisi
lain, Smith melaporkan bahwa 87% pasien memiliki kelemahan anterior dan 27%
memiliki gangguan fungsional instabilitas, Gronkvist dan rekan melaporkan
gangguan instabilitas fungsional pada 34% dari kasus avulsi tibia.

Baxter dan Wiley, pada tahun 1988, menggunakan GenuCom (Faro Medis
Technologic) tes untuk mengevaluasi kelemahan setelah avulsi tulang tibia.
Menggunakan system klasifikasi Meyers dan McKeever, mereka menemukan
bahwa pasien dengan jenis cedera tipe I memiliki kelemahan minimal, sedangkan
orang-orang dengan cedera tipe II dan III memiliki perbedaan rata-rata 3 mm
(pada fleksi 90 derajat) dan 4 mm (pada fleksi 20 derajat), masing-masing; antara
ekstremitas yang cedera dan normal. Pada Pengukuran semua pasien mengalami

25
gangguan ekstensi pada lutut yang cedera. Meskipun tak satu pun dari mereka,
mengeluh gangguan instabilitas lutut. Penulis menyimpulkan bahwa meskipun
dengan reduksi anatomi, cedera ini menyebabkan gangguan kelemahan cruris dan
meskipun kelemahan tampaknya tak bergejala, sejumlah besar pasien berhenti
olahraga. Apakah gangguan bertambah berat karena aktivitas tidak diketahui
karena tindak lanjut dari penelitian yang singkat.

Baru-baru ini, Blokker dan Fowler mengulas 35 pasien setelah avulsi eminensia
tibialis. Besarnya trauma tidak ditentukan, tetapi cedera dimaksud adalah trauma
berat. Dua puluh persen dari pasien berhubungan dengan cedera ligament
kolaeral, dan l2% memiliki cedera meniscal. Para penulis melaporkan bahwa
hanya 45% dari pasien tidak memiliki keluhan pada follow-up, sedangkan 55%
mengeluh nyeri atau gangguan instabilitas. Dua belas pasien memiliki hasil tes
Lachman positif, dan l0 pasien dengan tes pivot shift postifif. Menggunakan KT-
1000 arthrometer, penulis menemukan bahwa translasi anterior rata-rata 2,75 mm
(kisaran -1mm-11 mm) di lutut yang cedera. Tidak ada korelasi antara hasil tes
fungsional dan obyektif. Para penulis menyimpulkan bahwa meskipun pasien
telah dilakukan reduksi anatomi pasien tetap memiliki kelemahan cruris setelah
fraktur eminens tibia. Para penulis berpendapat bahwa sebelum avulsi eminensia
tibialis adanya gangguan fungsi ligamen dapat mengakibatkan penyembuhan
ligament sedikit memanjang. Penulis melaporkan bahwa meskipun terdapat
gangguan kelemahan, gangguan instabilitas fungsional yang signifikan atau
kerusakan sendi tidak sering terjadi. Namun, tindak lanjutnya cukup singkat, dan
hanya sedikit data tentang dapat kembali berolahraga. Metode terapi pilihan
Penulis. Pada pasien dengan trauma berat, karena kejadian yang signifikan terkait
ligamen kolateral dan cedera meniscus, perlu pemeriksaan artroskopi dan dibawah
anestesi.

Cedera meniscus stabil (dapat terjadi displace) diterapi dengan repair meniscus
jika memungkinkan. Fraktur eminensia tibia tipe I diterapi dengan reduksi dan
imobilisasi selama 4 minggu. Cedera tipe II dapat diterapi dengan reduksi

26
tertutup, tetapi fraktur yang tidak dapat direduksi dilakukan reduksi secara operasi
dan fiksasi. Terkait cedera ligamen kolateral tipe I dan tipe II diterapi dengan
reduksi tertutup, semua fraktur tipe III dan III+ dilakukan reduksi terbuka dan
fiksasi internal. Pelat phisis tidak terganggu jika fragment dalam kondisi
terfiksasi. Sehubungan dengan cedera ligament kolateral diterapi dengan repair
primer, dan cedera meniscus dengan repair dan jarang dilakukan pengangkatan.
Seperti umumnya, khusus pada anak-anak tetap mempertahankan meniscus.

Avulsi dari lnsertion femoralis

Avulsi dari ligamen anterior dari tulang femur sangat jarang. Sebuah kasus
tunggal digambarkan oleh Eady dan rekannya pada tahun 1982. Avulsi tulang
femur terlihat pada tampilan terowongan radiografi. Anak usia 7 tahun menjalani
perbaikan jahitan dari asal avulsi melalui lubang bor di kondilus femoralis medial
tanpa keterlibatan pelat physeal. Lima belas bulan pasca operasi pasien memiliki
sendi yang stabil. Tidak terdapat laporan jangka panjang.
Metode Pengobatan pilihan penulis. Jika avulsi femoralis terdeteksi oleh
Artroskopi atau MRI, perbaikan primer seperti dijelaskan di atas dilakukan.
Perawatan harus dilakukan untuk memastikan bahwa ini adalah avulsi, bukan
robekan proksimal. Cedera ligament lateral yang berhubungan dengan cedera
meniscus dikelola seperti dijelaskan di atas.

Robekan midsubstance tertutup dan kombinasi

Robekan midsubstance ACL, tunggal atau berhubungan dengan gangguan
ligamen lainnya, ini jelas tidak biasa pada atlet dengan physes terbuka. Perbaikan
dari cedera ini telah terbukti tidak lebih baik pada anak dibanding orang dewasa.

27
 Gambar 21-8
Tiga metode penatalaksanaan ligament cruris anterior. A. repair pada avulse tibia. B. repair pada
avulse femur. C. repair pada robekan midsubstance.

Diagnosa
Kunci untuk diagnosis cedera ACL pada anak adalah riwayat, pemeriksaan fisik,
dan pemeriksaan radiologi tertentu seperti pada orang dewasa. Riwayat yang
berhubungan dengan cedera kontak atau noncontact, terputar atau hiperekstensi
yang diikuti dengan suara "pop" keras. Cedera cruciatum anterior tertutup
biasanya cedera noncontact yang terjadi karena perubahan posisi yang cepat.
Adanya penekanan varus atau valgus pada lutut dapat terkait dengan cedera
ligamen kolateral lateral atau medial. Setelah cedera ACL akut hemarthrosis
biasanya terakumulasi dengan cepat (dalam waktu 24 jam). Efusi biasanya reda
dalam beberapa hari, yang mengarahkan pasien bahwa cedera yang dialami hanya
cedera ringan. Dapat ditemukan ecchymosis pada lokasi cedera ligamen kolateral
yang terkait. Ruang gerak mungkin dibatasi oleh efusi atau rasa sakit yang
disebabkan oleh ligamen kolateral terkait atau cedera meniscus.

28
Lachman, Losee, dan tes drawer fleksi-rotasi yang positif dan dapat ditemukan
pada pasien yang kooperatif. Tanda tes pivot shift mudah ditemukan pada
gangguan kelemahan cruris anterior lutut. Tanda pivot shift mungkin sulit
ditemukan pada pasien dengan cedera akut karena nyeri dan spasme otot.
Tendemess di pertengahan atau posterior medial atau garis lateral sendi yang
menunjukkan tanda patologi meniscus. Palpasi pada ligamen kolateral medial dan
lateral untuk evaluasi cedera struktur ini. Tes drawer anterior positif dapat
menunjukkan cedera ligamen kolateral selain gangguan cruris anterior.

Pemeriksaan radiografi penting pada pasien yang belum terjadi pematangan

tulang. Hal ini penting untuk melakukan pemeriksaan radiografi rutin dan
radiografi beban untuk menunjukkan avulsi dan untuk membedakan pemisahan
physeal dari gangguan ligament. MRI dapat memberikan informasi tentang lokasi
cedera ACL, adanya kerusakan meniscus terkait, dan adanya cedera tulang terkait.
Fowler menunjukkan adanya perubahan signifikan dari cedera tulang mulai dari
perdarahan subchondral hingga patah tulang pada MRI pada pasien dengan cedera
ACL akut. Arti penting dari cedera ini belum diketahui.

