COST SHARING DAN UPAYA

PENYELESAIAN BIAYA PELAYANAN

KESEHATAN DALAM
PENYELENGGARAAN JKN

USMAN SUMANTRI

30/11/2017 Iur Biaya - Defisit JKN 1

 Iur biaya
• Ramai diperbincangkan, diperdebatkan sbg salah satu
solusi defisit JKN, (sumber BPJS, catastropik salah satu
penyebab membengkaknya biaya pelayanan)> gaduh
• Salah satu alat kendali dalam pelayanan kesehatan
terutama dalam pengendalian potensi adanya moral
hazard,
• Bukan untuk memangkas manfaat yg harus diberikan
kpd peserta (ada usul utk tdk memasukan Catastropik
dalam manfaat JKN????)
• Iur biaya HARUS HATI2 belum pernah kita lakukan
menuntut administrasi yg cukup rumit dan memicu
adanya dispute antar peserta dan provider
 Iur biaya
• Apakah dimungkinkan?
Cost Sharing tidak melanggar UU, diatur dipasal 22 (2) UU
SJSN tetapi hanya untuk Pelayanan yg dapat menimbulkan
moral hazar, atau potensi penyalahgunaan pelayanan.
• Pelayanan seperti apa yg dapat menimbulkan moral
hazard/penyalahgunaan pelayanan kesehatan? belum pernah
kita definisikan dan menyepakati (kemenkes dapat mengatur
sesuai amanat)
• Catastropik tidak masuk kategori penyalahgunaan pelayanan
kesehatan
• Morald hazard vs Fraud
• Apakah kenaikan kelas perawatan termasuk cost sharing (lihat
permenkes no 4/2017) , apakah ini moral hazard?
• Bagaimana dengan permintaan pelayanan atau tindakan
tertentu seperti SC yg seharusnya persalinan Normal
 Iur Biaya dengan Pihak Asuransi
• Bagimana iur biaya dengan Peserta (Asuransi
Swasta/mandiri) ?
• Bisa dilakukan pada Rumah Sakit dengan tingkat
kenyamanan yg tinggi.
• Share Ina CBgs dgn tarif RS (selisih) ditanggung oleh
pihak asuransi swasta/mandiri (win-win dengan
peserta dan RS)
• Rumah sakit atas dapat tetap berkontribusi/provider
yang berkualitas
• Mendorong asuransi swasta tetap hidup> tenaga kerja
• Hanya dikenakan untuk non PBI/Ranap kelas3
 Bagaimana T Jawab Pemerintah
Pasal 56 UU BPJS :
• (2) Dalam hal terdapat kebijakan fiscal dan moneter
yang mempengaruhi tingkat solvabilitas BPJS,
Pemerintah dapat mengambil kebijakan khusus untuk
menjamin kelangsungan program Jaminan Sosial
• (3) dalam hal terjadi krisis keuangan dan dan kondisi
tertentu yang memberatkan perekonomian,
pemerintah dapat melakukan tindakan khusus untuk
menjaga kesehatan keuangan dan kesinambungan
penyelenggaraan program Jaminan sosial
(Lihat Penjelasa (3) dapat berupa penyesuaian manfaat,
iuran dan/atau usia pensiun, sebagai upaya terakhir)
 OPSI Penyelesaian Biaya Pelayanan

Jangka Pendek : berapa kebutuhan klaim (OSC + IBNR >

buka2an kpd pengambil kebijakan moneter (kewajiban
Pemerintah), dari mana?
• Iuran JKN ditinjau paling lama 2 tahun sekali (lihat
pasal 161 Perpres 111/2013), Kapitas tidak ada
perubahan sdh 4 tahun, Ina CBGs hanya penyesuaian,
• Bgmn 2018? Harusnya ditinjau ulang, > Defisit vs iklim
politik. iuran 2016 ditetapkan tdk sesuai dengan
perhitungan yg sesungguhnya (tdk sesuai dgn hitungan
berbagai stakeholder termasuk DJSN)
• Dapat dilakukan cost sharing dari nilai CBGs dengan
penetapan nilai maksimal, pada peserta Non PBI
Opsi Penyelesaian Biaya Pelayanan
• Dana Pajak Rokok (potensi sangat besar)
• Urun Biaya
• Biaya Operasional
• Strategic Purchasing
• Mitigasi Fraud
• Kenaikan batas atas upah Vs iuran
• Optimalisasi dana kapitasi (PKMS vs klinik)
• Revisi PMK 50/2017 tunggakan Pemda
 Kesimpulan
• Jangka Pendek, harus ada dana Pemerintah,
mau tidak mau Pemerintah tutup defisit, atau
gunakan aset BPJS yang ada sekarang
• Harus ada kenaikan iuran PPU (kenikan upah),
PBPU kls 1 dan kls 2, kenaikan Upah dan batas
atas
• Bayar kapitasi swasta, gunakan cara bayar lain
untuk daerah DTPK
Terima Kasih