Anda di halaman 1dari 6

FORMULIR REKAP PENYULUHAN DAN SKRIN

PROPINSI :

KABUPATEN/KOTA :
KECAMATAN
:
KELURAHAN/DESA

IDENTITAS

UMUR UTAMA

NO TANGGAL NAMA ALAMAT NO TELP/HP


L P BATUK BERDAHAK

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
DAN SKRINING DALAM KEGIATAN SKRINING TB TAHUN 2019

NAMA KADER :
KOORDINATOR :

GEJALA UTAMA KETERANGAN

TAMBAHAN
JUMLAH ORANG
YANG DIEDUKASI
DIBERI SURAT PUSKESMAS/UPK RUJUKAN
PENGENTAR
BERAT BADAN BERKERINGAT
MENURUN DIMALAM HARI BATUK BERDAHAK DEMAM LAMA SESAK NAFAS NYERI DADA
TANDA TANGAN

Anda mungkin juga menyukai