Peran Artroskopi diagnostik adalah untuk memperluas diagnosa dengan

mengevaluasi permukaan meniscus dan artikular dan untuk mengkonfirmasi
lokasi dan luasnya cedera ACL. Pemeriksaan arthroscopy tidak dapat diganti
dengan pemeriksaan anamnesis, fisik, dan evaluasi radiologi yang memadai.

Terapi pada cedera ACL tertutup

Cedera ACL terisolasi menindikasikan bahwa tidak ada cedera yang terkait
meniscus, tulang, atau cedera ligamen kolateral yang signifikan. Pasien dengan
robekan partial ACL yang terisolasi, secara klinis ditandai dengan peningkatan
translasi anterior pada Tes Lachman, tetapi negative pada test shift pivot, dan
terkonfirmasi ( dengan MRI atau arthroscopy) sebagai lesi dengan serat fibrosa
yang utuh dan fungsional, dan diterapi secara konservatif. Dalam pengalaman
penulis MRI biasanya tidak dapat membedakan cedera ACL partial (anatomis dan

29
fungsional) dan yang lengkap. MRI berguna untuk menentukan lokasi cedera
tetapi biasanya tidak dapat menentukan luasnya.

Anak-anak dengan cedera ACL lengkap dapat dibagi menjadi dua kelompok
sesuai dengan gangguan kelemahan fungsional. Kelompok pertama tidak
memiliki bukti gangguan instabilitas fungsional. Pasien-pasien ini dapat
berpartisipasi dalam olahraga tanpa memberikan gejala. Pada kelompok kedua
fungsi lutut dapat digunakan selama aktivitas sehari-hari atau kegiatan olahraga.
Karena tingkat aktivitas anak sulit untuk dikurangi, kelompok pasien ini memiliki
cacat yang signifikan.

Gambar 21-9
MRI pada pasien cedera ACL dengan lempeng epifise yang terbuka. Catatan “bone bruise” pada
lateral condilus femur

30
Awalnya, kita tidak dapat menentukan apakah anak akan memiliki gangguan
instabilitas fungsional. Repair pada kasus robekan midsubstance ACL akut tidak
berbeda antara anak dan dewasa. Juga, rekonstruksi primer atau augmentation
yang merupakan penanganan awal dengan menggunakan metode standar yang
digunakan pada orang dewasa beresiko merusak lempeng phisis. Pada pasien usia
muda dengan robekan midsubstance ACL terisolasi dapat diberikan percobaan
pengobatan non operatif. Hal ini penting untuk dinformasikan pada anak dan
orang tua bahwa gangguan instabilitas dengan pembengkakan yang dihasilkan
mencerminkan cedera pada meniscus dan kartilago artikular. Delee dan Curtis
menunjukkan bahwa banyak anak-anak dengan kelemahan kronis cruris anterior
dan gangguan instabilitas. Namun, gangguan instabilitas menyebabkan kerusakan
meniscus progresif dan tulang rawan artikular yang dapat menyebabkan prognosis
yang buruk. Kannus dan Jarvinen melaporkan 32 pasien remaja, 25 dengan
robekan ACL parsial dan 7 dengan robekan ACL complete, yang diterapi tanpa
operasi dengan imobilisasi cast selama 3 sampai 5 minggu. Pengobatan robekan
ACL parsial menghasilkan skor Lysholm sangat baik atau baik, dan tidak ada
pasien memiliki gangguan instabilitas bermakna. Namun, skor Lysholm untuk
pasien dengan cedera ACL lengkap secara signifikan lebih jelek dibandingkan
pada mereka dengan roekan parsial. Juga, 70% dari pasien dengan gangguan ACL
komplit dipaksa untuk mengurangi aktivitas fisik mereka karena cedera lutut
mereka, dan empat dari tujuh pasien memiliki bukti radiografi arthritis pasca-
trauma. Cedera terkait (yaitu, meniscal dan artikular) tidak dibahas. Angel dan
Balai 27 pasien (usia rata-rata 14,3 tahun) dengan robekan ACL. Robekan partial
lebih umum daripada robekan lengkap. Empat puluh satu persen pasien telah
dikaitkan dengan patologi meniscus pada saat trauma. Tujuh pasien telah
menjalankan atau direncanakan untuk rekonstruksi lutut karena gangguan
instabilitas. Para penulis menyimpulkan bahwa gangguan ACL pada pasien
dengan penulangan belum matang bukan merupakan lesi jinak ketika bersamaan
dengan cedera meniscus. Apabila sejak kecil telah menjalani meniscectomy
makan akan memiliki hasil jangka panjang yang buruk, pendekatan kepada pasien

31
anak yang memiliki gangguan instabilitas klinis harus dilakukan stabilisasi segera
untuk mengurangi angka timbulnya gangguan artikular cartilage yang progresif
dan kerusakan meniscus. Upaya untuk mengontrol angka perburukan dengan
mengubah gaya hidup anak (yaitu, tetap berolahraga) dapat dipertimbangkan,
namun pendekatan ini belum berhasil di tangan penulis.

Anak dengan gangguan ACL menjadi masalah besar dalam rekonstruksi. Prosedur
bedah yang dirancang untuk mengembalikan fungsi kontrol poros ACL dapat
merusak lempeng phisis. Kerusakan dari lempeng phisis pada anak (lempeng
phisis berarti masih memiliki pertumbuhan yang signifikan yang tersisa) dapat
mengakibatkan deformitas angular atau perbedaan panjang tungkai.

Beberapa penulis telah melaporkan keberhasilan pada pasien dengan lempeng

phisis terbuka dengan bedah rekonstruksi di mana digunakan graft jarring untuk
melindungi lempeng phisis. Kebanyakan dari pasien memiliki lempeng phisis
yang minimal terbuka, lebih tua, dan hampir mature. Selain itu, seperti yang
ditekankan oleh Stanitski, usia tulang, Tanner klasifikasi, dan staging penutupan
lempeng phisis tibialis dan femoralis tidak berkorelasi pada pasien ini. Juga,
tindak lanjut dari pasien ini sangat pendek, dan Stanitski juga telah menunjukkan,
prosedur bedah dilakukan pada pasien dengan penulangan yang belum mature
harus disesuaikan dengan pertumbuhan, waktu, dan penggunaannya, dan ini tidak
tersedia dalam laporan.

Lipscomb dan Anderson melaporkan 24 pasien dengan physes terbuka yang

menjalani rekonstruksi ACL. Para pasien berkisar di usia 12 sampai 15 tahun pada
saat operasi. Sembilan dari dua puluh empat pasien di bawah usia 14 dioperasi,
hanya tiga pasien yang berusia 12 tahun. Para penulis membuat lubang berukuran
¼ inch pada phisis tibialis melalui tendon semitendinosus dan gracilis dan lubang
berukuran 5/16 inch dari epifise femur ( bagian distal dari lempeng fisis). Para
penulis melaporkan bahwa 11 pasien memiliki phisis terbuka total, tetapi 13 dari
24 telah hampir tertutup. Pada follow-up, panjang tungkai sama pada tujuh pasien,

32
dan 10 pasien memiliki perbedaan panjang tungai kurang dari 5 mm; satu pasien
yang telah dioperasi memiliki perbedaan tungkai 1,3 cm lebih panjang dan
tungkai lain 2 cm lebih pendek.

Rush dan Steiner melaporkan bahwa 77% dari populasi memiliki panjang kaki
perbedaan rata-rata 7 mm, dan Nichols melaporkan bahwa 7% sampai 8% orang
dewasa memiliki perbedaan panjang tungkai 1,25 cm atau lebih. Lipscomb dan
Anderson menyimpulkan, berdasarkan laporan di atas, bahwa hanya satu dari
pasien mereka memiliki cacat yang signifikan. Namun, mereka tidak
merekomendasikan prosedur ini untuk pasien di bawah usia 12 tahun. Graf dan
rekannya melaporkan pada 12 pasien dengan physes terbuka (rata-rata usia 14,5
tahun) dengan robekan midsubstance ACL akut. Enam pasien memiliki delapan
robekan meniscus yang dikonfirmasi dengan arthroskopi. Delapan pasien diterapi
non operatif dan mengenakan brace untuk kembali berolahraga. Empat pasien
menjalani ACL rekonstruksi (dua prosedur ekstra-artikular dan dua prosedur over-
the-top semitendinosus). Total delapan pasien yang diobati secara konservatif
(termasuk mereka dengan robekan meniscus) mengalami perburukan, dan tujuh
dari delapan memiliki kerusakan meniscus lanjut. Para pasien dengan rekonstruksi
intra-artikular memiliki prognosis yang baik (setelah follow up singkat),
sedangkan pasien yang menjalani rekonstruksi ekstra-artikular menjadi tidak
stabil dan berlanjut dengan robekan meniscus baru. Para penulis menyimpulkan
bahwa robekan ACL akut pada pasien dengan penulangan immature sering
dikaitkan dengan robekan meniscus, dan karenanya pasien perlu menjalani
evaluasi dengan MRI atau Artroskopi dalam situasi akut. Para penulis juga
menyimpulkan bahwa manajemen brace tidak berhasil dalam mencegah gangguan
nstabilitas dan kerusakan meniscus lanjut pada pasien aktif muda.

