Anda di halaman 1dari 24

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN SITUBONDO


UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Jl. Olah Raga No.55 Telp./ Fax (0338) 891505, 891118
KECAMATAN BESUKI 68356 / email: rsud.besuki@gmail.com

SURVEI KEPATUHAN ASESMEN ULANG PASIEN RESIKO JATUH

Ruangan : Anggrek
Bulan : Mei
Minggu ke :1
Sosialisasi Peningkatan
Asesmen Ulang Implementasi Lankah
No Pasien (Dilakukan) Pencegahan dan Pengamanan
Pasien
Ya Tidak Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
11.
12.
13.
14.
15.

Pengumpul Data Validator


Karu Karu

(.................................................) (.................................................)
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN SITUBONDO
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Jl. Olah Raga No.55 Telp./ Fax (0338) 891505, 891118
KECAMATAN BESUKI 68356 / email: rsud.besuki@gmail.com

SURVEI KEPATUHAN ASESMEN ULANG PASIEN RESIKO JATUH

Ruangan : Anggrek
Bulan : Mei
Minggu ke :2
Sosialisasi Peningkatan
Asesmen Ulang Implementasi Lankah
No Pasien (Dilakukan) Pencegahan dan Pengamanan
Pasien
Ya Tidak Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
11.
12.
13.
14.
15.

Pengumpul Data Validator


Karu Karu

(.................................................) (.................................................)
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN SITUBONDO
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Jl. Olah Raga No.55 Telp./ Fax (0338) 891505, 891118
KECAMATAN BESUKI 68356 / email: rsud.besuki@gmail.com

SURVEI KEPATUHAN ASESMEN ULANG PASIEN RESIKO JATUH

Ruangan : Anggrek
Bulan : Mei
Minggu ke :3
Sosialisasi Peningkatan
Asesmen Ulang Implementasi Lankah
No Pasien (Dilakukan) Pencegahan dan Pengamanan
Pasien
Ya Tidak Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
11.
12.
13.
14.
15.

Pengumpul Data Validator


Karu Karu

(.................................................) (.................................................)
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN SITUBONDO
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Jl. Olah Raga No.55 Telp./ Fax (0338) 891505, 891118
KECAMATAN BESUKI 68356 / email: rsud.besuki@gmail.com

SURVEI KEPATUHAN ASESMEN ULANG PASIEN RESIKO JATUH

Ruangan : Anggrek
Bulan : Mei
Minggu ke :4
Sosialisasi Peningkatan
Asesmen Ulang Implementasi Lankah
No Pasien (Dilakukan) Pencegahan dan Pengamanan
Pasien
Ya Tidak Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
11.
12.
13.
14.
15.

Pengumpul Data Validator


Karu Karu

(.................................................) (.................................................)
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN SITUBONDO
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Jl. Olah Raga No.55 Telp./ Fax (0338) 891505, 891118
KECAMATAN BESUKI 68356 / email: rsud.besuki@gmail.com

SURVEI KEPATUHAN ASESMEN ULANG PASIEN RESIKO JATUH

Ruangan : Anggrek
Bulan : Juni
Minggu ke :1
Sosialisasi Peningkatan
Asesmen Ulang Implementasi Lankah
No Pasien (Dilakukan) Pencegahan dan Pengamanan
Pasien
Ya Tidak Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
11.
12.
13.
14.
15.

Pengumpul Data Validator


Karu Karu

(.................................................) (.................................................)
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN SITUBONDO
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Jl. Olah Raga No.55 Telp./ Fax (0338) 891505, 891118
KECAMATAN BESUKI 68356 / email: rsud.besuki@gmail.com

SURVEI KEPATUHAN ASESMEN ULANG PASIEN RESIKO JATUH

Ruangan : Anggrek
Bulan : Juni
Minggu ke :2
Sosialisasi Peningkatan
Asesmen Ulang Implementasi Lankah
No Pasien (Dilakukan) Pencegahan dan Pengamanan
Pasien
Ya Tidak Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
11.
12.
13.
14.
15.

