Anda di halaman 1dari 5

LAPORAN ANALISA KUANTITATIF

Sampel Bulan/Tahun: Agustus 2018

Jumlah Berkas Rekam Medis: 90/minggu


Jenis Kasus:1. Bedah : 80
2. Kebidanan : 27
3. Anak : 95
4. Medis lainnya : 158
14
Secara garis besar dari 90 sampel yg bernil
Range 90% - 100:
Range 70% - 89%:
Range 50% - 69%:
Dibawah 50% : 0%
RINCIAN

Standard Nama Dokumen Present Present Present


ase ase ase
(%) (%) (%)
Persetujuan
Persetujuan umum 360 100% 0 0% 0 0%
Persetujuan Tindakan Kedokteran Anestesi Spinal/Epidural 80 22% 9 3% 271 75%
Persetujuan Pemberian Darah dan Produk Darah 18 5% 11 3% 331 92%
Persetujuan prosedur dan perawatan beresiko tinggi 43 12% 10 3% 307 85%
Penelitian klinis, pemeriksaan klinis, dan uji klinis 7 2% 1 0% 352 98%
Edukasi dan Informasi Tindakan Anestesi Spinal/Epidural 78 22% 4 1% 278 77%
Pemberian Informasi Tindakan Kedokteran 74 21% 7 2% 279 78%
Pengkajian
Kebutuhan medis pasien (Pengkajian Awal Medis) 347 96% 1 0% 12 3%
Kebutuhan keperawatan pasien (Pengkajian Awal Keperawatan) 350 97% 0 0% 10 3%
Pengkajian medis dalam 24 jam 350 97% 0 0% 10 3%
Standard Nama Dokumen Present Present Present
ase ase ase
(%) (%) (%)
Pengkajian keperawatan dalam 24 jam 347 96% 0 0% 13 4%
Pengkajian medis dalam 24 jam (CPPT) 345 96% 0 0% 15 4%
Pengkajian medis didokumentasikan sesuai tindakan operasi 87 24% 10 3% 263 73%
Skrining Gizi di Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap Terintegrasi
335 93% 3 1% 22 6%
(Dewasa, Anak/Bayi, Kebidanan)
Halaman 1
Standard Nama Dokumen Present Present Present
ase ase ase
(%) (%) (%)
Pengkajian Nyeri di Pengkajian Pasien Instalasi Gawat Darurat 239 66% 32 9% 89 25%
Pengkajian dan pengkajian ulang pada pasien dengan kasus termi 5 1% 5 1% 350 97%
Modifikasi pengkajian pada pasien dengan kebutuhan khusus
keperluan khusus (Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap 139 39% 7 2% 214 59%
Terintegrasi Anak/Bayi, Geriatri dan Kebidanan)
Ceklis Perencanaan Pasien Pulang 135 38% 7 2% 218 61%
Pengkajian ulang harian dari dokter untuk pasien dengan penyakit 339 94% 0 0% 21 6%
Pengkajian ulang harian dari dokter untuk pasien dengan penyakit 335 93% 1 0% 24 7%
Catatan Edukasi Pasien/Keluarga Terintegrasi 343 95% 0 0% 17 5%
Pengkajian pre-sedasi (Pengkajian Pra Anestesi dan Sedasi) 76 21% 4 1% 280 78%
Pemantauan selama sedasi 83 23% 4 1% 273 76%
Kriteria pemulihan 73 20% 5 1% 282 78%
Pengkajian pre-anestesi dan pre-induksi (Pengkajian Pra Anestesi 70 19% 4 1% 286 79%
Lain-lain
Rencana anestesi 76 21% 4 1% 280 78%
Waktu datang dan pulang untuk perawatan post-anestesi 79 22% 4 1% 277 77%
Pengkajian informasi yang mendukung perencanaan prosedur tin 78 22% 3 1% 279 78%
Diagnosa pre-operasi 85 24% 3 1% 272 76%
Rencana prosedur operasi 84 23% 3 1% 273 76%
Penulisan laporan operasi meliputi:
¡ Diagnosa post-operasi (Laporan Operasi) 82 23% 4 1% 274 76%
¡ Nama dokter yang mengoperasi dan asisten (Laporan Operasi) 80 22% 4 1% 276 77%
¡ Nama dari prosedur yang dilakukan (Laporan Operasi) 80 22% 4 1% 276 77%
¡ Spesimen yang dikirim untuk diperiksa (Laporan Operasi) 51 14% 7 2% 302 84%
¡ Penjelasan secara spesifik komplikasi yang ada atau tidak
adanya komplikasi selama prosedur, termasuk jumlah darah 75 21% 8 2% 277 77%
yang hilang. (Laporan Operasi)
Tanggal, waktu dan tanda tangan dari dokter yang
¡ 83 23% 4 1% 273 76%
bertanggung jawab (Laporan Operasi)
Rencana medis post-operasi (CPPT) 102 28% 4 1% 254 71%
Rencana keperawatan post-operasi (CPPT) 101 28% 5 1% 254 71%
Rencana perawatan post-operasi yang dilakukan oleh dokter lain
yang sesuai (CPPT) 96 27% 4 1% 260 72%