Capra dan Fowler melaporkan 29 pasien dengan phisis terbuka (usia rata-rata 14,3
tahun, kisaran 13,6-15,6 tahun) yang memiliki robekan ACL akut. Semua
dilakukan operasi baik menggunakan tendon hamstring atau tendon patella-
quadrisep melewati lubang bor 6 mm di tibia dan bagian atas femur. Semua pasien

33
kembali ke kegiatan seperti sebelum operasi. Tidak terdapat perbedaan panjang
kedua tungkai. Para penulis tidak memberikan data mengenai usia tulang, Tanner
stage, atau pertumbuhan sisa pasien.

Gambar 21-10
Prosedur tomato-stake. Tendon patella dilekatkan pada tuberositas tibia atau tendon otot hamstring
dilekatkan pada proximal tibia dan bagian atas femur. Punting dari ligament cruris anterior dapat
digunakan untuk melekatkan graft

Bergfeld, dalam upaya untuk menghindari kerusakan lempeng phisis selama

rekonstruksi ACL pada pasien dengan penulangan imature, memperkenalkan
teknik repair ‘tomato stake’ (Gambar. 2l-10). Ini adalah metode rekonstruksi intra-
arricular yang menghindari lempeng phisis. Graft diperoleh dari depan tibia dan
dari atas femur untuk menghindari lempeng phisis (Gambar. 2l-10). Drez
memodifikasi teknik ini untuk meningkatkan angka isometrisitas (Gambar. 2l-1l).
Dalam modifikasi ini, graft dibawa melalui alur di fisis tibialis yang

34
menggantikan graft posterior dalam upaya untuk mendekati titik dari isometrisitas
pada tibia. Graft dibawa "ke atas" femur melalui alur (di posisi over-the-top) di
bawah fisis femoralis. Ini menggantikan asal femoralis anterior dan lebih
isometrik dari teknik over-the-top. Penulis melaporankan stabilitas yang sangat
baik dan tidak ada gangguan pertumbuhan pada follow up singkat.

Gambar 21-11
Modifikasi metode tomato-stake. Alur dibuat pada epifise proximal tibia. Graft kemudian melewati
alur (pangkal pada bagian posterior) lebih dekat pada insersi ACL di tibia. Graft kemudian
melewati posisi atas femur.

Lesi terkait meniscus

Karena frekuensi robekan meniscus terkait dengan robekan ACL akut dan kronis,
pengelolaan robekan meniscus pada pasien dengan penulangan immature adalah
diskusi penting tentang pengelolaan cedera ACL. Banyak laporan
mendokumentasikan hasil klinis dan radiografi yang buruk mengenai total
meniscectomy pada orang dewasa. Pada anak-anak, Total meniscectomy
menyebabkan rasa sakit, aktivitas terbatas, dan perubahan rematik jangka panjang

35
pada tindak lanjut. Oleh karena itu, mempertahankan sebanyak mungkin jaringan
meniscus harus menjadi tujuan pengobatan pada pasien dengan penulangan
immature.

Meniskus pada pasien muda hingga usia 10 tahun memiliki suply darah yang lebih
baik dan selularitas lebih besar, menunjukkan potensi besar untuk penyembuhan
dari pada orang dewasa. Arnoczky dan Warren menjelaskan aliran darah pada
meniskus dewasa. Cabang-cabang arteri geniculate membentuk pleksus kapiler di
persimpangan meniscus sinovial, pleksus menembus ke dalam perifer 10% sampai
30% dari meniskus. Shin dan Leung membandingkan mayat dewasa dan anak dan
melaporkan bahwa anastomosis circumeniscal memasok 1/3 smpai ½ daerah luar
dari meniskus. Mereka mencatat tidak ada perbedaan meniscus antara orang
dewasa dan anak-anak. Clark dan Ogden mencatat penurunan bertahap dalam
sellularitas dan vaskularisasi dari meniskus dari lahir sampai usia 10 tahun,
pembuluh darah berada terutama sepertiga bagian luar meniscus seperti contoh
pola orang dewasa. Pada remaja, pembuluh darah biasanya berada di zona dalam,
sedangkan pada pembuluh darah dewasa terlihat hanya pada sepertiga bagian luar.
Jaringan meniscus juga mengalami penurunan bertahap dalam sellularitas dan
peningkatan kandungan serat kolagen antara usia 3 dan 9 tahun. Studi-studi ini
mendukung konsep bahwa cedera meniscus pada anak-anak memiliki potensi
yang lebih besar untuk penyembuhan.

Setiap jaringan meniscus stabil harus diberikan stabilitas sendi dan berbagi beban.
Hargreaves dan Seedhom melaporkan bahwa beban transmisi di meniskus turun
dari 85% menjadi 35% setelah meniscectomy medial parsial dan dari 75% ke 50%
setelah meniscectomy lateral parsial. Temuan ini mendukung konsep
mempertahankan sebanyak mungkin jaringan meniscus. DeHaven dan Wascher
melaporkan bahwa tidak semua robekan meniscus memerlukan terapi karena pada
bagian perifer dapat sembuh kembali dan yang lain tidak bergejala. Untuk alasan
ini, mereka merekomendasikan bahwa robekan yang tidak signifikan dapat
dibiarkan sendiri. Weiss dan rekan melaporkan bahwa semua robekan partial dan

36
semua robekan perifer yang stabil (panjang kurang dari 5 mm dan stabil untuk
probing) dapat sembuh dengan terapi konservatif.

Pada akhirnya, fokus terbaru dalam perbaikan meniscus telah mengembangkan

kemampuan dokter bedah dalam mempertahankan jaringan meniscus. Topik
perbaikan meniscus diluar lingkup bab ini. Namun, rekomendasi terakhir untuk
repair meniscus dimulai dari lapisan luar zona avaskular ke daerah robekan radial
di daerah avaskular pusat. Meskipun hasil jangka panjang perbaikan meniscus
tidak tersedia, laporan mengenai keutuhan meniscus cukup menguntungkan. Oleh
karena itu, peningkatan kemungkinan untuk penyembuhan meniscus pada anak-
anak (baik dengan atau tanpa penjahitan), kemungkinan bahwa robekan meniscus
tidak bergejala, dan besarnya kemampuan transmisi beban yang dapat
dipertahankan dengan prosedur partial dibanding total meniscectomy yang
didukung dengan pendekatan konservatif pada pasien dengan penulangan yang
masih immature.

Terapi Lesi Gabungan

Gangguan ACL yang terkait dengan gangguan komplit ligamen kolateral sangat
jarang pada pasien dengan phisis yang masih terbuka. Clanton dan rekan
menunjukkan bahwa cedera ligamen pada pasien dengan phisis yang masih
terbuka tidak lebih baik dari pasien yang telah berkembang sempurna. Kannus dan
Jarvinen dalam tinjauan dari 32 pasien dengan phisis terbuka dan cedera ligamen
lutut gabungan, menunjukkan bahwa pasien dengan gangguan ligamen komplit
memiliki hasil lebih buruk tanpa operasi. Namun, pada 25 pasien dengan robekan
ligament grade II (tidak lengkap) berhasil diobati tanpa pembedahan. Temuan ini
serupa pada pasien dewasa. Dalam laporan ini tujuh pasien memiliki robekan
grade III (lengkap). Ke tujuh pasien diterapi tanpa operatif, dan pada follow upnya
gangguan instabilitas yang dialami tidak berbeda dengan yang dicatat pada saat
cedera. Selain itu, empat dari tujuh pasien memiliki hasil radiologi yang
menunjukkan penyakit sendi degeneratif terlibat lutut. Para penulis
menyimpulkan bahwa robekan partial, seperti pada orang dewasa, harus diterapi

37
tanpa prosedur operasi dan robekan yang komplit perlu operasi repair. Penulis
mengakui bahwa, seperti yang dilaporkan oleh Clanton dan rekannya, ACL yang
tidak sembuh dengan baik setelah operasi perbaikan, menyarankan perlunya
augmentasi ACL. Mereka membahas tentang pengeboran dilakukan pada phisis
untuk melewati jaringan augmentasi tetapi dapar disimpulkan bahwa diperlukan
penelitian lebih lanjut sebelum teknik ini dapat direkomendasikan.