Pengumpul Data Validator


Karu Karu

(.................................................) (.................................................)
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN SITUBONDO
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Jl. Olah Raga No.55 Telp./ Fax (0338) 891505, 891118
KECAMATAN BESUKI 68356 / email: rsud.besuki@gmail.com

SURVEI KEPATUHAN ASESMEN ULANG PASIEN RESIKO JATUH

Ruangan : Anggrek
Bulan : Juni
Minggu ke :3
Sosialisasi Peningkatan
Asesmen Ulang Implementasi Lankah
No Pasien (Dilakukan) Pencegahan dan Pengamanan
Pasien
Ya Tidak Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
11.
12.
13.
14.
15.

Pengumpul Data Validator


Karu Karu

(.................................................) (.................................................)
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN SITUBONDO
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Jl. Olah Raga No.55 Telp./ Fax (0338) 891505, 891118
KECAMATAN BESUKI 68356 / email: rsud.besuki@gmail.com

SURVEI KEPATUHAN ASESMEN ULANG PASIEN RESIKO JATUH

Ruangan : Anggrek
Bulan : Juni
Minggu ke :4
Sosialisasi Peningkatan
Asesmen Ulang Implementasi Lankah
No Pasien (Dilakukan) Pencegahan dan Pengamanan
Pasien
Ya Tidak Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
11.
12.
13.
14.
15.

Pengumpul Data Validator


Karu Karu

(.................................................) (.................................................)
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN SITUBONDO
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Jl. Olah Raga No.55 Telp./ Fax (0338) 891505, 891118
KECAMATAN BESUKI 68356 / email: rsud.besuki@gmail.com

SURVEI KEPATUHAN ASESMEN ULANG PASIEN RESIKO JATUH

Ruangan : Anggrek
Bulan : Juli
Minggu ke :1
Sosialisasi Peningkatan
Asesmen Ulang Implementasi Lankah
No Pasien (Dilakukan) Pencegahan dan Pengamanan
Pasien
Ya Tidak Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
11.
12.
13.
14.
15.

Pengumpul Data Validator


Karu Karu

(.................................................) (.................................................)
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN SITUBONDO
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Jl. Olah Raga No.55 Telp./ Fax (0338) 891505, 891118
KECAMATAN BESUKI 68356 / email: rsud.besuki@gmail.com

SURVEI KEPATUHAN ASESMEN ULANG PASIEN RESIKO JATUH

Ruangan : Anggrek
Bulan : Juli
Minggu ke :2
Sosialisasi Peningkatan
Asesmen Ulang Implementasi Lankah
No Pasien (Dilakukan) Pencegahan dan Pengamanan
Pasien
Ya Tidak Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
11.
12.
13.
14.
15.

Pengumpul Data Validator


Karu Karu

(.................................................) (.................................................)
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN SITUBONDO
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Jl. Olah Raga No.55 Telp./ Fax (0338) 891505, 891118
KECAMATAN BESUKI 68356 / email: rsud.besuki@gmail.com

SURVEI KEPATUHAN ASESMEN ULANG PASIEN RESIKO JATUH

Ruangan : Anggrek
Bulan : Juli
Minggu ke :3
Sosialisasi Peningkatan
Asesmen Ulang Implementasi Lankah
No Pasien (Dilakukan) Pencegahan dan Pengamanan
Pasien
Ya Tidak Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
11.
12.
13.
14.
15.

Pengumpul Data Validator


Karu Karu

(.................................................) (.................................................)
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN SITUBONDO
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Jl. Olah Raga No.55 Telp./ Fax (0338) 891505, 891118
KECAMATAN BESUKI 68356 / email: rsud.besuki@gmail.com

SURVEI KEPATUHAN ASESMEN ULANG PASIEN RESIKO JATUH

Ruangan : Anggrek
Bulan : Juli
Minggu ke :4
Sosialisasi Peningkatan
Asesmen Ulang Implementasi Lankah
No Pasien (Dilakukan) Pencegahan dan Pengamanan
Pasien
Ya Tidak Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
11.
12.
13.
14.
15.

