Form I

LAPORAN DETEKSI DINI

KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
UPTD PUSKESMAS.

Kabupaten/Kota : Kampar Bulan FEBRUARI

Propinsi : Riau Tahun : 2019
Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi
Puskesmas RS Puskesmas RS
No Kelompok Umur Diperiksa Kelainan Kelainan Kanker Hari yg Hari yg Ket
Tumor / Curiga Kanker Curiga sama berbeda
Payudara IVA Positif Ginekologi Leher
benjolan Kanker Payudara Kanker
Lainnya Lainnya Rahim
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Usia <30 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Usia 30- 39 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Usia 40- 50 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Usia > 50 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan :
Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : ……. Orang
(…............ % dari target 1 tahun)

Mengetahui, LIPATKAIN 04 FEBRUARI 2019

KEPALA PUSKESMAS . PENGELOLA PROGRAM
 BAHRUN.SKM SUSIANTI
Nip. 19670303 199101 1 001 NIP:19810327 200701 2 002