Metode Penatalaksanaan yang dipilih Penulis

Disrupsi akut ACL
Sekali lagi saya menekankan bahwa maturitas tulang, yang diketahui dari
tidak terdapatnya daerah fisis yang terbuka, merupakan diagnosis radiogfrafik dan
bergantung pada usia dan jenis kelamin. Penanganan dari disrupsi akut ACL pada
pasien dengan lempeng fisis yang terbuka masih controversial. Untuk alasan ini,
saya cenderung mencoba menunda penatalaksanaan pembedahan hingga
pertumbuhan pada femur distal dan tibia proksimal nyaris lengkap dan
rekonstruksi isometric dapat dilakukan dengan aman.
Perbaikan operatif dari ACL pada anak mengikuti dua prisnip. Alasan
utama terhadap perbaikan ACL adalah untuk mempertahankan kartilago meniscus
dan sendi karena anak-anak yang kehilangan meniscusnya dapat berkembang
menjadi arthritis degenerative. Kedua, prosedur pembedahan harus mencegah
adanya kerusakan pada lempeng epifisis jika masih terdapat kemungkinan
pertumbuhan signifikan. Untuk alasan inilah usia dari anak dan sisa pertumbuhan
pada tungkai perlu diketahui sebelum jenis penanganan pembedahan dapat
ditentukan.
Penentuan akurat dari sisa pertumbuhan pada distal femur dan epifisis tibia
proksimal membutuhkan evaluasi dari berbagai faktor. Saya mendapatkan foto
pergelangan dan menggunakan atlas Greulich-Pyle untuk menentukan usia tulang,
dengan memperhatikan variabilitas 6-12 bulan yang terdapat padda sistem ini.
Atlas Geylich-Pyke berdasarkan kelompok anak-anak Amerika Utara pada tahun
1930, dan tabel Green-Anderson berdasarkan anak-anak Anglo-Saxon yang
tinggal di Inggris. Karena tabel ini berdasarkan anak-anak dari Anglo-Saxon,

38
perbedaan dari maturitas anak dari etnis berbeda perlu diperhatikan ketika
menggunakan tabel ini. Usia tulang ini diaplikasikan pada tabel Green-Anderson
untuk memperkirakan pertumbuhan di masa depan.
Sebagai tambahan, radiografi dibuat untuk menentukan apakah lempeng
epifisis dari tibia dan femur masih terbuka atau sudah tertutup. Jika terdapat
keraguan mengenai lempeng epifisis apakah masih terbuka atau tertutup, MRI
digunakan untuk mengkonfirmasi masalah ini. Saya juga meninjau ulang riwayat
keluarga untuk menentukan tinggi berdasarkan orang tua dan saudara. Ada atau
tidak terdapatnya ciri-ciri kelamin sekunder memberikan informasi penting
mengenai status maturitas tulang. Metode Tanner-Whitehouse untuk menentukan
usia tulang lebih detail dan akurat dibandingkan atlas Greulich-Pyle. Pada metode
Tanner-Whitehouse, tanda kelamin sekunder termasuk dalam “skor maturitas”,
yang menentukan apakah pertumbuhan tulang cepat atau mengalami
keterlambatan. Skor ini membantu mengevaluasi akurasi dari estimasi perkiraan
pertumbuhan yang diperoleh dari tabel pertumbuhan. Dengan cara lain, skor
maturitas dapat dikonversi kedalam usia tulang, termasuk efek dari ciri-ciri seks
sekunder pada usia tulang.
Saya mengobati pasien yang memiliki sisa pertumbuhan kurang dari 1 cm
pada femur distal dan tibia proksimal sebagai orang dewasa dan membuat lubang
melewati lempeng pertumbuhan tanpa memperhatikan kemungkinan adanya
perkembangan deformitas tungkai yang signifikan. Pasien dengan sisa
pertumbuhan lebih dari 1 bulan harus diterapi dengan sangat hati-hati. Penting
untuk mengingat 75% dari populasi normal memiliki perbedaan panjang kaki
sebesar 7 mm, dan dapat diatasi hingga satu sentimeter dengan menggunakan
sepatu yang sesuai. Sehingga, jika setelah semua penelitian telah selesai, terdapat
kemungkinan sisa pertumbuhan lebih dari 1cm pada tungkai, saya memilih untuk
tidak merusak lempeng pertumbuhan dalam prosedur rekonstruksi.
Setelah diagnosis dari disrupsi akut ACL dicurigai pada pasien dengan sisa
pertumbuhan signifikan (>1 cm), evaluasi lengkap pada lutut menjadi hal esensial.
Saya lebih memilih melakukan penelitian MRI untuk (1) menentukan lokasi dari
disrupsi (2) mendeteksi kerusakan subklinis dan (3) menemukan cedera

39
“tesembunyi” pada lempeng epifisis dan luasnya penutupan lempeng epifisis. Jika
data ini tidak tersedia dan pemeriksaan fisik akurat tidak memungkinkan,
pemeriksaan dengan anesthesia dilakukan untuk mengkonfirmasi perlukaan ACL
dan mengevaluasi perlukaan sekunder akibat keterbatasan. Arthroskopi dilakukan
untuk mengkonfirmasi lokasi dan besarnya disrupsi ACL dan untuk mengetahui
status meniscus. Jika terjadi lepasnya meniscus perifer yang tidak stabil, menjadi
indikasi perbaikan. Jika terdapat robekan pada meniscus dan perbaikan secara
teknis memungkinkan, bahkan pada robekan “putih-dengan-putih”,
direkomendasikan dilakukan perbaikan. Hanya ketika robekan meniscus tidak
dapat diperbaiki, dilakukan eksisi dari fragmen sebagai pilihan pengobatan.
Jika, pada saat artroskopi, ACL mengalami avulse dari tibia ataupun femur
(dengan atau tanpa tulang), perbaikan primer dilakukan ( lihat figure 21-6).
Perbaikan ini dilakukan menggunakan teknik penjahitan jenis Bunnel melalui
ligamen, melewati lubang bor pada epifisis tibia atau femur tanpa merusak
lempeng epifisis. Pasien ini diimobilisasi dengan lutut difleksikan 10 hingga 30
derajat selama 4 sampai 6 minggu, kemudian diikuti latihan ruang gerak sendi
terbatas dengan tongkat sebesar 30 hingga 60 derajat selama 1 sampai 2 minggu.
Setelah itu, pergerakan lengkap baru dapat dilakukan.

40
 Figur 21-12. Teknik rekonstruksi ekstra-artikuler (A) band iliotibial selebar 2.5 cm diambil
sepanjang 15 cm. Kemudian dibiarkan melekat pada tuberkel Gerdy dan dilewatkan dibawah
ligamentum fibulokolateral. (B) Setelah dilewatkan dibawah ligamentum fibulokolateral,
kemudian melewati terowongan osteoperiosteal di proksimal dari lempeng epifisis dan difiksasi
dalam terowongan ini dengan skrup ligamen dan washer. (C) Band Iliotibial dilewatkan pada
bagian distal berlawanan dengan ligament fibulokolateral (D). Skrup dan washer ligament

kemudian digunakan untuk menfiksasi kembali ke tuberkel Gerdy.