Pengumpul Data Validator


Karu Karu

(.................................................) (.................................................)
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN SITUBONDO
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Jl. Olah Raga No.55 Telp./ Fax (0338) 891505, 891118
KECAMATAN BESUKI 68356 / email: rsud.besuki@gmail.com

SURVEI KEPATUHAN ASESMEN ULANG PASIEN RESIKO JATUH

Ruangan : Anggrek
Bulan : Agustus
Minggu ke :1
Sosialisasi Peningkatan
Asesmen Ulang Implementasi Lankah
No Pasien (Dilakukan) Pencegahan dan Pengamanan
Pasien
Ya Tidak Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
11.
12.
13.
14.
15.

Pengumpul Data Validator


Karu Karu

(.................................................) (.................................................)
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN SITUBONDO
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Jl. Olah Raga No.55 Telp./ Fax (0338) 891505, 891118
KECAMATAN BESUKI 68356 / email: rsud.besuki@gmail.com

SURVEI KEPATUHAN ASESMEN ULANG PASIEN RESIKO JATUH

Ruangan : Anggrek
Bulan : Agustus
Minggu ke : 2
Sosialisasi Peningkatan
Asesmen Ulang Implementasi Lankah
No Pasien (Dilakukan) Pencegahan dan Pengamanan
Pasien
Ya Tidak Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
11.
12.
13.
14.
15.

Pengumpul Data Validator


Karu Karu

(.................................................) (.................................................)
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN SITUBONDO
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Jl. Olah Raga No.55 Telp./ Fax (0338) 891505, 891118
KECAMATAN BESUKI 68356 / email: rsud.besuki@gmail.com

SURVEI KEPATUHAN ASESMEN ULANG PASIEN RESIKO JATUH

Ruangan : Anggrek
Bulan : Agustus
Minggu ke :3
Sosialisasi Peningkatan
Asesmen Ulang Implementasi Lankah
No Pasien (Dilakukan) Pencegahan dan Pengamanan
Pasien
Ya Tidak Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
11.
12.
13.
14.
15.

Pengumpul Data Validator


Karu Karu

(.................................................) (.................................................)
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN SITUBONDO
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Jl. Olah Raga No.55 Telp./ Fax (0338) 891505, 891118
KECAMATAN BESUKI 68356 / email: rsud.besuki@gmail.com

SURVEI KEPATUHAN ASESMEN ULANG PASIEN RESIKO JATUH

Ruangan : Anggrek
Bulan : Agustus
Minggu ke :4
Sosialisasi Peningkatan
Asesmen Ulang Implementasi Lankah
No Pasien (Dilakukan) Pencegahan dan Pengamanan
Pasien
Ya Tidak Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
11.
12.
13.
14.
15.

Pengumpul Data Validator


Karu Karu

(.................................................) (.................................................)
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN SITUBONDO
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Jl. Olah Raga No.55 Telp./ Fax (0338) 891505, 891118
KECAMATAN BESUKI 68356 / email: rsud.besuki@gmail.com

SURVEI KEPATUHAN ASESMEN ULANG PASIEN RESIKO JATUH

Ruangan : Anggrek
Bulan : September
Minggu ke :1
Sosialisasi Peningkatan
Asesmen Ulang Implementasi Lankah
No Pasien (Dilakukan) Pencegahan dan Pengamanan
Pasien
Ya Tidak Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
11.
12.
13.
14.
15.

Pengumpul Data Validator


Karu Karu

(.................................................) (.................................................)
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN SITUBONDO
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Jl. Olah Raga No.55 Telp./ Fax (0338) 891505, 891118
KECAMATAN BESUKI 68356 / email: rsud.besuki@gmail.com

SURVEI KEPATUHAN ASESMEN ULANG PASIEN RESIKO JATUH

Ruangan : Anggrek
Bulan : September
Minggu ke : 2
Sosialisasi Peningkatan
Asesmen Ulang Implementasi Lankah
No Pasien (Dilakukan) Pencegahan dan Pengamanan
Pasien
Ya Tidak Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
11.
12.
13.
14.
15.

