Form Screening TB 2019
Form Screening TB 2019
PROPINSI :
KABUPATEN/KOTA :
KECAMATAN
:
KELURAHAN/DESA
IDENTITAS
UMUR UTAMA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
DAN SKRINING DALAM KEGIATAN SKRINING TB TAHUN 2019
NAMA KADER :
KOORDINATOR :
TAMBAHAN
JUMLAH ORANG
YANG DIEDUKASI
DIBERI SURAT PUSKESMAS/UPK RUJUKAN
PENGENTAR
BERAT BADAN BERKERINGAT
MENURUN DIMALAM HARI BATUK BERDAHAK DEMAM LAMA SESAK NAFAS NYERI DADA
TANDA TANGAN