Jika robekan midsubstansi meniscus tanpa kerusakan ligamen kolateral

ditemukan pada pasien dengan sisa pertumbuhan signifikan, terapi konservatif
lebih direkomendasikan. Jika terdapat lesi meniscus yang dapat diperbaiki pada
pasien seperti ini, meniscus diperbaiki dan ligamentum crusiatum ditangani secara

41
nonoperatif. Kondisi patologis dari meniscus ditangani dengan perbaikan
meniscus atau dengan melindungi lesi sementara penyembuhan terjadi dengan
imobilisasi.
Penanganan nonoperatif dari cedera ACL terdiri dari imobilisasi dari lutut
selama 7 hingga 10 hari dengan bidai lutut. Peningkatan ruang pergerakan
dilakukan secara bertahap dari 30 hingga 140 derajat. 30 derajat ekstensi terakhir
dipulihkan setelah 4 minggu. Ketika ruang gerak lengkap telah memungkinkan,
dapat dilakukan latihan penguatan otot hamstring, kuadrisep (90 sampai 60
derajat) dan otot panggul. Peningkatan aktivitas progresif dapat dilakukan dengan
kembali berlari pada 12 minggu. Penggunaan bidai fungsional direkomendasikan
jika dapat dibuat untuk memgakomodasi ukuran kaki dari anak. Program
pemeliharan kemudian dilakukan. Modifikasi aktivitas diupayakan ketika pasien
telah sembuh dari perlukaan aawl. Beberapa aktivitas dapat menempatkan lutut
yang tidak stabil dalam risiko cedera. Olahraga akselerasi dan deselerasi (Sepak
bola, basket, senam, dan bola kaki) tidak direkomendasikanbahkan dengan
penggunaan bidai. Berenang, bersepeda dan softball dapat dilakukan. Perlu
ditekankan bahwa bidai bukan merupakan pengganti dari lutut yang stabil.
Dalam praktek saya, perbaikan akut dari robekan pada pertengahan ACL
pada anak diindikasikan hanya ketika terdapat kelenturan patologis ( derajat 3+)
pada tes lachman dan pivot shift). Pasien dengan cedera ACL atau kerusakan
ligamentum kolateral terkait juga ditangani dengan perbaikan ACL. Metode
perbaikan pada robekan pertengahan ACL menggunakan teknik Marshall dan
rekan (Fig. 21-6A). Tiga jahitan ditempatkan pada bagian distal dari ligament dan
dibawa melewati epifisis femur menggunakan dua kawat Kirschner kecil untuk
lubang bor. Ujung proksimal dari ligament kemudian dijahit ke bagian distal
menggunakan jahitan interuptus standar. Tidak ada jahitan yang melewati
lempeng epifisis. Bantalan lemak kemudian dijahit ke ligamentum krusiatum.
Penguatan ekstraartikuler dapat dilakukan dengan menggunakan strip iliotibial
(IT) dengan lebar 2.5 cm dan panjang 1.5 cm. Strip ini dilepaskan pada bagian
proksimal namun dibiarkan terpasang pada tuberkulum Gerdy. Kemudian
dilewatkan dibawah ligamentum kolateral fibula dan difiksasi pada femur

42
dibawah terowongan osteoperiosteal namun diatas epifisis, dengan skrup
kanselosa 4.0 dan spiked washer. Iliotibial band sisanya kemudian dibawa kembali
ke ligamentumm kolateral femur dan dipasangkan kembali ke tulang dibawah
tuberkulum Gerdy, difiksasi dengan skrup kanselosa 4.0 dan spiked washer. (fig.
21-12). Pasien kemudian dipasangkan dengan long-leg brace. Pergerakan fleksi
30 hingga 70 derajat diperbolehkan selama 4 minggu, kemudian diikuti dengan
mobilisasi progresif dan rehabilitasi otot.

Instabilitas ACL Kronik

Pada anak dengan kelemahan dan instabilitas ACL kronik pada aktivitas
sehari-hari, pemilihan tindakan pembedahan berdasarkan frekuensi giving way.
Setiap kali kejadian dari giving way atau “slip” menghasilkan robekan dari
kartilago sendi dan kemungkinan cedera pada meniscus. Saya telah gagal dalam
mengobati pasien pada kelompok usia ini dengan cara membatasi aktivitas sehari-
hari mereka. Penanganan awal yakni penggunaan bidai dan rehabilitasi otot.
Menyesuaikan ukuran bidai pada kelompok usia ini menjadi sulit. Saya telah
menemukan bahwa bidai OTI (Orthotech) dapat sesuai dengan lutut anak. Bidai
ini digunakan pada saat aktivitas olahraga yang dimodifikasi. Jika bidai ini tidak
efektif atau jika lutut pasien terus giving way pada saat aktivitas sehari-hari,
menjadikan hal tersebut sebagai indikasi bedah rekonstruksi. Seseorang harus
yakin bahwa pasien tersebut telah memakai bidai dan menjalani rehabilitasi otot
(seperti yang dicatat dengan pengujian kekuatan isokinetik) sebelum pembedahan
dilakukan.

43
 Figur 21-13. A dan B. Pasien ini menjalani rekonstruksi ekstra-artikuler Anterior lateral dimana
band iliotibial dilewatkan dibawah ligament fibulokolateral. Selama program rehabilitasi
postoperatif, beban berlebihan diberikan untuk mengembalikan pergerakan. Pergerakan terjadi
pada distal dari lempeng epifisis daripada pada sendi.

Pada pasien dengan instabilitas ACL kronik derajat ringan (derajat I

hingga II atau III) yang masih memiliki kemungkinan bertumbuh signifikan
( lebih dari 2 cm) dan bagi mereka yang gagal dengan pengobatan konservatif,
rekonstruksi ekstraartikuler perlu dilakukan seperti yang telah dijelaskan
sebelumnya. Saya menemukan prosedur ekstra artikuler efektif dalam menjaga
meniscus dari kerusakan lebih lanjut dan mencegah fenomena pergeseran pivot
pada anak-anak dan dewasa. Saya memperingatkan menolak melakukan prosedur
ekstra-artikuler apapun yang hanya melewatkan band iliotibial disekitar
ligamentum kolateral fibula karena konsentrasi stress pada distal dari lempeng
epifisis femur dapat menghasilkan terputusnya lempeng pada saat rehabilitasi
postoperatif ataupun dalam partisipasi olahraga (fig. 21-13). Menjadi hal yang
penting untuk menutup defek band IT secara lengkap untuk mengembalikan
stabilitas lateral. Jika rekonstruksi ekstraartikuler diperpanjang melebihi
waktunya, prosedur intraartikuler dapat dilakukan di kemudian hari ketika
lempeng epifisis telah menutup sempurna.

44
 Pada lutut dengan kelemahan anterior patologis nyata ( didefinisikan
sebagai lachman derajat III atau skor 8 mm atau lebih [maksimum manual] pada
arthrometri KT-1000), rekonstruksi ekstraartikuler sendiri mungkin tidak
menghasilkan stabilitas pada lutut. Dalam situasi ini, beberapa penulis
menyarankan memasang lubang bor kecil (6 hingga 8 mm) melewati lempeng
epifisis dan memasukkan graft tendon ( semitendinosus atau gracilis) melewati
lubang bor ini, sehingga mendekatkan mereka melalui puncak femur. Dipercaya
lubang kecil yang diisi dengan jaringan lunak (tendon), terutama jika terpasang
pada bagian tengah dari lempeng pertumbuhan, tidak akan menyebabkan
hambatan epifisis dan gangguan pertumbuhan. Namun, hingga serial dari pasien
seperti demikian dengan pertumbuhan signifikan dilaporkan, Saya menganggap
prosedur ini masih cukup berisiko. Dalam situasi ini, saya lebih memilih untuk
melakukan rekonstruksi intra-artikuler termodifikasi, kemungkinan dengan
cadangan ekstraartikuler. Rekonstruksi dengan tomato stake yang dideskripsikan
oleh Bergfeld ( lihat fig. 21-10) dan modifikasinya yang dijelaskan oleh Drez
( lihat fig 21-11) merupakan metode rekonstruksi intraartikuler yang saya dukung
penggunaannya karena mereka tidak mengganggu epifisis di sekitarnya. Sisa dari
ACL kemudian diungkapkan secara pembedahan. Sisa dari ligament proksimal
dan distal secara hati-hati dijauhkan dari jaringan parut dan dibiarkan tersambung.
Sisa ACL diperkuat dengan tendon hamstring. Saya lebih menyukai
menyelamatkan tendon patella untuk digunakan nanti jika prosedur modifikasi ini
gagal. Semitendinosus atau gracilis diputuskan pada bagian proksimal dan
dibiarkan terhubung pada bagian distal. Graft kemudian dilewatkan melaui celah
pada batas anterior dari tibia dan kemudian dibawa ke posisi over-the-top pada
kondilus femoral. Sisa dari jaringan parut ataupun bantalan lemak kemudian
dijahit pada graft. Jahitan di graft dikeluarkan melalui dua lubang nbor pada
epifisis femur (fig. 21-11). Prosedur ini menghasilkan suatu rekonstruksi yang
tidak isometris pada lokasi perlekatan baik tibia maupun fibula. Hal ini dapat
berujung kegagalan graft akibat kehilangan kemampuan bergerak atau instabilitas
berulang. Membuat alur pada anterior tibia menghasilkan posisi graft tibia yang
isometris daripada prosedur yang dideskripsikan oleh Bergfeld. Namun,