Pengumpul Data Validator


Karu Karu

(.................................................) (.................................................)
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN SITUBONDO
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Jl. Olah Raga No.55 Telp./ Fax (0338) 891505, 891118
KECAMATAN BESUKI 68356 / email: rsud.besuki@gmail.com

SURVEI KEPATUHAN ASESMEN ULANG PASIEN RESIKO JATUH

Ruangan : Anggrek
Bulan : September
Minggu ke :3
Sosialisasi Peningkatan
Asesmen Ulang Implementasi Lankah
No Pasien (Dilakukan) Pencegahan dan Pengamanan
Pasien
Ya Tidak Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
11.
12.
13.
14.
15.

Pengumpul Data Validator


Karu Karu

(.................................................) (.................................................)
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN SITUBONDO
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Jl. Olah Raga No.55 Telp./ Fax (0338) 891505, 891118
KECAMATAN BESUKI 68356 / email: rsud.besuki@gmail.com

SURVEI KEPATUHAN ASESMEN ULANG PASIEN RESIKO JATUH

Ruangan : Anggrek
Bulan : September
Minggu ke :4
Sosialisasi Peningkatan
Asesmen Ulang Implementasi Lankah
No Pasien (Dilakukan) Pencegahan dan Pengamanan
Pasien
Ya Tidak Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
11.
12.
13.
14.
15.

Pengumpul Data Validator


Karu Karu

(.................................................) (.................................................)
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN SITUBONDO
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Jl. Olah Raga No.55 Telp./ Fax (0338) 891505, 891118
KECAMATAN BESUKI 68356 / email: rsud.besuki@gmail.com

SURVEI KEPATUHAN ASESMEN ULANG PASIEN RESIKO JATUH

Ruangan : Anggrek
Bulan : Oktober
Minggu ke :1
Sosialisasi Peningkatan
Asesmen Ulang Implementasi Lankah
No Pasien (Dilakukan) Pencegahan dan Pengamanan
Pasien
Ya Tidak Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
11.
12.
13.
14.
15.

Pengumpul Data Validator


Karu Karu

(.................................................) (.................................................)
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN SITUBONDO
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Jl. Olah Raga No.55 Telp./ Fax (0338) 891505, 891118
KECAMATAN BESUKI 68356 / email: rsud.besuki@gmail.com

SURVEI KEPATUHAN ASESMEN ULANG PASIEN RESIKO JATUH

Ruangan : Anggrek
Bulan : Oktober
Minggu ke : 2
Sosialisasi Peningkatan
Asesmen Ulang Implementasi Lankah
No Pasien (Dilakukan) Pencegahan dan Pengamanan
Pasien
Ya Tidak Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
11.
12.
13.
14.
15.

Pengumpul Data Validator


Karu Karu

(.................................................) (.................................................)
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN SITUBONDO
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Jl. Olah Raga No.55 Telp./ Fax (0338) 891505, 891118
KECAMATAN BESUKI 68356 / email: rsud.besuki@gmail.com

SURVEI KEPATUHAN ASESMEN ULANG PASIEN RESIKO JATUH

Ruangan : Anggrek
Bulan : Oktober
Minggu ke :3
Sosialisasi Peningkatan
Asesmen Ulang Implementasi Lankah
No Pasien (Dilakukan) Pencegahan dan Pengamanan
Pasien
Ya Tidak Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
11.
12.
13.
14.
15.

Pengumpul Data Validator


Karu Karu

(.................................................) (.................................................)
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN SITUBONDO
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Jl. Olah Raga No.55 Telp./ Fax (0338) 891505, 891118
KECAMATAN BESUKI 68356 / email: rsud.besuki@gmail.com

SURVEI KEPATUHAN ASESMEN ULANG PASIEN RESIKO JATUH

Ruangan : Anggrek
Bulan : Oktober
Minggu ke :4
Sosialisasi Peningkatan
Asesmen Ulang Implementasi Lankah
No Pasien (Dilakukan) Pencegahan dan Pengamanan
Pasien
Ya Tidak Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
11.
12.
13.
14.
15.

Pengumpul Data Validator


Karu Karu

(.................................................) (.................................................)

Anda mungkin juga menyukai