Daftar obat-obatan yang digunakan saat pasien masuk


perawatan (Lembar Pemberian Obat) 327 91% 3 1% 30 8%
Halaman 2
Standard Nama Dokumen Present Present Present
ase ase ase
(%) (%) (%)
Obat-obatan yang diresepkan atau diinstruksikan dan diberikan
ke pasien, dituliskan pada rekam medis pasien (Lembar 336 93% 2 1% 22 6%
Pemberian Obat)
Reaksi lanjut yang merugikan (efek samping) / CPPT 157 44% 50 14% 153 43%
Pengkajian meliputi:
¡ Nilai kepercayaan dan keyakinan yang dianut oleh pasien dan k 343 95% 1 0% 16 4%
¡ Latar belakang, tingkat pendidikan dan bahasa 336 93% 3 1% 21 6%
¡ Hambatan emosi dan motivasi 322 89% 9 3% 29 8%
¡ Keterbatasan fisik dan kognitif 333 93% 5 1% 22 6%
¡ Kemampuan pasien untuk menerima informasi yang diberikan 334 93% 4 1% 22 6%
Penulis, tanggal dan waktu (jika perlu) untuk setiap pasien masuk 342 95% 3 1% 15 4%
TIDAK Adanya keterlambatan dalam penanganan medis 136 38% 7 2% 217 60%
Rencana perawatan pasien 331 92% 10 3% 19 5%
Resume Pasien Pulang meliputi:
¡ Indikasi pasien masuk dirawat, diagnosis dan kormobiditas lain 338 94% 4 1% 18 5%
¡ Temuan fisik penting dan temuan-temuan lainnya 342 95% 2 1% 16 4%
¡ Tindakan diagnostik dan prosedur terapy yang telah dikerjakan 336 93% 3 1% 21 6%
¡ Obat yang diberikan selama dirawat inap dengan potensi
akibat efek residual setelah obat tidak diteruskan dan semua 331 92% 2 1% 27 8%
obat yang harus digunakan dirumah
¡ Kondisi pasien saat pulang 337 94% 5 1% 18 5%
¡ Ringkasan memuat instruksi tindak lanjut 338 94% 4 1% 18 5%
Catatan memindahkan pasien meliputi:
¡ Nama dari organisasi kesehatan dan individu yang setuju
10 3% 9 3% 341 95%
menerima pasien (Transfer Pasien Antar Rumah Sakit)
¡ Alasan dipindahkan (Transfer Pasien Antar Rumah Sakit) 10 3% 9 3% 341 95%
Kondisi khusus lainnya yang harus diberitahukan sehubungan
¡ dengan proses pemindahan (Transfer Pasien Antar Rumah 2 1% 10 3% 348 97%
Sakit)
¡ Perubahan kondisi pasien saat pemindahan 3 1% 10 3% 347 96%
Kriteria Tulisan Dokter

Jl. Raya Bogor Km 22 No. 44 Jakarta Timur 13830 – Telp : (021) 8400257 – Fax : (021) 87781247 – IGD : (021) 87793802
Standard Nama Dokumen Present Present Present
ase ase ase
(%) (%) (%)

Halaman 3