45
perawatan harus dilakukan untuk menghindari lempeng epifisis ketika alur dibuat.
Bergantung pada derajat kelemahan, rekonstruksi ekstra artikuler dapat
ditambahkan. Setelah tomato stake ataupun modifikasi rekonstruksi, pasien
diposisikan dengan bidai, dan pergerakan kaki fleksi dari 20 hingga 90 derajat
diperkenankan selama 2 minggu. Mobilisasi dan rehabilitasi kemudian
dijadwalkan sama halnya dengan orang dewasa yang menjalani rekonstruksi
intraartikuler.
Seorang juga harus sangat berhati-hati dalam memilih pasien dengan jenis
perbaikan tomato stake. Meskipun hal ini dapat merekonstruksi ligamentum pivot
sentral ( ACL), prosedur ini memiliki dua kelemahan. Pertama, origo tibia
menjadi terlalu anterior, dan insersi femur menjadi terlalu posterior. Insersi
abnormal ini menghasilkan nonisometrik konstruksi, dan menurut teori sekarang,
akan mengakibatkan peregangan dari rekonstruksinya seiring berjalannya waktu.
Hal ini akan menyebabkan rekurensi dari instabilitas. Kedua, penggunaan dari
tendon patella atau semitendinosus pada nonisometriks rekonstruksi ini membuat
ahli bedah mempunyai pilihan yang terbatas dari jaringan autogenous jika
rekonstruksi ulang perlu dilakukan. Dengan demikian, yang terbaik adalah jika
situasi klinis mendukung, untuk rekonstruksi intraartikular yang tertunda sampai
bahaya gejala sisa dari kerusakan lempeng epifisis telah menghilang maka
rekonstruksi isometrik boleh dilakukan.

Posterior Cruris Ligament

Gangguan dari posterior cruris ligament (PCL) adalah cedera yang langka pada
orang dewasa, dan bahkan lebih jarang pada anak kecil [88,103,115]. Ringer dan
Fay [112] baru-baru saja mengkaji laporan cedera PCL pada anak. Pengkajian
yang cukup luas pada literature menemukan 21 kasus cedera PCL pada anak-anak
berusia di 15 tahun atau yang lebih muda [9,18,23,43,52,68,69,89,95,102,110,115,
125,126,132,133]. Para penulis telah mengkaji dua kasus tambahan dengan
sendirinya pada anak-anak berusia 5 dan 12 tahun. Sebagai tambahan terhadap
langkanya cedera ini, tindak lanjut dari kasus yang dilaporkan sangat pendek

46
dilakukan. Oleh karena itu, untuk saat ini, efek fungsional dari kehilangan PCL
pada lutut yang immatur secara skeletal tidak diketahui.

PCL berkembang dari pangkal daripada aspek posterior dari permukaan lateral
kondilus femoral medial [48] dan menginsersi ke dalam sebuah lekukan di
belakang permukaan artikuler dari tibia [48]. Ia berjalan dari permukaan posterior
dari daerah interkondiler dari tibia arah anteriorm superior dan medial untuk
melekat pada permukaan lateral dari kondilus femoral medial. Perlekatan tibial
dilalui secara distal di atas aspek posterior dari tibia dan menyatu dengan
periosteum, sehingga membentuk dasar yang luas. Secara anatomis, PCL telah
dibagi menjadi dua bagian, sebuah ikatan anterior yang lebih besar dan bagian
posterior yang lebih kecil yang mana melekat lebih rendah pada tibia posterior.
Ikatan anterior akan merapat ketika fleksi sedangkan ikatan posterior yang lebih
kecil merapat ketika ekstensi [3,48]. Dua ligament meniskofemoral mungkin akan
tampak baik secara tunggal atau bersama dengan PCL. Ketika tampak, keduanya
akan timbul dari ujung posterior dari lateral meniscus dan melewati bagian
anterior (Ligamen Humprhey) dan posterior (Ligamen Wrisberg) menuju PCL.
Heller dan Langeman [63] melaporkan bahwa ligament Wrisberg dan Humphrey
ditemukan dengan frekuensi yang setara pada sekitar 70% dari lutut. Mereka juga
mencatat bahwa ligament Wrisberg memiliki diameter setidaknya setengah dari
PCL sedangkan ligament Humphrey hanya sekitar sepertiga dari posterior cruris
ligament [63]. PCL memperoleh pasokan darah dari sinovium karena hanya
sedikit anastomosis yang ada antara endosteum dan ligament dari pangkal atau
perlekatannya. [1,37].

PCL mengontrol translasi posterior dari tibia pada femur dan membantu
menstabilkan lutut yang fleksi [48]. Menurut Grood dan rekan [57]. PCL
memasok 95% dari tahanan menjadi kekuatan tarikan posterior. Ligament
aksesorius Wrisberg secara posterior dan ligament Humphrey secara anterior juga
membantu menstabilkan lutut terhadap posterior displacement [17]. Clancy dan
rekan [17] telah mencatat bahwa hasil uji tarikan posterior (posterior drawer test)
secara signifikan membedakan pasien dengan ligament Wrisberg ataupun

47
Humphrey yang intak. Penurunan kelemahan posterior ini paling sering muncul
ketika tibia dirotasi secara internal, sebuah posisi yang menyebabkan ligament
Wrisberg dan Humphrey menjadi tegang. Kennedy dan rekan [82]
mendemonstrasikan bahwa PCL dua kali lebih kuat daripada ACL. Hal ini
menjelaskan mengapa dia jarang mengalami cedera.

Mekanisme Cedera

Menurut Kennedy dan Grainger [80], posterior krusiatum dapat menjadi cedera
akibat satu dari dua mekanisme yang berbeda: pertama, dislokasi posterior secara
paksa dari tibia yang terfiksasi pada femur dengan lutut dalam posis fleksi 90
derajat (Gambar. 21-14A), dan kedua, cedera hiperekstensi dari lutut. Ketika
hiperekstensi, kondilus femoral bergeser secara posterior kearah tibia, dan
kondilus femoral medial berbatasan terhadap ligamentum posterior krusiatum,
yang mana meregang. PCL mencegah perubahan posisi kebelakang yang lebih
lanjut dari femur, tetapi jika kekuatan hiperekstensi berlanjut melamapaui 30
derajat, dalam kegagalan dalam substansi atau avulsi dari PCL akan terjadi
(Gambar. 21-14B). Mekanisme cedera ketiga telah dilaporkan oleh Donovan dan
rekan [31]. Para penulis ini menampilkan tiga laporan kasus dari pemain sepak
bola yang telah mengalami cedera PCL yang diakibatkan karena jatuh tepat di atas
proximal tibia dengan lutut fleksi 90 derajat serta kaki dalam posisi plantarfleksi
(Gambar. 21-14C). Clancy dan rekan [17] telah mengonfirmasi mekanisme cedera
ini dan melaporkan 10 pasien dengan cedera krusiatum posterior yang terjadi
setelah jatuh dalam keadaan lutut fleksi dengan kaki plantarfleksi. Walaupun
demikian, menurut Fowler [41], posisi dari kaki tersebut tidak berparan pada
cedera PCL dari mekanisme ini. Fowler menunjukkan bahwa adalah hiperfleksi
dari lutut, bukan hantaman terhadap puncak tibia proksimal, yang menghailkan
lesi PCL (Gambar. 21-14D). Dia juga mendemonstrasikan bahwa lesi ini sering
menghasilkan avulsi daripada PCL di femur, biasanya dengan beberapa
periosteum atau perikondrium yang mengelilingi, sebuah situasi yang mungkin
menghasilkan perbaikan primer yang berhasil.

