SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SERAFINA. ALFONSA. JALNUHUBUN, A.Md
No. KTP /NUPTK : 8107016605830001 / 6858761662210122
Alamat : Jl. Ali Moertopo. Kab. Kep.Aru.
Instansi Asal : SMK JELJAKAKA DOBO
No Hp : 082377422197

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari
Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan penuh kesadaran, tampa paksaan
dan tekanan dari pihak manapun.Saya bersedia mengembalikan dana beasiswa, menerima sanksi
akademik maupun sanksi hukum apabilah saya terbukti juga menerima beasiswa dari
Sumbe/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan pengajuaan Beasiswa unggulan Dosen
Indonesia ( BUDI – DN ).

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Dobo,29 Mei 2019

Mengetahui Yang membuat
Kepala Sekolah, Pernyataan

Y.D.B.TUARLELA,S.Pd SERAFINA.A. JALNUHUBUN,A.Md

NIP . 1976110101 200604 1 010 NIP .
 SURAT PERNYATAAN BELUM BERKUALIFIKASI S1

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Henderina Rahametwau,A.Md.

NUPTK : 2238756658300073
INSTANSI : SMK JELJAKAKA DOBO

Menyatakan hal – hal sebagai berikut :

1.Memilik pengalaman kerja lebih dari 12 tahun yang dapat dibuktikan dengan SK GTY serta
dilampirkan dengan SK GTT PROVINSI.
2.Tidak sebagai kepala sekolah atau sedang dalam proses pengangkatan sebagai kepala
sekolah atau sedang dalam transisi alih tugas ke unit kerja lainnya.
3. Belum memiliki kualifikasi akademik sarjana ( S1 )/ D- IV.

Apabilah pernyataan yang saya buat tidak benar,saya bersedia didiskulifikasi oleh panitia.

Dobo,29 Mei 2019

Mengetahui Yang membuat

Kepala Sekolah, Pernyataan

Y.D.B.TUARLELA,S.Pd HENDERINA RAHAMETWAU,A.Md

NIP . 1976110101 200604 1 010 NIP .