SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA TIDAK MENGAJUKAN PINDAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .....................................................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .....................................................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
Status : Belum Kawin/ Kawin/ Duda/ Janda
Pendidikan : .....................................................................................................................................
Agama : .....................................................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bersedia melaksanakan tugas sesuai dengan penempatan Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS)/ Pegawai
Negeri Sipil (PNS) dilingkungan Pemerintah Kabupaten Kayong Utara.
2. Bersedia untuk tidak mengajukan permohonan pindah tugas antar Instansi (antar Kabupaten/ Kota/
Provinsi) selama 20 (dua puluh) tahun.
3. Bersedia untuk tidak mengajukan permohonan pindah tugas antar Dinas/ Satuan Kerja Perangkat Daerah
(SKPD) selama 5 (lima) tahun, kecuali untuk kepentingan dinas.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Sukadana, …............................. 2018

Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

( ……………………………………. )