48
49
Gambar 21-14. A. Hantaman langsung dari depan terhadap tibia yang terfiksasi dengan lutut
dalam posisi fleksi 90 derajat dapat menyebabkan sebuah robekan PCL midsubstansial. B.
Hantaman langsung dari depan terhadap tibia yang terfiksasi dengan lutut dalam posisi fleksi 0
derajat dapat menyebabkan hiperekstensi dan robekan PCL midsubstansial. C. Hantaman langsung
pada cekungan tibia bagian depan setelah jatuh dengan lutut fleksi 90 derajat dan kaki dalam posisi
plantarfleksi, dapat menyebabkan paksaan secara posterior pada tibia proksimal dan robekan PCL
midsubstansial. D. Hiperfleksi dari lutut tanpa adanya tenaga pada tibia bagian depan menyeabkan
avulsi dari PCL (biasanya dengan periosteum atau perichondrium sekitarnya) lepas dari femur.

Diagnosis

Harus diingat bahwa pasien dengan cedera PCL yang tampak terisolasi mungkin
telah secara spontan mereduksi dislokasi lutut. Untuk alasan ini, pemeriksaan
vaskular dan neurologis inisial serta serial adalah penting. Sebuah efusi biasanya
tidak tampak dengan sebuah gangguan PCL karena lokasi intasinovial tetapi
ekstra-kapsular-nya. Lutut yang terlibat mungkin mendemonstrasikan penurunan
atau lingkup ruang gerak yang terbatas [86,102,125], dan pasien mungkin tidak

50
mampu untuk menahan beban tubuhnya secara penuh dengan ekstermitasnya
[102]. Betis daerah posterior dan daerah persendian mungkin akan terasa lunak
dan bengkak serta mungkin menunjukkan tanda ekimosis dikarenakan hematoma.
Pemeriksaan neurologis dan vaskular secara cermat adalah penting untuk
dilakukan. Lutut pada mulanya nyeri, dan gerakan terbatas. Dalam 2 atau 3 hari
nyeri akan berkurang dan gerakan akan kembali normal. “Posterior Sag” klasik
atau uji tarikan posterior mungkin tidak akan tampak pada awalnya, bergantung
pada kestabilan yang diberikan oleh kapsula posterior dan ligament Wrisberg dan
Humphrey [17]. Pada tes tarikan, pemeriksa yang tidak menyadari mungkin akan
secara salah mempercayai bahwa uji tarikan anterior yang positif akan muncul
pada pemeriksaan diawali dengan tibia disubluksasi secara posterior dibandingkan
dengan posisi netralnya [118].

Tes yang paling akurat untuk gangguan PCL akut adalah tes tarikan aktif
“quadriceps” (Gambar. 21-15) [26]. Hasil akhir yang dicatat dari uji Lachman
posterior (Lachman-Trillat) juga sangat membantu dalam mengevaluasi PCL. Tes
tarikan aktif quadrisep dilakukan dengan cara meletakkan lutut fleksi 70 derajat
dengan kaki rata pada meja pemeriksaan. Pasien lalu mengkontraksikan otot
quadrisepnya, yang mana menarik tibia plateau secara anterior [26,118]. Tes
Lachman-Trillat dilakukan dengan meletakkan lutut fleksi sebesar 15 sampai 20
derajat dan menstabilakan distal femur pada satu tangan dan tibia proksimal
dengan tangan yang satunya. Pemeriksa harus yakin bahwa tibia berada dalam
posisi netral dengan femur dan tidak secara anterior maupun posterior
tersubluksasi untuk memulai pemeriksaan ini. Tibia lalu kemudian dipindahkan
secara posterior oleh pemeriksa terhadap femur yang telah distabilkan. Jika titik
akhir definitive tidak dapat dirasakan atau jika terdapat perpindahan signifikan
dari tibia secara posterior, maka tesnya adalah positif untuk cedera krusiatum
posterior (lihat gambar 21-16). Palpasi dari hilangnya turunan tibial plateau
normal jika lutut difleksikan 90 derajat, juga adalah tanda yang dapat dipercaya
untuk cedera PCL (Gambar 21-17)

51
Gambar 21-15. A dan B. Tes tarikan aktif quadrisep. Lutut difleksikan hingga 90 derajat. Sedikit
tahanan diaplikasikan pada kaki. Psien kemudian mengkontraksikan otot quadrisepnya. Kontraksi
dari quadrisep ini menarik tibia secara anterior dari tempat awalnya, secara posterior disubluksasi
posterior, menjadi netral, bukan posisi perpindahan secara anterior.

Radiografi juga memiliki peran penting dalam diagnosis. Radiografi polos

mungkin dapat mendeteksi fraktur avulsi dari perlengketan femoral ataupun tibia
daripada PCL [11,52,86,88,89,110]. Ringer dan Fay [112] menekankan
pentingnya pengawasan dengan cermat pada radiografi rutin untuk mendeteksi
sedikit iregularitas pada pangkal femoral ataupun tibia dari PCL. Lapisan yang
tegang diambil untuk mengesampingkan sebuah cedera plat phiseal yang
tersembunyi. [18,22,28,29] (Gambar 21-18A). Penentuan yang paling akurat
daripada posisi cedera PCL diperoleh dengan MRI. MRI digunakan untuk
mendeteksigangguan substansi PCL, avulsi PCL dari femur dengan fragmen
chondral atau osseous, dan meniskus patologis [73].

Lokasi dari cedera PCL sangat penting dalam merencanakan pengobatan. Cedera
yang menyebabkan avulsi dari pangkal atau insersi dari PCL secara pembedahan
dapat diperbaiki dengan sebuah ekspektasi dari stabilitas yang masuk di akal [16],
yang mana robekan midsubstansi dari PCL tidak lebih baik setelah perbaikan
primer dibandingkan ACL [9,112]. Ringer dan Fay [112] melaporkan bahwa 23
anak-anak dengan cedera PCL dijelaskan hingga kini, 15 adalah avulsi (delapan
adalah avulsi dari femur [18,43,86,115,125] dan tujuh dari tibia
[52,89,102,110,132]), dan hanya satu yang didokumentasikan dengan robekan
midsubstansi. Dalam enam kasus [9,23,68,69,126] lokasi dari robekan tidak

52
dicatat, dan pada satu kasus, ligamennya telah ‘dilemahkan’. Pada pandangan dari
jumlah yang lebih besar daripada avulsi ini dan peningkatan hasil dari perbaikan
avulsi, lokasi pasti dari cedera PCL harus ditentukan dengan menggunakan MRI
atau Arhtroskopi.

Gambar 21-16. A dan B. Tes Lachman posterior atau sebaliknya (Lachman-Trillat). Tes Lachman-
Trillat dilakukan dengan lutut difleksikan sebesar 15 sampai 20 derajat. Distal dari femur
distabilkan dengan satu tangan sementara tibia proximal dipindahkan secara posterior dengan
tangan yang lain. Pergeseran posterior (mengindikasikan cedera PCL) dikonfirmasi jika titik akhir
definitive tidak teraba atau perpindahan signifikan dari tibia terjadi secara posterior.

53
Gambar 21-17. Terdapat celah yang dapat dipalpasi secara normal yang
merepresentasikan tibial plateau ketika lutu difleksikan 90 derajat. Jika PCL tidak
ada, tibia akan tersubluksasi secara posterior dan cekungan tidak ada.

Pengobatan

Setelah sebuah cedera PCL akut didiagnosa, pengobatan difokuskan pada

meniskus patologis yang terkait dan memperbaiki PCL jika ia teravulsi dari femur
atau tibia [11,52,86,88,89,110]. Seperti yang disebutkan sebelumnya, jika
mekanisme cederanya adalah hiperfleksi, avulsi PCL yang dapat diperbaiki dapat
diperkirakan.

Arthroskopi digunakan untuk memastikan lokasi dari cedera PCL, untuk

mengevaluasi meniskus patologis, dan untuk menggambarkan permukaan
chondral. Cedera meniskus yang terkait ditangani seperti yang telah dijelaskan
pada pembahasan cedera ACL sebelumnya; penyelamatan meniskus dilakukan
jika semua memungkinkan.

54
Jika PCL teravulsi dari femur atau tibia, ia diperbaiki dengan jahitan
intraephifisial [11,52,80,86] (Gambar 21-19A, B) atau fiksasi sekrup dari avulsi
tulang (Gambar 21-19C) [11,52,80,86,110]. Ringer dan Fay [112] lebih memilih
fiksasi jahitan terhadap avulsi-avulsi ini. Walaupun penggantian dari sebuah avulsi
osteochondral diharapkan memulihkan stabiltias pra-cedera oada lutut, hal ini
tidak selalu merupakan hasilnya. Hughston dan rekan [69] melaporkan kelemahan
dan instabilitas persisten dari lutut setelah penggantian anatomis dari avulsi PCL
pada orang tua. Keneddy dan rekan [82] serta Hughston dan rekan [69]
melaporkan bahwa kelemahan terjadi akibat deformitas intersisial dari ligament
sebelum terjadinya avulsi. Robekan intersisial menyebabkan peningkatan pada
panjang ligament dalam keadaan istirahat dan kelemahan residual.

Robekan midsubstansial terisolasi tidak dapat diperbaiki karena perbaikan pada

anak-anak telah terbukti tidak lebih baik daripada pada orang tua [18]. Pengobatan
non-operatif dari cedera PCL pada orang dewasa telah dianjurkan oleh beberapa
penulis. Dandy dan Pusey [25] melaporkan 20 pasien yang diikuti selama 7,2
tahun setelah cedera PCL. Delapan belas dari dua puluh tidak memiliki instabilitas
dan ketidaknyamanan yang cukup untuk dilakukan rekonstruksi. Parolie dan
Bergfeld [103], mendeskripsikan 25 atlet dengan cedera PCL yang tidak
tertangani, yang mana telah diikuti selama 6.2 tahun, melaporkan bahwa 80% dari
pasien merasa puas dengan lutut mereka tanpa dilakukanya penanganan secara
pembedahan. Penulis tidak dapat mendemonstrasikan bahwa ketidakstabilan,
seperti yang ditentukan oleh arthrometri KT-1000, berperan pada tingkat aktivitas
pasien. Di lain pihak, Clancy dan rekan [17] melaporkan dalam studi mereka
bahwa cedera PCL yang tidak ditangani menyebabkan penyakit sendi
kompartemen medial degeneratif, kedua setelah instabilitas pada sejumlah kecil
pasien dewasa dengan tindak lanjut terbatas dan tidak ada modifikasi aktifitas
sebelumnya. Untuk alasan tersebut, para penulis ini lebih memilih rekonstruksi
PCL.

55
Gambar 21-18. A dan B, uji stres tarikan posterior mengindikasikan cedera pada ligamentum
cruciatum posterior.

56
Gambar 21-19. A, avulsi PCL dari femur diperbaiki dengan jahitan Bunnel melalui epifisis
femoral. B, avulsi PCL dari tibia diperbaiki dengan jahitan Bunnel melalui epifisis tibia. C, avulsi

tulang PCL diperbaiki dengan sekrup intraepifisial.

Terlepas dari dua pandangan yang saling bertentangan ini, kesulitan dengan
isometri pada rekonstruksi PCL dan fakta bahwa beberapa ketidakstabilan sering
persisten setelah rekonstruksi PCL, penanganan non-operatif pada cedera PCL
midsubstansial tampaknya diindikasikan. Perlu diingat, meskipun demikian,
bahwa tidak terdapat laporan mengenai efek jangka panjang dari insufisiensi PCL
pada permukaan chondral atau pertumbuhan lutut di anak-anak dengan
insufisiensi PCL. Orang dewasa dengan kelemahan PCL kronik biasanya tidak
mengeluhkan ketidakstabilan kecuali terdapat kelemahan pada pengekangan
sekunder [103]. Clancy dan rekan [17] melaporkan bahwa rasa ngilu di lutut
adalah gejala utama pada orang dewasa dengan ketiadaan PCL. Anak-anak dengan
kelemahan PCL kronik juga tidak selalu memperlihatkan disabilitas fungsional
secara signifikan. Pada pasien dengan gangguan PCL dalam hubungannya dengan
gangguan komplit berkaitan dari baik sistem ligamen kolateral ataupun ACL,

57
penanganan konservatifnya tidak berhasil [77] Perbaikan PCL, ACL dan ligamen
kolateral dengan sebuah teknik yang mirip dengan yang dideskripsikan untuk
ACL oleh Marshall dan rekan, telah digunakan, dengan menyadari bahwa
beberapa kelemahan posterior persisten adalah hal yang pasti. Jika kelemahan ini
adalah simptomatik, rekonstruksi PCL dapat dilakukan ketika penutupan plat
phisis telah selesai. Harus ditekankan lagi bahwa dikarenakan jumlah yang kecil
dari pasien yang immatur secara skeletal dengan cedera PCL yang telah
dilaporkan, serta tindak lanjut yang tersedia sangat sedikit, konsekuensi dari
kehilangan fungsi PCL pada pasien yang immatur secara skeletal (dengan atau
tanpa penanganan) masih tidak diketahui hingga saat ini.

Metode penanganan yang disukai oleh Penulis

Pada pasien dengan cedera PCL, sasaran utamanya adalah untuk menentukan
lokasi pasti dari cedera tersebut. Avulsi femoral yang dapat diperbaik dicurigai
jika riwayatnya menunjukkan hiperfleksi sebagai mekanisme cederanya. Sebuah
MRI diperoleh untuk menentukan lokasi dari lesi PCL, segala jenis avulsi tulang
yang terkait [42] (yang mungkin menandakan prognosis buruk), dan meniskus
patologis. Pasien kemudian diperiksa dibawah pengaruh anestesi, dan arthroskopi
telah dilakukan untuk mengkonfirmasi lokasi dari cedera PCL. Avulsi dari femur
atau tibia dapat diperbaiki secara primer. Kami lebih memilih untuk menggunakan
jahitan intra-epifisial utnuk avulsi-avulsi ini kecuali terdapat fragmen tulang yang
besar yang berkaitan dengan avulsi dan pasien yang semakin dekat dengan
penyelesaian pertumbuhan. Pada situasi ini, kami menggunakan fiksasi sekrup
lambat (lag screw fixation). Kami tidak melakukan tindakan untuk “menantang”
avulsi ini karena telah direkomendasikan untuk menghindari kelemahan yang
dilihat setelah perbaikan dari avulsi. Kami tidak merasa puas dengan kesuksesan
dari teknik ini. Semua lesi meniskal diperbaiki ketika secara teknis
memungkinkan. Eksisi disiapkan untuk fragmen kecil yang tidak stabil.

Pada pasien yang ditemukan memiliki robekan midsubstansial dari PCL,

penanganan konservatif, termasuk pemulihan ruang lingkup gerakan dan kekuatan

58
quadrisep serta hamstring, adalah penanganan pilihan lainnya. Pasien diikuti tiap
tahunnya. Jika terjadi ketidakstabilan atau nyeri, atau jika radiografi mendeteksi
tanda dini dari perubahan arthritik, pilihan untuk merekonstruksi PCL setelah
perkembangan telah berhenti direkomendasikan.

Jika pasien memiliki lesi komplit dari sistem ligamen kolateral bersamaan dengan
cedera PCL, sistem kolateral ligamen dapat diperbaiki secara pembedahan, dan
meniskus patologis ditangani seperti di atas, PCL diperbaiki jika ia teravulsi dari
femur atau tibia. Jika PCL memilik robekan midsubstansial dan terdapat sisa
pertumbuhan yang signifikan, ligamen diperbaiki secara primer dengan
menggunakan metode yang mirip dengan yang dideskripsikan oleh Marshall dan
rekan untuk ACL [85]. Kelemahan posterior mungkin terjadi, dan jika secara
klinis signifikan, sebuah rekonstruksi PCL dapat dilakukan kemudian ketika plat
phisis telah tertutup. Jika pasien memiliki sisa pertumbuhan kurang dari 1 cm
pada waktu cedera, rekonstruksi PCL akut menggunakan tendon pattela dilakukan
bersamaan dengan perbaikan ligamen kolateral dan meniscus.

59